Epidemiologiadell’esofago di Barrett

Barrett e adenocarcinoma

Devesa, et al.Cancer 1998; 83:2049

Brown LM, et al.Surg Oncol Clin N Am 2002; 11:235

� L’incidenza dell’adenocarcinomadell’esofago è in aumento

� La diagnosi precoce offre una opportunità di migliorare la sopravvivenza

� Il Barrett è una lesione precancerosa 0

1

2

3

1974 1982 1994 1998

5

1978 1986 1990

4

Incidenza dell’adenocarcinomaesofageo (maschi caucasici in USA)

Incidenza per 100.000

El-Serag HB and Sonnenberg A, Gut 1998; 43:327

Incidenzaper 10.000 ricoveri

Maschibianchi

Cancro del corpo e dell’antro

0

20

30

10

Maschinon bianchi

1970-74 75-79 80-84 85-89 90-95

40

Periodo

Variazioni di tendenzanel cancro esofageo e cardiale

Cancro del cardia/esofago

0

4

6

2

1970-74 75-79 80-84 85-89 90-95

Maschinon bianchi

Maschibianchi

Periodo

Barrett

“sostituzione dell’epitelio squamo-cellularecon mucosa colonnare di tipo intestinale”

� Prevalenza nella GERD: 10-20%

� Rischio relativo per adeno-ca.: x 30-125

� Rischio per adeno-ca: 0-3% paz./anno

� Il rischio è sovrastimato per un bias di pubblicazione (rischio: ~ 0,5% paz./anno)

Gastroenterology 2000; 119:333

Prevalenza per età e sesso

Cameron, et al. Endoscopy, 1993; 25:635

0.0

0.3

0.6

0.9

1.2

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Età (aa)

Maschi

Femmine

1.5EsofagodiBarrett (%)

Lieberman, et al. Am J Gastroenterol 1997; 92:1293

Durata dei sintomi da reflusso e rischio dell’esofago di Barrett

0

5

10

15

20

25

< 1 1-5 5-10 > 10

Barrettendoscopico (%)

Durata dei sintomi (anni)

Coenraad M, et al. Am J Gasterenterology 1998; 93:1068

La pressione basale del LES è ridotta nel Barrett

Normale

n = 24

EsofagiteGrado IIn = 45

EsofagiteGradi III-IV

n = 30

Barrett

n = 51

Pressionebasale(mm Hg)

0

5

10

15

20

25* p<0.001 a 0.05 vs normale* * p<0.01 a 0.05 vs grado II

* **

Cameron AJ, Am J Gastroenterol 1999; 94:2054

La lunghezza dell’ernia iatale è maggiore nel Barrett

Barrettlungo

Controlli,esofagite

Barrettcorto

Controlli,senza

esofagite

Lunghezza dell’ernia (cm)

Non

ernia

4

0

6

8

2

Cameron AJ, Am J Gastroenterol 1999; 94:2054

L’ampiezza dell’ernia iatale è maggiore nel Barrett

Ampiezza allo iato diaframmatico(cm)

Ampiezza massima (cm)

1 32 50 4 6

Barrett’s esophagusEsofagite

3

0

4

5

2

1

Controlli, senza esofagite

Reflusso acido

Champion G, et al., AM J Gastroenterology 1994; 107:747

0

4

8

12

16

Controlli GERD Barrett Gastrectomia

Tempo (%)

pH <4

Fass R, et al. Gut 2001; 48:310

La lunghezza del Barrett si correla con l’esposizione acida dell’esofago

0

40

60

50

0 2 4 6 8 10 12 14

R = 0.6234p<0.0005

16

20

10

30

80

70

Lunghezza del Barrett (cm)

