erkek İnfertilitesinde değerlendirme - ? altay.pdf · erkek İnfertilitesinde değerlendirme prof

Download Erkek İnfertilitesinde Değerlendirme - ? ALTAY.pdf · Erkek İnfertilitesinde Değerlendirme Prof

Post on 17-Jun-2019

213 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Erkek nfertilitesinde Deerlendirme

Prof. Dr. Bar ALTAY roloji Anabilim Dal

FEBU (Fellow of the European Board of Urology) FECSM (Fellow of the European Board of Sexual Medicine)

DEERLENDRME

Anamnez

Fizik muayene

Sperm analizi

Hormonal inceleme

Genetik aratrma

Grntleme yntemleri

ANAMNEZ

ocukluk anda geirilmi hastalklar ve travmalar

Testislerin skrotuma inme ya

Genital blgeye ait geirilmi operasyonlar

Seksel iliki ile geen hastalklar

Kadn/Erkek cinsel fonkisyon bozukluklar

ANAMNEZ

Testis ve epididimi tutan infeksiyon hastalklar

Metabolik hastalklar

Gonadal ve ekstragonadal tmrler, KT veya RT

yks

la, alkol-sigara alkanl veya hormon

kullanm

FZK MUAYENE

Sekonder seks karakterlerinin deerlendirilmesi

Testis lokalizasyonu, hacmi, kvam

Epididim btnl, kvam

Vaz deferens palpasyonu

Varikosel baks

Spermiogram (WHO-2010)

Hacim 1.5- 5 ml

pH >7.2

Say >15 x 10 milyon/ml

leri hzl motilite (a+b) > %32

Normal morfoloji >%4 (Kruger)

Genetik inceleme

Karyotip baks

Y Kromozon delesyon testi

CFTR testi

Karyotip Baks

Klinefelter sendromu

(KF) en sk rastlanan

seks kromozom

anomalisidir

Azospermik erkeklerde

%11 orannda tan

konulmaktadr

Hipergonadotropik

hipogonadizm (kk sert

testisler)

Jinekomasti

Konjenital bilateral vaz deferens

agenezisi CBAVD infertile erkeklerde %1

orannda saptanmakta ve genetik analizler CBAVDnin kistik fibrosis (KF) ile sk bir ekilde ilikili olduunu gstermektedir

CBAVD, KFnin fenotipik spektrumunun bir parasdr, otozomal resesif geilidir.

KF, kistik fibrozis transmembran regulator genindeki (CFTR) mutasyona bal olarak ortaya kmaktadr

Y Kromozon delesyonlar

AZF blgesinin proksimalinden distaline doru AZFa, AZFb, AZFd ve AZFc blgeleri yer almaktadr

Delesyon en sk AZFc blgesinde olmakta (yaklak %60), ardndan AZFb delesyonlar ve AZFb+c veya AZFa+b+c (%35) gelmektedir

AZFa blgesi delesyonlar ok nadir olarak grlmektedir (%5)

AZF delesyonlarnn klinik nemi

Gereksiz dier medikal veya cerrahi

tedavilerden kanmay salar (r: varikosel

tedavisi)

AZFa ve AZFb delesyonlar testikler sperm

eldesi asndan negatif prognostik deer

tamakla birlikte AZFc ve parsiyel AZFb

delesyonu olan hastalarda %50 orannda

testikler sperm eldesi ans vardr

HORMONAL NCELEME

FSH, LH, testosteron ve PRL nemli

Azoospermik olgularda primer veya sekonder

hipogonadizmi ayrt etmek iin gerekir

Sperm say

Radyolojik Deerlendirme

Transrektal US ile distal ejaklator kanallarn

grntlenmesi ejaklator kanala ait kistlerin

tanmlanmasnda gereklidir.

(Ejaklat hacmi

Tedavi

1.Cerrahi Tedavi

Varikosel

Obstrktif infertiliye yol aan nedenlerin cerrahi

olarak dzerltilmesi

2.Medikal Tedavi

Varikosel

Cerrahi iin endikasyonlar: 1.Fizik bakda palpe edilebilir

varikosel saptanmas

2.ifte ait bilinen infertilite yks olmas

3.Einde normal fertilite veya potansiyel tedavi edilebilir fertile sorunu olmas

4.Erkee ait semen parametrelerinin bozulmas olarak sralanabilir

Sadece radyolojik olarak saptanan, subklinik varikoselde cerrahi endikasyon yoktur!

Azospermide varikoselektomi

baarsn etkileyen faktrler

Derece 2-3 varikosel ve bilateral ise daha etkili

Ein ya (

Varikoselektomi-YT etkisi

7 almann incelendii 1241

oligo/azospermik hastalk meta-

analiz almasnda,

varikoselektomi sonras hem

hamilelik hem de canl doum

oranlarnn her 2 grupta da

anlaml ekilde artt ilk kez

gsterilmitir.

Kirby ve ark. Fertility&Sterility 2016

Mikro-TESE

Mikroskop ile

damarlanmann olmad

alanlardan ince bir bistri

ile kesilmesi uygun olur

Dolgun ve daha parlak

olan tbller seilerek

eksize edilir

Hem daha az volmde

doku karlr, hem de

germinal hcre bulma

ans daha fazladr

Baarsz TESE sonras

Hastann genetik,

hormonal ve

histopatolojik verilerle

deerlendirilmesi

Cerrahi tekniin gzden

geirilmesi

Serum testosteron

dzeyi>250ng/dL

Vazo-vazostomi hangi durumlarda gerekli?

