erhöhter tsh-wert bei erwachsenen patienten in der ... · © deutscher Ärzteverlag | zfa | z allg...

■ © Deutscher Ärzteverlag | ZFA | Z Allg Med | 2017; 93 (4)

150 LEITLINIE / GUIDELINE

Erhöhter TSH-Wert bei erwachsenen Patienten in der HausarztpraxisVorstellung der neuen DEGAM-Leitlinie (S2k)

Management of Elevated TSH Levels in Adult Patients in Primary Care

Introduction of the New Guideline (S2k) of the German College of General Practitioners and Family physicians (DEGAM)

Karen Voigt, Antje Bergmann, Klaus-Heinrich Bründel, Jeannine Schübel

Bereich Allgemeinmedizin/Medizinische Klinik III, Universitätsklinikum „Carl Gustav Carus“, Technische Universität Dresden DOI 10.3238/zfa.2017.0150–0155

Hintergrund: Bestimmungen des Thyreoidea-stimulieren-den Hormons (TSH) werden in der ärztlichen Versorgung häufig angefordert. In der Folge ergeben sich Hausarzt-Pa-tienten-Kontakte mit dem Beratungsanlass „erhöhtes TSH“ und der Notwendigkeit weiterführender diagnostischer und therapeutischer Entscheidungen. Ziele des vorliegen-den Artikels sind die Vorstellung der neuen DEGAM-Leit-linie „Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis“ und der Er-läuterung zentraler Empfehlungen zu hausärztlicher Diag-nostik und Therapie bei Patienten mit erhöhtem TSH-Wert.

Methoden: Die Leitlinie basiert auf einer Literaturrecher-che in der PubMed- und der Cochrane-Datenbank zum Thema erhöhter TSH-Wert/Schilddrüsenunterfunktion im allgemeinmedizinischen Setting. Die Empfehlungen der Leitlinie wurden in einem schriftlichen Delphiverfahren mit Mandatsträgern der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin und der Deutschen Gesellschaft für Endokrinolo-gie konsentiert.

Ergebnisse: Ein TSH-Wert von > 4,0 mU/l wird als er-höht definiert. Die Leitlinienempfehlungen zur Diagnostik sensibilisieren für ein frühzeitiges Erkennen, Eingreifen und die interdisziplinäre Zusammenarbeit bei Komplika-tionen und abwendbar gefährlichen Verläufen. Hinweise zur Vermeidung einer zu frühen Pathologisierung bei asymptomatischen leicht veränderten TSH-Werten wer-den gegeben. Die Therapieempfehlungen beinhalten In-formationen, unter welchen Voraussetzungen eine medi-kamentöse Behandlung von Patienten mit erhöhtem TSH-Wert indiziert ist und wann eine Therapie unnötig ist bzw. abgesetzt werden kann.

Schlussfolgerungen: Bei TSH-Werterhöhungen erge-ben sich teilweise Interpretationsspielräume zur weiteren Diagnostik und Therapie. Insbesondere bei der latenten Hypothyreose gibt es Unsicherheiten, für welche die Leit-linie Handlungsorientierung geben soll. Die kritische Aus-einandersetzung mit diagnostischen und therapeutischen Verfahren soll zur Vermeidung von Überdiagnostik beitra-gen. Die Leitlinie sensibilisiert für einen aktiven Einbezug der Patienten in behandlungsrelevante Entscheidungen, um eine möglichst hohe Adhärenz zu erreichen.

Schlüsselwörter: Schilddrüse; Hypothyreose; Hausärztliche Versorgung; Leitlinie

Background: Laboratory tests of the thyroid-stimulating hormone (TSH) are often requested in medical care and result in physician-patient consultations about „elevated TSH“ and the need for further diagnostic and therapeutic decisions. This article presents the new DEGAM guideline „Elevated TSH levels in family medicine“ and the dis-cussion of its key recommendations on diagnostics and treatment in patients with elevated TSH levels.

