estrategias en depresión resistente

8/16/2019 Estrategias en Depresión Resistente

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Estrategias enDepresión resistente.DRA. ANDREA CASTILLO

RESIDENTE D E P SIQUIATRÍA ADULTO

MARZO 2015


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Epidemiología

En Chile, la prevalencia en la vida de los principales trastornos mentales es de 36% frecuentes son la agorafobia (11,1%), la depresión mayor (9,0%), la distimia (8,0%) dependencia del alcohol (6,4%).

En general, estas afecciones explican 15% del total de años de vida saludable perdidenfermedad.

A. Minoletti y A. Zaccaria. Plan Nacional de Salud Mental en Chile: 10 años de experiencia. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Healt

Informe Final Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible, Chile 2007


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SubdiagnósticoDepresión

34% solicita

tratamiento

66% no solicita

tratamiento

Solicitan tratamiento

del especialista en SM

35 % Solicitantratamiento

en A.P.

y otros

especialistas65%

50%diagnosticado

50%

no

diagnosticados

Pacientes que sufren depresión Montano C. Clin Psychiatry . 55(suppl):18-34 . 199Andersen S., Harthorn V. Med Care . .27:869-886. 1 Nierenberg A., Katz J., Fava M Psychiatr Clin N Am

30-40%

Depresión bipolar

frecuente error

diagnóstico

60-70%monopolar

20%

dep

bip

40% mejoría total

50% parcial

10-15%Depresión

resistente


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ALGORITMO DE TRATAMIENTO STAR


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STAR*D RESULTADOS TOTALES• Las cifras de remisión (QIDS-SR) disminuyeron con más etapas de tratamiento

1: 36.8% 2: 30,6% 3: 13,7% 4: 13,0%

• La tasa de remisión global acumulada fue de 67%

• Las cifras de recaídas durante el seguimiento aumentaron con más etapas

1: 40,1% 2: 55,3% 3: 64,5% 4: 71,1%

• Hubo menores cifras de recaída en los que alcanzaron la remisión

• El resultado del tratamiento empeora después de cada fracaso terapéutico: es me

intervención precoz efectiva

Rush AJ et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatmentsteps

Am J Psychiatry 20


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LA DEPRESION MAYOR HOY• Heterogeneidad de los cuadros incluidos enla categoría diagnóstica “Depresión Mayor”.

• Diferencias entre la respuesta individual y lade grandes grupos.

• Posibles diferencias en la etiopatogenia delos cuadros incluidos en el síndromedepresivo.

• Necesidad de avanzar hacia una medicinapersonalizada.


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FACTORES DE MALA RESPUESTAANTIDEPRESIVA

•Inadecuada alianza terapéutica• 20-30% discontinúan terapia en el primer mes.

• Sobre 40% discontinúan en los 3 primeros meses

•Mala adherencia farmacológica : 30% pacientes resistentes no cumplen indicaciones , taprevio eleva el pesimismo y disminuye compliance

•Inadecuado soporte psicosocial

•Mala relación de pareja

•Personalidad compleja : rasgos neuróticos , visión pesimista de si mismo , del mundo y d

•Tal vez eventos adversos psicosociales

•Contratransferencia negativa observada en conducta verbal y no verbal ( recordar que lacompliance es una conducta habitual en la medicina)

HEERLEIN, Andrés. Tratamientos farmacológicos antidepresivos. Rev. chil. neuro-psiquiatr., Santiago , v. 40, supl. 1, oct.Simon GE et al. Gen Hosp Psychiatry 2003; 15 :399-408 ; Katon W et al. JAMA 2005; 273 : 1026-1031


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PRINCIPIOS BASICOS DE TRATAMIEN• Realizar una evaluación diagnóstica completa

• Evaluar el riesgo de daño a sí mismo o a otros

• Evaluar estresores y estado de salud

• Seleccionar el adecuado encuadre de tratamiento

• Plan de tratamiento individualizado

• Acuerdo en que se puede requerir un tratamiento prolongado

• Dosis y duración del tratamiento adecuados (>6-9 meses)

• Evaluar los resultados

• Tratar hasta alcanzar la remisión

Major Depressive Disorder Treatment Guidelines in America and Europe. J Clin Psychiatry 2010;71[supplE1]:e04


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Definición de depresión resistenteNo existe aún un consenso entre los distintos autores sobre los criterios necesarios considerar una depresión como resistente al tratamiento (DRT).

Una de las definiciones más estrictas es la de Fink, que considera imprescindible la respuesta a la terapia electroconvulsiva (TEC) como criterio de resistencia.

En el otro extremo, Feighner considera como resistente a la depresión que no respocualquier tipo de tratamiento incluida la TEC.

