TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DE LA DEPRESIÓN

Su aplicación: Consideraciones técnicas

Dra. Silvia Franchi

Desde los comienzos de nuestro ejercicio profesional, en nuestra práctica clínica cotidiana, nos hemos encontrado con personas deprimidas, algunas de ellas desde mucho tiempo atrás.

Recordamos el impacto que nos produjeron los síntomas de nuestros primeros pacientes: sus intensos sentimientos de tristeza, la falta de esperanza con que veían el futuro, el desgano, el cansancio y la falta de interés con que enfrentaban sus días.

Algunos pacientes nos decían que se despertaban varias veces, o que no podían dormir de noche, o se despertaban muy temprano a la mañana, con la sensación de no haber descansado bien. Otros nos hablaban de sus culpas, o de la muerte como única liberación o solución para sus problemas.

Conocimos también personas replegadas, vacías, con escasos deseos de hablar, otras que argumentaban haber perdido energías y peso, habiendo llegado al punto de no tener apetito.

Estas y otras experiencias recogidas nos señalan algunas de las características de la depresión, todas ellas problemáticas.

Ahora bien: ¿Qué podemos hacer para ayudar a las personas deprimidas, particularmente distímicas? ¿Qué modos implementar para ayudarlas a aliviar su sufrimiento?

Realizaremos un recorrido del abordaje cognitivo comportamental, abarcando distintas estrategias que apunten a la modificación cognitiva, comportamental y afectiva, al tiempo que podamos evaluar con el paciente la visión de sí mismo, así como sus relaciones interpersonales y con el medio ambiente.

El espectro es amplio, e intentaremos explorar el tema desde distintos puntos de vista, que nos permitirán disponer de diversas herramientas para arribar a mejores resultados. El paciente aprenderá algo de su propia experiencia terapéutica, realizando a la vez una labor preventiva.

Criterios acerca de la técnica

a) Los métodos que se apliquen deben ser consistentes con los principios de la terapia cognitiva y estar relacionados con la teoría del cambio terapéutico. La Psicoterapia Cognitiva ofrece numerosos recursos técnicos para el tratamiento de la depresión; los mismos fueron desarrollados siguiendo los principios teóricos básicos, en los que las cogniciones ocupan un lugar preeminente. En

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consecuencia, la reestructuración cognitiva se constituirá en uno de sus pilares, así como la aplicación de las estrategias comportamentales, provenientes de los desarrollos de la teoría del aprendizaje social (Bandura, 1982). No quedarán relegados los afectos y las reacciones emocionales desencadenadas en la distimia, los que están íntimamente ligados a la forma de ver la realidad y a las actitudes de cada persona ante determinadas situaciones;

b) La selección de las técnicas debe basarse en una conceptualización comprensiva del caso, que tenga en cuenta las características del paciente (capacidad introspectiva, habilidades para resolver problemas, etc.). Es decir que el tratamiento se diseñará en forma personal para cada paciente, teniendo en cuenta su idiosincracia, sus características y actitudes, así como la incidencia del entorno. Los procedimientos utilizados en la Terapia Cognitiva no deben utilizarse como técnicas aisladas, sino que representan una selección de métodos al servicio de la estrategia clínica global;

c) La relación terapéutica debe basarse en el empirismo colaborativo, es decir en la cooperación estrecha entre paciente y terapeuta, así como en el descubrimiento guiado, en el cual la/el terapeuta actúa como guía y ofrece orientación, realizando preguntas que apunten a esclarecer la situación de los pacientes, generando puntos de vista alternativos o buscando la aceptación de determinadas condiciones (rol del terapeuta como guía);

d) Es aconsejable lograr una estructura en las sesiones de la psicoterapia, excepto cuando se presenten factores contrarios al formato terapéutico. En las entrevistas se incluyen la agenda o temas a tratar en la sesión, los objetivos o metas del tratamiento, el feedback recibido y las tareas entre-sesiones (Beck, 1991).

La Estructura de las Sesiones de Tratamiento

La terapia cognitiva es un procedimiento activo y estructurado y está encuadrada dentro de las terapias focales, cuando se aplican los métodos concretos, dirigidos al alivio sintomático. Se basa en el supuesto de que las cogniciones en sus diversas expresiones (pensamientos, ideas, creencias, imágenes, supuestos, etc.) estructuran la forma en que el sujeto percibe su mundo (Beck et al., 1979). Se mantiene la focalización, aunque en el caso de las distimias por ejemplo,.no es aconsejable el tratamiento de terapia breve, sino que el terapeuta debe adecuarse al tiempo de cada paciente, y no siempre será de doce o catorce sesiones, periodo en el que se encuadran las terapias breves.

La teoría cognitiva de la psicopatología y la psicoterapia destaca a las cogniciones en sus diversas presentaciones como la clave de los trastornos psicológicos. La cognición se define como aquella función que involucra la realización de inferencias acerca de las experiencias y acerca de la ocurrencia y control de eventos futuros. La función de la atribución de significado, tanto en los estados automáticos como deliberados, es controlar los distintos sistemas psicológicos; por ejemplo, comportamental, emocional, atención y memoria. Las influencias entre los sistemas cognitivos y otros sistemas son interactivas, y cada categoría de significado tiene implicancias que se traducen en patrones específicos de emoción, atención, memoria

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y conducta (Alford y Beck, 1997), es decir que cognición, afecto y conducta están en constante interrelación, y se influyen recíprocamente.

La modalidad terapéutica de la Psicoterapia Cognitiva tiene por fin explicitar, delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los supuestos disfuncionales de cada paciente. A continuación examinaremos paso a paso las distintas alternativas terapéuticas.

La entrevista inicial

Esta entrevista se realiza una vez determinado el diagnóstico y después de haber evaluado la conveniencia de aplicar este abordaje psicoterapéutico. Se evalúan las dificultades actuales del paciente, a fin de obtener un panorama general de los problemas planteados, tal como el paciente los ve, considerando los más importantes o relevantes y las circunstancias vinculadas a ellos.

El método es el de realizar preguntas que apunten a reconocer los problemas básicos, a fin de discriminar la evaluación global que generalmente realiza el paciente deprimido e ir especificándolos. Algunas preguntas podrían formularse de la siguiente manera:

¿Cuándo y cómo aparecieron las dificultades o problemas? ; ¿Cómo se desarrollaron? ¿En qué contexto? ; ¿Cuáles son las circunstancias existenciales del/la paciente? ; ¿Con qué recursos personales cuenta? ; ¿Dispone de apoyo social? ; ¿Cómo evalúa su situación? ¿Cuáles son los pensamientos negativos?

El terapeuta estará en condiciones de realizar una formulación inicial del caso, guiado por el modelo cognitivo de la depresión. Frecuentemente, los datos para una formulación completa no aparecen hasta que el tratamiento esté en pleno desarrollo, especialmente los relativos a las experiencias tempranas y los supuestos fundamentales que se fueron constituyendo a partir de ellas.

La evaluación de las dificultades actuales se resume en una lista de problemas, acordada con el paciente, que incluirá dos categorías básicas:

1. Síntomas de depresión;2. Problemas existenciales: Son aquéllos referidos a cuestiones ajenas a la depre-

sión en sí misma, pero que pueden estar relacionados, como por ejemplo problemas prácticos (mal ambiente hogareño, desempleo); problemas interpersonales (dificultades para formar relaciones íntimas y confiables); problemas intrapersonales (falta de autoconfianza y de autoestima, que preceden a la aparición de síntomas depresivos).

Es conveniente redactar una lista consensual de problemas, que le dará al paciente una experiencia inmediata de la terapia cognitiva-comportamental como una tarea compartida, y que paralelamente ayudará al terapeuta a comprender la perspectiva del paciente acerca de sus problemas y captar su realidad interior. El terapeuta realizará resúmenes breves y frecuentes para asegurarse que está

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reflejando lo que el paciente le transmite, con palabras como “Entiendo que su problema es... ” o bien parafraseando lo escuchado y agregando comentarios acerca de cómo hemos entendido el problema planteado.

La lista de problemas ayuda a poner orden en el caos, transformando una maraña de experiencias desagradables en una cantidad de dificultades relativamente específicas. Este proceso de especificación del problema es crucial para estimular la esperanza e implica la posibilidad de tener cierto control, ya que a menudo, una lista aparentemente infinita de problemas queda reducida a diferentes aspectos de un mismo problema.

Definición de las metas u objetivos del tratamiento

Las metas relacionadas con cada área problemática se definen en las primeras sesiones. Algunas preguntas útiles pueden ser: "¿Cómo se imagina un cambio en su vida? ¿Cuáles son las cosas que desearía que fueran diferentes en este terreno?"; "Suponiendo que el tratamiento funcione, ¿cómo piensa que las cosas diferirían con relación a este problema?". Las metas pueden variar en el transcurso del tratamiento: algunas pueden ser irrelevantes, por ejemplo detenerse en detalles en detrimento de lo más importante; otras pueden modificarse a medida que transcurren las sesiones, y también pueden aparecer nuevas metas. La definición de objetivos en el comienzo ayuda al terapeuta a corregir expectativas irreales con respecto al tratamiento, provee de un plan para evaluar el progreso, y dirige la atención hacia el futuro.

Además, se otorga información a los pacientes acerca de temas prácticos como número, frecuencia y duración de las sesiones, programación de tareas entre sesiones, acuerdos para contactar familiares en caso de necesidad, etc. Por sobre todo, los principios nucleares de la terapia deben ser simples y transmitirse con claridad.

