erupción del tercer molar inferior tras tratamientos ... · pues los terceros molares que parecen...

233Llamas JM, et al.: Erupción del tercer molar inferior tras tratamientos ortodóncicos

Rev Esp Ortod 2003;33:225-40 Artículo original

Erupción del tercer molar inferior

tras tratamientos ortodóncicos:

influencia de las extracciones

de dientes mesialesJOSÉ MARÍA LLAMAS*TERESA OLIVERAS**DAVID GALLEGO***MILAGROS ADOBES****

Correspondencia:José María LlamasRamón de Carranza 32, 1ºSevilla [email protected]

*Especialista en Ortodoncia, Sevilla**Odontóloga, Sevilla***Máster en Cirugía Bucal, Sevilla****Especialista en Ortodoncia. Valencia

RESUMEN

Se ha comparado la erupción del tercer molar inferior en población ortodóncica, estableciendo 3 grupos de estudio: casosde extracción de primeros molares inferiores, casos de extracción de primeros bicúspides inferiores y casos de no extracción.Se ha analizado el espacio habitable de formación y emergencia del tercer molar inferior valorando la inclinación de este molary su distancia al borde anterior de la rama. Los resultados obtenidos muestran una mayor capacidad eruptiva del tercermolar inferior en los casos de extracción del primer molar. El enderezamiento durante la emergencia del tercer molar inferiores superior en los casos de extracción del primer bicúspide. Los casos sin extracciones presentan los peores resultados eruptivospara el cordal mandibular.

Palabras clave: Tercer molar inferior. Erupción. Extracciones ortodóncicas.

Lower third molar eruption after orthodontic treatment:

influence of mesial teeth extractions

Llamas JM, Oliveras T, Gallego D, Adobes M

ABSTRACT

Three orthodontic cases groups have been studied in order to analyze third lower molar: first lower molar extraction cases,first lower bicuspid and non extraction cases. Eruption space for the wisdom lower molar has been established, through differentvalues: distance to the anterior border of the ramus and inclination of the third molar crown. Results of the study show a bettereruption pattern in the first lower molar extraction cases, and a more favourable uprighting of the wisdom molar in the bicuspidextraction cases. Both values results show a bad eruption pattern in the non extraction cases. Rev Esp Ortod 2003;33:225-40

Key words: Lower third molar. Eruption. Orthodontic extractions.

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INTRODUCCIÓN

Pocos aspectos ortodóncicos han sido tan deba-tidos y siguen tan sometidos a controversias comola erupción del tercer molar inferior. La conductaterapéutica del ortodoncista ante decisiones que in-volucran al tercer molar mandibular se sitúa en unterreno de debate, similar al de otras controversiastípicas en nuestra profesión, como es el de lasextracciones dentarias, el crecimiento mandibular oel enfoque gnatológico de los tratamientos de orto-doncia. En estos temas objeto de controversia lasactitudes se ven cargadas por el peso de la prácticaindividual o de las escuelas formativas. Desde queHellman, en 1936, publicara un trabajo acerca deltercer molar su comportamiento sigue pareciendoun enigma, y las creencias que sustentan el paradig-ma de su conocimiento se ven mantenidas más poropiniones individuales y empíricas que por datoscientíficos convergentes. Entre los datos suficiente-mente conocidos acerca del tercer molar podemoshacer referencia a su alta frecuencia de agenesia yde impactación (Engstron, 1983). Sin embargo, sudesarrollo y erupción muestra una conducta biológi-ca extremadamente variable. Su desarrollo puedeiniciarse entre los 5 y los 14 años, con un picomedio de formación a los 8 o 9 años (Banks, 1934;Garn, 1962; Richardson, 1974). En cuanto a su edadmedia de erupción, encontramos resultados de tra-bajos que la sitúan entre los 20 (Hellman, 1936) y24 años (Haralabakis, 1957). El tercer molar parececonsecuente en su comportamiento formativo, yaque si inicia tempranamente su calcificación conti-núa su maduración precozmente (Richardson, 1974).Sin embargo, ello no significa que vaya a erupcionarantes, pues frecuentemente es objeto de impactación.El tercer molar se forma en la rama, usualmente porencima del plano oclusal, pero desciende vertical ygradualmente hasta situarse por debajo del mismo.No es posible predecir la erupción o impactacióndel tercer molar hasta los 14 a 16 años de edad(Richardson, et al., 1984).

