Deformidades Torsionales y

Angulares

Asesor:

Dr. Jose Alberto Moreno.Gonzalez

Maestros

Dr. Jose Fernando de la Garza

Dr. Aurelio Martinez

Deformidades Torsionales.

Versión.

variaciones normales en rotación de la extremidad.

Torsión.

versión mayor de 2 desviaciones estándar de la

media, anormal.

Torsión simple.

Torsión compleja.

Evaluación.

Historia clínica:

Inicio de la marcha

Incapacidad

Tratamiento previo

Valorar estado neurológico.

Perfil Torsional

Angulo progresión de la

marcha,

Evaluación del pie

Rotación de las caderas

Eje muslo-pie

Perfil rotacional. Angulo de progresión de la marcha.

Evaluación del pie.

Evaluar alineación del pie.

Borde lateral recto.

Evaluar convexidad.

Rotación de las caderas

Angulo muslo-pie.

Versión tibial.

Angulo transmaleolar.

Eje transcondíleo y eje

bimaleolar.

- 3° hasta 20°

Estudios de imagen.

• Usualmente no.

• Descartar otras

enfermedades.

• Planeación preoperatoria.

Perfil rotacional.

Técnicas de imágenes.

TAC es método de elección.

Planear cirugía.

Ecografía.

Principios de manejo.

Diagnostico correcto

Conocer evolución natural

Trato con la Familia

NINGÚN beneficio con braces, twister o férulas nocturnas.

Mejor manejo es OBSERVACIÓN.

Menos del 1% de deformidades, en tibia o fémur, requieren cirugía.

Lactante.

Out toeing

Pie plano con retropié valgo

Contractura en rotación lateral de las caderas

In toeing

Aducto del primer ortejo

Aducto del antepié

Torsión tibial medial

Contractura en rotación lateral

de cadera.

Normal, por posición

intrauterina.

Usualmente lado derecho.

Lado opuesto, presenta

metatarso aducto o torsión

tibial medial.

Aducto de 1er ortejo.

Espasticidad de abductor de

1er dedo.

Deformidad dinámica.

Puede asociarse a aducto

de MTT.

Resolución espontánea con

maduración de SN.

Ningún tratamiento.

Aducto del antepié.

Varias deformidades del pie.

Metatarso aducto:

deformidad flexible.

Resolución espontánea al 1er año.

observación.

Rigido

Yesos correctores bajo la rodilla

Aducto del antepié.

Metatarso varo:

Aducto rígido persiste.

Rigidez y aumento en pliegue pie.

Resolución espontánea incompleta.

Cosmético y dificultad en calzado.

Corrección con braces largos.

Aducto de antepie.

Torsión tibial interna.

Motivo de consulta, desviación

medial de dedos de pie.

Bilateral.

Perfil rotacional:

muslo-pie: medial.

gravedad: lateral a 2do

-

Torsión tibial interna.

Asociado a metatarso varo, genu y tibia

vara.

Resolución espontánea.

Persistente, no hay incapacidad.

Torsión tibial interna.

Causa más común de in-toeing.

Bilateral, unilateral lado izquierdo.

Observación.

EVITAR braces diurnos o modificación

en calzado.

Torsión tibial interna.

Requiere cirugía:

- deformidad

persistente con incapacidad

funcional.

- deformidad cosmética.

Angulo muslo-pie mayor de

10°.

Mayor de 8 años.

Preescolar

In-toeing: debido a ante torsión femoral, o

torsión tibial medial.

Out - toeing: torsión femoral externa o tibial.

Historia natural es rotación externa con

crecimiento.

Torsión tibial externa.

Aumenta con el tiempo.

Asocia con dolor en rodilla.

“Sindrome de malalineación”.

Torsión tibial lateral.

Indicaciones cx:

-persistente

- estética

sintomática.

Eje muslo-pie > 40°.

Mayor de 8 años.

Antetorsión femoral.

Marcha convergente a los 3-4 a.

Común en mujer y familiar, simétrica.

Posición de W o sastre invertido.

Perfil rotacional:

- rotación medial: hasta 90°.

rotación lateral: limitada

Antetorsión femoral.

Edad 3-5a

Femenino, familiar.

Posición W.

De pie, rodillas rotación

medial.

Rot medial: 70°

Rot externa: disminuida.

Antetorsión femoral.

Más severo entre 4-6 años.

Resolución.

NO causa artrosis

degenerativa, ni

incapacidad.

Deformidad severa en

mayor de 10a, puede

necesitar cirugía.

Retrotorsión femoral.

Más común en pacientes con DEFP

Asociada con artrosis degenerativa y

marcha en out-toeing.

Tratamiento quirúrgico.

Osteotomías rotacionales son efectivas.

Indicadas

en niños de 8-10 años.

deformidad funcional o cosmética.

deformidad simple 3 DS, o combinada con 2DS.

NO PROFILACTICO.

Tratamiento quirúrgico.