En primer lugar, proponemos que la depresión debe ser comprendida en términos de un círculo vicioso de pensamientos negativos, repetitivos e involuntarios que denominaremos pensamientos “automáticos” y humor triste. El segundo precepto es que el cambio es posible, por ejemplo el paciente puede aprender a captar y poner a prueba los pensamientos depresivos y romper el círculo vicioso, encontrando pensamientos más orientados a la realidad, así como alternativas más útiles y optimistas. Los pacientes necesitan captar la complejidad del modelo terapéutico, pero no tienen que aceptar sin reservas que el tratamiento los ayudará. Hace falta un acuerdo de trabajo para que la idea central de la terapia coincida con la sensación que tiene el paciente de sus propias experiencias depresivas, y que además estén dispuestos a afrontarlas (Beck et al., 1979).

Se facilita la libre expresión de dudas y reservas, y se estimula la disposición a comprobar la efectividad de la terapia en acción. Algunas preguntas útiles pueden ser: "¿Qué opina usted acerca de que los pensamientos automáticos y negativos mantienen la depresión?"; "¿Cómo piensa que estas ideas podrían aplicarse a usted personalmente?", Y "¿En qué medida piensa que le pueden ser útiles a usted particularmente?". La aparición de dudas y reservas es importante, especialmente

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cuando los pacientes experimentaron frustraciones o fracasos en tratamientos anteriores.

El Comienzo del Tratamiento

En el comienzo del tratamiento se identificarán las metas para la intervención inmediata, y se acordarán las tareas para la casa que se llevarán a cabo antes de la próxima sesión, ya que su realización ayudará al paciente a recuperar su nivel de actividad anterior y a la vez reforzará la idea de que el cambio es posible. Muchos pacientes argumentan lo siguiente: “Cuando me sienta mejor, voy a hacer tantas cosas”; en realidad esta actitud los lleva a sentirse frustrados, ya que en la medida en que se involucren en pequeñas actividades, se sentirán mejor. Los problemas se enfocan específicamente, requiriéndose la colaboración activa del paciente. Algunas indicaciones pueden ser:

1. Monitorear los pensamientos negativos automáticos;2. Que el paciente lea "Cómo afrontar la depresión" (Beck y Greenberg, 1974;

traducción al castellano Franchi, 1991), cuadernillo en el que se describen los síntomas de la depresión y las características del abordaje en detalle. Es parte de la tarea psicoeducacional de la psicoterapia cognitiva, lo que le permitirá al conocer, tanto al paciente como a sus familiares si lo desearen, la naturaleza de la depresión y cómo inciden los pensamientos automáticos en su sintomatología;

3. Monitorear los pensamientos negativos que inciden en la aparición y mantenimiento de la depresión. Los pacientes suelen sentirse preocupados con sus pensamientos negativos y su introspección puede agravar aún más sus ideas perseverantes (Beck et al., 1979). La auto-observación que ha de realizar el paciente, le permite explorar su peculiar construcción de la realidad, y lo motiva aún más para centrarse en los acontecimientos reales y en los significados que le atribuye. Al descubrir que puede adjudicar significados nuevos a sus experiencias, se va abriendo a lograr satisfacciones y superar obstáculos;

4. Monitorear las actividades y el humor. El paciente deprimido se ve atrapado en un círculo vicioso, en el cual su bajo nivel de actividad hace que se considere a sí mismo “un inútil”. Tal etiqueta refuerza aún más su inmovilidad. Le resulta difícil realizar funciones tanto intelectuales como hablar y caminar. Al monitorear las actividades que progresivamente vaya desarrollando, así como el humor o estado de ánimo que las acompaña, podrá comenzar a descentrarse del círculo vicioso que confirma su insatisfacción y reduce su autoestima.

Estructura de las Sesiones Terapéuticas

La agenda de la sesión

Se establece al principio de la sesión a fin de planificar los aspectos que se desean trabajar, así como una revisión de los eventos desde la última sesión, aprendizaje de lo que se trabajó en la sesión previa y revisión de las tareas para el hogar, si fueron indicadas o acordadas. La agenda tiene por fin organizar el tiempo de cada sesión. En nuestro contexto cultural, consideramos conveniente dejar abierta la primera parte de la sesión e ir estructurando el tiempo al focalizar en los distintos

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temas del día (Franchi, 1998). En nuestra experiencia, los pacientes suelen comenzar a expresar sus inquietudes cuando llegan al consultorio. Como terapeutas, graduaremos el tiempo de sesión abierta, para luego pasar a la parte estructurada. La estructura es útil para dar forma al contenido de la sesión, y para integrar los distintos aspectos que en ella se producen.Items semanales

Revisión de las experiencias desde la última sesión: La terapia cognitiva le enseña a los pacientes a identificar, evaluar y responder a sus creencias y pensamientos disfuncionales, así como se estimula el aprendizaje de habilidades prácticas para alcanzar sus objetivos. En cada sesión se retoman los puntos trabajados en la sesión anterior, realizando un breve recuento de lo sucedido, a fin de obtener un feedback sobre la sesión previa (“¿qué pudo pensar o incorporar o experimentar?”). Se evalúan las consecuencias de las cogniciones y conductas o actitudes entrelazadas, así como si quedaron asuntos pendientes;

Revisión de las tareas entre sesiones (si fueron indicadas): Las tareas tienen por fin lograr la activación del paciente, a fin de que vaya incorporando nuevas habilidades de comunicación y de resolución de problemas así como aumentar las conductas positivas. Estas tareas van acompañadas de la reestructuración cognitiva que más adelante explicitaremos;

Evolución: En forma dialéctica, paciente y terapeuta irán evaluando el devenir de los cambios experimentados, por pequeños que éstos sean. El paciente va descubriendo sus pensamientos automáticos, va incorporando respuestas más apropiadas y al mismo tiempo va modificando sus creencias intermedias y nucleares. El aprendizaje de habilidades sociales lo ayuda a re-interpretar los acontecimientos y a desarrollar respuestas apropiadas;

Dificultades: El paciente suele encontrarse con dificultades en el desarrollo de su auto-observación o en la realización de nuevos afrontamientos. Las mismas forman parte del tratamiento y se constituyen en una excelente fuente de reestructuración cognitiva, ya que las dificultades encontradas permiten realizar ajustes en el “aquí y ahora”.

¿Qué se aprendió?: A medida que las conductas disfuncionales van cediendo paso a nuevas experiencias, así como al ir modificando los pensamientos distorsionados y las creencias, el paciente va venciendo temores e inhibiciones, y a su vez va ganando mayor auto-confianza. Evaluar lo aprendido con el paciente ayuda a consolidar la práctica de nuevas actitudes y conductas.

Tópicos más importantes del día

Estrategias y problemas específicos: Se evalúan dialécticamente con el paciente los pro y los contras de trabajar sobre determinados asuntos, considerando la prioridad, la importancia o la jerarquía de los problemas, a fin de ayudarle a no cavilar excesivamente en resolver problemas que pueden no ser significativos para su mejoría, abordando aquéllos que lo ayuden a salir de la depresión, especialmente en los pacientes con rasgos obsesivos.

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Para estimular la esperanza y promover el compromiso con el tratamiento, es elemental que las sesiones y las tareas provean experiencias positivas, y que los pacientes puedan atribuir los cambios, por pequeños que sean, a sí mismos.

Problemas a largo plazo: La depresión suele tornarse crónica y pueden presentarse recidivas. Estas últimas habitualmente están relacionadas con problemas que requieren sucesivas comprensiones y ensayos, o cierta maduración para que se resuelvan con éxito. En tal caso, se acuerda con el paciente la continuidad de la psicoterapia con metas más extensas o de largo alcance.

Indicación de tareas para la casa

Tareas llevadas a cabo: El paciente presenta las tareas recomendadas y cómo las ha experimentado. Es importante explicar las razones por las cuales les sugerimos llevarlas a cabo, ya que a medida que el paciente se vea más activo, podrá comprender mejor las razones por las que se indicaron;

Dificultades encontradas: Los pacientes suelen no llevar a cabo las tareas recomendadas, aduciendo desgano, cansancio u olvidos. La evaluación de las dificultades encontradas debe hacerse en forma cooperativa, cuidando de no enjuiciar al paciente por su incumplimiento, sino tratando de ver la fuente de los obstáculos encontrados.

Feedback

Grado de comprensión: El terapeuta cognitivo será sensible frente a las atribuciones que presenta el paciente deprimido. Es importante que el paciente se sienta comprendido y respetado en sus apreciaciones, por distorsionadas que éstas pudieran ser. La comprensión empática ayudará a fortalecer el vínculo para luego pasar a la reformulación cognitiva;

Reacciones del paciente: El paciente deprimido, por la desvalorización que percibe de sí mismo, o por sus inseguridades, puede ser susceptible ante las evaluaciones del terapeuta. Es importante monitorear las respuestas del paciente ante nuestras propuestas o preguntas socráticas.

Estrategias Cognitivas

La planificación y aplicación de las técnicas y estrategias específicas para el tratamiento de la depresión debe tener en cuenta no sólo la patología del paciente sino también su forma peculiar de integrar y utilizar la información sobre sí mismo. Cada paciente aprende de distintos modos y los métodos eficaces en un momento y con un paciente determinado pueden ser ineficaces en otro momento y con otro paciente (Beck, 1995). En primer lugar, la psicoterapia es un arte, y podremos utilizar desde el humor hasta metáforas y anécdotas, del mismo modo que implementamos las técnicas estándar cognitivas y comportamentales.

