ESÓFAGO DE BARRETTESÓFAGO DE BARRETT

Francisco Gallardo SánchezUGC Digestivo. Hospital de Poniente

HistoriaHistoria

Norman BarrettNorman Barrett

Cirujano torácico australiano

1950:Descripción esófago distal Sustituido por epitelio columnar

1961:Hayward: relevancia únicamenteEB largo (>3 cms)

Metaplasia intestinal

Sustitución de un segmento de epitelio escamoso del esófago distal, de cualquier longitud,

por epitelio columnar (metaplasia).

CRITERIOS ENDOSCÓPICOSDesplazamiento cefálico de mucosa

asalmonada a esófago tubular(circunferencial/lengüeta)

CRITERIOS HISTOLÓGICOSMetaplasia IntestinalMetaplasia Intestinal

Células Caliciformes (“Goblet cells”)Criterio no requerido en la BSGCriterio no requerido en la BSG

PATOGENIAPATOGENIA

Condición ADQUIRIDACondición ADQUIRIDA

RGE crónicoRGE crónico

F. hereditarios

H. pylori

RIESGO DE CÁNCERRIESGO DE CÁNCER

Metaplasia Displasia Cáncer

RIESGO DE ADENOCARCINOMA RIESGO DE ADENOCARCINOMA

EB sin displasia: 0,5%/año.

EB DBG: 0,6-1,6%/año

EB DAG: 6,6%/año

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

Edad.

♂

Síntomas ERGE crónicos.

IMC.

EB largo (> 3 cms).

DISPLASIA: Dificultades para elDISPLASIA: Dificultades para el diagnóstico histológicodiagnóstico histológico

No existen puntos de corte claros que identifiquen DAG de DBG

Variaciones intra e interobservador: necesidad 2 patólogos

Esofagitis: Atipia reactiva. Repetir con IBPs

DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICODIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO

Barrett Corto y LargoBarrett Corto y Largo

16

0

14

12

10

8

6

4

2

C: Circumferential extent = 6 cm

M: Maximum extent = 14 cm

Length of hiatus hernia

Gastro-oesophageal junction

Sharma et al. Gastroenterology 2002;131:1392-99.

Criterios de Praga: C & MCriterios de Praga: C & M

Protocolo de SEATTLEProtocolo de SEATTLE

Prevención sangrado toma de biospiasPrevención sangrado toma de biospias

x

x

x

x

Dilución Adrenalina 1:20.000 (1 cc de Adrenalina + 19 cc de SSF) y aplicación por catéter spray o aguja de esclerosis

CROMOENDOSCOPIACROMOENDOSCOPIA

Dirigir la toma de biopsiasDirigir la toma de biopsiasMejorar la detección de lesiones neoplásicas precocesMejorar la detección de lesiones neoplásicas precoces

AZUL DE METILENOAZUL DE METILENO

Menos S que protocolo de Seattle

No parece recomendable

ÍNDIGO CARMÍNÍNDIGO CARMÍN ÁCIDO ACÉTICOÁCIDO ACÉTICO

ÍNDIGO CARMÍNÍNDIGO CARMÍN

ÁCIDO ACÉTICOÁCIDO ACÉTICO

Utilidad demostrada al combinarloscon Endoscopia de Magnificación

B G R

ConventionalFilter

B G R

NBIFilter

BG R

NARROW BAND IMAGINGNARROW BAND IMAGINGTécnica endoscópica de alta resolución que utiliza filtros ópticos adicionales que permiten la transmisión de luz azul, eliminando otras longitudes de onda.

Permite la mejor visión de la morfología de la mucosa sin el uso de colorantes vitales

y pone de manifiesto la distribución vascular.

Similar a Protocolo de Seattle

FICE i-SCAN

Otras técnicas de Otras técnicas de Cromoendoscopia VirtualCromoendoscopia Virtual

Alta Definición Autofluorescencia NBI Alta Definición Autofluorescencia NBIKara et al. Endoscopy 2006;38:627-31.

AUTOFLUORESCENCIAAUTOFLUORESCENCIA

Mucosa Displásica: Azul VioletaTejido no displásico: VerdeFP

475 µm

MICROSCOPÍA CONFOCAL LÁSERMICROSCOPÍA CONFOCAL LÁSER

Kiesslich et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:979-87.