Tras llevar a cabo unos trabajos acerca de cam-bios esqueléticos y dentales, así como de estabilidaden los mismos, en individuos tratados con extrac-ción de primeros molares (Llamas, 2001; Llamas yGutiérrez, 2001), decidimos comprobar si en pa-cientes sometidos a este tipo de extracciones ocurríacon más facilidad la erupción de terceros molaresinferiores. Ciertos hallazgos clínicos así nos lo pa-recían sugerir. En la figura 1 observamos un indivi-

duo cuya extracción unilateral de primer molarinferior induce distintos resultados en lo que respectaa la erupción del cordal inferior entre ambos lados.

REVISIÓN DE LITERATURA

Conocemos por Hellman (1936) que el 9% delos 261 varones y el 20% de las 172 mujeres de suestudio sobre estudiantes presentaban impactacióndel tercer molar. Otros autores ofrecen porcentajes deentre 17 y 25% para poblaciones jóvenes con im-pactación del tercer molar (Richardson, 1974), aun-que queda recogido su caprichoso comportamiento,pues los terceros molares que parecen impactados aveces cambian y erupcionan (Banks, 1934). Asimis-mo, existen tempranas referencias acerca de que losindividuos con tercer molar impactado presentabanmenor peso y menor dimensión craneal que los queno presentaban impactación (Hellman, 1936). Ya en

Figura 1. Radiografías panorámicas de un mismo indivi-duo, que evidencia el comportamiento diferencial de am-bos terceros molares inferiores con respecto a la presen-cia del primer molar inferior.

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1956 Björk constata también la existencia de facto-res esqueléticos que contribuyen a la falta de espa-cio para la erupción del tercer molar, como son elcrecimiento vertical condilar y el crecimiento sagi-tal disminuido del cuerpo mandibular. Sin embargo,en lo que respecta a la angulación o inclinaciónmesial del tercer molar, Richardson (1970) no en-cuentra correlación con el tamaño o forma de lamandíbula. Esta misma autora describe 3 patronesde impactación, analizados en telerradiografías late-rales de cráneo: uno en que el molar se inclina haciamesial, otro en que no varía su inclinación, y untercero en que se endereza sin evitar impactarse(Richardson, 1977). Y sugiere en otro trabajo poste-rior que cuando domina la formación de la raízmesial se produce el normal enderezamiento delcordal, mientras que si domina la formación de laraíz distal se produce la inclinación mesial (1978).Ha sido asimismo referido que el espacio para laerupción del tercer molar se incrementa en aproxi-madamente 2 mm entre los 13 y los 18 años (Ri-chardson, 1987). Este espacio se produce por reab-sorción del borde anterior de la rama y pormesialización de la dentición. El mayor incre-mento en el espacio molar ocurre cuando se asociaun mayor crecimiento mandibular y una direcciónanterior de la erupción de la dentición (Björk, 1956;Richardson, 1987). Ha quedado también referidoque los factores relacionados con una temprana ycorrecta erupción del tercer molar inferior son: 1) unbajo grado de inclinación mesial del cordal conrespecto al plano mandibular; 2) una gran cantidadde decremento en este ángulo; 3) gran cantidad decrecimiento mandibular, y 4) extracción de un dienteen el sector bucal correspondiente, a ser posible unmolar (Richardson, 1974). La inclinación del ger-men del tercer molar, en su fase inicial formativa, sesitúa entre 38 y 45º con respecto al plano mandibu-lar (Richardson, 1970; Silling, 1973). El germen delcordal se desplaza hacia delante a la vez que sereabsorbe el borde anterior de la rama mandibular.Como resultado de ello el cordal se posiciona en elcuerpo mandibular. La inclinación cambia cuandoentra en contacto estrecho con el segundo molarinferior, y consiste en una rotación hacia arriba. Sifalla esta rotación el cordal se impacta. Dienteimpactado es aquel que encuentra una interferenciacon el normal proceso de erupción por causa de unaobstrucción; esta obstrucción puede ser debida aotro diente, a hueso que no se ha reabsorbido, tejidofibroso o tejidos blandos. El diente impactado con-

serva su capacidad de erupcionar y lo hace si laobstrucción es eliminada. Por todo ello, ha sidoreferido que los tratamientos ortodóncicos realiza-dos sin extracciones inducen con mayor frecuenciaen la población no ortodóncica la impactación distaldel tercer molar inferior al robar parte de su espacioútil de erupción (Silling, 1973).