Methods: The guideline is based on a literature review of PubMed and the Cochrane database on elevated TSH le-vels/hypothyroidism in the setting of primary care. Using the Delphi method the recommendations were con-sented. with lected members of the German Societies of Internal Medicine and Endocrinology.

Results: An elevated TSH level is defined by > 4.0 mU/l. The recommendations for diagnostics sensitize the user to early detection and medical intervention, and the need for interdisciplinary cooperation in case of complications and potentially dangerous courses. Furthermore, advice for preventing early pathologization in case of asympto-matic slightly altered TSH levels is given. Treatment rec-ommendations point out the requirements and con-ditions for drug treatment, and also when such a therapy is unnecessary.

Conclusions: Elevated TSH levels can be interpreted re further diagnostics and therapy. In particular, the case of latent hypothyroidism creates uncertainties for which the guideline attempts to provide guidance. Critically reflec-tion of diagnostic and therapeutic procedures should help to prevent overdiagnosis. The guideline sensitizes the user to the active involvement of patients in decisionmaking to support highest possible adherence.

Keywords: thyroid gland; hypothyroidism; primary care; guideline

© Deutscher Ärzteverlag | ZFA | Z Allg Med | 2017; 93 (4) ■

151

Voigt et al.:Erhöhter TSH-Wert bei erwachsenen Patienten in der HausarztpraxisManagement of Elevated TSH Levels in Adult Patients in Primary Care

Hintergrund

Bestimmungen des Thyreoidea-stimu-lierenden Hormons (TSH) werden in der ärztlichen Versorgung häufig ange-fordert. Allein in der ambulanten haus-ärztlichen Versorgung erfolgte im Jahr 2012 bei 24,7 % der Patienten (reprä-sentative Stichprobe von Versicherten einer großen deutschen Krankenkasse in Baden-Württemberg) mindestens ei-ne TSH-Wertbestimmung (unveröffent-lichte Daten). In der Folge ergeben sich häufig Hausarzt-Patienten-Kontakte mit dem Beratungsanlass „erhöhtes TSH“ und der Notwendigkeit weiter-führender diagnostischer und thera-peutischer Entscheidungen.

Um Hausärzten eine Entschei-dungshilfe bei Patienten mit erhöhtem TSH-Wert an die Hand zu geben, wurde die DEGAM-S2k-Leitlinie „Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis“ ent-wickelt und im Juni 2016 fertiggestellt. Seit Dezember 2016 ist die Leitlinie on-line auf den Websites der DEGAM ab-rufbar [1].

Dieser Artikel soll diese neue DE-GAM-Leitlinie vorstellen und zentrale Empfehlungen zu hausärztlicher Diag-nostik und Therapie bei Patienten mit erhöhtem TSH-Wert erläutern.

Methoden

Leitliniengruppe

Die Ständige Leitlinienkommission (SLK) der DEGAM beschloss im Februar 2014 die ursprünglich geplante Leit-linie zu Schilddrüsenerkrankungen aufgrund der Komplexität zu teilen. Ein Fokus wurde auf das Thema „Er-höhter TSH-Wert in der Hausarztpra-xis“ gelegt und im Rahmen einer S2k-Leitlinie bearbeitet. Im Juli 2014 wurde das Leitlinienvorhaben bei der AWMF angemeldet (Registernummer 053–046). Die Federführung und Koor-dination der Leitlinie erfolgte durch Jeannine Schübel (Fachärztin für All-gemeinmedizin, Dresden), Karen Voigt (Soziologin und Gesundheitswissen-schaftlerin, Dresden), Klaus-Heinrich Bründel (Facharzt für Allgemeinmedi-zin i.R., Gütersloh) und Antje Bergmann (Fachärztin für Allgemeinmedizin, Pro-fessur für Allgemeinmedizin, Dresden). Die Leitlinienautoren haben potenzielle

Interessenkonflikte offengelegt, was im Methodenreport der Leitlinie dokumen-tiert ist.

