errores en la administración de medicamentos en anestesia
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errores en la admnistración dde medicamentos en anestesiologíaTRANSCRIPT
ERRORESENLAADMINISTRACION DEMEDICAMENTOS
ERRORESENLAADMINISTRACION DEMEDICAMENTOS
INSTITUTO TECNOLOGICO Y DE ESTUDIOS SUPERIORES
DE MONTERREY
Monterrey, México
Dr. Pedro Méndez Carrillo
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA Y MEDICINA CRITICA
HOSPITAL SAN JOSE TEC DE MONTERREY
El Instituto de Medicina en Estados Unidos, reportó en 1999 que cada año mueren en los hospitales de todo el país, hasta 98,000 personas por errores médicos, con un costo de $29,000,000,000.00 de dólares.
Los errores médicos son la octava causa de muerte en Estados Unidos.
Una de las más frecuentes causas de error médico, es el error en la administración de medicamentos.
HECHOS
Oregon Association of Hospitals and Health Systems
Según Johnson y Bootman, el costo anual de la morbi- mortalidad en Estados Unidos es de $136,000,000,000.00 de dólares.
Se reporta que los errores en la administración de medicamentos, afectan a 3 millones de pacientes hospitalizados, haciendo notar que hasta el 30% de dichos errores, pudieron ser evitados.
La Fundación Nacional de Seguridad de los Pacientes (NPSF) estima que 1 de cada 3 americanos ha sido afectado por errores médicos serios, correspondiendo un 28% de ellos a los errores en la administración de medicamentos.
HECHOS
Oregon Association of Hospitals and Health Systems
Las áreas más críticas desde el punto de vista de los errores de medicación, son las Unidades de Cuidado Intensivo de Adultos y Pediátricas, las de Neonatología, los quirófanos, las salas de partos y los servicios de Urgencias.
Cada segmento involucrado en la atención médica, es decir, los fabricantes de fármacos, los distribuidores, aseguradores, hospitales, farmacéuticos, médicos y enfermeras procuran desarrollar alternativas de prevención, pero aún así los errores en la administración de medicamentos son uno de los peligros más persistentes y perdurables en los sistemas de atención a la salud.
HECHOS
Oregon Association of Hospitals and Health Systems
ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LOS ERRORES
1.- Sistema de manejo de fármacos diseñado para prevenir / reducir los errores.
2.- Procedimientos definidos para hacer resaltar los errores cuando ocurran.
3.- Procedimientos para mitigar los efectos de los errores cuando ocurran y que no sea posible detenerlos antes de que lleguen al paciente.
4.- Un clima de retroalimentación donde se promuevan los cambios del sistema y del proceso, sin echar mano del encontrar culpables ni aplicar castigos.
Oregon Association of Hospitals and Health Systems
ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LOS ERRORES
AREAS MINIMAS PARA EL ANALISIS DE CAUSA-RAIZ EN LOS ERRORES DE ADMINISTRACION DE FARMACOS
1. Proceso de Identificación del Paciente
2. Niveles de Autoridad
3. Orientación y Entrenamiento del Personal
4. Proceso de Evaluación de Competencias y Credencialización
5. Supervisión del Equipo de Trabajo
6. Comunicación entre los Miembros del Equipo de Trabajo
7. Disponibilidad de la Información
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
TIPOS DE ERRORES COMUNES
Estas son las drogas más frecuentemente asociadas con errores y que pueden causar un efecto significativo en el paciente. Las que tienen el mayor riesgo de provocar lesiones al ser “mal utilizadas” son llamadas “de alta alerta”.
1. AGONISTAS ADRENERGICOS
2. AMINOFILINA
3. BENZODIAZEPINAS
4. QUIMIOTERAPEUTICOS
5. DIGOXINA
6. DEXTROSA AL 50%
7. HEPARINA
8. INSULINA
9. HIPOGLUCEMIANTES ORALES
10. LIDOCAINA
11. RELAJANTES MUSCULARES
12. NARCOTICOS PARENTERALES
13. DROGAS VASOACTIVAS
14. ELECTROLITOS
15. WARFARIN
Sentinel Event Alert, November 1999
FARMACOS
TIPOS DE ERRORES COMUNES
Estos son los procedimientos más comúnmente asociados con errores en la administración de medicamentos y que deben ser examinados cuidadosamente para asegurar un mínimo de fallas:
1. Carecer de un sistema racional de cálculo de dosis
2. Utilizar envases parecidos de fármacos diferentes
3. Confundir los nombres (comerciales y genéricos) parecidos de fármacos diferentes
4. Recibir ordenes telefónicas o verbales que pueden confundirse
5. Asentar ordenes escritas ilegibles o confusas
6. Usar abreviaturas que pueden generar confusión
7. Tomar el medicamento equivocado del lugar de almacenamiento
8. Rotular el equipo de adminstración o las jeringas con un nombre equivocado
9. Administrar medicamentos orales por una vía venosa
10. Utilizar equipos de infusión que permiten el libre flujo de la solución
11. Tener disponibles los opioides sin restricción de ningún tipo
12. Utilizar presentaciones o diluciones no habituales de medicamentos
13. Carecer de un área específica para colocar los medicamentos y preparar las diluciones
14. Colocar en el mismo lugar medicamentos que pueden ser confundidosInsitute for Safe Medical Practice
PROCEDIMIENTOS
TIPOS DE ERRORES COMUNES
PROCESOEstos son los puntos del proceso donde más frecuentemente ocurren los errores en la administración de medicamentos y que también deben ser examinados cuidadosamente para asegurar un mínimo de fallas:
1. Selección del medicamento, su dosis y programa de administración
2. Indicación del medicamento
3. Surtido del medicamento
4. Recepción del medicamento
5. Administración del medicamento
6. Monitoreo del efecto del medicamento
7. Monitoreo de reacciones adversas
8. Quirófanos
9. Sala de Recuperación
Healthcare Benchmarks, 1998
¿Alguna vez administró sin querer un fármaco equivocado por vía endovenosa? 14% 84% 2%
¿Se enteró que alguna vez algúna compañera haya inyectado por error un fármaco equivocado por vía endovenosa?