Muchos clínicos tenemos la sensación y la ex-periencia, a veces no cuantificada, de que lasextracciones dentarias en el arco inferior facilitanla erupción de los terceros molares inferiores. En lafigura 2 observamos un caso tratado con extraccionesde primeros molares por destrucción de los mismos.Se puede observar cómo años después de finalizarel tratamiento ortodóncico los cordales, incluso losque parecían adoptar un incorrecta inclinación me-sial, lograban alcanzar una correcta disposición y

Figura 2. Correcta erupción de terceros molares tras lapérdida y extracción de los primeros molares.

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situación. Esto ha sido también analizado y debatidoen diversos trabajos de investigación. Sin embargo,la información que de ellos obtenemos es contradic-toria. Revisemos primero los estudios que hacenreferencia a la relación entre la extracción del se-gundo molar inferior y la erupción del cordal homo-lateral. Diversos trabajos constatan la facilidad deerupción del tercer molar inferior cuando ha sidoextraído el segundo molar adyacente (Rindler, 1977;Silling, 1973; Cavanaugh, 1985; Gaumond, 1985;Richardson, 1993). Otros, sin embargo, desaconse-jan esta práctica terapéutica por no considerarlaeficaz o suficientemente predictiva (Gooris, 1990;Gaumond, 1985; Dierkes, 1975). En estos últimosse constata el aumento del espacio eruptivo para eltercer molar, pero no necesariamente su erupción,ya que existe una cierta frecuencia de inclinacionesmesiales e impactaciones de este molar en presenciade espacio útil. Svendsen, et al., en 1985, refierenque el tercer molar muestra una tendencia general,en telerradiografías frontales, a enderezarse hastaerupcionar en posición vertical y que la extracciónde un segundo bicúspide inferior sólo aumenta lasprobabilidades de erupción del tercer molar.

En otros trabajos se postula el efecto facilitadorde la erupción del tercer molar inferior a cargo delas extracciones de bicúspides realizadas durante eltratamiento ortodóncico. Huggins, en 1962, refiereque la extracción de primeros premolares previenela impactación del tercer molar, aunque su trabajoconsiste en unos pocos casos clínicos. Perlow, en1964, preconiza extraer segundos bicúspides infe-riores en vez de los primeros para así dotar de másespacio eruptivo al tercer molar. Sin embargo, sólopresenta 4 casos clínicos para sustentar esta opinión.Faubion (1968) compara 20 casos ortodóncicos tra-tados sin extracciones con otros 20 en los que seprocedió a la extracción de los primeros bicúspidesinferiores, constatando que mientras el 55% erup-cionaba en buena posición en el segundo grupo, estaproporción bajaba hasta el 15% en el grupo de noextracciones. Esta mayor facilidad para la erupcióndel tercer molar inferior parece deberse al incre-mento en el espacio útil molar producido tras lamesialización del sector posterior a la extracción(Richardson, 1989). Lógicamente, este espacio dis-ponible debe ser mayor mientras la extracción seamás cercana al tercer molar, por la mayor pérdidade anclaje ortodóncico inherente a las extracciones dedientes posteriores. Richardson (1974) refiere en su

muestra de pacientes ortodóncicos que el tercermolar erupciona en un 32% cuando la extracción esde bicúspides y en un 67% cuando es de molares. Yello parece ser debido a que existe un mayor espa-cio molar disponible en los individuos a los que seha sometido a la extracción de bicúspides inferiorescuando se les compara con una muestra de indivi-duos sin extracciones inferiores (Richardson, 1989).En este sentido es significativo un trabajo realizadosobre jóvenes que habían perdido prematuramenteel segundo molar inferior deciduo de un lado y enlos que se había mesializado el primer molar infe-rior homolateral (Tait, 1984). El autor comparó elgermen del tercer molar de dicho lado con el con-tralateral y constató una menor inclinación mesialdel germen en el lado con pérdida del deciduo.También ha sido analizada la prevalencia de impac-tación de terceros molares en casos con extraccio-nes de bicúspides inferiores y su relación con elpatrón de crecimiento. Kaplan, en 1975, comparó30 pacientes con cordal erupcionado y 20 con cor-dal no erupcionado. Todos ellos habían sido some-tidos a tratamiento ortodóncico. Concluye que losporcentajes de erupción del cordal fueron superioresen los pacientes tratados con extracciones de pre-molares. Sugiere que la insuficiente reabsorción delborde anterior de la mandíbula parece ser la causade la impactación de los cordales en los pacientes deextracciones, debido al crecimiento vertical condi-lar. De hecho, en su trabajo, los individuos conimpactación del molar presentaban un mayor ángulodel plano mandibular. Svendsen, en 1985, constataque el tercer molar inferior muestra una tendenciageneral, analizada en telerradiografías frontales, aenderezarse hasta erupcionar en posición vertical.La extracción de un segundo bicúspide inferioraumenta, según este autor, las probabilidades deerupción del tercer molar.