Magnificación mucosa y estructuras celulares > 1000

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO

IBPs

Se recomienda eliminar la exposición al ácido con IBPs a dosis dobles

Independientemente de la coexistencia de síntomas de RGE

No reducen el riesgo de ADC

AINEs e inhibidores de Cox-2

Estudios observacionales: AINES disminuyen un 50% riesgo de ADC

Estudios multicéntricos randomizados: no diferencias Celecoxib/Placebo

FUNDUPLICATURAFUNDUPLICATURA

No previene desarrollo de ADC

Posteriormente debe realizarse seguimiento endoscópico estricto

NO SE RECOMIENDA

Las indicaciones de cirugía igual que en RGE

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOTRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

2-8%Los carcinomas intramucosos tienen un riesgo

muy bajo de afectación ganglionar

Permite realización de TRATAMIENTO LOCAL

RESECCIÓN ENDOSCÓPICARESECCIÓN ENDOSCÓPICADE LA MUCOSA (REM)DE LA MUCOSA (REM)

Permite la evaluación histológica de la lesión, definiendo:

Margen lateral de infiltración.

Afectación en profundidad.

Cambio en el diagnóstico inicial: 26-37%.

Indicaciones

Complicaciones

-DAG.

-Displasia asociada a irregularidad mucosa

-Hemorragia

-Perforación (1-2%).

-Estenosis (20-50%)

RESECCIÓN ENDOSCÓPICARESECCIÓN ENDOSCÓPICADE LA MUCOSA (REM)DE LA MUCOSA (REM)

IDEAL

Combinación con Técnica Ablativa

TÉCNICAS ABLATIVASTÉCNICAS ABLATIVAS

Tratamientos endoscópicos que utilizan energía:

Térmica:-Plasma de Argón Coagulación.-Láser.Láser.-Radiofrecuencia.-Electrocoagulación multipolar.Electrocoagulación multipolar.

Fotoquímica:-Terapia Fotodinámica (TFD).

ARGON PLASMAARGON PLASMA

Alta Potencia (65-80 Watts)

Máximo 6 sesiones

Serie de casos para tratamiento DAG

No datos seguimiento a largo plazo

ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIAABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA

Indicaciones

-DAG (puede DBG).

-ADC intramucoso.

Ventajas (con respecto a terapia fotodinámica)

-Preserva fx esofágica sin producir estenosis.

-Ausencia metaplasia oculta por debajo epitelio escamoso neoformado.

ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIAABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA

127 pacientes con EB y displasia

TERAPIA FOTODINÁMICATERAPIA FOTODINÁMICA

Beneficio clínico no bien establecido.

Alto coste.

Riesgo estenosis: 25-30%.

Persistencia epitelio de EB residual.

ESOFAGUECTOMIAESOFAGUECTOMIA

Tratamiento Standart

Evita progresión Displasia a Adenoca

Series qx: Ca ocultos tras esofaguectomíaHasta en 50% de los catalogados como DAG

DAG y ADC intramucoso: Supervivencia5 años >90%

Con afectación ganglionar: Supervivencia 5 años40-60%

RIP: 3-5% (20% en centros de bajo volumen)

Resultados

COMPARATIVA TRATAMIENTOSCOMPARATIVA TRATAMIENTOS

EB sin DisplasiaEB sin Displasia

2 EDAs + Bx en 1 año

Tratamiento IBPTratamiento IBP

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

- Cada 2 años (BSG)Cada 2 años (BSG)

- Cada 3 años (ACG/ASGE)Cada 3 años (ACG/ASGE)

- Cada 5 años (AGA)Cada 5 años (AGA)

EB con DisplasiaEB con Displasia

Confirmación por dos patólogos

DBG DAG

SEGUIMIENTO

-EDA anual (ACG)

-EDA/2 años (AGA/BSG)

Hasta desaparición de displasia en 2 EDAs consecutivas

TTO. ENDOSCÓPICOConfirmación DBG en 3 EDAs consecutivas

Esofaguectomía Tto. Endoscópico

Seguimiento cada 3 mesesNo en BSG

ÁREAS DE INCERTIDUMBREÁREAS DE INCERTIDUMBRE

Diagnóstico adecuado de Esófago de Barrett (metaplasia intestinal)

Informar a los pacientes del riesgo de Adenoca y que éste es bajo

Diagnóstico endoscópico: Protoloco de Seattle (HD endoscopy)

EB sin displasia: 2 EDAs en 1 año y posteriormente cada 3 años

Displasia Bajo Grado: 2 EDAs en 1 año y posteriormente cada año

Displasia Alto Grado: REM + Ablación por radiofrecuencia

Displasia Alto Grado: Esofaguectomía

IBPs, funduplicatura no disminuyen el riesgo de progresión a ADC