esteve - psicoterapia de la psicosis de la perosna en riesgo al paciente cronico

Clínica y SaludVol. 21, n.° 3, 2010 - Págs. 285-297

Copyright 2010 by the Colegio Oficial de Psicólogos de MadridISSN: 1130-5274 - DOI: 10.5093/cl2010v21n3a6

Psicoterapia de la Psicosis: De la Persona en Riesgoal Paciente Crónico

Psychotherapy of Psychosis: From the Subject atRisk to the Chronic Patient

Nuria Esteve Díaz, Nuria Román Avezuela, Manuel González Moliner, Juan Carlos Fraile Fraile eIgnacio García-Cabeza

HGU Gregorio Marañón-España

Resumen. Los autores revisan las intervenciones psicoterapéuticas más utilizadas enpacientes psicóticos, describiendo por un lado aquellas intervenciones realizadas durantelas fases tempranas de la enfermedad, las intervenciones psicoterapéuticas clásicas durantelos periodos de estabilidad del paciente y finalmente aquellas relacionadas con la rehabili-tación psicosocial del enfermo psicótico. Durante las fases tempranas se diferencia entre tra-tamientos psicoterapéuticos en pacientes de alto riesgo y los que ya padecen una psicosisfranca. Se describe la eficacia y la forma de intervención actual de cada uno de los cuatromodelos psicoterapéuticos más convencionales: dinámico, cognitivo-conductual, familiar ygrupal. Se hace un especial énfasis en la necesidad de intervenciones integradoras y orien-tadas a las necesidades de cada paciente. Por último, se describen las intervenciones psico-sociales que han demostrado su eficacia, a saber: tratamiento comunitario asertivo, entrena-miento en habilidades sociales y programas de apoyo al empleo.Palabras clave: psicosis, psicoterapia, intervención precoz, rehabilitación psicosocial.

Abstract. The authors review the psychotherapy interventions used most in psychoticpatients, stressing, firstly, those conducted in the early phases of the disease, the most clas-sical interventions during periods of stability, and, finally interventions related with psy-chosocial rehabilitation of the psychotic patient. Within the early phases of the disease, adistinction is made between high-risk subjects and those who have already had a first psy-chotic episode. The efficacy and the current intervention model in each of the most conven-tional psychotherapies: dynamic, cognitive-behavioral, family, and group therapies, aredescribed. Special emphasis is placed on adaptation to the patient’s needs in each interven-tion model. Finally, the psychosocial interventions that have demonstrated their efficacy areindicated, that is to say, assertive community therapy, social skills training and supportedemployment programs.Key words: psychosis, psychotherapy, early intervention, psychoso-cial rehabilitation.

Introducción

El abordaje psicofarmacológico del pacienteesquizofrénico en muchos casos imprescindible parala disminución de los síntomas psicóticos, no supo-ne un remedio para afrontar las vulnerabilidades,conflictos, problemas o tensiones interpersonales o

biográficas, ni tampoco para analizar o modificarestilos perceptivos o mecanismos de defensa.Además, su uso generalizado nos ha mostrado tam-bién su falta de eficacia en determinados enfermos.Todo ello nos hace reflexionar sobre la necesidad deintervenciones psicoterapéuticas que palien las limi-taciones de un abordaje exclusivamente farmacoló-gico. En este sentido, la combinación de antipsicóti-cos con otros tipos de abordaje terapéuticos haceque ambos métodos se influyan y potencien (García

La correspondencia sobre este artículo dirigirla a Ignacio GarcíaCabeza. Servicio de Psiquiatría I. HGU Gregorio Marañón. C/ Ibiza 43.28009-Madrid. e-mail: [email protected]

Cabeza y González de Chávez, 2009; M Gonzálezde Chávez, García Cabeza y Fraile, 1999).

Revisaremos a continuación las intervencionespsicoterapéuticas más utilizadas en pacientes psicó-ticos distinguiendo por un lado aquellas que se rea-lizan en fases tempranas de la enfermedad, las inter-venciones más clásicas en periodos de estabilidad ypor último y brevemente intervenciones relaciona-das con la rehabilitación psicosocial del enfermopsicótico.

Intervención en fases tempranas

La detección e intervención precoz en la esquizo-frenia, así como el tratamiento de los primeros epi-sodios psicóticos han despertado un gran interés a lavez que han generado no pocas dudas y controver-sias, motivado probablemente por la falta de conoci-miento que en la actualidad existe sobre muchosaspectos de esta patología.

