KADIN İNFERTİLİTESİNDE ÜLABORATUVARIN ROLÜ

OVERYEN REZERVPREMATÜR OVARYEN YETMEZLİKPREMATÜR OVARYEN YETMEZLİK

POLİKİSTİK OVER SENDROMU

Dr MURAT ÖKTEMDr.MURAT ÖKTEM

Menstrüel siklusların düzenli olması %95 ovülasyon olduğunu

ö i F k li d ğildigösterir. Fakat yeterli değildir.• Sikluslar düzensizse

– FSH, LH, E2– Testosteron– DHEA-S– 17-OH progesteron– Kortizol– Prolaktin– Tiroid fonksiyon testleriy– Hipofiz fonksiyonları

Overyen Rezerv• İnfertilite tedavisinde overyen rezervin tayini çok

önemlidir.• Değişen yaşam şartları ile hamileliğin ileri yaşlara

ertelenmesi bu rezervin tayininin önemini deertelenmesi bu rezervin tayininin önemini de arttırmıştır.

• Bu rezervin tayini için hormonal markerlar USG• Bu rezervin tayini için hormonal markerlar, USG ve hormon uyarı testleri kullanılmaktadır.Y il l dik t ü l ikl k l ü kü• Yaş ilerledikçe menstrüel siklus kısalır çünkü luteal faz kısalır. FSH giderek artar.

• Bunun nedeninin overyen folliküllerin azalması nedeniyle estradiol ve inhibin-B’nin azalması olduğu düşünülmektedir.

Overyen Rezervy• Overyen rezervin en iyi göstergesi erken

folliküler faz FSH düzeyidir.• Sikluslar arası varyasyon tek bir ölçümünSikluslar arası varyasyon tek bir ölçümün

değerini azaltan bir faktördür.l bi lik bi d f l l• Bununla birlikte birden fazla ölçüm

yapıldığında en yüksek değer dikkate alınır.

Varyasyon

• FSH– Birey içi % 33,6– Bireyler arası% 30,8Bireyler arası% 30,8

• LH– Birey içi % 27,8– Bireyler arası% 14,5

• Örnek havuzu (?)

Overyen Rezerv• Estradiol sıklıkla bazal FSH ile eşzamanlı

olarak ölçülür.• Erken folliküler fazda estradiol düzeyinin

yüksek olması ovariyen yaşlanma ile uyumludur.

• Siklusun üçüncü gününde yüksekse, bazal FSH düzeyi normal olsa bile ovarian stimülasyona cevabın zayıf olacağının

ö t idigöstergesidir.• Bununla birlikte fonksiyonel bir overyen kistin

l ğ d ö t bilivarlığını da gösterebilir.

İnhibin B

• Alternatif bir endokrin markerdir.• Overyen rezerv için FSH’dan daha iyi bir

göstergedir çünkü direk olarak antralgöstergedir çünkü direk olarak antral folliküllerden salgılanır.

d li kili l d• Burada çelişkili sonuçlar da mevcuttur(özellikle 2-3. gün dışında alınan örnekler için)

Anti-Mülleriyen Hormon

• Transforming growth factor beta ailesinden bir hormondur.

• Overde büyümekte olan preantralOverde büyümekte olan preantral folliküllerce sentezlenir.

i i i d di• Overyen rezervin tespitinde diğer markerlara göre daha sensitif bir göstergedir.

Test Normal Değer Anormal Değer

FSH (3.gün) < 10-15 mIU/mL > 10-15 mIU/mL

Estradiol (3.gün) < 80 pg/mL > 80 pg/mL

Inhibin B > 45 pg/mL < 45 pg/mL

Anti-Müllerian Hormon

> 2.7 ng/mL Düşük düzeylerde

Kl if it t FSH < 26 IU/ L (10 ü ) FSH > 26 IU/ L (10 ü )Klomifen sitratuyarı testi

FSH < 26 mIU/mL (10.gün) FSH > 26 mIU/mL (10.gün)

G d t i E t di l t dü E t di l tGonadotropin stimülasyon testi

Estradiol artar ve düşer Estradiol artmaz

USG’d l 3 4 3 4USG’de antral follikül sayısı

> 3-4 < 3-4

USG’de ovaryen volüm

> 3 mL < 3 mL

PREMATÜR OVERYENPREMATÜR OVERYEN YETMEZLİKYETMEZLİK

• 40 yaşından önce menapoza girme olarak t l bilitanımlanabilir.