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El desarrollo de la habilidad para detectar los pensamientos automáticos forma el núcleo de la terapia cognitivo-comportamental. Ayuda a reducir la sintomatología depresiva y más tarde a enfrentar los problemas de la vida.

Las estrategias cognitivas consisten básicamente en la detección de pensamientos automáticos que están en la base de los problemas emocionales, y en la reestructuración de los mismos. La detección de pensamientos distorsionados nos permitirá explorar los supuestos subyacentes, los que al ser detectados podrán reformularse con una nueva luz. En la depresión los mismos rondan alrededor de lo que Beck (1979) denominara “tríada cognitiva”, es decir la visión negativa que tiene el paciente de su mundo, su persona y su futuro. Sus ideas y creencias negativas no sólo le parecen razonables y plausibles, sino que también cree que es un fracasado, o un inútil por sentirse cansado todo el tiempo, o bien cree carecer de cualidades que lo hagan una persona aceptable, lo cual va en detrimento de su autoestima.

El sondeo cognitivo constituye la primer etapa del tratamiento y se le propone al paciente como una manera de reducir el tiempo que gasta en sus cavilaciones, que no lo han conducido a conclusiones constructivas sino, por el contrario, contribuyeron a aumentar sus tensiones. Son especialmente útiles al principio del tratamiento, antes de que el paciente adquiera las habilidades para manejar los pensamientos negativos automáticos y para encontrar alternativas. No producen cambios cognitivos fundamentales pero, al reducir la frecuencia de los pensamientos depresivos ayudan a mejorar el humor y, a la vez, facilitan la resolución de problemas.

Los principales objetivos de las estrategias cognitivas son:

a) Aprender a identificar y modificar los pensamientos erróneos y las conductas inadecuadas concomitantes;

b) Reconocer y cambiar los patrones cognitivos que producen estas ideas y conductas desadaptativas.

La auto-observación

El primer paso es ayudar al paciente a observarse a sí mismo, así como a conceptualizar sus problemas y elegir las estrategias posibles.

A veces es suficiente guiar al paciente a tomar mayor conciencia acerca del modo en que percibe y piensa las situaciones, poniendo el acento en el efecto que su modo de pensar tiene en torno a su vida. Los pensamientos automáticos se presentan como avisos subliminales; el paciente gradualmente aprende a detectarlos, y de ese modo se va liberando de los efectos de tales cogniciones.

Las personas que padecen trastornos emocionales no son verdaderamente "dueñas" de sus emociones y a menudo atribuyen las mismas a otras personas o a eventos externos (atribución externa).

Se le enseña al paciente a reemplazar las preguntas del "Por qué" por las preguntas del "Cómo". Cuando se pregunta “por qué”, el paciente termina pensando más de lo mismo y obtiene menor conocimiento de lo que le sucede. En cambio al

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focalizar en cómo es el malestar para él, sale del yo que piensa indiscriminadamente y pasa a un yo más auto-observador.

El/la paciente es incentivado/a a tomar un rol más activo en la vida en lugar de sólo reaccionar ante ella. Se promueve que cuestione sus inconsistencias focalizando en observar cuándo surgen ciertos pensamientos y hacia dónde van, así como ayudarlo/a a encontrar los correlatos emocionales y comportamentales (diferentes direcciones, contradicciones).

El método más común consiste en que el paciente esté más alerta de sus pensamientos entre-sesiones a través del registro de pensamientos automáticos, llevando una libreta en la que anote las situaciones, los pensamientos automáticos y las emociones concomitantes.

Una vez que el paciente ha aprendido a identificar sus pensamientos distorsionados o disfuncionales, aprenderá a corregir tales distorsiones a través de la reestructuración cognitiva. Una estrategia puede ser comenzar simplemente a escribir sus pensamientos y contarlos. Esto le permite tomar distancia de tales pensamientos, y comenzar a tener cierta sensación de dominio sobre los mismos, ayudándolo a reconocer su cualidad de automáticos, en lugar de aceptarlos como un fiel reflejo de la realidad externa.

Además, se enseñan técnicas de distracción a fin de evitar temas dolorosos y poco constructivos para el bienestar del paciente, como recordar eventos del pasado, sean éstos penosos o traumáticos, o por el contrario, lamentarse con la idea de que todo tiempo pasado fue mejor. La distracción ayuda a reducir temporalmente casi todos los sentimientos dolorosos, y es especialmente eficaz para aliviar la tristeza (Beck et al., 1979). Se le dice al paciente que, cuando comience a sentirse triste o se descubra realizándose autorreproches, considere la aparición de los mismos como un indicio para llevar a cabo actividades que lo distraigan, como dar una paseo, leer, conversar con alguien, llamar por teléfono o mirar televisión.

Veamos algunas técnicas de distracción:

Focalización sobre un objeto: Se le enseña al paciente a focalizar su atención en un objeto, describiéndolo para sí mismo con todos los detalles posibles como ubicación, tamaño, color, material, cantidad, uso, etc. Tiene por fin incrementar la atención y concentración.

Conocimiento sensorial: Se enseña al paciente a focalizar su atención sobre el entorno como totalidad, usando la vista, el oído, el olfato, el gusto y el tacto, a fin de ayudarlo a salir del ensimismamiento y repliegue.

Recuerdos y fantasías placenteras: Se le pide al paciente que trate de recordar eventos concretos, experiencias placenteras y fantasías, por ejemplo cuál fue la experiencia más positiva o feliz en su vida. La desventaja de esta técnica es que al paciente depresivo le cuesta acceder a pensamientos agradables, ya que son fácilmente superados por los pensamientos negativos y pesimistas. Se le puede explicar al paciente que tal vez deba realizar un esfuerzo, pero finalmente tales

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recuerdos o experiencias pueden aparecer nuevamente en la conciencia. Este es un ejercicio reconocido como útil por parte del paciente, ya que puede conectarse con experiencias agradables, que incrementen su auto estima.Actividades absorbentes: Es importante elegir actividades que ocupen cuerpo y mente, por ejemplo palabras cruzadas, rompecabezas, deportes, o escuchar la radio mientras planchan. En un comienzo, la pobreza en la concentración puede hacer dificultosa esta técnica; sin embargo, con la práctica puede bloquear las cavilaciones.

Estrategias Comportamentales

En las primeras etapas del tratamiento, particularmente del paciente depresivo grave, suele ser necesario que el terapeuta guíe al paciente a restablecer el nivel de funcionamiento que tenía antes de deprimirse. Tanto el paciente como las personas significativas que lo rodean creen que ya no es capaz de realizar las funciones que se esperan de él, sea cual fuere su rol (trabajador, estudiante, ama de casa, esposa, padre, etc.). Le resulta difícil realizar funciones intelectuales o caminar o levantarse de la cama. La interrupción de estas funciones como consecuencia de su escasa capacidad de concentración, o de su fatigabilidad, produce insatisfacción y reduce la autoestima. De allí que modificar sus conductas y su motivación sean de esencial importancia para el progreso de la terapia. Para el terapeuta cognitivo la modificación de la conducta es un medio para llegar a un fin, la modificación cognitiva; las estrategias comportamentales no constituyen un fin en sí mismas.

El objetivo de esta etapa es monitorear y estructurar actividades, graduando las tareas asignadas, a fin de maximizar el compromiso con actividades que eleven el humor. Es aconsejable la utilización de las estrategias comportamentales en los casos de depresión severa, con inhibición motriz considerable. El compromiso progresivo con estas actividades va descentralizando al paciente de sus actitudes egocéntricas y ensimismadas.

Estas técnicas se presentan dentro de un contexto cognitivo, por ejemplo se utilizan para probar pensamientos que bloquean el compromiso con las actividades, o que conducen al paciente a descalificar todo lo que hace, y por lo tanto sólo contribuyen a mantener la depresión. Deben acordarse con el paciente, en forma no coercitiva y mucho menos manipulativa, con la sensibilidad necesaria para que sus efectos se dirijan al paciente, y no a destacar nuestras habilidades terapéuticas. Al mismo tiempo se le va asignando al paciente una responsabilidad en sus posibilidades de mejoría.

Veamos algunas alternativas:

Monitoreo de actividades: En los casos en los que observamos mayor inhibición motriz, y el paciente se presenta inmovilizado, se le pide que lleve un registro de lo que hace, día tras día y en lo posible hora tras hora. Deben calificar cada actividad con un máximo de 5 puntos para el placer experimentado en la actividad (P) y para el dominio en la realización (D). El puntaje "P" representa cuánto disfruta de lo que está haciendo y el puntaje "D" muestra el grado de realización que la persona experimenta en el momento. Tiene por objeto proveer de algunos indicadores sobre los niveles de actividad, y a la vez verificar pensamientos tales como "No puedo hacer nada" o "No

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tengo ganas de nada". Tales ideas pueden o no ser correctas, pero si no lo son, el registro las pone en evidencia, y si lo fueren, ayudan a identificar dónde y cuándo surgen las dificultades en la realización de la tarea. El auto-monitoreo demuestra la relación entre el humor y la actividad. Se ve lo que el paciente es capaz de hacer en forma realista, teniendo en cuenta cómo se siente, en lugar de exigirle rendimientos "normales". El grado de placer nos permitirá observar la evolución en el humor del paciente (Beck et al., 1979).