El auge en cuanto a número de estudios y progra-mas de intervención precoz en psicosis se asienta enla evidencia de que la demora en el inicio del trata-miento en pacientes que han sufrido un primer episo-dio se asocia a peor respuesta al tratamiento farma-cológico, mayor severidad de síntomas positivos,negativos y depresivos y peor funcionamiento global(Francey, et al., 2010; Marshall, et al., 2005; Perkins,Gu, Boteva y Lieberman, 2005). Estudios de neuroi-magen también indican que un periodo prolongadode enfermedad no tratada produce anormalidadesestructurales cerebrales más pronunciadas (Francey,et al., 2010; Keshavan y Amirsadri, 2007).

Revisamos seguidamente las técnicas psicotera-péuticas eficaces empleadas en estos momentos dela enfermedad, diferenciando pacientes de riesgo, enlos que todavía no se ha producido el debut de la sin-tomatología psicótica, de los que padecen un primerepisodio.

Intervenciones psicoterapéuticas en pacientesde alto riesgo

La definición de sujetos de alto riesgo procede denumerosos estudios de investigación que detectan

características clínicas que permiten identificar suje-tos con gran probabilidad de desarrollar psicosis enel futuro. Tres son las definiciones más influyentesde este concepto.

La más extendida es la de “riesgo ultra-alto”, des-arrollada por el grupo de trabajo PACE (PersonalAssessment and Crisis Evaluation) en Melbourne yque incluye la edad (entre 14 y 29 años) y criteriosde al menos uno de los siguientes grupos: (1) Grupode Síntomas Psicóticos Atenuados (haber experi-mentado síntomas durante el año previo que noalcanzan el umbral); (2) Grupo de Síntomas Psi-cóticos Breves Limitados e Intermitentes (en inglésBLIPS), que se corresponden a episodios psicóticosfrancos de menos de una semana de duración; (3)Grupo de Rasgo y Estado como Factor de Riesgo(tener un trastorno esquizotípico de la personalidado un familiar de primer grado con un trastorno psi-cótico y haber sufrido durante el año previo un dete-rioro significativo en el funcionamiento global)(Yung, et al., 2003; Yung, Phillips, Yuen y McGorry, 2004).

El grupo de Reconocimiento y Prevención deHillside (Hillside-RAP) en Nueva York, en funciónde sus estudios de evolución, modifica estos crite-rios y plantea dos categorías: pacientes de “alto ries-go clínico” (CHR) y pacientes con “psicosis esqui-zofrenia-like” (SLP). Los primeros se clasificancomo de alto riesgo clínico negativo (que cursan consíntomas negativos atenuados: aislamiento social,abulia y deterioro del rol o funcionamiento académi-co) y positivo (adolescentes con Síntomas Psicó-ticos Atenuados). El grupo esquizofrenia-like inclu-ye a personas con síntomas psicóticos que no llegana cumplir criterios DSM-IV para la esquizofrenia(Cornblatt, 2002)

Por último, en Europa el grupo alemán de Coloniadefine un cluster con los 10 “síntomas básicos” demayor valor predictivo: interferencias en el pensa-miento, perseveración, presión o bloqueos, altera-ción en el lenguaje receptivo (comprehensivo, noverbal), disminución de la capacidad para diferen-ciar entre ideas y percepciones o fantasía y recuer-dos verdaderos, ideas ocasionales de referencia, des-realización, alteraciones perceptivas visuales o audi-tivas (Klosterkotter, Hellmich, Steinmeyer ySchultze-Lutter, 2001).

286 PSICOTERAPIA DE LA PSICOSIS



Son escasos los estudios que se han llevado acabo sobre la eficacia de una intervención psicote-rapéutica en estos sujetos. La terapia cognitivoconductual es hasta la fecha la única cuya utilidadha podido ser demostrada. En el estudio realizadopor PACE, se comparan un grupo control referidoa un programa de gestión de casos (psicoterapiade apoyo, terapia familiar, asistencia con aloja-miento y programa de formación/empleo) con ungrupo de tratamiento que además recibió dosisbajas de risperidona y terapia cognitivo-conduc-tual modificada. Aunque la intervención farmaco-lógica y psicológica retrasa la aparición de la psi-cosis, no demuestra que reduzca la incidencia nitampoco existen diferencias en la tasa de transi-ción ni el nivel de sintomatología o funciona-miento entre ambos grupos (Jane Edwards yMcGorry, 2002; McGorry, et al., 2002; Phillips, etal., 2007).