Hay trabajos, sin embargo, en los que no semanifiesta tanto optimismo con respecto a la erupcióndel tercer molar tras la extracción de bicúspides.Dierkes analizó en 1975 el comportamiento deltercer molar en casos ortodóncicos. Estudió 60 indi-viduos, de los que la tercera parte habían sidotratados con extracción del primer bicúspide infe-rior, otra tercera parte con extracción del segundobicúspide inferior y el resto sin extracciones. Con-cluye que no hubo diferencias estadísticas en lainclinación mesial del tercer molar entre grupos. Yaunque la extracción de bicúspides proveía de ma-

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yor espacio para la erupción del cordal, un númerosignificativo de ellos se impactó a pesar todo. Haa-vikko analizó en 1978 la inclinación y la erupciónde terceros molares inferiores en 110 ortopantomo-grafías de jóvenes (80 eran casos no ortodóncicos y30 eran casos ortodóncicos con extracciones debicúspides inferiores). No encontró relación entre lainclinación del molar y el ángulo goníaco. Asimis-mo, refiere este autor que la extracción de bicúspi-des acelera pero no favorece la erupción de losterceros molares.

OBJETIVOS E HIPÓTESISDEL TRABAJO

Los objetivos que nos hemos planteado en estetrabajo consisten en conocer si existe un comporta-miento diferencial en la erupción del tercer molarinferior cuando se han realizado extracciones denta-rias en el sector posterior homolateral. Deseamostambién comprobar si este comportamiento es dife-rente en base al diente extraído y al patrón decrecimiento vertical mandibular.

La hipótesis mantenida es que el tercer molarinferior verá facilitada su erupción cuando se hayanrealizado extracciones en el arco dentario inferior, yque mientras más posterior sea la extracción mayo-res serán las probabilidades de erupción.

MATERIAL Y MÉTODO

Revisamos las fichas de pacientes ortodóncicostratados en la clínica del autor del trabajo, analizandoconsecutivamente los casos finalizados desde el ini-cio de su práctica clínica. Los criterios seguidos parala recolección de la muestra fueron los siguientes:1. Pacientes tratados ortodóncicamente sin extrac-ciones en el arco dentario inferior, con extracciónde primeros bicúspides inferiores y con extracción deprimeros molares inferiores. 2. Presencia de tercerosmolares inferiores. 3. Edad de inicio del tratamientoortodóncico situada entre 12 y 15 años. 4. Existen-cia de ortopantomografías que no presentaran dis-torsión de la imagen.

Se recogieron con estos criterios los 50 primeroscasos de cada una de las siguientes series de pacientesde nuestra consulta: pacientes sin extracciones, pa-cientes con extracciones de primeros bicúspidesinferiores, y pacientes con extracciones de primerosmolares inferiores. Descartamos aquellos que pre-sentaban agenesia de algún diente, no sólo del

tercer cordal. Cuando disponían de más de unaortopantomografía final elegimos la más reciente,por reflejarse en ella más cantidad de comporta-miento a analizar. Posteriormente, comparamos laortopantomografía inicial con la final de cada indi-viduo, descartando aquellos casos en los que obser-vamos diferencia de magnificación. La muestra fi-nal quedó establecida en: 26 casos sin extracciones,26 casos con extracciones de bicúspides y 28 casoscon extracciones de primeros molares inferiores. Elgrupo sin extracciones presentó una edad media de12,62 años y un intervalo medio entre observacio-nes de 36,00 meses. El grupo de extracciones debicúspides presentó una edad media de 13,24 añosy un intervalo medio de 47,61 meses. Por último, elgrupo de extracciones de molares tenía una edadmedia de 14,02 años con un intervalo medio entreobservaciones de 46,03 meses.