66% 30% 4%
¿Alguna vez inyectó por vía endovenosa en forma inadvertida algún fármaco que no debía administrarse por ésa vía?
1% 95% 4%
¿Se enteró de que a alguna enfermera le haya sucedido algo similar? 41% 50% 9%
¿Alguna vez le sucedió o se enteró que la administración de un fármaco equivocado por vía endovenosa tuviera consecuencias graves para el paciente?
56% 37% 7%
SI NO N/C
En el año 2003, se hizo una encuesta anónima y transversal en el Hospital Italiano de Rosario, Argentina. Es un hospital de 203 camas donde laboran 210 Enfermeras, de las cuales 149 participaron en la encuesta.
Centro de Investigaciones EpidemiolCentro de Investigaciones EpidemiolóógicasgicasAcademia Nacional de MedicinaAcademia Nacional de Medicina
Buenos AiresBuenos Aires
LA PRACTICA MEDICA, SOBRE TODO EN LA ATENCION DE PACIENTES
EN ESTADO CRITICO, REQUIERE LA ADMINISTRACION DE UNA CIERTA
VARIEDAD DE MEDICAMENTOS POTENTES QUE A MENUDO SON
ADMINISTRADOS EN SITUACIONES DE EXTREMA URGENCIA Y EN
LUGARES CON POCA VISIBILIDAD Y MULTIPLES DISTRACCIONES.
EL INTERES EN DESARROLLAR METODOS QUE AYUDEN A REDUCIR
LA INCIDENCIA DE ERRORES EN LA ADMINISTRACION DE DICHOS
MEDICAMENTOS, DEBE SER COMPARTIDO POR TODOS LOS
INVOLUCRADOS EN LA ATENCION.
TRASCENDENCIA DEL PROBLEMA
American Society of Anesthesiologists, Abril 7, 2005
TRASCENDENCIA DEL PROBLEMA
La identificación de un objeto depende de su:
FORMA
COLOR
BRILLO
CONTRASTE
Entre más distintivos sean, la identificación del objeto es más rápida y segura.
De
esta
manera
la
consistencia,
constancia
y claridad en los rótulos y/o etiquetas de los envases de
los
fármacos
y
de
las
jeringas,
se
convierten
en
elementos muy importantes en la prevención de los errores en la administración de medicamentos.
American Society of Anesthesiologists, Abril 7, 2005
SOLUCION DEL PROBLEMA
ESTANDARES DE LA “ASA” PARA EL ROTULADO DE FARMACOS
CONTENIDO DE LA ETIQUETA
TEXTO
COLOR DE FONDO EN CONTRASTE
COLOR ESPECIFICO
CODIGO DE BARRAS
American Society of Anesthesiologists, Abril 7, 2005
SOLUCION DEL PROBLEMA
ESTANDARES DE LA “ASA” PARA EL ROTULADO DE FARMACOS
NEGRO
AZUL
BLANCO
AZUL
ETIQUETAS DE LOSENVASES DE FARMACOS
ETIQUETAS PARA LASJERINGAS DE FARMACOS
INDUCTORES
TRANQUILIZANTES
RELAJANTES
ANTAGONISTAS
NARCOTICOS
ANTAGONISTAS
TRANQUILIZANTES MAYORES
COMB. NARC/TRANQ
VASOPRESORES
HIPOTENSORES
ANESTESICOS LOCALES
ANTICOLINERGICOSAmerican Society of Anesthesiologists, Abril 7, 2005
INDUCTORES Tiopental, etomidato, ketamina, propofol
TRANQUILIZANTES Diazepam, lorazepam. Midazolam, flunitrazepam
RELAJANTES Succinilcolina, pancuronio, atracurio, cisatracurio, rocuronio, mivacurio
ANTAGONISTAS Neostigmina, edrofonio, piridostigmina
NARCOTICOS Morfina, fentanil, remifentanil
ANTAGONISTAS Naloxona
TRANQUILIZANTES MAYORES Droperidol, cloropromazina, promazina, prometacina
VASOPRESORES Epinefrina, efedrina, fenilefrina, norepinefrina
HIPOTENSORES Nitroprusiato, nitroglicerina, fentolamina, nicardipina
ANESTESICOS LOCALES Lidocaína, bupivacaína
ANTICOLINERGICOS Atropina, glicopirrolato
FARMACOS DE USO DELICADO
Royal College of Anaesthetists
¡Diosito, que no me piquen, y si me pican que sea poquito, y si es muchito, que no me duela, y si me duele, de perdida que me pongan lo que sí
es!