El estudio EDIE (Early Detection and Interven-tion Evaluation Trial) en Reino Unido confrontaterapia cognitiva y elementos de gestión de casoscon un grupo control en donde sólo se utilizó estoúltimo. Aunque es menor el número de pacientesen el grupo de intervención que desarrollan psico-sis, no alcanza niveles significativos. El segui-miento a tres años sí encuentra diferencias en latransición a la psicosis cuando se controlan algu-nos síntomas cognitivos (incontrolabilidad de pen-samientos no deseados y miedo al rechazo y criti-cismo) y, reduce significativamente la prescripciónde antipsicóticos (Morrison, et al., 2007; Morrison,et al., 2004)

El OPUS danés mide la tasa de transición depersonas con un trastorno esquizotípico de la per-sonalidad a psicosis, encontrando que una inter-vención integradora retrasa o inhibe su apariciónfrente al tratamiento estándar (Nordentoft, et al.,2006).

En líneas generales, las conclusiones a las quepodrían llevarnos estos estudios es que parece exis-tir cierto beneficio en la detección e intervención ensujetos de alto riesgo. La combinación de tratamien-tos farmacológicos y psicológicos es la que mejoresresultados obtiene, no siendo eficaces aquellas inter-venciones que sólo incluían fármacos (McGlashan,et al., 2006).

Intervenciones psicoterapéuticas en primerosepisodios psicóticos

El objetivo fundamental que se persigue a la horade practicar intervenciones en estas primeras fasesde la enfermedad es evitar la cronificación delpaciente, para ello es sumamente importante reduciral máximo el periodo de la enfermedad sin tratar(PNT), poniendo en marcha intervenciones específi-cas lo antes posible. Los tratamientos psicológicoshan demostrado ser de gran ayuda a la hora depotenciar los efectos de los farmacológicos, para tra-bajar sobre contenidos delirantes que de otro modotienen un alto riesgo de permanecer imperturbablesy para amortiguar el impacto que las propias expe-riencia psicóticas o algunos abordajes, como los in-gresos hospitalarios, tienen en los pacientes. Aunquelas guías nacionales e internacionales en generalabogan por abordajes psicoterapéuticos que inclu-yan terapia cognitivo-conductual, intervencionespsicoeducativas y familiares, en general la puesta enmarcha de programas integradores son las que hanpuesto de manifiesto mayor eficacia (Bravo et al,2009).

La terapia cognitiva persigue entre otros objetivosque el paciente sea capaz de tener un mayor controlsobre los síntomas psicóticos, educarle sobre lanaturaleza de los mismos, que pueda identificar pen-samientos negativos o molestos y que sepa en quécontextos surgen, así como aprender manejos alter-nativos ante situaciones estresantes y favorecer unapronta y adecuada recuperación (Bravo et al, 2009).En distintos estudios la terapia cognitiva mejora sín-tomas positivos persistentes, sobre todo en estadiosprecoces, alucinaciones auditivas, sentimientos dedesesperanza, puede ayudar a mejorar la adaptacióna la enfermedad, la adherencia al tratamiento, eincluso a reducir el abuso de sustancias (Penn,Waldheter, Perkins, Mueser y Lieberman, 2005;Scott, Chant, Andrews y McGrath, 2006; Tarrier,2005).

No todos obtienen tan buenos resultados. EnAustralia, dentro del programa EPPIC, la Psicotera-pia de Orientación Cognitiva para la PsicosisTemprana (COPE) sólo encuentra diferencias signi-ficativas en que existe mayor tendencia a la integra-ción de la psicosis frente al grupo control que tiende



NURIA ESTEVE, NURIA ROMÁN, MANUEL GONZÁLEZ, JUAN CARLOS FRAILE E IGNACIO GARCÍA-CABEZA 287

al sealing-over (Jackson, et al., 2001). El Study ofCognitive Realignement Therapy in EarlySchizophrenia (SoCRATES) realizado de formaespecífica en psicosis de inicio reciente y comparan-do terapia de apoyo, cognitiva conductual y trata-miento estándar, no encuentra diferencias con laterapia de apoyo salvo en la reducción de alucina-ciones auditivas, aunque ambas son claramentesuperiores al tratamiento convencional (Tarrier, etal., 2004).

Otro aspecto que debe tenerse en cuenta enpacientes que han superado un primer episodio psi-cótico es la repercusión emocional que éste genera,son comunes los sentimientos de vergüenza, minus-valía, culpa, ansiedad social o baja autoestima y noes infrecuente que se asocien síntomas propios deltrastorno por estrés post traumático. La intervencióncognitivo conductual muestra una mejoría significa-tiva de este tipo de síntomas (Jackson, et al., 2009;Mueser, et al., 2008). El estudio LifeSPAN australia-no que incorpora terapia cognitiva breve en pacien-tes con primeros episodios e ideación suicida obtie-ne buenos resultados en la prevención suicida(Power, et al., 2003).