Leitlinienrelevante Ziele und evi-denzbasierte Definitionen sowie diag-nostisches und therapeutisches Vor-gehen sind auf 20 Seiten der Langversi-on ausgeführt. Eine prägnante Zusam-menfassung der Leitlinie wurde als Kurzversion veröffentlicht. Zudem wurde eine Patientenversion in patien-tenverständlicher Sprache in Koope-ration mit Kollegen von washabich.de erstellt.

Literaturrecherche

In der PubMed- und der Cochrane-Da-tenbank wurden alle zwischen 2000 und 2015 publizierten und für das all-gemeinmedizinische Setting relevan-ten Veröffentlichungen zum Thema er-höhter TSH-Wert/Schilddrüsenunter-funktion recherchiert. Weiterhin wur-den die Empfehlungen aktuell gültiger deutsch- und englischsprachiger Leit-linien der Medizinischen Fachgesell-schaften eingearbeitet. Auch Querver-weise auf Leitlinien und Artikel wurden erfasst und nachrecherchiert (Snowball-Technik).

Für die Basisrecherchen galten fol-gende Einschlusskriterien:• Volltext in englischer oder deutscher

Sprache,• Patientenklientel: Erwachsene ≥ 19

Jahre• Studientypen: Clinical Trial, Rando-

mized Controlled Trial, Meta-Ana-lysis, Systematic Review, Practice Gui-deline, Guideline, Review.

Publikationen wurden ausgeschlossen, wenn sie mindestens eines der Ein-schlusskriterien nicht erfüllten.

Empfehlungen und Konsensusverfahren

Die Empfehlungen der Leitlinie „Erhöh-ter TSH-Wert in der Hausarztpraxis“ ba-sieren auf den durch die Recherche ge-fundenen und analysierten Leitlinien und Studien sowie dem darauf aufbauen-den Konsens der Autoren und Experten (Paten) der SLK. Mitunter lagen keine Studien, teils keine verwendbaren Erhe-bungen für den Bereich der Primärversor-gung vor. Da es dem hausärztlichen Ex-pertenkreis jedoch wichtig war, hand-lungsleitende Empfehlungen anzubie-ten, entschieden sie sich, konsentierte Expertenempfehlungen abzugeben. Alle Empfehlungen der Leitlinie wurden schließlich von Mandatsträgern der Deutschen Gesellschaft für Innere Medi-zin (DGIM) und der Deutschen Gesell-schaft für Endokrinologie (DGE) bewer-tet. Der Konsensprozess endete im Sep-tember 2015 mit 21 von 22 Empfehlun-gen, die durch beide Fachgesellschaften konsentiert wurden. Eine Empfehlung wurde nur durch die DGIM konsentiert, die DGE stimmte der Empfehlung zwar zu, forderte jedoch eine Ergänzung, die in einem DGE-Sondervotum im Metho-denreport der Leitlinie beschrieben ist. Nachträglich zum Konsensprozess wurde die Leitlinie fachinhaltlich von der Deut-schen Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN) begutachtet und wird ohne Ein-schränkung in der aktuell vorliegenden Fassung unterstützt.

Ergebnisse

Definition „Erhöhter TSH-Wert“

Basierend auf TSH-Wert-Verteilungen in der gesunden Normalbevölkerung

Faktoren mit erhöhter Wahrscheinlichkeit für eine Hypothyreose [18]

● Zurückliegende Radiatio im Kopf-Hals-Bereich oder Radiojodtherapie

● Autoimmune Schilddrüsenerkrankung oder Hypothyreose bei Verwandten 1. Grades

● Psychiatrische Erkrankungen wie Demenz oder Depression

● Autoimmunerkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 1, Morbus Addison, Zöliakie,

Vitiligo

● Somatische Erkrankungen: Nebenniereninsuffizienz, unspezifische Anämie, perniziö-

se Anämie, KHK, kongestive Herzinsuffizienz, Hypercholesterinämie, gemischte Hy-

perlipidämie

● Dauermedikationen: Amiodaron, Lithium


152


für Erwachsene (Kaukasier ohne diag-nostizierte Schilddrüsenerkrankungen [2, 3]) wird in der Leitlinie ein TSH-Wert > 4,0 mU/l als erhöht definiert.