• Prevalans yaklaşık %1’dir.y• Etnik kökene göre görülme oranı

değişebilir. Beyazlarda %1,1, zencilerdedeğişebilir. Beyazlarda %1,1, zencilerde %1,4, sarı ırkta %0,1-0,5.

• BMI yüksekliği ve sigara içimi bir risk• BMI yüksekliği ve sigara içimi bir risk faktörleridir.

jiEtyoloji• Menapoz yaşının genetik olarak programlandığı• Menapoz yaşının genetik olarak programlandığı

bilinmektedir. Bu nedenle prematür overyen yetmezlikte genler önemli bir rol oynaryetmezlikte genler önemli bir rol oynar.

• Familial predispozisyon, FSH reseptör mutasyonları galaktozemi 17 alfa-hidroksilazmutasyonları, galaktozemi, 17 alfa hidroksilaz eksikliği, gonadotropin yapı bozuklukları ve yapısal X kromozomu bozuklukları (Turner y p (sendromu).

• Frajil X premutasyonuj p y• %30-50 immün kaynaklıdır. Diğer otoimmün

hastalıklarla birlikte olabilir.

TanıTanı

FSH d i 15 25 IU/L d d• FSH düzeyi 15-25 IU/L arasındadır.• >25 IUL ise tanı konur.• Hastalarda Fragil X bakılmalıdır•

Luteal Faz Defekti

• Uygunsuz progesteron sekresyonu nedeni ile ortaya çıkar

• İnfertil kadınların %3-4’ünde görülürİnfertil kadınların %3 4 ünde görülür.• Midluteal fazda progesteron düzeyi

l l lidi ( ikl )ölçülmelidir (siklusun 21.günü)• >6,5 ng/mL olmalıdır6,5 ng/mL olmalıdır• >10 ng/mL tercih edilir

POLİKİSTİK OVERPOLİKİSTİK OVER SENDROMUSENDROMU

• Stein & Leventhal tarafından 1935 yılında tanımlanmıştır.

• Bir hastalık değil sendrom olarakBir hastalık değil sendrom olarak tanımlanır.

li l bi ki l kli ik• Oligo-ovülasyon, biyokimyasal ve klinik hiperandrojenizm, polikistik overler ve insülin rezistansını içeren bir sendromdur.

Etyoloji

• Altta yatan neden tam olarak bilinmese de, insülin rezistansı, androjen fazlalığı ve anormal gonadotropin düzeylerinin g p yhastalığın nedenleri olduğu düşünülmektedirdüşünülmektedir.

• İnsülin rezistansı nedeniyle görülen hiperinsülineminin, overlerden androjen salınımını stimüle ettiği düşünülmektedir.ğ ş

PKOS Tanı KriterleriPKOS Tanı Kriterleri1 Uygunsuz gonadotropin salınımı1. Uygunsuz gonadotropin salınımı

– LH/FSH oranının artmasıGnRH agonist testine anormal cevap– GnRH agonist testine anormal cevap

2. HiperandrojenizmHirşutizm androjenik alopesi akne– Hirşutizm, androjenik alopesi, akne

– Hiperandrojenemi• Total testosteronTotal testosteron• Serbest testosteron• Serbest androjen indeksi

3. Ovaryen görünüm– Polikistik görünüm– Stromal büyüklükte artış

PKOS Tanı KriterleriPKOS Tanı Kriterleri4 İnsülin rezistansı4. İnsülin rezistansı

– Akantozis nigrikans– Açlık insülin ve glukoz değerleri HOMAAçlık insülin ve glukoz değerleri, HOMA– OGTT– İnsülin sensitivitesi için dinamik testlerç