La aplicación de técnicas psicoeducativas debe irenfocada tanto a la figura del paciente, como de losfamiliares. Se pretende aumentar el conocimientoque se tiene sobre la enfermedad, desmontandomitos y fomentando su aclaración. La informacióndada deberá ser revisada y actualizada cada ciertotiempo, adaptándose a los niveles culturales e inte-lectuales de todos los miembros. Es fundamental enestos primeros estadios tratar de desculpabilizar alos familiares e infundir esperanzas de futuro (Bravoet al, 2009). Algunos estudios encuentran una reduc-ción hasta de un 20% en las recaídas cuando seincluyen a familiares en el tratamiento (Francey, etal., 2010).

La intervención familiar aborda las dinámicasintrafamiliares, recoge las explicaciones que cadafamiliar da al comportamiento del paciente, se tratande solventar los conflictos existentes, se analizan lasemociones más comunes que aparecen tras los pri-meros episodios, se da soporte e información, entreotras intervenciones (Bravo et al, 2009). La inter-vención familiar acorta el tiempo de hospitalizacióny evita recaídas, como en cualquier otro momento

de la evolución de la enfermedad (Dingemans, et al.,1996; Wang, Li y Phillips, 1994).

McGorry, en su libro “Intervención precoz en lapsicosis”, explica los principios que deben tenerseen cuenta en el tratamiento inicial de un primer epi-sodio psicótico. Aunque señala la importancia deltratamiento farmacológico y los logros obtenidosmediante la terapia cognitivo conductual, todo debeformar parte de un tratamiento integrado de losaspectos “biológicos, sociales y psicológicos”. Estaterapia integral debe adaptar de forma flexible losobjetivos a las necesidades del paciente y tener encuenta las distintas fases de la enfermedad. La inter-vención biológica principal es el tratamiento farma-cológico y las intervenciones psicológicas tienencomo objetivo explicar al paciente en qué consiste laenfermedad, dar apoyo y confianza de cara a la recu-peración, y explicar por qué es preciso tomar lamedicación y cuáles son los efectos de ésta. Losaspectos sociales deben incluir el trabajo con lafamilia y la red social del paciente así como la ayudaal paciente en la resolución de problemas cotidianos(Edwards y McGorry, 2004).

Se han llevado a cabo varios estudios con el obje-tivo de evaluar las intervenciones de carácter inte-grador en primeros episodios psicóticos. El OPUSdanés compara pacientes que reciben un tratamientoconvencional, psicodinámico y tratamiento integra-do (tratamiento asertivo, psicoeducación y habilida-des sociales). Los resultados del seguimiento los dosprimeros años demuestran que el tratamiento inte-grador facilita una mayor recuperación tanto sinto-mática como funcional, así como menos carga fami-liar (Petersen, et al., 2005), a los cinco años las dife-rencias significativas quedan reducidas a una mayorautonomía y un menor número de hospitalizaciones(Bertelsen, et al., 2009). El también randomizadoLEO (Lambeth Early Onset) que incluye tanto pri-meros como segundos episodios si no se recogieronen un primer momento encuentra, desde una inter-vención asertiva, que pacientes con tratamientoespecífico tienen menos recaídas, rehospitalizacio-nes y abandonos, mejor adherencia al tratamiento ydedican más tiempo a actividades de formación ocon fines profesionales y establecen o reestablecenmejores relaciones sociales (Craig, et al., 2004).También desde una perspectiva integradora el pro-




yecto Parachute, encuentra diferencias significativasen el funcionamiento global durante el primer añoincluso cuando se compara con un tratamiento con-vencional de alta calidad (Cullberg, Levander,Holmqvist, Mattsson y Wieselgren, 2002), y a lostres años una evolución significativamente mejortanto a nivel sintomático como funcional, reducien-do los costes del tratamiento, probablemente debidoal menor número de hospitalizaciones (Cullberg, etal., 2006). El modelo finlandés adaptado a las nece-sidades del paciente ofrece unos espléndidos datosen el seguimiento a cinco años con menos psicopa-tología, menos hospitalizaciones, mejor ajuste ymenos incapacidades (Alanen, 2003).

Intervenciones clásicas en la psicoterapiade la psicosis: estado actual

Aunque por cuestiones didácticas vamos a descri-bir individualmente cada uno de los cuatro grandesenfoques psicoterapéuticos (dinámico, cognitivoconductual, familiar y grupal), la tendencia en nues-tros días, como al fin y al cabo sucede en el resto delas patologías, es hacia enfoques integradores,encontrando cada vez más puntos en común entretodos los abordajes que diferencias (Alanen, 2003).En el caso de las psicosis no cabe duda que las inter-venciones precoces son pioneras, como hemoscomentado, pero también son cada vez más utiliza-das en otros momentos de la enfermedad, sobre todoen aquellos países donde mayor es el esfuerzo en eltratamiento psicológico. Cada uno de dichos trata-mientos presenta sus peculiaridades: por ejemplo, enel modelo finlandés adaptado a las necesidades, pri-man intervenciones individuales y familiares(Alanen, 2003); en el sueco, las intervencionescomunitarias (Cullberg, et al., 2002; Cullberg yMcGorry, 2006); en el danés, las intervencionesasertivas y psicosociales (Petersen, et al., 2005) otendencias más cognitivistas en los países anglosa-jones (McGorry, et al., 2002).