Tempo totale (%)

pH<4

Johnson DA, et al. J Clin Gastroenterol 1987; 9:23

Lo score di gravità dei sintomi è più basso nei pazienti con Barrett

Barrettn=10

Esofagite n=15

Score di gravitàdei sintomi

0

2

4

6

p<0.01

8

10

*

Fattori predittivi del Barrettdi qualsiasi lunghezza

Analisi multivariata

Campos GM, et al. Arch Surg 2001; 136:1267

Fattore Odds 95% CI

Anomala esposizione alla bilirubina 4.2 1.9-9.7

Ernia iatale > 4 cm 4.1 2.1-8

Ernia iatale 2-4 cm 2.4 1.4-4.6

Insufficienza del LES 2.7 1.4-5.4

Genere maschile 2.6 1.6-4.3

Insuffic. ampiezza contr. distali 2.2 1.4-3.5

Episodi di reflusso > 7 min 2.2 1.1-4.6

Episodi di reflusso 4-7 min 2.1 1.2-3.7

Sintomi di GERD > 5 yr 2.1 1.4-3.2

Campos GM, et al. Arch Surg 2001; 136:1267

Analisi multivariataFattori predittivi di Barrett “lungo”

Fattore Odds 95% CI

Ernia iatale > 4 cm 17.8 4.1-76.6

Ernia iatale 2-4 cm 8.5 2.3-31.7

Insufficienza del LES 16.9 1.6-81.4

Episodi di reflusso 19.9-31.7 min 6.8 2.3-20.1

Episodi di reflusso > 31.7 min 8.1 2.8-24

Hirschowitz BI, Dig Dis Sci 1996; 41:1384

La secrezione acida basale e dopo stimolo(pentagastrina) non sono aumentate nel Barrett

Secrezioneacida(mEq

/ 10 min)

4

0

6

8

20 60

2

40 100

Tempo (min)0 80 120

Barrett

Controllo

Pentagastrina

Peek RM and Blaser MJ, Nature Reviews Cancer 2002; 2:28

Possibile relazione tra H. pylori e Barrett

� La GERD non è frequente nelle regioni del mondodove la maggior parte della popolazione ècontaminata da H. pylori

� La GERD e le sue conseguenze sono in aumento neipaesi dove la prevalenza di H. pylori èin diminuzione

O’Connor HJ, Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:117

L’infezione da H. pylorinon è differente nel Barrett

% con infezione

0

10

40

20

50

30

Barrett Controlli

Il ruolo dell’H. pylori nel Barrett

� L’infezione da H. pylori non è più comune nelBarrett

� La relazione inversa (negativa) tra H. pylori e adenocarcinoma è controversa

� Il ruolo “protettivo” verso l’adenocarcinomaesofageo è controverso poichè l’associazioneepidemiologica non prova un nesso di causalità!

Come definiamo l’esofago di Barrett ?

Esofago di BarrettEvoluzione storica della definizione

� Aspetto macroscopico dimucosa colonnare in esofago

� Epitelio colonnare (qualsiasitipo) che riveste ≥ 3 cm di esofago distale (Skinner ’83)

� Nel 18% dei casi la MI èpresente in aspettomacroscopico < 3 cm: « short Barrett » (Spechler ’94)

� Metaplasia colonnare estesanell’esofago distale

� Epitelio colonnare (qualsiasitipo) al di sopra dello sfintereesofageo inferiore

Definizione attuale

“dislocazione della giunzionesquamocolonnareprossimalmente alla

giunzione gastroesofageacon presenza

di metaplasia intestinale”

Naef AP, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70:826Winters C, et al. Gastroenterology 1987; 92:118

Skinner DB, et al. Ann Surg 1983; 198:554Spechler SJ, et al. Lancet 1994; 344:1533 AGA Barrett’s Workshop, 2003

Esofago di BarrettDiagnosi endoscopica e istologica

Sampliner RE, Am J Gastroenterol 2002; 97:1888

Aspetto colonnaredell’esofago distale

Metaplasiaintestinale

Ancora sulle definizioni

Sharma P, et al. Am J Gastroenterol 1998; 93:1033

� Esofago di Barrett lungo:≥3 cm di esofago colonnarecon metaplasia colonnare

� Esofago di Barrett corto:<3 cm di esofago colonnarecon metaplasia colonnare

� Metaplasia intestinalecardiale: esofago distaledi aspetto normale con metaplasia colonnare

CortoLungo

Come definiamo la giunzione gastro-esofagea ?