Subgruppenanalysen ergaben al-tersbedingt höhere TSH-Referenzwerte [3]. Konkrete altersabhängige Referenz-bereiche sind in der Diskussion, die bis-herige Evidenz reicht zu eindeutigen Empfehlungen jedoch aktuell noch nicht aus.

Ein erhöhter TSH-Wert weist darauf hin, dass die Hypophyse vermehrt aktiv ist, um möglicherweise eine latente (freies Tetrajodthyronin [fT4] im Norm-bereich) oder manifeste Hypothyreose (fT4 erniedrigt) auszugleichen. Die Leitlinie verweist auf mögliche Ein-flussfaktoren, die bei der Interpretation der TSH-Werte zu beachten sind: • In Abhängigkeit von TSH-Bestim-

mungsmethoden existiert eine erhöh-te Variabilität der gemessenen TSH-Werte.

• Der TSH-Spiegel wird durch multiple Faktoren (z.B. zirkadiane Rhythmik, Ernährung, Jodversorgung, Vorliegen von Erkrankungen wie Leberzirrhose, Herzinsuffizienz, Anorexia nervosa oder angeborene Anomalien der Schilddrüsenhormonbindungsprotei-ne) beeinflusst.

• Das TSH ist positiv mit dem Lebensal-ter und dem Gewicht korreliert.

• Medikamente wie hochdosierte Ace-tylsalicylsäure, Heparin oder Gluko-kortikoide senken den TSH-Wert oh-ne Vorliegen einer Schilddrüsen-erkrankung.

• Medikamente wie Amiodaron und Li-thium können durch verschiedene, u.a. zytotoxische Mechanismen eine organbedingte Erhöhung des TSH-Wertes auslösen.

Empfehlungen zur Diagnostik

Die Empfehlungen zur Diagnostik bei erhöhtem TSH-Wert sollen einerseits für ein frühzeitiges Erkennen, Eingrei-fen und die interdisziplinäre Zusam-menarbeit bei Komplikationen und ab-wendbar gefährlichen Verläufen sensi-bilisieren. Andererseits werden Voraus-setzungen und Vorgehensweise essen-ziell notwendiger diagnostischer Maß-nahmen beschrieben (vgl. Kasten). Au-genmerk wird dabei auch auf die Ent -ängstigung der Patienten gelegt, in-dem Hinweise zur Vermeidung einer

zu frühen Pathologisierung gegeben werden.

Anamnese

Viele Patienten mit erhöhtem TSH-Wert fühlen sich nicht krank. Zum Teil wird nur beiläufig von eventuell krank-heitsassoziierten, eher unspezifischen Beschwerden wie Müdigkeit, Gewichts-änderungen, Haut-/Haarveränderun-gen, Kälteintoleranz berichtet, die auch mit anderen Krankheiten oder Befind-lichkeitsstörungen assoziiert sein kön-nen. Aufgrund der unzureichenden

Sensitivität und Spezifität von einzel-nen oder kombinierten Symptomen wird in der Leitlinie keine Handlungs-empfehlung zur gezielten Abfrage von typischen Symptomen zur Diagnose-absicherung ausgesprochen. Die Anam-nese sollte aber auf Faktoren mit erhöh-ter Wahrscheinlichkeit für eine Hypo-thyreose fokussieren (Kasten).