En los últimos años las terapias de orientacióndinámica han sufrido distintas críticas que han limi-tado su uso. Comenzando con el estudio de Bostondonde no se encuentran diferencias entre psicotera-pias de apoyo y orientadas al insight (Gunderson,

1984) y, sobre todo, a raíz de la publicación en 1998de las primeras recomendaciones PORT (Schizo-phrenia Patient Outcome Research Team) para eltratamiento de la esquizofrenia, donde son excluidascomo forma eficaz de tratamiento para la psicosis(Lehman y Steinwachs, 1998). Previamente McGlashan ya centra la aproximación psicodinámicaen el tiempo presente más que en el pasado, combi-nando estrategias de apoyo e introspección (McGlashan, 1994).

Coincidiendo con la publicación de las primerasrecomendaciones PORT se crea un grupo de estudiode las terapias dinámicas que pone énfasis en unaserie de puntos necesarios para que éstas sean aplica-bles y eficaces: exclusión de las aproximaciones másclásicas, incidiendo en el presente sobre el pasado;utilizando las interpretaciones con extrema cautela,con objetivos concretos como afianzar el proceso deindividuación, la estabilización de los límites del Yoy la identidad e integrando las experiencias psicóti-cas y, llevadas a cabo siempre por terapeutas experi-mentados (Bachmann, Resch y Mundth, 2003). Engeneral estas intervenciones se esfuerzan en entenderal paciente en su contexto biográfico integrando lasvivencias psicóticas, afirmando los límites del Yo yayudando al proceso de individuación (GarcíaCabeza y González de Chávez, 2009) y existen algu-nas evidencias sobre su eficacia (Mojtabai,Malaspina y Susser, 2003), sobre todo en aquellospacientes más estables (Hauff, et al., 2002).

Los abordajes cognitivo-conductales son los quemás han evolucionado en los últimos tiempos, desdeposturas centradas en el abordaje de los síntomas(positivos, negativos, depresión, ansiedad) hastamodelos globales centrados en la persona como enla terapia personal de Hogarty (Hogarty, Flescher,Ulrich y Carter M, 2004), con un enfoque orientadoa la respuesta emocional y cognitiva ante el estréspara dotar al individuo de estrategias de afronta-miento o, la centrada en la persona de Chadwick(Chadwick, 2006).

Numerosas publicaciones apoyan la utilidad delos abordajes cognitivo-conductuales. Entre ellascabe destacar el metaanálisis de Rector (Rector yBeck, 2001)), la revisión de artículos de Dickerson(Dickerson, 2004)) y las recomendaciones de laRevisión de Programas Psicosociales (Dixon,




Dickerson y Bellack, 2009). Estas últimas aboganpor la utilidad de la terapia cognitivo conductualtanto en el tratamiento de síntomas negativos comopositivos resistentes a psicofarmacoterapia. Sinembargo, en un reciente metaanálisis sobre estudiosde intervenciones específicas, cuando se compara laterapia cognitiva conductual con abordajes psicoe-ducativos no detecta diferencias en cuanto a preven-ción de recaídas y mejoría de síntomas negativos ysí en los síntomas positivos (Lynch, Laws yMcKenna, 2010)

En cualquier caso y como ya hemos comentadolas terapias cognitivas han sufrido una importanteevolución y aunque los síntomas siguen siendo unimportante foco de tratamiento, Turkington y cols.definen cuáles deben ser las etapas clave que la tera-pia cognitivo-conductual debe incluir en el momentoactual: 1) desarrollo de una alianza terapéutica basa-da en la perspectiva del paciente; 2) desarrollo deexplicaciones alternativas a los síntomas de la esqui-zofrenia; 3) reducir el impacto de síntomas positivosy negativos; 4) ofrecer alternativas al modelo médi-co para facilitar la adherencia al tratamiento(Turkington, Kingdon y Weiden, 2006). Chadwickva un paso más allá y describe un modelo de inter-vención cognitiva que define como basado en la per-sona donde la relación terapéutica, entendida desdeun punto de vista rogeriano, ocupa un lugar principalen el proceso terapéutico; incluye también la medita-ción con conciencia plena y define el insight meta-cognitivo, para conceptualizar el estrés y articular losprocesos de cambio y; el concepto de self comoesquema y proceso. Abandona elementos clásicos dela terapia cognitiva y define la exploración terapéuti-ca de la denominada “Zona de Futuro Desarrollo”donde con el apoyo de un terapeuta implicado yexperimentado, el paciente tolera el estrés, desarrollainsight metacognitivo y alcanza la auto aceptación através del desarrollo y fortalecimiento futuro en cua-tro dominios, fuentes de estrés (el significado de lossíntomas, la relación con la experiencia interna, elesquema y el self simbólico) (Chadwick, 2009).