Estructuración de actividades: Una vez obtenida la información de lo que los pacientes hacen y del grado de satisfacción que obtienen, el esquema se utiliza para planificar los días siguientes. La finalidad es aumentar los niveles de actividad, haciéndolos cada vez más placenteros. Además este procedimiento reduce una masa de tareas aparentemente insuperable a una lista mucho más manejable, hace más factible la realización de tareas, estimula el incremento de actividades placenteras y el sentido de control sobre la vida.

Asignación gradual de tareas: Se refiere a la optimización de probabilidades de lograr los objetivos, introduciendo tareas dentro de etapas pequeñas y manejables, cada una de las cuales provee de refuerzos por sí misma. La técnica se puede usar para confrontar a la persona con sus limitaciones, ayudar al paciente a manejar la inercia y para afrontar situaciones provocadoras de ansiedad. La graduación en las tareas confronta la desesperanza, al estimular al paciente a reducir sus actividades a proporciones manejables, para incrementar la frecuencia de las gratificaciones, teniendo en cuenta cómo se sienten.

Combinación de Estrategias Cognitivas y Comportamentales

Las modificaciones cognitivas no siguen necesariamente a las modificaciones comportamentales, ya que los pacientes depresivos no cambian fácilmente sus cogniciones negativas, aún cuando hayan logrado modificaciones de la conducta. Los pacientes suelen decir: “Hago todo lo que tengo que hacer, pero no le encuentro sentido”; “Hago las cosas por obligación o para que no piensen mal de mí, pero en el fondo no tengo ganas”, es decir que realizan la actividad pero no le encuentran placer alguno. A medida que va avanzando el tratamiento, podemos combinar la aplicación de estrategias cognitivas y comportamentales, ya que las modificaciones cognitivas pueden promover cambios de actitudes y comportamentales, y viceversa, los cambios en conductas y actitudes pueden promover los cambios cognitivos.

La modificación comportamental facilita la identificación de cogniciones negativas. La modificación de la conducta es importante en tanto le proporcione al paciente una oportunidad de evaluar empíricamente sus ideas de inadecuación e incompetencia. También puede suceder que el paciente modifique su set cognitivo, su forma de evaluarse, pero no cambie sus conductas, con lo cual se mantienen las disfunciones. Generalmente, utilizaremos las estrategias cognitivas y comportamentales en forma combinada y no aislada, a medida que avanza el tratamiento. Las estrategias son un medio y no un fin en el tratamiento, es decir que como terapeutas tendremos que ser sensibles a las posibilidades de progreso de cada paciente, y a sus tiempos, que pueden ser diferentes a nuestras expectativas.

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Identificación de pensamientos automáticos

Los pensamientos automáticos tienen ciertas características que pueden influir en el curso del tratamiento y afectar las relaciones entre terapeuta y paciente. Son habituales y pueden ser difíciles de identificar. La característica fundamental es que son automáticos e involuntarios, así como difíciles de controlar. Son plausibles para el paciente, especialmente cuando las emociones concomitantes son fuertes. Aparecen en respuesta a un amplio abanico de estímulos, inclusive la misma terapia. Los que dificultan el compromiso con la terapia y frenan el progreso del tratamiento son a menudo similares a aquéllos que dificultan la recuperación en un sentido más general. Responden a la tríada cognitiva y a las distorsiones cognitivas expuestas en el capítulo sobre el Modelo Cognitivo de la Depresión.

Los pensamientos automáticos están relacionados con el espectro completo de la sintomatología depresiva. Por ejemplo, los síntomas comportamentales y motivacionales están asociados con la expectativa de la ocurrencia de hechos desfavorables ("No lo puedo hacer"). Los síntomas afectivos también están relaciona-dos con las cogniciones, por ejemplo la tristeza está asociada a sentimientos de pérdida, la ansiedad a pensamientos de riesgo y amenaza, etc. Además los síntomas cognitivos pueden precipitarse o intensificarse con los pensamientos automáticos negativos. La rumiación acerca de los problemas actuales puede enmarañar la concentración y la memoria, generando tensiones adicionales. Los síntomas somáticos también pueden intensificarse por interpretaciones negativas sobre su significado ("si no puedo dormir, me voy a volver loco").

El terapeuta entrena al paciente a detectar los pensamientos negativos, a través de la práctica de la identificación de los mismos. Luego el paciente aprende a detectarlos y a volcarlos en un registro, que Beck denominó "Registro de Pensamientos Disfuncionales o Automáticos", en el que el paciente volcará los siguientes datos (Beck et al., 1979).

La propuesta original de Beck puede ser compleja para el paciente deprimido y con déficits de concentración, por lo que proponemos realizar en principio una tarea de auto observación que pueden sintetizarse en tres columnas, que simplemente incluyan la situación, el pensamiento automático y la emoción percibida.

Los cambios de humor en dirección negativa son señal de que algunos pensamientos automáticos están presentes. Los pacientes registran de qué emociones se trata (tristeza, rabia, culpa, etc.) y las califican en una escala de 0 a 100, de acuerdo a la intensidad de la emoción; este ítem permite evaluar pequeños cambios, aunque en ocasiones los pacientes se preocupan por determinar si el porcentaje es exacto o no; de ser así sería conveniente cambiar la estrategia.

Identificación de la situación problemática

Se describen brevemente las situaciones en donde ocurren las emociones, indicando qué estaban haciendo (hablando con alguien, mirando televisión) o sobre

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tópicos en los que estaban pensando (recibir visitas el fin de semana, o preocupaciones acerca de cómo uno se siente). Por ejemplo, si una paciente fracasa en un examen de ingreso a la facultad (situación) y se deprime al pensar que nunca podrá ingresar a la facultad. O un paciente recibe un comentario de su jefe (situación) y lo interpreta como crítica o fracaso.

Identificación de los pensamientos automáticos asociados

Los pacientes recuerdan qué se les cruzó por la mente cuando comenzaron a sentirse mal, y puntúan cuánto creen en esos pensamientos (0-100); el puntaje 100 significa que están totalmente convencidos, 50 que creen en ellos sólo a medias y así sucesivamente hasta los niveles más bajos. Es conveniente registrarlos en el momento, o bien tratar de recordarlos hasta el momento en que los registren. Por ejemplo, una paciente descubrió que su hijo adolescente no quería ir al cine con ella, y automáticamente pensó “Ya no me quiere”, “No me presta atención, soy una inútil”.

Problemas comunes para identificar los pensamientos automáticos

El paciente puede evitar registrar los pensamientos automáticos, ya que el humor depresivo le hace difícil distanciarse de sí mismo y auto-observarse. Además su detección puede ser dolorosa si no está preparado para afrontarlos. Aquellos pacientes que aceptan las razones del tratamiento responden mejor y no buscan refugio en la evitación.

Una vez iniciado el tratamiento, algunos pacientes argumentan no haber tenido pensamientos automáticos en momentos de malestar, ante lo cual puede ser útil preguntar: "¿Cuál fue el significado de esa situación para usted?" o "¿Qué diría acerca de usted, su situación o su futuro?" (tríada cognitiva).

En ocasiones se presenta un pensamiento periférico como "Se me quemó una torta en el horno, ¡qué desastre!", cuando en realidad el pensamiento central era "Soy una inútil". La terapeuta pregunta a efectos de reorientar la intensidad de las emociones hacia aquellos aspectos más centrales y sobresalientes.

Verificación de los pensamientos automáticos

Existen dos métodos para buscar alternativas más realistas y para afrontar los pensamientos automáticos negativos:

a) Desafíos a su validez en forma verbal y;b) Experiencias comportamentales para verificarlos en acción.

Desafíos verbales

Es interesante para la prevención enseñar a los pacientes cómo hacer sus propias evaluaciones acerca de sus pensamientos, pero esta meta no se logrará si el paciente no hace todo el trabajo. Algunas preguntas útiles y estructuradas pueden ser:

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1. ¿Cuál es la evidencia?El paciente, sin advertirlo, arriba a conclusiones sesgando datos, como ignorar lo

positivo, o mal interpreta las situaciones, tomando la información negativa como mucho más negativa de lo que realmente es. Se buscan evidencias que puedan confrontar los supuestos, y de las que el paciente no está totalmente consciente. Se cuestiona la validez de las evidencias aparentemente negativas. Se trata, pues, de un chequeo de la realidad, en el que el paciente toma un rol de explorador de sí mismo.

2. Puntos de vista alternativosSe formulan preguntas básicas como:

¿Podría evaluar la situación de otra manera?¿Existen opciones?¿Cuáles son las ventajas y las desventajas de pensar de tal modo?¿Qué pensaría otra persona en la que usted confía acerca de estas cosas?¿Qué le diría a otra persona que tiene el mismo problema que usted?

Es importante que las alternativas generadas estén relacionadas con los hechos, ya que de lo contrario, los pacientes podrían verlos como reasegura-mientos vacíos.

3. Errores lógicos de pensamientoEl paciente deprimido comete regular y reiteradamente el mismo tipo de errores de

pensamiento, denominados distorsiones o errores cognitivos, y algunas preguntas útiles podrían ser:a) ¿Estoy condenándome a mí mismo basándome en una sola circunstancia?