Körperliche Untersuchung

In Abhängigkeit von Beschwerden, die vom Patienten berichtet werden, sollte eine symptomorientierte körper-

Tabelle Übersicht der Empfehlungen zur Diagnostik bei erhöhtem TSH

Diagnostische Verfahren

Anamnese

Körperliche Untersuchung

Labor/TSH

Weiterführende Diagnostik

Labor/freie Hormone

Labor/TPO- Antikörper

Einbezug von Fach -spezialisten

Diagnostische Empfehlungen

Fokus auf Faktoren mit erhöhter Wahrscheinlichkeit für eine Hypo-thyreose

Symptomorientiert in Abhängigkeit von Beschwerden, die vom Pa-tienten berichtet werden, um weitere Krankheitsbilder abzuklären

TSH-Werte-Vergleich nur bei Verwendung der gleichen Bestim-mungsmethode

Blutentnahme möglichst unter denselben Bedingungen (Uhrzeit, Nahrungsaufnahme, Medikamenteneinnahme)

Erstbefund mit TSH-Spiegel > 4,0 und ≤ 10,0 mU/l und unauf-fälligen anamnestischen Befunden: Wiederholungsmessung unter Beachtung der Einflussfaktoren

Erstbefund mit TSH-Spiegel > 10,0 mU/l: Wiederholungsmessung und weiterführende Diagnostik

Erstbefund mit TSH-Spiegel > 4,0 mU/l und auffälligen an-amnestischen Befunden: weiterführende Diagnostik

Bewertung individueller TSH-Werte unter Berücksichtigung: des Le-bensalters, des fT4-Wertes, der klinischen Symptome, des Body-Mass-Index (BMI), der Einschränkung der gesundheitsbedingten Lebensqualität und des gesundheitlichen Allgemeinzustands (Vor-liegen akuter Erkrankungen, Komorbiditäten) des Patienten erfol-gen. Eine Pathologisierung allein anhand vom Referenzbereich ab-weichender TSH-Werte ist nicht zu rechtfertigen.

Kontrollintervalle ohne Therapie:TSH-Kontrolle nach 6 bis 12 Monaten, um vorübergehende Ursa-chen (z.B. akute Erkrankungen, Medikamente) für einen erhöhten TSH-Spiegel auszuschließen. Kontrollintervalle mit Therapie:TSH-Kontrolle bei Dosiseinstellung oder -änderung frühestens nach 8 Wochen, bei stabiler Einstellung halbjährlich/jährlichIn Abhängigkeit von klinischer Symptomatik und Patientenwunsch: mögliche Verlängerung der Kontrollintervalle bei umfas-sender Aufklärung über mögliche Konsequenzen der verschiedenen Vorgehensweisen

Bestimmung des fT4-Wertes, kein Zusatznutzen der fT3-Bestimmung

Bestimmung der TPO-Antikörper einmalig möglich (bei Hashimoto-Thyreoiditis leicht erhöhtes Risiko einer behandlungsbedürftigen manifesten Hypothyreose)

TSH > 4 mU/l und initial erhöhter fT4-Wert (Abklärung bei mögli-cher sekundärer Ursache)


153


liche Untersuchung erfolgen, um weitere Krankheitsbilder abzuklären. Auf eine körperliche Untersuchung kann bei alleinigem Vorliegen eines er-höhten TSH-Wertes verzichtet werden, da bei einer behandlungsbedürftigen Hypothyreose daraus keine zusätzli-chen Konsequenzen bezüglich der Therapieentscheidung resultieren.

Labordiagnostik

Die TSH-Wertbestimmung ist die primär indizierte Untersuchung bei Verdacht auf Schilddrüsenerkrankun-gen, mögliche Einflussfaktoren auf den TSH-Wert müssen dabei beachtet werden (vgl. Kasten und Tabelle). Bei wiederholt erhöhtem TSH-Wert sollte zusätzlich der fT4-Wert bestimmt werden. Bei TSH > 4,0 mU/l und er-niedrigtem fT4 ergibt sich die Diagno-se der manifesten Hypothyreose. Ist das TSH erhöht und der fT4-Wert im Normbereich, wird eine latente Hypo-thyreose diagnostiziert.

Die Leitlinie verweist darauf, dass die Bestimmung des fT3 bei erhöhtem TSH keinen Zusatznutzen bringt, son-dern lediglich im Kontext der weiter-führenden Diagnostik bei erniedrig-tem TSH-Wert (Hyperthyreose) er-folgt.