Al igual que las terapias cognitivo-conductualeslas terapias familiares han sufrido una enorme evolu-ción, aunque en este caso a lo largo de décadas. Losmodelos de intervención psicoanalíticos se vieronrápidamente desplazados por modelos sistémicos,

más breves y que permiten el trabajo en equipo, másseguro y gratificante, primordial dentro del modelofinlandés adaptado a las necesidades (Lehtinen,1993). Hoy en día los modelos que se consideran efi-caces son intervenciones prolongadas, más de seismeses, que van más allá de la mera psicoeducación ycombinan con ésta, apoyo emocional, intervenciónen crisis y estrategias de afrontamiento de los sínto-mas de la enfermedad y problemas relacionados,reduciendo la tasa de recaídas, rehospitalizaciones ydisminuyendo la carga familiar, (Dixon, et al., 2009;Patterson y Leeuwenkamp, 2008; Pharoa, 2007).

Comparada con las anteriores las terapias degrupo, aunque eficaces en la psicosis (Kanas, 1996;Stone, 1996), han sido menos estudiadas entre otrascausas por la dificultad intrínseca en la investigaciónde las mismas., las limitaciones en cuanto a la teori-zación y conceptualización de la complejidad gru-pal, la gran variedad de grupos y la singularidad decada uno de ellos (González de Chávez, 2008). Dehecho, la mayoría de estudios randomizados losencontramos en la aplicación grupal de intervencio-nes cognitvas, de habilidades sociales o el Trata-miento Integrado (Tost, et al., 2008). Sin embargo,pensamos que sólo cuando se utiliza un abordajeecléctico y adaptado a las necesidades se obtiene elverdadero beneficio de la psicoterapia grupal. Asínosotros proponemos un modelo flexible e integra-dor, que partiendo del ambiente socializador quesupone el grupo, del apoyo, consejo y técnicas deafrontamiento del “aquí y ahora” permita cuando elgrupo adquiere la suficiente cohesión, los pacientesestán estabilizados, con buena tolerancia a la deansiedad y viviendo escasas experiencias psicóticas,la utilización de las mismas con fines terapéuticos,llegando en las fases más avanzadas a un abordajedinámico de la problemática del paciente, mante-niendo siempre presentes estrategias de apoyo,afrontamiento e interpersonales (García Cabeza,2008; García Cabeza y González de Chávez, 2009;M González de Chávez, et al., 1999)

El paciente psicótico en la comunidad

El mantenimiento del paciente psicótico en elámbito ambulatorio y comunitario es un objetivo




principal en su tratamiento. Aunque de un modoalgo artificioso hemos distinguido aquí las yamencionadas intervenciones psicoterapéuticas clá-sicas de otras intervenciones psicosociales másligadas a la rehabilitación. Haremos una brevemención, ya que merecen un capítulo aparte, aque-llas que han demostrado fehacientemente su efica-cia y que aparecen citadas en todas las recientesrecomendaciones del tratamiento de la esquizofre-nia: tratamiento comunitario asertivo, entrena-miento en habilidades sociales, rehabilitación cog-nitiva y empleo (Dixon, et al., 2009; Patterson yLeeuwenkamp, 2008; Silverstein, Spaulding yMenditto, 2006)

Definíamos como artificiosa esta división porque,por ejemplo las técnicas cognitivo-conductuales for-man parte de algunos de los programas integradosmás conocidos para el entrenamiento en habilidadessociales y de rehabilitación cognitiva: el “Social andIndependent Living Skills” (Liberman, Mueser yWallace, 1986), el “Integrated PsychologicalTherapy” (IPT) (Brenner, Hodel, Roder y Corri-gan,1992), el Cognitive Enhacement Therapy” (CET)(Hogarty, et al., 2004) o el “Cognitive Adaptation

Training” (CAT) (Velligan, et al., 2000). Ademáscualquier intervención comunitaria de rehabilitaciónpsicosocial incluye programas psicoeducativos parapacientes y familiares. En general psicoterapias yrehabilitación comparten muchos objetivos con len-guajes, énfasis y contextos diferentes (Harding yMcCrory, 2008).