La elección de la ortopantomografía como materialde observación fue decidida por considerarla de mayorfiabilidad que la telerradiografía lateral de cráneo.Olive y Basford, en 1981, constataron la superiorcapacidad de estimación del espacio molar inferior dela ortopantomografía con respecto a la telerradiografíalateral de cráneo, aunque menor a la radiografía in-traoral de mordida. Es éste un resultado que tambiénconocimos en otros trabajos acerca de la reproduci-bilidad de la ortopantomografía (Tronje, et al., 1981;Larheim y Svanae, 1986). Una vez obtenida la muestratrazamos en papel de acetato el lado izquierdo de cadacaso, incluyendo en dicho trazado el borde anterior yposterior de la rama mandibular, el borde inferiordel cuerpo mandibular correspondiente y el tercermolar inferior. Cada trazado se numeró para identi-ficar después a qué paciente correspondía. Poste-riormente, los trazados fueron barajados y se lesaplicó el método de medición. Los planos utilizadosen nuestro trabajo fueron los siguientes (Fig. 3):

1. Plano de la rama. La tangente al borde ante-rior de la rama mandibular.

2. Plano del tercer molar. La línea que divide altercer molar en 2 mitades aproximadamenteiguales.

Las mediciones realizadas a partir de estos planosfueron las siguientes:

1. Distancia del tercer molar. La distancia entreel punto medio de la convexidad posterior dela corona del tercer molar y el plano de larama, medido en milímetros.

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2. Inclinación del tercer molar. El ángulo menorcreado en la intersección entre el plano de larama y el plano del tercer molar, medido engrados.

Decidimos valorar el patrón de crecimiento paramanejarlo como variable de categorización en nues-tro estudio. Para ello habíamos previamente dividi-do a los individuos en braquifaciales, mesofacialesy dolicofaciales, analizando sus rasgos anatómicosmandibulares en la telerradiografía lateral de crá-neo, tal y como llevamos a cabo en nuestros pacien-tes (Björk, 1969). Debemos añadir que, cuandocomparamos esta valoración con la que llevamos acabo en la ortopantomografía, comprobamos que esposible realizar dicha categorización en base a losrasgos mandibulares anatómicos observables en esteregistro radiográfico. Ha sido éste un hallazgo nobuscado y que será objeto de un estudio posterior,con la finalidad de comprobar si la ortopantomo-grafía puede ocasionalmente sustituir a la telerra-diografía lateral de cráneo en la valoración de latendencia vertical de crecimiento facial. La situa-ción del tercer molar en la observación final seconsideró adscrita a una de las 3 siguientes situacio-

nes: no erupcionado, semierupcionado o erupciona-do. Se consideró semierupcionado al tercer molarcuya situación e inclinación permitía clínicamenteesperar la posibilidad de erupcionar en el futuro.Las variables que utilizamos en nuestro estudio son,pues, las siguientes:

1. Sexo.

2. Edad inicial.

3. Tiempo entre observaciones.

4. Patrón de crecimiento: braqui, meso y dolico-facial.

5. Tipo de extracción: no extracciones, extrac-ción de bicúspide inferior, extracción de pri-mer molar inferior.

6. Erupción: no erupcionado, semierupcionado,erupcionado.

7. Distancia del molar inferior al borde anteriorde la rama.

8. Inclinación del tercer molar inferior.

Para analizar y comparar por grupos los resulta-dos obtenidos aplicamos el test Anova factorialcomo método estadístico. Se realizaron correlacio-nes para buscar asociaciones de los cambios con laedad de observación inicial y el tiempo transcurridoentre observaciones. Con respecto a la erupción deltercer molar (variable 6) establecimos 2 mediciones.La primera (a) era de categorización y creaba 3 grupossegún el caso presentara erupción, semierupción oinclusión. En la segunda (b) fijamos convencional-mente un valor numérico al tipo de erupción: lainclusión se puntuó como 1, la semierupción como2 y la erupción como 3. La primera de ellas seutilizó para establecer diferencias en los cambios de ladistancia y la inclinación molar entre grupos deerupción. Para ello necesitábamos disponer de unavariable de categorización. La segunda se creó parabuscar diferencias en la erupción entre los gruposde patrón de crecimiento vertical mandibular y deextracciones. Para ello precisábamos de una varia-ble numérica.

RESULTADOS

Los resultados serán descritos en la situacióninicial, antes del tratamiento ortodóncico, y tras elmismo, haciendo hincapié en los cambios por perío-do anual de observación.

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Figura 3. Planos y punto utilizado para este estudio.