Häufigste Ursache einer Schilddrü-senunterfunktion ist eine autoimmu-ne Entzündung (Hashimoto-Thyreo-iditis) des Organs [4]. Diese lässt sich

in der Regel über erhöhte Werte der Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase (TPO-AK) nachweisen [5]. Die TPO-AK-Bestimmung bringt für die weiteren hausärztlichen Ent-scheidungen jedoch keinen Zugewinn: Da ein minimal erhöhtes Risiko (jähr-liche Risikoerhöhung von 1,7 %) be-steht, dass sich bei Hashimoto-Thyreo-iditis eine (therapiebedürftige) mani-feste Unterfunktion entwickelt [6, 7], können bei latenter Hypothyreose ein-malig die TPO-Antikörper bestimmt werden. Jedoch ist das Risiko der Ma-nifestierung einer Hypothyreose stär-ker mit der Höhe des TSH-Wertes kor-reliert [8]. Eine manifeste Hypothyreo-se würde bei ohnehin notwendigen TSH-Verlaufskontrollen festgestellt werden.

Schilddrüsen-Sonografie

Auf die Durchführung einer Sonogra-fie kann bei Patienten mit erhöhtem TSH-Wert ohne auffälligen Palpations-befund verzichtet werden, da der so-nografische Befund keine Relevanz für die Entscheidung hat, ob und wie der erhöhte TSH-Wert therapiert wird. Die routinemäßige Durchführung eines Schilddrüsenultraschalls ohne auffälli-gen Palpationsbefund wird auch in den endokrinologischen Empfehlun-gen der US-amerikanischen Choosing-Wisely-Initiative als Überdiagnostik eingestuft [9].

Empfehlungen zur Therapie

Die Empfehlungen zur Therapie sollen verdeutlichen, unter welchen Voraus-setzungen eine medikamentöse Be-handlung von Patienten mit erhöhtem TSH-Wert indiziert ist und wann eine Therapie unnötig ist bzw. abgesetzt wer-den kann. Die Leitlinie sensibilisiert für einen aktiven Einbezug der Patienten in die Therapieentscheidungen, um eine möglichst hohe Adhärenz zu erreichen.

Medikamentöse Therapie

Bei der medikamentösen Behandlung einer Hypothyreose wird das fehlende Hormon in Form des synthetisch her-gestellten Levothyroxin (entspricht dem körpereigenen Schilddrüsenhor-mon) substituiert. Von einer Therapie mit T3, T3/T4-Kombinationen bzw. na-türlichen Schilddrüsenhormonprä-paraten wird in der Leitlinie aufgrund fehlender Überlegenheit gegenüber Le-vothyroxin-Monotherapie abgeraten. Auch die zusätzliche Gabe von Nah-rungsergänzungsmitteln (z.B. Jod, Se-len, Vitamine) wird aufgrund des nicht nachgewiesenen Nutzens für die Thera-pie der Hypothyreose und der Hashi-moto-Thyreoiditis nicht empfohlen.

Therapie der manifesten Hypothyreose

Bei Diagnose einer manifesten Hypo-thyreose sollte eine Hormonsubstituti-on erfolgen. Therapieziel ist das Errei-chen einer Euthyreose. Die Dosisanpas-sung sollte für jeden Patienten indivi-duell orientiert an den ermittelten Schilddrüsenwerten, dem Alter, be-kannten kardiovaskulären Erkrankun-gen und dem subjektiven Wohlbefin-den des Patienten erfolgen.

Therapie der latenten Hypothyreose

Bei latenter Hypothyreose wird die Substitutionsnotwendigkeit kontro-vers diskutiert [10, 11]. In der Leitlinie wird auf die diesbezügliche uneinheit-liche Datenlage hingewiesen, wobei allenfalls Verbesserungen von Surro-gatparametern (Lipidprofil, echokar-diografische Parameter), nicht aber Auswirkungen auf klinisch relevante Parameter wie Morbiditäts- oder Mor-talitätsraten berichtet werden.