Vazektomi sonras

(Vaz ligasyonu uygulanan erkeklerin %6-10u yeniden ocuk istei ile bavuruyor )

ocukluk dneminde uygulanan herni tamiri (%0.8-2)

Erikin dnemde herni tamiri srasnda uygulanan mesh greftlere bal (%0.3)

Vazovazostomi-Teknik

3 adet 9/0 naylon str ile seroza dokular birletirilir.

Vaz deferens kesit yzeylerinde mukoza ve kas tabakasnn d kenar arasna saat 3-9, 1-7, 5-11 hizalarna iaret kalemi ile noktalar konulabilir.

Kadn ya < 30 ise %64

30-35 aras %49

36-40 aras %32

>40 ya ise %28 hamilelik

Vazektomi sresi 15-19 yl iin %49

20-25 yl iin %39

>25 yl iin %25 baar

Epididimo-vazostomi

Epididimal obstrksiyonlarda

rekonstrktif cerrahi bilateral

olarak planlananlarda baar

daha yksektir.

Mikrocerrahi u-uca ve u-yan

epididimo-vazostomi

intussusepsiyon teknii ile

uygulanr. Anatomik olarak

rekanalizasyon ortalama 3-24

ay arasnda gerekleir.

Ejaklatta sperm %60-87 ve

hamilelik %10-43 oranlar

arasnda bildirilmektedir.

TUR-ED

Distal ejaklator kanal

obstrksiyonlarnda ise

transretral ejaklator kanal

rezeksiyonu uygulanabilir.

Rezeksiyon ile veromontanuma ait

blmler kartlr, dijital rektal

muayene ve transrektal ultrason

(TRUS) ile ejaklatuar kanaln

ald intraoperatif olarak

deerlendirilebilir.

Metilen mavisinin TRUS ile

seminal vezikllere instilasyonu

sonras ilemin etkinlii

saptanabilir.

Medikal Tedavi

Selektif strojen reseptr modlatrleri

Hormonal replasman

Aromataz inhibitrleri

Anti-oksidanlar

Anti-strojenler

Klomifen sitrat: Non-steroid anti-strojen

Hafif strojenik etki

Kompetetif olarak E2

reseptrlerine balanarak etki eder.

Tamoksifen: Klomifen benzeri etki

Daha dk strojenik etki

OAT tedavisinde anti-strojenler

(Klomifen ve tamoksifen sitrat)

Bu ilalarla tedavi planlanrken serum FSH,

Testosteron deerleri ve sperm analizi ile yakn

takip gereklidir.

Yan etkiler: Kilo art, kan basncnda art,

libido deiiklikleri, nadiren jinekomasti

Meta-analiz almalarnda hamilelik zerine

olumlu etki gsterilememitir.

Gonadotropin eksiklii

diopatik veya Kalmann sendromuna bal

hipogonadotropik hipogonadizmde etkilidir.

lk tedavi hCG ile yeterli testosteron saptanana

kadar srer, daha sonra rFSH eklenir.

Ejaklatta sperm varl %60-80 orannda ilk 18

ayda salanr.

Semen krioprezervasyonu nerilebilir.

Gonadotropinler/Ampirik Tedavi

Spermatogenezis FSH ve Testosteron etkilerine baldr.

Kanta dayal tp adna etkinlik gsterilememitir.

Yan etki: Pahal tedavi, enjeksiyon gerektirir, libido ve ruh halinde deiiklikler gzlenebilmektedir.

Testosteron/Estradiol Dengesi

Aromataz inhibitrleri

Testosteronun E2

dnmn engeller

T/ E2 orann artrr.

Obes erkeklerde T/E2 oran

bozulduysa

Klinefelter tanl erkeklerde

T

Testosteron

Testosteron ieren bu tip tedaviler

spermatogenezi daha fazla bozduu iin

gnmzde kontr-endikedir!!!

Yaygn yaplan hata, sekonder seks

karakterlerini iyiletirme adna verilen depo

testosteron preparatlardr.

zellikle infertilite tedavisi gren hastalarda

Testosteron ieren ilalarla tedavi

nerilmemektedir.

Anti-oksidanlar

ROS art, infertil poplasyonda %40 orannda gzlenmektedir.

Geirilen enfeksiyonlar, cerrahi giriimler sonras gzlenmektedir.

ROS, fizyolojik koullarda sperm kapasitasyonu ve akrozom reaksiyonu iin gereklidir.

Ancak artt durumlarda, sperm parametrelerini bozmaktadr.

34 alma, 2876 ift

Randomize, kontroll (13 alma)

Primer deerlendirme: ICSI ile canl gebelik oranlar

Sekonder deerlendirme: Sperm parametreleri, gebelik,

dk oranlar, sperm DNA hasar oranlar

Sonu: Subfertil erkeklerde, L-karnitin, Co-Q10, Zn, E vit,

C vitamininden oluan antioksidan tedavi, ICSI ncesi

kullanldnda gebelik ve canl doum oranlarn artrr.

Anti-oksidanlar

Yaam tarznda deiiklikler

Stresin azaltlmas

Kilo kayb

Spor

Sigara ve alkolden uzak dur