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Resultados obtenidos en la primeraobservación

Hemos buscado diferencias para las variablesdistancia e inclinación molar en la primera obser-vación. No hemos encontrado diferencias signifi-cativas entre sexos ni correlaciones altas con laedad de inicio del estudio. Sin embargo, han apa-recido diferencias al agrupar la muestra según elpatrón de crecimiento vertical mandibular. Losindividuos dolicofaciales de la muestra presentanuna menor distancia del tercer molar al bordeanterior de la rama cuando se les compara con elgrupo de braquifaciales. Y al analizar el comporta-miento de la inclinación del tercer molar en laprimera observación entre grupos de patrón decrecimiento los resultados arrojan una mayor dife-renciación. Los individuos braquifaciales son losque muestran una mayor inclinación mesial deltercer molar, seguidos, a continuación, por el gru-po de mesofaciales. Estos resultados son diferentessignificativamente entre sí al enfrentarse los distin-tos grupos en comparación.

Resultados de los cambios anualesCambios en la distancia molar

Encontramos diferencias significativas en ladisminución anual de la distancia molar entre losgrupos de extracciones estudiados, siendo mayordicha disminución en el grupo de extracciones demolares (1,63 mm) cuando se la compara con losgrupos de extracción de bicúspides y de no ex-tracciones. Asimismo, el grupo de extraccionesde bicúspides denota diferencias significativas enel cambio de la distancia molar (1,12 mm) cuan-do se compara con el grupo de no extracciones(0,23 mm). Al agrupar a los individuos según laerupción del tercer molar encontramos diferenciassignificativas entre ellos en la distancia molar. Elgrupo de no erupción es el de menor distanciamolar (0,24 mm) seguido por el de semierupción(1,06 mm) y el de erupción (1,48). La agrupaciónde los individuos por patrón de crecimiento ofrecesignificación en el cambio de la distancia molarcuando se compara el grupo de dolicofaciales (1,34mm) con el de mesofaciales (0,845 mm) y el debraquifaciales (0,707), pero estos 2 últimos nomuestran diferencias significativas entre sí. Noencontramos diferencias significativas entre sexosni correlaciones altas con la edad o con el tiempode observación.

Cambios en la inclinación molar

Al analizar los cambios anuales en la inclinaciónmolar entre los grupos de extracciones sólo encon-tramos diferencias significativas al comparar losgrupos de no extracciones (0,94º) y de extraccionesde bicúspides (2,97º). Al agrupar la muestra por lasvariables de categorización del patrón de crecimien-to facial o de la erupción del tercer molar nohallamos diferencias significativas entre grupos enla inclinación anual del tercer molar. Tampoco he-mos encontrado diferencias entre sexos ni correla-ciones altas con la edad de inicio ni con el tiempotranscurrido entre las observaciones.

Erupción

Encontramos diferencias significativas entre gru-pos al analizar la variable numérica convencional devalor de erupción. Recordemos que a la erupción lehabíamos designado el valor de 3, a la semierupciónel valor de 2 y a la inclusión el valor de 1. Alcomparar los grupos de extracciones encontramosque el grupo de no extracciones era el que mostrabaun valor menor mientras que el valor mayor corres-pondía al grupo de extracciones de molares. Alcomparar por grupos de patrón de crecimiento elvalor de erupción sólo mostraba diferencias entreel grupo de dolicofaciales cuando se les comparabacon los otros 2, que presentaban un valor inferior.

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Al analizar la condición del tercer molar en lasituación inicial nos llamó la atención comprobarque en nuestra muestra el grupo de dolicofacialespresentara menores valores de distancia al bordeanterior de la rama mandibular y de inclinaciónmesial del germen del cordal. Ello contrasta con laidea que tenemos de que el crecimiento horizontalmandibular provee de mayor longitud hábil de arca-da, ya que la impactación del tercer molar estádirectamente relacionada con la falta de espacioentre el segundo molar y la rama ascendente (Björk,1956). Richardson (1970) no encontró, al contrarioque nosotros, relación entre la angulación mesialdel tercer molar inferior y la forma mandibular. Estaautora, en un trabajo posterior (1974), refiere que latemprana y correcta erupción del tercer molar infe-rior se asocia, entre otros factores, a una mayorcantidad de crecimiento mandibular, lo que no ocurre,precisamente, en los individuos dolicofaciales, tal y

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como nosotros constatamos. Tampoco Haavikko, en1978, encuentra relación entre la inclinación delmolar y el ángulo goníaco. Podría explicarse esteresultado que obtenemos en nuestro estudio supo-niendo que en los individuos braquifaciales, a pesarde una peor disposición inicial del germen del tercermolar en el seno de la confluencia mandibular, lacantidad de crecimiento posterior y la mayor reabsor-ción del borde anterior de la rama acaba facilitando lanormal erupción del cordal. De hecho, Richardson,la autora que más ha investigado acerca del tercermolar inferior, refiere en otro trabajo que existe unaasociación entre mandíbula más estrecha y con unángulo más abierto e impactación de cordales a los18 años. Pero esta asociación no era significativa alos 10 a 11 años, lo que significa que la condicióndesfavorable de la erupción del tercer molar se vaagravando con el tiempo (Richardson, 1977).