(sobregeneralización);b) ¿Estoy concentrándome sólo en mis defectos o debilidades y olvidando mis

virtudes? (minimización, selección abstractiva);c) ¿Pienso en términos de todo o nada? (pensamiento dicotómico);d) ¿Asumo responsabilidades que no son mías? (personalización);e) ¿Saco conclusiones apresuradas? (inferencias arbitrarias).

Estas preguntas pueden registrarse en la columna de respuestas racionales del Registro de Pensamientos Automáticos. De este modo la creencia en los pensamientos automáticos se evalúa nuevamente bajo la luz de un nuevo criterio, y la meta es la reducción en el grado de convicción que tenían al principio. Luego el paciente comprobará la validez de sus supuestos en los ensayos comportamentales, o sea pasando a la acción. En terapia cognitiva el proceso de cambio está basado tanto en el nivel de pensamiento como en el de acción, ya que el “insight” no basta, es decir tener una visión interior a través de la cual se comprende una situación determinada. Es necesario el pasaje a nuevas experiencias que validen los cambios, sean éstos mínimos o muy importantes. Los pacientes pueden conocer muy bien de qué se tratan sus problemas, pero aún así mantener una actitud contemplativa. En la terapia cognitiva el paciente es un agente activo en su cambio, y es importante que experimente por sí mismo sus cambios de actitudes, sus nuevas formas de ver la realidad, al tiempo que sentirá un alivio emocional.

Problemas comunes para afrontar los pensamientos automáticos

Las respuestas racionales contribuyen a cambiar la intensidad de las emociones y creencias estresantes sólo si el paciente cree en ellas, y hace una verdadera

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reestructuración cognitiva. Esta es la razón por la que tales respuestas deben provenir de los pacientes mismos y no suministradas por el terapeuta. Una respuesta puede tener sentido para el terapeuta pero no para el paciente; asimismo, los reaseguramientos sin ninguna evidencia real o fáctica no son útiles ya que el paciente no los comparte. Es común en la depresión que los pacientes noten en menor medida sus cambios que su terapeuta, o los propios familiares.

Los terapeutas a veces caen en la trampa de pensar que los pacientes están justificados en ser depresivos, dado que las circunstancias de su vida son muy difíciles. El terapeuta entrenado puede asumir que un cambio de perspectiva es posible, ya que muchas personas con dificultades no se deprimen necesariamente.

Exploremos la siguiente viñeta clínica. Una paciente deprimida sufrió una crisis depresiva un fin de semana, sintiéndose invadida de angustia y tristeza, acompañadas de llanto. Después de tres días de ausentarse de su trabajo, vuelve a trabajar, y luego en la sesión plantea lo siguiente:

P: Es como que piensan que tuve un problema de este tipo y me van a tratar con ciertas consideraciones como si no fuera la misma, con lástima. Ahora me van a pedir cosas y piensan que no voy a poder hacerlo porque estoy mal.T: ¿Qué le hizo pensar que la gente siente lástima por usted?P: No sé, por ahí mi aspecto, que me veo bajoneada, me ven que estoy de mal humor. No. No tengo pautas... Sí, es como que yo me siento mal en el trabajo y no sé si es que estoy de mal humor, no tengo ganas de hablar, como que estoy descolgada.T: ¿Puede imaginarse sintiéndose mejor?P: Es que no sé tener vida propia. No tengo pareja, ni tengo familia propia, ni una ocupación que me guste, no tengo amigos, ni tengo una vida de relación.T: Ud. antes dijo que la habían visitado una amiga, su mamá y su hermano, y que otra amiga la había llamado por teléfono ....P: A “RR” la conocí en un curso que hice, es conocida pero no es amiga.T: ¿Qué espera de una amiga?P: Si estuviésemos más tiempo juntas. Toda la gente que yo conozco tiene familia, va a la facultad. Yo no tengo actividades, ellos tienen otras cosas que hacer.T: Ud. cuenta con personas que se preocupan por usted, pero cree que lo que hacen no es suficiente para considerarlas amigas. Sin embargo, desde que ud. consultó ha tenido una vida social más frecuente.P: Sí, tengo que reconocer que en febrero estaba inmovilizada. Supongo que yo también tengo que hacer algo por mí misma.

Le pedimos a la paciente que mantuviera un contacto telefónico con nosotros hasta que tuviéramos la próxima sesión, dada la severidad de sus síntomas. La paciente llamó para decirnos que se había sentido algo mejor, que había leído el material psicoeducacional y encontró puntos en los que se vio identificada, que le habían clarificado muchas cosas que sentía.

Vemos el contenido negativo de los pensamientos y actitudes de la paciente, las altas expectativas en las relaciones con los demás, su dependencia pensando que

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otros deberían hacer algo para ayudarla, y la evaluación negativa en cuanto a su propio desempeño.

La labor terapéutica requiere un grado de compromiso, ayudando al paciente a desafiar progresivamente sus pensamientos negativos, y evaluando los supuestos subyacentes. El terapeuta deberá ser sensible a los pequeños progresos que vaya realizando el paciente, tratando de alentarlo para que ensaye nuevas actitudes y formas de ver la realidad, con cuidado de no excedernos en el optimismo, ya que el paciente deprimido desconfía de que realmente pueda cambiar o mejorar en el corto plazo.

Es importante señalar que los cambios cognitivos no se producen mágicamente en una sesión, ya que los pacientes tienen distintos tiempos para procesar y ensayar los cambios. La actitud terapéutica es de empatía y colaboración, y sin este requisito, difícilmente podamos pasar a los pasos siguientes.

Modificación de la Imaginería

La mayoría de los pacientes con trastornos emocionales tienen imágenes visuales que atañen al peligro, incertidumbre, desvalorización, y tienen el mismo contenido de sus cogniciones verbales, ésto es la anticipación de traumas físicos o psicosociales. El uso de la imaginación puede contribuir a tomar distancia o perspectiva del problema, y ensayar distintas formas de enfrentar las imágenes perturbadoras (Beck, 1995), a través del ensayo cognitivo.

La terapia cognitiva ofrece diversas alternativas para trabajar con la imaginación del paciente, y requiere una buena dosis de compromiso y creatividad, tanto por parte del terapeuta como del paciente.

Técnicas para la modificación de imágenes

La técnica del apagado (turn-off): Se utiliza especialmente ante eventos traumáticos y consiste en dejar de pensar en el evento toda vez que aparezca en la mente;

Repetición: Consiste en repetir la imagen o el recuerdo una y otra vez, hasta extinguir su aparición;

Proyección en el futuro: Consiste en imaginar la misma o nuevas situaciones en el futuro, y está basada en la búsqueda de alternativas;

Imágenes simbólicas: Consisten en imaginar por ejemplo a otra persona con el mismo problema, a alguien a quien se admira, o por lo contrario, a alguien aún más débil;

“Descatastrofizar” la imagen: Buscar una nueva atribución de la imagen catastrófica conocida, apuntando a un nivel más cercano a la realidad, o aceptando el problema en la medida justa;

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Combinación de imágenes y pensamientos: Consiste en pensar e imaginar la misma situación con una nueva propuesta combinada (buscando la evidencia);

Facilitación del cambio en imágenes inducidas: El terapeuta actuará como guía para ayudar al paciente a encontrar el cambio deseado y posible. Se utiliza más en pacientes pasivos o muy inhibidos;

Sustitución con imágenes positivas;

Sustitución con imágenes contrastantes, o sea opuestas a lo que habitualmente se piensa o imagina;

Exageración: Pensar por ejemplo el grado de peligro o de pesimismo en su máximo nivel, imaginando lo peor que podría suceder frente a una situación determinada.

La consigna se basa en afrontar y dejar de evitar posibles alternativas, con mayor flexibilidad. Es importante incremenar las experiencias positivas que devuelvan al sujeto su sentido del Self, disminuyendo la vulnerabilidad ante el afrontamiento.

Modificación del Componente Afectivo

En el transcurso de la psicoterapia, el paciente aprende a reducir los sentimientos displacenteros corrigiendo aquellas cogniciones distorsionadas, acompasando el cambio. En el abordaje cognitivo, inicialmente se trabaja en el contexto de la sesión, y transcurrido cierto tiempo, práctica y experiencia podrá realizarlo el paciente por sí mismo. Por esta razón el terapeuta cognitivo entrena a los pacientes en una variedad de métodos que lo ayudan a afrontar directamente el estado afectivo. La meta es proveer un alivio en los síntomas lo antes posible, y el método consiste en las siguientes estrategias básicas:

Aceptar los sentimientos/emociones: Aceptar los sentimientos de tristeza, rabia, angustia, es crucial para el progreso del paciente en la terapia. A menudo el paciente lucha por no padecer síntomas. En cambio, en terapia cognitiva, se lo motiva a aceptar los síntomas y las emociones displacenteras. Tengamos en cuenta que aceptar no significa resignarse ni bajar los brazos (Beck y Emery, 1985).

El terapeuta puntualiza que uno tiene que aceptar la realidad para manejarse efectivamente con ella. El paciente puede confundir aceptación con resignación, creyendo que si acepta su malestar emocional, el mismo escalará y que lo que él más teme finalmente sucederá. La aceptación consiste en reconocer la existencia de un evento sin realizar un juicio sobre él o colocarle una etiqueta (correcto, incorrecto, bueno, malo, seguro, peligroso), ya que los juicios negativos y las evaluaciones sólo acentúan el malestar.