Entre las definiciones más aceptadas se encuentra la de Quitkin, que establece comal tratamiento aquel episodio depresivo que no responde a 300 mg de Imipraminaantidepresivo tricíclico (ADT) a dosis equivalentes, o 90 mg de Fenelcina, durante 6

Otros autores como Sovery proponen una definición operativa como la falta de resintentos adecuados con dos clases diferentes de antidepresivos.

GOTOR MARTINEZ, Laura. Tratamiento farmacológico de las depresiones resistentes. Rev. Asoc. Esp.Neuropsiq., Madrid, n. 82, jun. 2002 .


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Depresión

Resistente

Estimulacióncerebral

Terapiaelectroconvulsiva

Estimulaciónmagnética

transcranealrepetitiva

Estimulación vago del nevio vag

Estrategias No

Farmacológicaspara DR


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Estrategias

Farmacológicaspara DR

DepresiónResistente

Incrementode dosis

C(S

Combinación

Aumentación(Potenciación)


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Incremento de dosis


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Incremento de dosisPara pacientes con una respuesta parcial a la droga se puede utilizar esta estrategiaconsideración dos factores el aumento de la dosis y el tiempo de tratamiento.

◦ Tiempo mínimo de tratamiento 6 semanas en respuesta parcial extender a 4 a 6 semanas

El fundamento incremento de la dosis aumenta la chance de obtener adecuados nsanguíneos en pacientes metabolizadores rápidos o alteraciones en la metabolizacitabaco en Bupropion.

Altas dosis de ISRS son relativamente bien toleradas. Elevadas dosis de IMAO y de A

mostrado eficacia (estudios abiertos) pero los efectos adversos pueden aumentar.

Un aumento de la dosis de fluoxetina o citalopram en la semana 6 era más probablen la respuesta cuando se llevó a un cambio en la concentración. Los niveles plasmparoxetina, venlafaxina, o O-desmetilvenlafaxina no estaban relacionados con la resclínica.

Thase ME, Rush JA. Depresión resistente al tratamiento. En: Bloom FE, Kupfer DJ, editores. Psicofarmacología. Nueva York, Nueva York: Cue

Khalid Saad Al-Harbi. Treatment-resistant depression: therapeutic trends, challenges, and future directions. Patient Prefer Adherence. 2012Sakolsky DJ1 et al. Antidepressant exposure as a predictor of clinical outcomes in the Treatment of Resistant Depression in Adolescents (TO

Ps cho harmacol. 2011 Feb 31 1 :92-7. doi: 10.1097 JCP.0b013e318204b117.


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Cambio (Switch)


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Cambio (Switch)Las ventajas de esta estrategia:

- Se mejoran la adherencia,

- Reducidos costes de la medicación,

- Y un menor número de interacciones de medicamentos,

Las desventajas son:

- Los beneficios terapéuticos del antidepresivo inicial se pierden,

- El paciente tiene que esperar a que el nuevo agente para entrar en vigor,

- Y de recaídas o síntomas de abstinencia junto con los efectos adversos pueden ocurrir

período de intervención.

Se prefiere esta estrategia en intolerancia o respuesta nula.

Los fundamentos

- Se podría obtener diferentes efectos neuroquímicos

Khalid Saad Al-Harbi. Treatment-resistant depression: therapeutic trends, challenges, and future directions. Patient Pre2012; 6: 369 –388.


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Combinación


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Combinación (asociación o aumentoLa terapia de combinación implica la adición de un segundo agente antidepresivo de una clase diferente para el régime

los pacientes con depresión resistente al tratamiento.Ventajas:

- Comienzo más rápido

- Sin síntomas de discontinuación, no es necesario titulación,

- No se pierde la respuesta parcial

- Ventaja psicológica al asocias un agente para potencias los efectos del primero sin renuncias a las ventajas de este

Este enfoque tiene ciertos inconvenientes:

- No permitir la evaluación adecuada de la monoterapia,

- Está asociado con el cumplimiento reducida,

- tiene una mayor probabilidad de efectos adversos,- es propenso a la polifarmacia,

- y tiene el potencial para el aumento de las interacciones de drogas.

Además, la tasa de respuesta es comparable o superior a la sustitución de drogas.

Se prefiere en respuesta parcial o subsistemas de síntomas residuales

Craig Nelson J. J Clin Psychiatry


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CombinaciónLa asociación más comentada en la literatura, de la que constan varios estudios abi

de bupropion a dosis de 100-150 mg con un ISRS. Esta asociación puede dar lugar aindeseables como temblor y aparición de ataques de pánico a la vez que favorece lade los efectos adversos sexuales que producen los ISRS.