Osteotomía femoral, mejor a nivel

subtrocantérico.

Osteotomía tibial, mejor a nivel

supramaleolar.

In-toeing

EvaluacionPCI

Neuromuscular

Aducto

1er ortejo

Metatarso

Aducto

Torsion

Tibial medial

Torsion

Femoral medial

Perfil

rotacional

Rotacion asimetrica

de cadera

Rx de pelvis

LACTANTE INFANTE PRESCOLAR

Out-toeing

Evaluación

Neuromuscular

DEF

Pie planos

Perfil rotacional

Torsión tibial

externaContractura cadera

Rotación externa

Torsión femoral

externa

LACTANTE INFANTE PRESCOLAR

Síndrome de malalineación

rotacional.

Torsión tibial externa más torsión

femoral medial.

Dolor patelofemoral.

Manejo conservador.

Tratamiento quirúrgico, a ambos niveles.

DEFORMIDADES ANGULARES

Genu varo, tibia vara, Genu

valgo

Deformidades angulares.

Deformidades en plano frontal del ángulo

de rodilla, diferencia de 2 desviaciones

estándar.

Rangos varían con edad.

Primeros años.

Deformidades angulares.

Historia clínica:

inicio, traumatismo o enfermedad ?,

progresión?, afección familiar?, dieta normal?

Examen físico:

peso y talla, deformidades asociadas,

perfil rotacional distancia intercondílea e

intermaleolar, ángulo de rodilla

Deformidad focalizada o generalizada

Evolución fisiológica.

Deformidades angulares.

Resolución espontánea, en mayoría.

Causa patológica, considerar tratamiento.

NO cuñas en zapatos, evitar braces por

tiempo largo.

Geno Varo

Muy comun

Raramentesintomatica

<2a

Padres buscanevaluacion

Fisiologico vsPatologico

Fisiologico

Angulo tibia femoral > 10 grados

Cartilago crecimiento normal

Normal en RN

Mas aparente al momento del inicio de

la marcha.

Se exacerba con la torsion tibial

Acuden a consulta despues de iniciar la

marcha.

FISIOLOGICO

Anormal pero esperado despues de los

2 anos.

Entre mayor sea la deformidad mas

lenta la resolucion.

Estudios radiograficos en deformidad

persistente o asimetrica.

DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL Geno varo fisiologico.

Tibia vara.

Dano fisiario por infeccion o trauma.

Enfermedad metabolica de hueso’

Displasia esqueletica generalizada

Displasia fibrocartilaginosa focal.

Diferencias en genu varo.

FISIOLÓGICO PATOLÓGICO

Frecuencia Común Rara

Historia familiar Negativa Pb. familiar

Dieta Normal Anormal

Salud Buena Otras anomalía

Inicio 2-3 años Progresivo

Estatura Normal < percentil 5

Simetría Simétrico Asimétrico

Severidad Leve-moderado 2 desv est.

PATOLOGICOTIBIA VARA

Retraso en el crecimiento de la porcion

medial de la fisis de la tibia proximal.

Dos tipos

Tibia vara infantil (menores de 3 anos)

Tibia vara adolescente (mayor de 10 anos).

Otra Causas

Raquitismo

Displasia Esqueleticas

TIBIA VARA INFANTIL

Enfermedad de Blount

Angulacion por de bajo de fisis proximal

Linea fisiaria irregular

Subluxacion lateral tibia proximal

Tibia Vara Infantil

Etiologia

Se desconoce

Familiar?

Del Desarollo? (No

en menores de 1a)

Multifactorial

Tibia Vara

EF

Paciente obeso

>perc. 95

Unilateral

Claudicacion con

movimiento lateral de

rodilla.

Tibia Vara Infantil

Rx

Rx Ap de cadera a tobillo con apoyo

Angulacion varo de metafisis tibial

Linea fisiaria ancha y iregular

Epifisis con osificacion irregular

Saliente prominente medial en pico de

pajaro

Subluxacion lateral

Se observan despues de 18 meses de edad

Tibia Vara infantil

Clasificacion Langenskiold

Cambios meta-epifisiarios

Pronostico

I-VI

I y II buen pronostico

III y IV possible la restauracion

V y VI asociada a recurrencia y mal

pronostico

No aplica en afroamericanos(mas Agresiva)

Tratamiento

No tratada resulta en deformidad de la articulacion y retardo en el crecimiento.

Corregible solo quirurgicamente.

Dano articular importante aun despuesdel tratamiento quirurgico.

Hecho el diagnostico radiografico se debe recomendar tratamientoinmediato.

Tipo de tratamiento y pronosticodepende de la edad de diagnostico y tratamiento.

TRATAMIENTO

Ortesis

Menor de 3 anos

Langenskiold I o II

50% exito.

Fracaso Inestabilidad

ligamentaria

Obesidad

Retraso en tratamiento

Bilateral

TRATAMIENTO

Osteotomias de realineacion mecanica.

Objetivo:

5 grados de valgo antes de los 4 anos.