• Öglisemik klemp• IV glukoz tolerans testi

5. Kronik anovülasyon– Hikaye– Ovülatuvar fonksiyon testleri

• Bazal vücut ısısı• Serum progesteron düzeyiSerum progesteron düzeyi• Endometrial biopsi

PKOS-İnfertilite İlişkisi• PKOS üreme çağındaki kadınların %4-5’ini

etkiler.• En sık görülen ovülatuvar infertilite nedenidir.• Tanı kriterleri 2004 yılında modifiye edilmiştir:

– Klinik veya biyokimyasal hiperandrojenizm– Oligo-ovülasyon veya anovülasyon– USG’de polikistik overler

• Bu 3 kriterden 2’si tanı için yeterlidir.• Diğer hiperandrojenizm nedenleri ekarte

edilmelidir.

PKOS BulgularıUSG

PKOS BulgularıUSG

bulgularıOligomenore /

Amenore

Biyokimyasal veya klinik hiperandrojenizm bulguları

Laboratuvar TanısıLaboratuvar Tanısı• LH, FSHLH, FSH• Testosteron• DHEA-S• DHEA-S• SHBG

S b t d j i d k i• Serbest androjen indeksi • 17-OH progesteron• 24 saatlik idrarda serbest kortizol• Prolaktin• Lipid paneli (metabolik sendrom açısından)• İnsülin rezistansı (Açlık kan şekeri, insülin, OGTT)( ç ş , , )

Laboratuvar Bulgularıg• LH artmış (LH/FSH oranı >3)

/ ( )• T.Testosteron >3 ng/mL (%50-150 artış)• Serbest testosteron indeksi >7

– Free androgen index (FAI)– (Total testosteron / SHBG) X 10– Normal siklus 2,1– Postmenapoz 1,5

Hi ti 5 6– Hirşutizm 5,6• İnsülin rezistansı (HOMA)

(A l k l k l k i üli ) / 22 5– (Açlık glukoz x açlık insülin) / 22,5– >4,3 insülin rezistansının arttığını gösterir

Ayırıcı Tanı

• Ayırıcı tanı için:– Konjenital adrenal hiperplazi

• 21-hidroksilaz enzim defekti• 17-OH progesteron

– Cushing sendromuCushing sendromu– Androjen salgılayan tümörler

17-OH Progesteron

• Açlık 5 0 ng/mL ise late onset adrenal hiperplazi>5,0 ng/mL ise late onset adrenal hiperplazi ihtimali yüksektir

/ k d d• >10 ng/mL tanı koydurucudur• 2-5 ng/mL ise ACTH stimülasyon testi2 5 ng/mL ise ACTH stimülasyon testi

yapılır

ACTH Stimülasyon Testi

Test Seçimi

• Hangi hastaya hangi test? • FSH, LH, E2, Progesteron (?)

Kalite Kontrol

LH ve FSH için• Metotlar arası varyasyon minimal düzeyde• NEQAS’da CV’lerNEQAS da CV ler

– FSH %10LH %12– LH %12

– Estradiol %8P t %5 4– Progesteron %5,4

– Prolaktin % 8,8

Teşekkürler

Laboratuvarımızdaki CV’ler (%)

• FSH 3,36• LH 2,35• Estradiol 5 04• Estradiol 5,04• Progesteron 4,13• Prolaktin 3,66

B t hCG 2 99• Beta-hCG 2,99

Hastalık FSH LH Prolaktin TestosteronHastalık FSH LH Prolaktin Testosteron

Aşırı egzersiz veya kilo kaybı N N N N

Prematüre overyen yetmezlik ↑↑↑ ↑↑ N N

Pitüiter adenom ↓ ↓ ↑↑ N

Hipertiroidizm veya hipotirodizm N N N /↑ N

Yeme bozuklukları ↓↓ ↓↓ N N

PKOS N / ↓ ↑↑ N / ↑↑ N / ↑↑PKOS N / ↓ ↑↑ N / ↑↑ N / ↑↑

Konjenital adrenal hiperplazi N N N N / ↑↑