Este mismo efecto beneficioso lo encontramos con la asociación de mirtazapina a loopción que por otra parte produce un mayor aumento de peso y sedación, despuéssemanas de combinación terapia, el grupo de la mirtazapina recibir mostró una tasrespuesta del 64%, frente al 20% en el grupo placebo; y con la nefazodona, aunque

tanto este efecto como su beneficio global no está avalado por ensayos clínicos.

Una revisión retrospectiva de los pacientes afectados por TRD reveló que el 30% dealcanzaron la remisión cuando son tratados con una combinación de bupropión y d

HEERLEIN, Andrés. Tratamientos farmacológicos antidepresivos. Rev. chil. neuro-psiquiatr., Santiago , v. 40, supl. 1, oc

Papakostas GI, Worthington III JJ, Iosifescu DV, et al. The combination of duloxetine and bupropion for treatment resistdisorder. Depress Anxiety 2006; 23 (3): 178-81


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CombinaciónEn el estudio STAR * D estudio, los pacientes que no habían respondido a tres ensay

tratamiento con AD fueron tratados con una combinación de mirtazapina y venlafaxliberación prolongada. En esta cohorte, se observó una tasa de remisión del 13,7%.estudio pequeño, de etiqueta abierta, se reportaron tasas de respuesta del 44% dessemanas y el 50% después de 8 semanas de tratamiento con la combinación de mirvenlafaxina.

En algunos estudios realizados con una pequeña muestra, se aprecia una respuestaal añadir un ADT a un ISRS. Dado el efecto de estos últimos sobre el CYP2D6, estos realizan con monitorización y con dosis bajas de ADT, de entre 25 y 75 mg.

Debido al riesgo de efectos adversos, son escasos los ensayos controlados sobre la ados ISRS(112,113) o de un ISRS con venlafaxina (114,115).

La asociación de la reboxetina a un ISRS, opción elegida con frecuencia en la prácticmuestra como una estrategia eficaz (116,117) y segura (118)

h b ó


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Inhibición enzimas CYP450

CYP1A2 CYP2C CYP2D6 C

Antidepresivos

tricíclicos

Haloperidol

Imipramina

Verapamilo

Teofilina

Clozapina

Citalopram

Diazepam

Imipramina

Omeprazol

Propanolol

tolbutamida

Antidepresivos

tricíclicos

Bupropion

Haloperidol

Paroxetina

Propanolol

Risperidona

TioridazinaVenlafaxina

Alprazolam

Amiodaro

Astemizo

Carbamaz

Claritrom

Eritromici

Clonazepa

CodeínaLoratadin

Lovastatin

Midazolam

Nifedipino


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Aumentación (Potenciación)


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Aumentación (Potenciación)La terapia de aumentación implica la adición de un segundo agente con un efecto n

distinto y que actué en otro sistema de neurotransmisión (pero que no se considerahabitualmente como un antidepresivo) para el régimen terapéutico cuando sólo harespuesta parcial al agente antidepresivo primaria.

La respuesta a una estrategia de potenciación suele darse a las 3 ó 4 semanas. Se coconveniente mantener el agente potenciador durante 6 a 9 meses después de que sproducido la mejoría, procediendo tras este tiempo a una retirada gradual.

El nivel de evidencia para los agentes de aumento comunes es la siguiente: el litio yevidencia); fármacos antipsicóticos atípicos (algunas pruebas); estimulantes, inositoestrógeno, los omega-3 los ácidos grasos, y agonistas de la dopamina (poca evidencsuplementos a base de hierbas, lamotrigina (sin pruebas); y tetrayodotironina y pineficaz).

Khalid Saad Al-Harbi. Treatment-resistant depression: therapeutic trends, challenges, and future directions. Patient Prefer AdhereHEERLEIN, Andrés. Tratamientos farmacológicos antidepresivos. Rev. chil. neuro-psiquiatr., Santiago , v. 40, supl. 1, oct. 2002


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Khalid Saad Al-Harbi. Treatment-resistant depression: therapeutic trends, challenges, and future directions. Patient Pre2012; 6: 369 –388.


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Conclusiones


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Conclusiones:• Depresión resistente como fracaso en dos esquemas terapéuticos

•Tener en cuenta las pseudoresistencias

•Falta de respuesta o intolerancia cambio

•Respuesta Parcial optimización o aumentación o combinación

•En la combinación de antidepresivos utilizar la mas segura

•En la practica clínica no es posible aceptar que la mejoría sea una reducción de un 50% dsintomatología.

•Mejorar las tasas globales de efectividad al abordar el tratamiento de los trastornos afecsiendo un reto. A pesar de la aparición de nuevos fármacos con menos efectos adversoselevado el porcentaje de pacientes que no mejora totalmente.

•El uso de algoritmos tiene limitaciones por ser un método estativo y evitar el juicio clínicadecuada.

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