Sea como fuere, centrándonos en abordajes reha-bilitadores dirigidos básicamente a la funcionalidadencontramos que la Terapia Asertiva Comunitariadisminuye el uso de sustancias, la hospitalización yposiblemente también el riesgo de exclusión social(Dixon, et al., 2009; Patterson y Leeuwenkamp,2008). 25 años de práctica y numerosos estudioscontrolados avalan la eficacia del entrenamiento enhabilidades sociales (Benton y Schroeder, 1990;Liberman y Kopelowicz, 2005) y el apoyo al empleose ha mostrado eficaz en 16 estudios randomizados(Killackey, 2009). Por último y aunque es evidentela eficacia de la rehabilitación cognitiva en la mejo-ría de resultados en tests neuropsicológicos, no lo estanto en lo referido a su capacidad para incrementarla funcionalidad del paciente en el día a día(Patterson y Leeuwenkamp, 2008).

The psychopharmacological approach to the schi-zophrenic patient, although useful, or even essentialin many cases in order to reduce psychoticsymptoms, is not in itself a remedy to cope withtheir vulnerabilities, conflicts, problems or interper-sonal or biographical tensions, nor does it serve toanalyze or modify perceptive styles or defensemechanisms. Furthermore, its generalized use hasalso shown lack of efficacy in some patients. All ofthis leads us to reflect on the need for psychothera-peutic interventions that address the limitations ofan exclusively pharmacological approach. In thissense, the combination of antipsychotics with othertypes of therapeutic approaches mutually influencesand strengthens both methods.

The psychotherapeutic interventions most used inpsychotic patients (as distinguished from thosecarried out in the early phases of the disease), themore classical interventions in periods of stabilityand finally interventions related with psychosocial

rehabilitation of the psychotic patient, are all revie-wed in the following article.

Within the effective psychotherapeutic techniquesused in the early phases of the disease, we can dis-tinguish those interventions in patients at risk inwhich no clear onset of the psychotic symptoms hasoccurred and those psychotherapeutic modalitiesused in individuals who have already suffered a firstpsychotic episode.

The definition of at high-risk subjects comes fromthe many research studies, the most extended ofwhich is that developed by the Melbourne PACEgroup. This study included age (from 14 to 29 yearsold) and criteria from at least one of the followinggroups: (1) Attenuated Psychotic Symptoms Group(having experienced symptoms that did not reachthe threshold during the previous year); (2) BriefLimited Intermittent Psychotic Symptoms Group(BLIPS, which corresponds to frank psychotic epi-sodes lasting at least one week); (3) State plus Trait




Extended Summary

group as Risk Factor (having a schizotypal persona-lity disorder or a first degree family member with apsychotic disorder and having suffered significantdeterioration in global functioning in the previousyear). Other definitions come from the HillsideRecognition and Prevention program and theGerman Colonial policy.

Few studies have been conducted on the efficacyof psychotherapy intervention in these subjects. Upto now, cognitive behavioral therapy has been theonly therapy where utility could be demonstrated,with no efficacy being found in those interventionsthat only include drugs. Along general lines, thereseems to be some benefit in the detection and inter-vention in high-risk subjects, although integratedand flexible programs aimed at early detection andintervention, attending to each case specifically,need to be created.

Psychological therapies have been shown to bevery helpful when reenforcing the effects of phar-macological treatments. They work on delusionalcontents that otherwise would have a high risk ofremaining undisturbed over time and so soften theimpact that psychotic experiences, or indeed someapproaches, such as hospitalization, have on thepatients. The national and international guidelinessupport psychotherapeutic approaches that includecognitive-behavioral therapy, psychoeducationaland family interventions, although in general, theinitiation of integrated programs is more effective.

Cognitive therapy aims, among other things, toenable the patient to have greater control over theirpsychotic symptoms, educating them about theirown nature. It also aims to help the patient identifynegative or unpleasant thoughts and to know thecontext in which they arise, to learn alternativemanagements when there are stressful situations,and favoring fast and adequate recovery as much aspossible. Cognitive therapy reduces persistent posi-tive symptoms, auditory hallucinations and feelingsof hopelessness. It helps to improve adaptation tothe disease, treatment adherence, and even to reducesubstance abuse. It also shows a significant impro-vement in post-traumatic stress symptoms and suici-dal ideation.

The application of psychoeducational techniquesshould be focused both on the patient and their

family members. The techniques aim to increasetheir knowledge about the disease, dismantle mythsand encourage their clarification. The informationgiven should be reviewed and updated periodically,adapting it to the cultural and intellectual levels ofall the members. It is essential in the first stages totry to free the family members from blame and toinspire hope for the future. Some studies have foundthat relapses decrease up 20% when family mem-bers are included in the treatment.