Los resultados obtenidos al analizar los cambiosen la distancia del tercer molar inferior al bordeanterior de la rama indican que en la muestra estu-diada por nosotros la extracción de molares es laque provee de mayor espacio para la erupción delcordal, seguida de la extracción de bicúspides. Asi-mismo, obtenemos resultados que expresan que esmayor el cambio en la distancia molar en el grupode individuos cuyo tercer molar erupcionó, tambiénseguido por el grupo de extracciones de bicúspides.Ambos datos parecen sugerir que la extracción dedientes anteriores al tercer molar favorece, en ma-yor medida la extracción de molares que de bicús-pides, la erupción de aquél. Esta conclusión seríaconsistente con la manifestada por Richardson, ensu trabajo del año 1974, al comparar grupos deextracciones con un grupo sin ellas (Richardson,1989). Otros trabajos consultados habían constatadoque los porcentajes de erupción del cordal fueronsuperiores en los pacientes tratados con extraccio-nes de premolares que en los tratados sin ellas(Huggins, 1962; Faubion B, Kaplan, 1975; Svendsen,et al., 1985). El porcentaje de casos de nuestra mues-tra tratados sin extracciones en los que el tercermolar no erupcionó alcanza un porcentaje del 73%,que es cercano al 68% expresado por Silling en1973. Los pacientes tratados con extracciones delprimer molar vieron erupcionar el tercer molar en24 ocasiones (92%). Los pacientes con extraccionesde primeros bicúspides presentaron inclusión deltercer molar en 2 ocasiones (7%), semiinclusión en15 casos (58%) y erupción en 9 (35%). Coincidi-

mos, pues, con Faubion (1968) en que la extracciónde bicúspides inferiores como parte del tratamientoortodóncico favorece la erupción del tercer molar.Cuando comparamos la erupción entre grupos en-contramos, asimismo, diferencias significativas entreellos, presentando el grupo de extracción de mola-res el mayor valor eruptivo y el de no extraccionesel menor.

En la inclinación mesial del tercer molar encon-tramos que los casos con extracciones de bicúspidespresentan cambios significativamente diferentes quelos de no extracciones, en el sentido de un mayorenderezamiento. Los casos con extracciones demolares no muestran tanto enderezamiento como losde extracciones de bicúspides, aunque mayor quelos casos de no extracciones. Es posible sugerirque al ser más largo el trayecto que ha de recorrerel tercer molar, o al perder con más facilidad lareferencia del punto de contacto con el segundomolar, sea más proclive a sufrir una inclinaciónmesial. Esta inclinación se corregiría en parte alentrar en contacto con la cara distal del segundomolar inferior. Recordemos que Silling (1973) refie-re que la inclinación mesial del tercer molar inferiorcambia cuando entra en contacto estrecho con elsegundo molar inferior, convirtiéndose entonces enuna rotación hacia arriba. Es posible inferir que siel tercer molar ha de recorrer el camino hasta lapared distal de un segundo molar mesializado, seincremente su inclinación.

Las diferencias encontradas en los cambios en ladistancia y la inclinación entre grupos de patrón decrecimiento estimamos que son debidas a que estánestrechamente relacionados con el tipo de tratamien-to. El 74% de los pacientes dolicofaciales fueronsometidos a extracción de molares, el 53% de losmesofaciales se corrigió con extracciones de bicús-pides, y el 60% de los braquifaciales no requirieronextracciones .

CONCLUSIONES

El espacio hábil de erupción del tercer molarinferior antes del tratamiento era mayor en el grupode dolicofaciales que en el de braquifaciales.

El enderezamiento del tercer molar durante suerupción mostró un valor mayor en el grupo tratadocon extracciones de bicúspides, seguido por el deextracciones de molares. El grupo de no extraccio-nes presentó el menor enderezamiento.

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El tercer molar inferior erupcionó con mayorfrecuencia según el siguiente orden: grupo de ex-tracciones de molares, grupo de extracciones deprimeros bicúspides, grupo sin extracciones.

