Espectro TOCJulio Vallejo Ruiloba

Universidad de Barcelona

Hospital Universitario de Bellvitge

Barcelona

DEFINICIÓN CLÁSICAS DE OBSESIÓN (WESTPHAL, 1897)

• Ideas parásitas, las cuales, permaneciendo intacta la inteligencia, y sin que exista un estado emotivo o pasional, surgen en la conciencia, se imponen a ella contra su voluntad, se atraviesan e imponen al flujo normal de las ideas, y son, siempre, reconocidas anormales, extrañas al yo

• Claves

* No secundarias *Carácter intruso e impositivo

* Conciencia de enfermedad * Resistencia

CARACTERÍSTICAS DE LAS OBSESIONES

• Carácter insólito, intruso y parásito

• Se reconoce la procedencia interna

Conciencia de enfermedad

• Reiteración y persistencia

• Contenidos de carácter negativo

• Resistencia

• Interferencia

CARACTERÍSTICAS DE LAS COMPULSIONES

• Comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo

• Carácter obligatorio en respuesta a una obsesión

• Provocan malestar clínico significativo

• El objetivo es prevenir o reducir el malestar que provocan las obsesiones

• Se reconocen excesivos e irracionales

• Provocan resistencia e interferencia

DEFINICIONES CLÁSICAS DE LAS IMPULSIONES

• Dagonet (1870): Actos irresistibles e involuntarios que se imponen sobre la mente

• Magnan (1893): Actividad cerebral que obliga al sujeto a ejecutar acciones que no puede impedir

• Pitres y Régis (1902): Retorno a una acción refleja elemental

CONDICIONES DEL ESPECTRO

• Síntomas comunes (pensamientos intrusos,

comportamientos repetitivos)

• Características asociadas (antecedentes

familiares comunes, comorbilidad, curso)

• Transición entre trastornos

• Substrato biológico común

• Respuesta terapéutica similar

(Hollander, 1993)

CLUSTER ESPECTRO OBSESIVO

1. Centrados en la apariencia corporal y las

sensaciones

2. Trastornos neurológicos

3. Trastornos del control de los impulsos

(Hollander y cols, 1986)

TRASTORNOS DEL ESPECTRO OBSESIVO

• Trastornos somatomorfos

(dismorfofobia, hipocondría)

• Trastornos disociativos (despersonalización)

• Trastornos de la alimentación

• TCI (tricotilomanía, ludopatía, compras compulsivas, compulsiones sexuales)

• Trastornos neurológicos (Tourette, corea de Sydenham, Parkinson, epilepsia, autismo)

ESPECTRO OBSESIVO

COMPULSIÓNTOC

HIPOCONDRÍA

DISMORFOFOBIA

DESPERSONALIZACIÓN

S. TOURETTE

TRICOTILOMANIA

LUDOPATÍA

COMPULSIONES SEXUALES

T. PERSONALIDAD (Cl. B)

IMPULSIÓN

(Hollander y cols, 1996)

DIMENSIONES DEL ESPECTRO

• Dimensión compulsividad/impulsividad

• Dimensión cognitivo-motora

• Dimensión insight intacto/pobre

DISMORFOFOBIA Y TOC

• Cumplen criterios de dismorfofobia el 37% de TOC (Hollander, 1994)

• El 21% de dismorfofobias cumplen criterios de TOC (Phillips y cols, 1993)

COMORBILIDAD TOC-HIPOCONDRÍA

• Pilowsky (1970)

Síntomas obsesivos en el 29% de HIP

• Barsky (1992)

Prevalencia -vida de TOC en HIP: 8%

• Pigott y cols (1996)

Prevalencia-vida de HIP en TOC: 23%

• Vallejo y cols (1998)

Prevalencia HIP en TOC: 26%

RELACIÓN TOC-SÍNDROME DE TOURETTE (%)

• Revisión Frankel y cols (1986) 40-90

• Revisión Tolosa y cols (1995) 28-90

ESTRUCTURA JERÁRQUICA DEL TOC

Primer nivel Conductas repetitivas Sensibilidad

(componente motor) -elevada

-más falsos posit.

Segundo nivel Resistencia e interferencia

(componente subjetivo)

Tercer nivel Contenido Especificidad

(componente semántico) -menos frecuente

-más falsos negat.(Berrios, 1995)

NEUROBIOLOGÍA DEL TOC Y DEL ESPECTRO OBSESIVO

• Dificultad de establecer un sistema neuroquímico preciso implicado en el TOC y el EO

• Establecer si el sistema fronto-basal implicado en el TOC es también importante en el EO

• Excepto en el TOC y la Enf de Tourette existen escasas afinidades genéticas

• Pendiente de especificar la implicación inmunológica del EO

NEUROBIOLOGÍA TOC-ESPECTRO OBSESIVO

Toc + + + +

Tourette ? + + +

Dismorfofobia +/? ? ? ?

Hipocondría ? ? ? ?

Tricotilomanía + +/? +/? -/?

Ludopatía ? ? -/? ?

Compras comp. ? ? -/? ?