The family intervention deals with intra-familydynamics, gathering the explanations that eachfamily member gives for the patient’s behavior, andtries to solve the existing conflicts. It analyzes themost common emotions that appear after the firstepisodes, gives support and information, amongmany other interventions. Family intervention shor-tens hospitalization time and avoids relapses.

McGorry demonstrated the principles that shouldbe taken into account in initial treatment of a firstpsychotic episode. Although he emphasized theimportance of drug treatment and the achievementsobtained through cognitive-behavior therapy, thisshould all form a part of an integrated treatment ofthe “biological, social and psychological” aspects.This integral therapy should adapt the objectives fle-xibly to the patient’s needs and take the differentphases of the disease into account. The main biolo-gical intervention is pharmacological treatment forsymptomatic improvement. The aim of the psycho-logical interventions would be to explain what thedisease consists of to the patient, giving support andconfidence regarding recovery and explaining whyit is necessary to take the medication and what itseffects are. The social aspects should include wor-king with the family and the social network of thepatient and helping the patient in daily problem sol-ving.

Although for didactic reasons we are going todescribe each one of the four large psychotherapeu-tic approaches individually (dynamic, cognitive-behavioral, family and group approaches), the pre-sent tendency is towards integrated approaches.More and more points are being found in commonthan differences between all of the approaches.

In recent years, several criticisms have beenaimed at dynamic orientation therapies, which have




limited use of this type of therapy. In particular wemay mention the publication of the first PatientOutcome Research Team (PORT) recommendationsfor the treatment of schizophrenia, in which dyna-mic therapies are excluded as an effective treatmentform. Coinciding with these recommendations,PORT created a study group for dynamic therapies,which stressed a series of points that are necessary ifthese therapies are to be appropriate and effective.These included exclusion of the more classicalapproaches, stressing the present over the past, usingthe interpretations with extreme caution, and withspecific objectives such as reinforcing the process ofindividuation, stabilization of the limits of the selfand the identity and integrating the psychotic expe-riences. These always had to be performed by experttherapists. In general, these interventions are inten-ded for understanding the patient within his/her bio-graphical context, integrating the psychotic expe-riences, reinforcing the limits of the self and helpingin the individuation process. Indeed, there is recentevidence of its efficacy, and even more so in stabili-zed patients.

Cognitive-behavioral approaches are those thathave evolved the most in recent years, going frompositions focused on the approach of symptoms,moving towards global models focused on the per-son. Many publications support the utility of cogni-tive-behavior approaches. In 2006, Turkington et al.defined which key stages should be included in cog-nitive-behavior therapy at present: 1) developing atherapeutic alliance based on the patient’s perspecti-ve; 2) developing alternative explanations of schi-zophrenia symptoms; 3) reducing the impact of thepositive and negative symptoms; 4) offering alterna-tives to the medical model to facilitate medicationadherence.

As with cognitive-behavior therapies, family the-rapies have also undergone enormous evolution.Nowadays, the models that have been shown to bethe most effective are those of prolonged interven-tions, more than six months, which go beyond merepsychoeducation and which combine emotional sup-port, intervention in crisis and coping strategies forthe disease symptoms and related problems, thusreducing the relapse and rehospitalization rate, anddecreasing the burden on the family.

Compared with the therapies already described,group therapies, although effective in psychosis,have been studied less. In fact, most of the randomi-zed studies found are about group application ofcognitive interventions, social skills or IntegratedTreatment. However, we consider that the true bene-fit of group psychotherapy is only obtained when aneclectic, flexible approach that is adapted to needs isadopted.

We therefore propose a flexible and integratedmodel. This model uses the socializing setting pro-vided by the group, which gives support, advice andcoping techniques in the “here and now.” When thegroup has acquired sufficient cohesiveness, whenthe patients are stabilized, have good tolerance toanxiety and have few psychotic experiences, thismodel permits the use of these techniques with the-rapeutic purposes. In the final phases, the model rea-ches a dynamic approach to the patient’s problems,though it always maintains the support, coping andinterpersonal strategies.

In summary, with regard to the psychosocialapproach, we know that Assertive CommunitarianTherapy decreases the use of drugs, hospitalizationand possibly also the risk of social exclusion, that 25years of psychiatric rehabilitation and many con-trolled studies support the efficacy of social skillstraining and that employment support has beenshown to be effective in 16 randomized studies.Cognitive rehabilitation techniques show improve-ment in the neuropsychological test results, althoughto a lesser extent in those regarding the patient’sday-to-day functionality.

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Manuscrito recibido: 04/09/2010Revisión recibida: 23/09/2010

Manuscrito aceptado: 28/09/2010

esteve - psicoterapia de la psicosis de la perosna en riesgo al paciente cronico

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