Reducir la vergüenza acerca de mostrar sus sentimientos: El paciente se puede ver a sí mismo infantil, débil, tonto o inferior por sentir lo que siente. El terapeuta puede mostrarle que los sentimientos concomitantes son creados, al menos en parte, por sus propias ideas o creencias automáticas. Si una persona se considera mala o indigna, es previsible que experimente culpa, si se considera no querible, es

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previsible que experimente tristeza, si se considera ridícula es probale que sienta vergüenza. Es importante inducir al paciente a evaluar cómo él/ella verían a una persona sufriendo los mismos síntomas, observando cuál es su opinión, su grado de tolerancia, para luego evaluarse a sí mismo/a.

Ver cierto nivel de síntomas como normal: Ayudar al paciente a verse menos auto-absorbido por sus síntomas, para actuar con y a pesar de ellos. Buena parte de la psicoterapia cognitiva es educativa, y explicar, por ejemplo, que cierto nivel de perturbación emocional es esperable, y aún más, tolerable o apropiado, ayuda al alivio del paciente, incrementando su auto-conocimiento. El objetivo es incrementar la tolerancia a la frustración.

Aceptación activa: Consiste en mostrar al paciente que la aceptación es un proceso activo y no pasivo, y que uno puede elegir aceptar lo que siente. Los sentimientos no son ni buenos ni malos, son sentimientos, y es importante aceptarlos en primer lugar para poder superarlos.

Identificar las emociones: Muchos pacientes tienen dificultad en identificar o reconocer sus emociones, llamando por ejemplo depresión a los estados de angustia, o estrés a la ansiedad. Esto puede corregirse sencillamente, a través de aprender a estar en contacto con las emociones y no temerles. Cuando se tienen emociones mixtas, por ejemplo al sentirse lastimada una persona puede experimentar una mezcla de tristeza y rabia, puede resultar más complicado y difícil de discriminar. Muchos pacientes se critican a sí mismos por sentir tristeza, y aumentan el nivel de angustia, moviéndose entre la ansiedad y la depresión. El terapeuta puede ayudar al paciente a aceptar tales emociones y a vivir con ellas constructivamente.

El terapeuta que trabaja con el encuadre cognitivo formula su abordaje terapéutico de acuerdo a las necesidades específicas del paciente, en ese momento particular de su vida. El terapeuta puede implementar la terapia cognitiva aunque en algunas ocasiones predominen las técnicas comportamentales o bien aquéllas que promuevan el reconocimiento, contacto y regulación de las emociones (Beck et al.,1979).

Estrategias mixtas

Técnica de toma de decisiones: Es una técnica que se puede utilizar para afrontar el miedo ante lo desconocido o ante el cambio, y consiste en tomar una decisión y darse una auto-instrucción, que generalmente es la opuesta a la que el paciente desea tomar, por ejemplo ante una situación que le provoca miedo, el paciente quisiera evitarla a toda costa. La auto instrucción consistirá en permanecer en la situación, afrontándola, a través de la exposición y de la reestructuración cognitiva. El éxito en los sucesivos afrontamientos permitirá superar progresivamente la vulnerabilidad y obtener mayor auto confianza.

Sorprenderse: “¿Por qué no se sorprende a sí mismo y ve qué le sucede?”. Es muy probable que el paciente inundado por sus emociones perturbadoras haya dejado de sorprenderse a sí mismo. La capacidad de sorprenderse es una habilidad que puede recuperarse en el transcurso de la psicoterapia.

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Alternativas/Elecciones: Consiste en tener un control más asertivo de las situaciones a través de tener varias alternativas entre las cuales elegir. Por ejemplo si en una sala hay varias sillas, nos vamos a sentar sólo en una de ellas, pero preferiremos elegir en cuál nos vamos a sentar. Se incentiva la preferencia antes que la demanda, es decir “Prefiero” en lugar de “Debo/debería” (Ellis, 1994).

Reestructuración de los Esquemas Centrales

Los supuestos depresógenos

Una vez que disminuyen los síntomas más acentuados en el paciente, el objetivo de la terapia será la modificación de las creencias básicas o supuestos subyacentes que predisponen a una persona a la depresión (Beck et al., 1979).

Aunque algunos temas centrales son comunes en el sistema de creencias de los pacientes depresivos, cada paciente tiene un conjunto de reglas propio. La modificación de los supuestos inadecuados específicos de cada paciente es una tarea que requiere tiempo y esfuerzo, tanto por parte del paciente, quien participará activamente en la reestructuración, como por nuestra parte como terapeutas. La modificación de los esquemas centrales es de importancia, pues la persona que tiende a deprimirse es vulnerable a padecer depresiones futuras, de allí que sea necesario identificar y modificar las creencias inadecuadas.

La detección de los pensamientos automáticos es muy valiosa, ya que la misma nos guiará a descubrir los supuestos o creencias subyacentes. Durante el periodo de desarrollo, toda persona aprende una serie de reglas o fórmulas a través de las cuales intenta dar un sentido o un significado al mundo de las experiencias. Estas reglas determinan nuestras percepciones de la realidad, nuestras cogniciones, nuestra búsqueda de objetivos, nuestra interpretación de las experiencias. Es decir que los supuestos básicos conforman la matriz de los significados y valores personales, el marco en el que los acontecimientos adquieren relevancia, importancia y significado (Beck, 1976).

Las distorsiones cognitivas y los pensamientos absolutistas surgen en el marco de una regla y conducen al individuo a llegar a conclusiones exageradas, excesivas, generalizadas o absolutas. En los estados normales, las reglas también existen, pero tienden a ser más flexibles y ajustadas a la realidad. En los estados psicopatológicos las reglas tienden a ser más rígidas, más perseverantes y producen mayor perturbación emocional. Estas reglas se activan en situaciones que afectan a las áreas vulnerables del individuo, como por ejemplo: Aceptación-rechazo, éxito-fracaso, salud-enfermedad, o ganancia-pérdida.

¿Cómo se identifican los supuestos inadecuados?

La tarea ha de ser tan activa por parte del terapeuta como por parte del paciente. Es conveniente advertir al paciente que para trabajar sobre estos temas se requiere un compromiso mayor por su parte.

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El terapeuta guiará al paciente en el descubrimiento de los supuestos silenciosos, o ecuaciones básicas a través de las cuales el paciente se auto-evalúa y se relaciona con los demás. Las premisas pueden ser implícitas o explícitas, y conforman la base de los argumentos, las conclusiones, las evaluaciones o la solución de problemas (Kovacs y Beck, 1979).

Uno de los temas centrales que conforman la tríada cognitiva es la visión negativa de sí mismo. El tema central y persistente es el uso del mandato “Debería”. Por ejemplo, “debería ser perfecto”, “debería ser más cuidadosa y ser agradable para todo el mundo”, “debería ser mejor esposa y más tolerante con mis hijos”, “debería ser más atractiva para atraer a un hombre”. Estas conclusiones suelen ser temas repetitivos, independientemente de la naturaleza del estímulo. Consideremos las siguientes notas tomadas de distintas sesiones de una paciente:

“Necesito estar con alguien para sentirme bien”;“No puedo decir que no”;“No me gusta estar sola – Necesito estar con alguien que me ayude económicamente”;“¿Cómo puedo superar este sentimiento de soledad? Hace un año que no tengo novio”.

Estas expresiones revelan que la paciente ve sus relaciones interpersonales desde la perspectiva de la “necesidad”, y su premisa básica es la de “Necesito permanentemente la presencia de otros para sobrevivir”.

También pueden tener supuestos del estilo de “o una cosa u otra”, por ejemplo la persona de mediana edad que se deprime ante un fracaso económico, y su supuesto es “O soy 100% exitoso o soy un fracaso total”. O la paciente que necesita la presencia de alguien a su lado para sobrevivir parte de la premisa “O me quieren todos, o nadie me quiere”.

Los diversos supuestos subyacentes y silenciosos, las premisas y las conclusiones forman los esquemas. Los esquemas pueden no ser específicos, pero están organizados sobre la base de experiencias previas que facilitan ciertos recuerdos o focalizan la atención en determinados aspectos de las situaciones. En realidad, los esquemas son constructos hipotéticos que nos ayudan a explicar modos determinados de caracterizar los eventos y que aparecen en forma regular en el momento de resolver problemas (Neisser, 1967).

En las distintas etapas del desarrollo y en la madurez, vamos desarrollando un gran número de esquemas o filtros cognitivos que se relacionan con diferentes aspectos de la experiencia. Los esquemas sufren modificaciones a lo largo del tiempo y se reorganizan en función de la vida y de aumentar la disponibilidad de procesos cognitivos más maduros.

La experiencia clínica demuestra que ciertos esquemas que predisponen a la depresión, manteniéndose estables e invariables, no siempre están conectados con la realidad ni se modifican; allí entramos en el terreno de la psicopatología.

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Modificación de los Supuestos: Identificación de los esquemas

La identificación de los supuestos subyacentes a los pensamientos automáticos y a las conductas y emociones concomitantes constituye el primer paso para la modificación de los mismos. Durante esta etapa, se identifican los esquemas relevantes a través del análisis clínico del problema y su revisión. También pueden utilizarse cuestionarios o inventarios multimodales (McGiinn y Young, 1996), así como observar los patrones de las relaciones interpersonales dentro de la relación terapéutica. En principio, se identifican los patrones de larga data durante la entrevista clínica, de modo que los problemas que presenta el paciente se puedan conceptualizar dentro del contexto de los esquemas. Asimismo, se van explorando los eventos más importantes de la vida del paciente que nos permitan generar hipótesis acerca del origen de los esquemas (por ejemplo, si el paciente ha reiterado que su madre lo criticaba mucho), e ir descubriendo qué esquemas se activaron en distintas situaciones en las que se incrementaron las tensiones o la angustia (auto-observación).