CMI>DMI G. Basal Genética Inmunol

(Stein, 2000)

RESPUESTA TERAPÉUTICA IMPULSIONES-COMPULSIONES

Respuesta ISRS + +

Respuesta clomipramina ? +

Respuesta al litio + ?

Resp. antiepilépticos + -

Resp. antipsicóticos + -

Ritmo de respuesta rápido/ lento/

decrece progresivo

Impulsión Compulsión

COMORBILIDAD DEL TOC (%)

Antony (1998) 41 24 21 14 11.5 11.5

Moras (1994) 24 12 4 28

Crino (1996) 42 50 19 54

Balaji (1998) 20 22 26 6 4

Rasmussen (1998) 18 67 22

Fobia TDM Fobia Distimia AP AG social simple

INTERPRETACIÓN CIBERNÉTICA DE LA PATOLOGÍA OBSESIVA

• Patología del receptor• Patología del operator

Hiponeurofuncionalismo crónico

Incapacidad de conmutación

Hipertrofia de las creencias• Patología del motivator

Por exceso (protopulsiones, impulsiones)

Por defecto (sitiofobia, anorexia, etc)• Patología del efector

Por exceso (tics, automatismos, estereotipias)

Por defecto (apatía, ecopraxia, actos incompletos)

COMPULSIVIDAD E IMPULSIVIDAD

Fenómeno básico cognitivo

Rituales

Resistencia

Sobreestimación del peligro

Tendencia a evitar peligros

Tendencia a la duda

Inhibición conductual

Ansiedad anticipatoria

Reduce tensión

Hiperfrontalidad

Hiperfunción 5-HT

Respuesta antidepresivos

Fenómeno motórico

Actos automáticos

No resistencia

Subestimación del peligro

Conductas de riesgo

Tendencia a la acción

Desinhibición conductual

No ansiedad anticipatoria

Búsqueda de placer

Hipofrontalidad

Hipofunción 5-HT

Respuesta antipsicóticos

Compulsividad Impulsividad

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TOC-ESPECTRO OBSESIVO

Obsesiones

Egodistonía

Reiteración

Automatismo

Resistencia

Placer

Insight

Respuesta AD

Psicocirugía

+ -

+ -

+ +

- +

+ -

- +/-

+ +/-

+ +/-

+/- -

TOC Espectro obsesivo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TOC-ESPECTRO OBSESIVO

Obsesiones + + - +/- +/-

Egodistonía - - - - +/-

Resistencia - - - - -

Insight - - +/- + -

Respuesta AD +(?) +(?) +(?) - +(?)

Psicocirugía - - - - -

Dismorf Hipoc TCI Neurol Alim

CRITICAS CONCEPTUALES AL ESPECTRO OBSESIVO

• Excesiva amplitud y falta de datos empíricos

• Escasa operatividad y escasez de estudios

• Las similitudes se basan en elementos conductuales no cognitivos

• Imprecisión en función de la dimensión compulsión-impulsión

• No valoración de otras dimensiones (cognitivo-motora, insight)

• Amplias variaciones transculturales

CRITICAS AL PERFIL DE SÍNTOMAS DEL ESPECTRO OBSESIVO

• Carecen del carácter insólito, intruso, parásito y egodistónico del TOC. No resistencia

• La repetición es un elemento marginal, no nuclear, de análisis

• No se contempla en el análisis la cognición• Rituales en el TOC no placenteros, pues palían la

ansiedad. En el EO son egosintónicos• La dimensión cognitivo-motórica no es tal sino que

existe un corte de continuidad• Valoración cuestionable del insight

CRITICAS A LAS CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS DEL ESPECTRO OBSESIVO

• Estudios sobre comorbilidad contradictorios

• Comorbilidad elevada con patologías lejanas al espectro obsesivo, excepto en la enfermedad de Tourette

• La historia familiar no aporta datos sólidos

• Curso clínico muy variable entre las distintas patologías del espectro obsesivo y el propio TOC

CRITICAS A LA NEUROBIOLOGÍA DEL ESPECTRO OBSESIVO

• El análisis se ha efectuado sólo en base a la dimensión neuroquímica (5HT) y neuroanatómica (hiper/hipofrontalidad)

• La dimensión 5HT es excesivamente amplia• Patologías alejadas del EO presentan disfunciones

frontobasales• Pruebas con resultados contradictorios (m-CPP)• No se conocen elementos inmunológicos u otros• Desconocimiento de elementos neuropsicológicos• Esasa afinidad entre las anomalías del TOC y el EO

CRÍTICAS A LA RESPUESTA TERAPÉUTICA EN EL ESPECTRO OBSESIVO

• La respuesta a los ISRS es inespecífica• Ritmo de respuesta entre TOC y EO muy diferente• El mantenimiento de la respuesta es muy distinto

entre TOC y EO• Las sales de litio, los anticonvulsivantes y los

antagonistas opiáceos sólo han demostrado efectividad en la patología de la impulsividad

• La clomipramina no se ha estudiado bien en el EO

CONCLUSIONES ESPECTRO TOC

• Datos contradictorios

• Base empírica escasa para demostrar la

existencia del espectro TOC. Se precisan

estudios sobre el tema