CASOS CLÍNICOSCaso clínico 1 (Figs. 4 a 7)

La paciente acude a la consulta a la edad de12,04 años, aunque aporta una radiografía panorá-mica de más de 1 año de antigüedad. En la mismase observa la afectación de los 4 primeros molares,con distintos grados de destrucción entre ellos. Enel momento de la consulta los 2 primeros molaressuperiores ya habían sido extraídos, como se obser-va en la radiografía segunda. La paciente presentabauna Clase III enmascarada dentariamente por larotación posterior de la mandíbula. El perfil denota-

ba la cara larga y la protrusión del labio inferiorpropio de las Clases III. Se indica la extracción delos primeros molares inferiores y se inicia el tra-tamiento ortodóncico. Se finaliza el mismo a los14,06 años de edad, estando los gérmenes de los terce-ros molares finalizando la formación de las coronas.Casi 8 años después los terceros molares inferioresy el superior derecho han erupcionado y se hansituado correctamente. Tres años después de estaúltima observación el tercer molar inferior izquier-do inicia su correcta erupción. En las figuras co-rrespondientes observamos el caso en sus distintasfases: inicio de tratamiento, finalización y tras unperíodo de retención de más de 6 años. Se presen-tan, asimismo, las radiografías panorámicas de estapaciente en distintas edades. Es interesante seguir laevolución de la erupción de los terceros molaresbuscando el espacio de erupción.

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Figura 4. Caso clínico 1 antes del tratamiento ortodóncico.

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Figura 5. Caso clínico 1 tras el trata-miento ortodóncico.

Figura 6. Caso clínico 1 tras el períodode retención.

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maxilar con quad-helix. En las figuras correspon-dientes se observan los resultados tras el tratamien-to y después de la fase de retención (más de 6 años).En lo que respecta a la historia eruptiva del tercermolar inferior, se evidencia que dichos molares,aparentemente carentes de espacio habitable para suemergencia antes del tratamiento, han logrado unacorrecta erupción, con la sola excepción del 48, quepresenta una ligera impactación sobre el molarmesial adyacente. No obstante, es previsible el pos-terior enderezamiento de este cordal.

Caso clínico 2 (Figs. 8 a 11)

Esta paciente fue tratada con extracciones de los4 primeros bicúspides debido al apiñamiento, des-viación de línea media, mordida cruzada y tenden-cia a la mordida abierta. La mordida cruzada erabilateral aunque la paciente adoptaba una posiciónde acomodo que la convertía en aparentemente uni-lateral. El tratamiento se inició cuando la pacientetenía 11,3 años. Finalizó en 34 meses la fase activacon aparatos fijos, de arco de canto y expansión

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Figura 7. Imágenes radiográficas en distintos períodos del caso clínico 1.

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Figura 8 . Caso clínico 2 antes deltratamiento ortodóncico.


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Figura 10. Caso clínico 2 tras el período de retención.

Figura 11. Imágenes radiográficas en distintos períodos del caso clínico 2.

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Figura 12 . Caso clínico 3 antes deltratamiento ortodóncico.


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Figura 14. Caso clínico 3 tras el perío-do de retención.

Figura 15. Imágenes radiográficas en distintos períodosdel caso clínico 3.

Caso clínico 3 (Figs. 12 a 15)

La paciente acudía por su grave apiñamientodentario en ambas arcadas, llamando la atención elhundimiento de su tercio facial inferior a nivel deambos labios. El perfil era extremadamente cónca-vo, envejeciendo la cara, lo que nos decidió atratar su maloclusión sin recurrir a las extraccionesdentarias, protruyendo los incisivos y disminuyen-do el ángulo interincisivo. Todo ello redundaría enla corrección de la discrepancia oseodentaria y dela disarmonía del tercio facial inferior. En lasfiguras es posible observar los cambios realizadosa nivel de los arcos dentarios, aunque lo que llamala atención es la mejoría del perfil facial. El trata-miento con aparatos fijos y técnica de arco decanto duró 46 meses, tras los cuales se instauróretención permanente, que la paciente lleva demanera discontinua más de 6 años después. Conrespecto a la erupción de los terceros molares,

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observamos que los 3 presentes han quedado im-pactados, sin espacio habitable de emergencia, taly como era previsible. La extracción de los mis-mos quedará supeditada a la posible aparición desíntomas inflamatorios o álgicos, por etiología in-fecciosa, traumática o quística.

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