Una vez que se descubren los esquemas específicos, el terapeuta puede explorar cómo el paciente mantiene, evita o compensa la activación del esquema. Por ejemplo, un paciente que considera que tiene “muchos defectos”, puede autocriticarse al entrar en una relación íntima con alguien crítico, y así continuar sintiéndose más defectuoso. Se puede ver cómo los esquemas tienden a perpetuarse y además cómo las diversas experiencias los confirman.

Si el esquema es reiterativo, se denomina “modo cognitivo”. Además de descubrir el modo cognitivo, debemos estar alertas acerca de qué situaciones activan ciertos esquemas y distinguir las cogniciones, conductas y emociones desplegados por el paciente en cada modo.

Activación del esquema

Una vez que identificamos el esquema, focalizamos en la activación de esquemas primarios. En esta fase podemos utilizar técnicas como pedirle al paciente que imagine una escena de su infancia que le venga a la mente y esté relacionada con la situación actual, para detectar el afecto asociado con la identificación del esquema. Si la activación o manifestación afectiva es importante, será adecuado trabajar sobre ese esquema activado; de no ser así, es posible que sea un tema secundario.

Los cambios o giros emocionales durante la sesión generalmente están marcando la activación de algún esquema primario. El rol del terapeuta en esta fase es ayudar al paciente a tolerar el incremento emocional y ganar acceso a pensamientos y emociones evitados previamente y facilitar la modificación de los esquemas subyacentes durante la etapa de cambio.

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Conceptualización y reestructuración del esquema

Antes de comenzar con la etapa de cambio, vamos integrando el material obtenido hasta el momento en un mapa hipotético en donde se representan los problemas del paciente. Se pueden requerir diversas sesiones para llegar a este punto. La conceptualización siempre debe adecuarse a cada individuo, dado que los esquemas particulares pueden manifestarse en forma diferente en cada persona. Por ejemplo, el tema central de “ser defectuoso” puede estar presente en distintos cuadros clínicos, en diferentes edades o etapas de la vida.

Antes de iniciar la etapa de cambio, es esencial explicar al paciente la naturaleza de sus esquemas para afianzar una comprensión compartida de sus problemas y temas centrales. Las metas son las siguientes:

Ayudar al paciente a evaluar cómo sus esquemas distorsionan sus percepciones y sentimientos, manteniendo el esquema con rigidez y;

Comenzar el proceso de distanciamiento de los esquemas, en lugar de identificarse con ellos.

El terapeuta puede guiar al paciente a encontrar alternativas, contraargumentos, aprender a desafiar sus “debería” o dejar de refugiarse en que los demás son injustos. Por ejemplo, si una paciente cree que complaciendo a todos va a ganar su aprobación, y en lugar de ello obtiene desprecios, podrá tomar distintas actitudes, en lugar de sólo complacer o resignar sus puntos de vista.

La mayoría de los supuestos depresógenos tienden a cumplirse por su propia naturaleza. Si uno cree que será un desgraciado sin la aprobación de los demás, probablemente lo será (Beck et al., 1979; McGinn y Young, 1996). Al predecir las consecuencias, sus actitudes contribuirán a que se cumpla la profecía.

El paciente no suele ser consciente de que las reglas internas por las que se rige son arbitrarias. La labor terapéutica estará encaminada a modificar esas reglas, señalando y discutiendo las razones por las que son arbitrarias. Aún así, el paciente puede admitir que las reglas son arbitrarias pero puede seguir comportándose como si fuesen absolutamente ciertas. La reestructuración cognitiva se dirigirá a evaluar e ilustrar diferentes maneras en las que estas reglas personales no son leyes universales. Un ejemplo clarificador es el de creer que la felicidad es una constante que proveen la belleza, la perfección, la riqueza o la fama. Tales formulaciones contienen un número de ideas incorrectas acerca de la felicidad que pueden discutirse, descentrando el error del “todo o nada”.

Otra propuesta puede ser examinar la utilidad de los supuestos del paciente a corto y largo plazo. Como por ejemplo, quienes sacían su ansiedad de comer en exceso y darse permiso para ello a corto plazo, sin pensar las consecuencias de perseverar en esa conducta a largo plazo. O realizar reproches a los seres significativos satisfaciendo la necesidad del momento, sin pensar en las consecuencias futuras.

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Fase de cambio

Se procederá en esta etapa, en la que la relación terapéutica estará consolidada, a realizar una confrontación empática. Se incorporan técnicas experienciales e interpersonales, dentro del encuadre cognitivo comportamental desarrollado en páginas anteriores. Involucran el énfasis en los esquemas subyacentes al mismo tiempo que se confronta al paciente con su necesidad de cambio a través de la reestructuración de sus pensamientos disfuncionales, sentimientos y conductas. Es importante en esta fase incorporar nuevas conductas y actitudes, romper con patrones disfuncionales, evaluar las relaciones interpersonales desde otra perspectiva, ganar objetividad, cuestionar las afirmaciones de los pensamientos automáticos, ser más selectivos ante lo global de las puniciones negativas, sentirse libres para elegir entre las distintas alternativas o bien aceptar que ciertos aspectos de la realidad no se pueden modificar.

Actitudes del Terapeuta

Debe ser genuino; Debe hacerse cargo del paciente; Debe promover tener un vínculo empático con el paciente.

Comportamientos del Terapeuta

Facilitar la expresión afectiva; Proveer reflexiones empáticas (basadas en las verdaderas emociones o en la

forma que tiene el paciente de verse a sí mismo); Proveer apoyo real y aliento.

No es aconsejable:

Interpretar los comportamientos y sentimientos del paciente; Realizar intentos activos para corregir el pensamiento negativo y

distorsionado, sino emplear el método socrático; Focalizar persistentemente en los conflictos interpersonales, interpretar el

conflicto, y señalar los modos de resolver el conflicto; Realizar instrucciones acerca de comportamientos específicos, sugerencias y

tareas a realizar; Persistir en temas específicos. Es aconsejable ayudar al paciente a

reflexionar más que a dirigir la atención sobre temas específicos.

Preparación para el futuro

Cuando se acerca el final del tratamiento muchos pacientes se preocupan pensando si serán capaces de arreglárselas solos. Estas preocupaciones se tratan de la misma manera que otras cogniciones perturbadoras. Es importante estimular al paciente para que las exprese y pueda evaluar la evidencia de su validez.

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Es factible identificar eventos específicos que puedan conducir a una recaída: jubilación, muerte de un familiar o la partida de un hijo. Paciente y terapeuta pueden trabajar juntos para planificar alternativas de cómo tratar estas situaciones. La terapia cognitiva provee de un conjunto de herramientas, ya que la reestructuración cognitiva comienza a auto-regularse con el transcurso del tiempo.

Las depresiones tienden a repetirse, y podrán realizarse nuevas consultas sin que esto represente un fracaso en el tratamiento. De hecho, una vez que se aprendieron nuevas destrezas y habilidades, es muy probable que las consultas se realicen antes de que la depresión llegue a un grado severo. La terapia cognitiva tiene el atributo de ser altamente preventiva.

Efectividad del tratamiento

En el tratamiento de la depresión nos encontramos con dos puntos críticos: Es un trastorno severo y tratable. La severidad y cronicidad del síndrome pueden desalentarnos en ocasiones, pero diversos estudios realizados acerca de su tratamiento han demostrado que la combinación de psicoterapia y farmacoterapia puede ser efectiva, especialmente cuando se integra o combina ambos tratamientos (Markowitz y Kocsis, en Grunhaus y Greden, 1994).

Algunos estudios pequeños indicaron que la distimia puede responder a una psicoterapia breve y focalizada (McCullough, 1991), con una duración de 14 a 39 semanas de tratamiento. Mercier (1992) encontró que tres de ocho pacientes con distimia y tres de siete con depresión doble respondieron a la terapia cognitiva comportamental. Otros estudios también probaron la eficacia de la terapia interpersonal (Mason et al., 1993).

Tanto la psicoterapia cognitiva como la interpersonal ayuda a los pacientes a corregir o reestructurar su perspectiva y actitudes, las que refuerzan su ánimo depresivo. Es aconsejable que el terapeuta tome un rol activo y comprometido en el tratamiento del paciente distímico. Asimismo, es crucial mantener la esperanza, ya que como en todo trastorno crónico ésta suele desdibujarse, y promover la adaptación a un nuevo estado de ánimo.

Adaptación de las técnicas terapéuticas al paciente

Cuando los terapeutas describimos nuestro estilo de trabajo, nuestras experiencias con los pacientes, descubrimos que compartimos puntos de vista y similitudes con respecto a su tratamiento, en las estrategias y en los objetivos que proponemos. La estrategia más abarcadora es la de generar feedback en el paciente, ampliar el campo de la conciencia, encender nuevas ideas en quienes se sienten en la oscuridad en distintos aspectos de sus vidas o en quienes lo rodean (Franchi, 1998).