Prevalenza del Barrett(casistiche endoscopiche)

Popolazione

con sintomi di GERD 6-12%

non selezionati <1%

Definizione del Barrett

epitelio colonnare in esofago 12%

≥ 3 cm di metaplasia intestinale 5%

Barrett corto (<3 cm) 6-12%

Prevalenza

Cameron, et al. Gastroenterology 1990; 99:918

Per ogni caso diagnosticato ve ne sono 20 non riconosciuti !

Alta prevalenza di Barrett clinicamente non riconosciuto

Endoscopia 22.6 / 100.000

Autopsia 376.0 / 100.000

Prevalenza

La metaplasia intestinale cardiale (MIC)

è una entità diversa dal Barrett ?

Hackelsberger, et al. Gut 1998; 43:17

Differenze epidemiologichetra Barrett “corto” e MIC

0

30

60

100

Sintomi da reflussoMaschi H. pylori

Pazienti(%)

80

60

MICBarrett “corto”* p <0.0004** p =0.0001

**

**

*

Hirota, et al. Gastroenterology 1999; 116:277

Prevalenza della displasia e del cancronel Barrett e nella MIC

0

5

10

15

20

MIC n=47

Barrett corton=64

Barrett lungon=40

Pazienti(%)

Displasia

Cancro

Hirota, et al. Gastroenterology 1999; 116:277

Confronto tra i pazienti con Barrett “lungo” o “corto”

Corto Lungo

Maschi 70% 87%

Età (aa) 59 60

Caucasici 86% 100%

GERD 83% 63%

Barrett “lungo” o “corto”

� Stessa epidemiologia e patogenesi

�Rappresentano un continuum

dello stesso processo

Nandurkar S, et al. Gut 1997; 40:710Weinstein WM, et al. Gastrointest Endosc 1996; 44:91

Metaplasia intestinale in prossimitàdella giunzione gastro-esofagea

Biopsie in questa sede

Biopsie in questa sede

Linea Z

Linea Z

GGE GGE

Metaplasia Intestinale Cardiale

Barrett

È utile la cromoendoscopiaper riconoscere il Barrett ?

Colorazioni vitali

Colora: metoplasiaintestinale

BluCellule intestinali

Bleudi metilene

Colora: metoplasia, diplasia, cancro

BluAc. nucleici, epitelio cilindrico

Bleudi toluidina

Non colora: cancro, flogosi

BrunaGlicogenonormale

Lugol

Canto, Gastrointest Endosc 1996; 44:1Sharma, Gastrointest Endosc 2001; 54:289

Cromoendoscopia (blu di metilene)

� Per riconoscere la metaplasia intestinale

– sensibilità: 95%

– specificità: 97%

� Per riconoscere il Barrett corto

– migliora dal 42% al 61% (comparata ad un gruppo di controllostorico)

Canto, Gastrointest Endosc 2000; 51:560

Problemi con il blu di metilene

� Tecnica non standardizzata e non validata

� Le aree non colorate possono essere aree senzametaplasia intestinale, ma anche aree didisplasia

� Allunga i tempi della procedura

Toyoda H, et al. Gastrointestinal Endoscopy 2004; 59:1-15

A Visione endoscopica convenzionale dopo lavaggio con acido acetico

B magnificazione Istologia: metaplasia intestinale

Quale è una buona pratica per la conferma istologica del Barrett ?

� Biopsie: 4 quadranti, ogni 2 cm, e su eventuali anomalie in provette separate

� Tecnica: jumbo biopsy, balloon citology, biopsie standard ?

� Colorazioni: blu metilene, blu di toluidina, lugol

Dobbiamo eseguire sistematicamente biopsie sulla giunzione gastroesofagea ?

Non è stabilito quando e dove eseguire biopsie in endoscopie di routine

Raccomandazioni:

� maggiore attenzione alla valutazione della giunzione G-E

� ed ad ogni sospetto di “lingue” corte di mucosa gastrica

� in questo caso sono probabilmente sufficienti le biopsie di routine