Tipo I y II mejor pronostico.

Tipo III mas recurrencia

TRATAMIENTO

Lesiones tipo IV y V

No se corrigen con

osteotomia simple.

Ya hay arresto fisiario

TRATAMIENTO

Tipo IV y V

6 a 10 anos

Dificil tratamiento

Osteotomias de repeticion

Acortamiento de extremidad

Epifisiodesis ??

Tratamiento individualizado.

TRATAMIENTO

Recomendacion autor:

Realineacion +

epifisiolisis medial +

interposicion de

material

TRATAMIENTO

Tipo VI: (Puente oseo).

Tratamiento individualizado.

Factores a considerar

○ Edad del paciente

○ Cantidad de crecimiento restante

○ Grado de deformidad

TRATAMIENTO

Tipo VI:

Menos de 2 anos de crecimiento. Osteotomia correctiva + cierre completo de fisis.

Mas de 2 anos de crecimiento Epifisiodesis lateral, osteotomia correctiva +

Elongacion ( si es requerida).

Depresion de superficie articularimportante Osteotomia intraarticular de elevacion de platillo

tibial medial.

TIBIA VARA DEL

ADOLESCENTE Menos comun que la infantil

Edad de presentacion mayor de 8 anos.

Usualmente hombres

Obesidad morbida

Sin historia de trauma, infeccion u otro tipode dano fisiario.

ETIOLOGIA

Genu varo fisiologico moderado en infancia.

Pacientes Obesos

Supresion de crecimiento medial por causamecanica.

Puentes oseos poco comunes.

Realineacion mecanica para distribuir cargases el tratamiento recomendado.

CUADRO CLINICO

ADOLECENTE MASCULINO

RAZA NEGRA

OBESIDAD MORBIDA

MAS COMMUNMENTE UNILATERAL

DOLOR MEDIAL

DEFORMIDAD VISIBLE

TORSION TIBIAL INTERNA

DISCREPANCIA DE EXTREMIDADES

RX

FORMA DE FISIS NORMAL

ENSANCHAMIENTO MEDIAL DE

CARTILAGO DE CRECIMIENTO

ENSANCHAMIENTO LATERAL DE

FISIS FEMORAL

TRATAMIENTO

EPFISIODESIS

LATERAL

OSTEOTOMIA DE

REALINEACION

REALINEACION

CON FIJADOR

EXTERNO

EPIFISIODESIS LATERAL

MENOS

COMPLICACIONES

TECNICA SENCILLA

OSTEOTOMIA POSSIBLE

SI RESULTADO ES

INADECUADO

ABIERTO O

PERCUTANEO

TIBIA O FEMUR + TIBIA

OSTEOTOMIA

OSTEOTOMIA ALTA +

FIJACION INTERNA

CORRECION A NEUTRO

CONSIDERAR

DIAMETRO DE MUSLO

CIRUGIA COMPLICADA

POR OBESIDAD

Displasia Fibrocartilaginosa

Focal

Deformidad idiopatica rara

Defecto concavo esclerotico de huesos

largos con fibrocartilago

50% resoluicion espontanea

Observacion

Rara vez osteotomia

Raquitismo

Deformidades en varo o valgo

Correccion al fin de crecimiento

Tx:

Puede necesitar osteotomias a multiples

niveles

Geno Valgo

Normal entre 2-8 a

EL maximo entre 2-

4 a

Despues de los 8 a

no hay cambios

Tx despues de 8 a

Rx en menores de

8a

Estatura baja

Historia de Trauma

Infeccion

Enfermedad

Metabolica

Tratamiento

Valgo con distancia intramaleolar > de

8-10 cm, niñas obesas.

Cosmético.

Mayor de 15 cm, considerar cirugía.

Rayos X, evalúar sitio.

Fémur distal.

Idiopático.

Varo, común en

asiáticos.

Familiar.

Artrosis ?

Rara vez, cirugía

Hemiepifisodesis o

grapas.

Hemiepifisiodesis

6 meses postqx

Geno Valgo Patologico

Postraumatico

Fx no desplazadas durante infancia

Resuelve espontaneamente

Informar a familiares

Tumoral

Tratamiento

Tratar enfermedad de base o fractura

Genu valgo patológico.

Incurvacion tibial posteromedial

Padecimiento idiopatico , congenito y

unilateral.

Arqueado tibial

Acortamiento

Deformidad calcanea en pie (resolucion

espontanea)

Arco de tibia mejora a niveles

aceptables de manera espontanea

El acortamiento aumenta con el

crecimiento (3-5cm)

TX Qx

Leve : Epifisiodesis planeada

Severo: Elongacion

Incurvacion tibial anterolateral

Pseudoartrosis tibial congenita

Fractura o no union

50% asociado a neurofibromatosis

Tx

ORTESIS LARGA

Evitar osteotomias e injertos.

Incurvación anterolateral = PATOLOGIA =

Twister 2007 ¡no puede ser!

Gracias