El paciente puede realizar un buen “insight” acerca de sus problemas, pero también, desde la perspectiva cognitiva comportamental, debe poner en acto sus cambios, realizar nuevas experiencias correctivas, como las que proponen las psicoterapias basadas en el aprendizaje social (Bandura, 1982). Lo crucial y esencial

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es insight y acción, ambos se necesitan. Los cambios deben manifestarse en actitudes y acciones que sean fundamentalmente valorados por el paciente (Arkowitz, 1992). El paciente toma un riesgo al entrar en un tratamiento: Incrementar su grado de conciencia, elegir otro camino, realizar una continua prueba de realidad. Es importante que se sienta promotor de sus propios cambios, de allí nuestra propuesta de integrar distintas estrategias que sean útiles y positivas para lograr los objetivos.

Como terapeutas cognitivos, desarrollaremos una posición activa en la psicoterapia, siendo sensibles a las necesidades de nuestros pacientes y a sus tiempos de cambio. Pero no nos olvidemos del principio básico de adaptar las estrategias a los pacientes, y no los pacientes a las estrategias, conservando un espíritu científico.

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Mercier, M., Stewart, J., y Quitkin, F. (1992). A Pilot Sequential Study of Cognitive Therapy and Pharmacotherapy of Atypical Depression. JournalOf Clinical Psychiatry. 53:166-170.

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ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

Criterios acerca de la técnica

Los métodos que se apliquen deben ser consistentes con los principios de la terapia cognitiva y estar relacionados con la teoría del cambio terapéutico;

La selección de las técnicas debe basarse en una conceptualización comprensiva del caso, que tenga en cuenta las características del paciente (capacidad introspectiva, habilidades para resolver problemas, etc.);

La relación terapéutica debe basarse en el empirismo colaborativo y en el descubrimiento guiado (rol de guía como terapeuta);

Es aconsejable lograr una estructura en las sesiones de la psicoterapia, excepto cuando se presenten factores contrarios al formato terapéutico (Beck, 1991).

EVALUACIÓN

Variables para la Selección de Pacientes

1. ¿Está deprimido el paciente?2. ¿Cuál es la naturaleza de la depresión?3. ¿Qué grado de severidad presenta el/la paciente?4. ¿Informa el paciente cogniciones depresivas?5. ¿Qué disposición tiene el paciente para aceptar las razones

del tratamiento?

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6. ¿Es capaz el paciente de formar una relación cooperativa e igualitaria con el terapeuta?

La Estructura de las Sesiones de Tratamiento

La entrevista inicial

Evaluación de las dificultades actuales:

Síntomas; Problemas existenciales; Pensamientos negativos asociados; Aparición, desarrollo y contexto de la depresión; Desesperanza, ideas suicidas;

Definición de las metas del tratamiento:

Acordar con los pacientes una lista de problemas que conformarán los objetivos de la psicoterapia.

Presentación de las razones del tratamiento:

Detalles prácticos; Círculo vicioso de pensamientos negativos y depresión; Posibilidad de cambio.

Comienzo del tratamiento:

Aspectos Específicos: Selección del primer objetivo del tratamiento; Acuerdo de tareas para el hogar (entre-sesiones).

Aspectos Generales: Explicarle al paciente el estilo de la psicoterapia cognitiva-

comportamental;

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Obtener un acuerdo de trabajo para llevar a cabo en la práctica.

Evaluación de las dificultades actuales del paciente

¿Cuándo y cómo aparecieron las dificultades o problemas? ; ¿Cómo se desarrollaron? ¿En qué contexto? ; ¿Cuáles son las circunstancias existenciales de la paciente?; ¿Con qué recursos personales cuenta? ; ¿Dispone de apoyo social? ; ¿Cómo evalúa su situación? ¿Cuáles son los pensamientos

negativos?

La evaluación de las dificultades actuales se resume en una lista de problemas, acordada con el paciente, que incluirá dos categorías básicas:

Síntomas de depresión; Problemas existenciales: Son aquéllos referidos a cuestiones

ajenas a la depresión en sí misma, pero que pueden estar relacionados, como por ejemplo problemas prácticos (mal ambiente hogareño, desempleo); problemas interpersonales (dificultades para formar relaciones íntimas y confiables); problemas intrapersonales (falta de autoconfianza y de autoestima, que preceden a la aparición de síntomas depresivos).

Definición de las metas u objetivos del tratamiento

¿Cómo se imagina un cambio en su vida? ¿Cuáles son las cosas que desearía que fueran diferentes en

este terreno? Suponiendo que el tratamiento funcione, ¿cómo piensa que las cosas diferirían con relación a este problema?

Las metas pueden variar en el transcurso del tratamiento.

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Presentación de las razones del tratamiento

Número, frecuencia y duración de las sesiones; Programación de tareas entre sesiones; Acuerdos para contactar familiares en caso de necesidad, etc. Círculo vicioso de pensamientos negativos, repetitivos e

involuntarios que denominaremos pensamientos “automáticos” y humor triste.

El Comienzo del Tratamiento

Los problemas se enfocan específicamente, requiriéndose la colaboración activa del paciente. Algunas indicaciones pueden ser: Monitorear los pensamientos negativos automáticos; Que el paciente lea "Cómo afrontar la depresión" (Beck y

Greenberg, 1974). Es parte de la tarea psicoeducacional de la psicoterapia cognitiva;

Monitorear los pensamientos negativos que inciden en la aparición y mantenimiento de la depresión;

Monitorear las actividades y el humor.

Estructura de las Sesiones Terapéuticas

Establecer la agenda de la sesión

Items semanales

Revisión de las experiencias desde la última sesión; Feedback sobre la sesión previa (¿qué pudo pensar o

incorporar o experimentar?); Revisión de las tareas entre sesiones (si fueron indicadas); Evolución;

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Dificultades; ¿Qué se aprendió?

Tópicos más importantes del día

Estrategias específicas; Problemas específicos; Problemas a largo plazo.

Indicación de tareas para la casa

Tareas llevadas a cabo; Razones por las que se indican; Dificultades encontradas.

Feedback

Grado de comprensión; Reacciones del paciente.

Estrategias Cognitivas1era. Fase

Focalización sobre un objeto

Conocimiento sensorial

Recuerdos y fantasías placenteras

Actividades absorbentes

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Estrategias Comportamentales

Monitoreo de actividades

El diagrama es el siguiente:

Día/hora Actividad Dominio Placer

10 – 7hs Sigo en cama mejorando de a poco. 1 0 9hs Pude levantarme, aunque no realizar

actividades. Permanecí casi toda lamañana sentada sin mayor ánimo dehacer nada. 4 2

15 – 20.30 Vuelvo a casa. Me trae mi hijo de pa-sada. Después vuelve mi esposo y meinvita a hacer un mandado suyo. Me voy con él. Luego vamos a la casa demi hija. Allí estuvimos charlando comouna hora y regresamos a casa. 4 5

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Estructuración de actividades

Asignación gradual de tareas

Estrategias Cognitivo Comportamentales

Identificación de pensamientos automáticos

Fecha Emoción Situación Pensamientos automáticos

¿Qué siente? ¿Qué estaba ¿Cuáles fueron sus pensa-

¿Cuánto lo afectó? haciendo o pen- mientos? ¿Cuánto cree en

(0-100%) sando? ellos? (0-100%)

Situación Pensamiento automático Emoción

78

Me sentí ignorada enUna fiesta.

No soy para nada agradable. Tristeza 75%

Identificación de la situación problemática

Identificación de los pensamientos automáticos asociados

Problemas comunes para identificar los pensamientos automáticos

Verificación de los pensamientos automáticos

Desafíos a su validez en forma verbal y; Experiencias comportamentales para verificarlos en acción.

Experiencias comportamentales

Reestructuración de los Esquemas Centrales

Los supuestos depresógenos

¿Cómo se identifican los supuestos inadecuados?

El terapeuta guiará al paciente en el descubrimiento de los supuestos silenciosos, o ecuaciones básicas a través de las cuales el paciente se auto-evalúa y se relaciona con los demás.

Evaluar los “debería”.“Necesito estar con alguien para sentirme bien”;“No puedo decir que no”;

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“No me gusta estar sola – Necesito estar con alguien que me ayude económicamente”;“¿Cómo puedo superar este sentimiento de soledad? Hace un año que no tengo novio”.Supuestos del estilo de “o una cosa u otra” (“O soy 100% exitoso o soy un fracaso total”)

Modificación de los Supuestos

a) Identificación de los esquemas

b)Activación del esquema

c) Conceptualización y reestructuración del esquema

Las metas son las siguientes:

I. Ayudar al paciente a evaluar cómo sus esquemas distorsionan sus percepciones y sentimientos, manteniendo el esquema con rigidez y;

II. Comenzar el proceso de distanciamiento de los esquemas, en lugar de identificarse con ellos.

Fase de cambio

Comportamientos del Terapeuta

Facilitar la expresión afectiva;

Proveer reflexiones empáticas (basadas en las verdaderas

emociones o en la forma que tiene el paciente de verse a sí

mismo);

Proveer apoyo real y aliento.

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No es aconsejable:

Interpretar los comportamientos y sentimientos del paciente;

Realizar intentos activos para corregir el pensamiento

negativo y distorsionado, sino emplear el método socrático;

Focalizar persistentemente en los conflictos interpersonales,

interpretar el conflicto, y señalar los modos de resolver el

conflicto;

Realizar instrucciones acerca de comportamientos

específicos, sugerencias y tareas a realizar;

Persistir en temas específicos. Es aconsejable ayudar al

paciente a reflexionar más que a dirigir la atención sobre

temas específicos.

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