Abbildung Therapeutisches Vorgehen bei erhöhtem TSH-Wert


154

Aufgrund dieser Datenlage wird ei-ne individuelle Entscheidungsfindung gemeinsam mit dem Patienten empfoh-len. Asymptomatische Patienten mit leicht erhöhtem TSH (≤ 10 mU/l) sollten nicht substituiert werden. Liegt der TSH-Wert jedoch höher (TSH > 10 mU/l) oder der Patient besteht auf einer Hormonsubstitution, kann nach Aufklärung über fehlende Wirk-samkeitsnachweise und Nebenwirkun-gen (zu niedriges TSH und damit asso-ziierte Krankheitsrisiken) eine Thera-pie erfolgen. Diese sollte niedrig do-siert erfolgen, auch hier orientiert an den laborchemisch ermittelten Schild-drüsenwerten und individuellen Merk-malen.

In Abhängigkeit von klinischer Symptomatik und Patientenwunsch kann aber auch ein Therapiever-zicht unter Kontrolle des TSH-Wertes eine Alternative sein. Not-wendige Voraussetzung dafür ist wie-derum die umfassende Aufklärung des Patienten über die möglichen Kon-sequenzen der verschiedenen Vor-gehensweisen.

Begleitende Verlaufskontrollen und weiterführende therapeutische Entscheidungen

Nach Therapieinitiierung oder Dosis-veränderung der Hormonsubstitution, aber auch nach etablierter Hormondo-sis sollten TSH-Werte regelmäßig kon-trolliert werden (vgl. Tabelle und Ab-bildung). Eine sorgfältige Patienten-aufklärung vorausgesetzt, können Kontrollintervalle angepasst werden.

Die Leitlinie empfiehlt, dass bei Nichterreichen des Therapieziels der Einfluss möglicher TSH-stimulie-render Faktoren (s.o.) und die Adhärenz des Patienten geprüft werden sollte. Sinkt der TSH-Wert unter Therapie trotz gesicherter Adhärenz nicht oder steigt an oder bleiben therapieentscheidende

Beschwerden bestehen oder verstärken sich, sollte eine Überweisung zum En-dokrinologen erfolgen.

Bei Patienten unter Levothyro-xin-Dauertherapie mit unklarer Indikation sollte ein kontrolliertes Absetzen der Therapie unter Beach-tung der Patienteninteressen erwogen werden [12].

Diskussion

Die DEGAM-Leitlinie „Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis“ themati-siert einen häufigen Laborbefund, der als Ergebnis gezielter Schilddrüsen-diagnostik aber auch routinemäßig durchgeführter Laboruntersuchungen anzutreffen ist. In Abhängigkeit von der Höhe des TSH-Wertes und des Vor-liegens einer latenten oder manifesten Hypothyreose ergeben sich teilweise Interpretationsspielräume zur wei-teren Diagnostik und Therapie. Ins-besondere bei der latenten Hypothy-reose, die in der Regel asymptomatisch verläuft und somit zunächst nur ei-nem veränderten Laborwert ohne kla-ren Krankheitswert entspricht, gibt es Unsicherheiten bzgl. Diagnostik und Therapie. Hierfür sollen die Empfeh-lungen der Leitlinie Handlungsorien-tierung geben.

Primäre Ziele der Leitlinie beste-hen in der Sensibilisierung für einen verstärkten Einbezug von Patienten in diagnostische und therapeutische Ent-scheidungen und das Kenntlichma-chen, unter welchen Bedingungen ein abwartendes Offenhalten zu empfeh-len ist. Die Leitlinie beschreibt zudem verzichtbare Untersuchungen, die kei-ne Therapierelevanz haben und leistet so auch einen Beitrag zur Vermeidung von Überdiagnostik. Erste Erfahrun-gen im Implementierungsprozess ver-weisen auf die Herausforderungen bei der kritischen Reflexion bisher als

Standarduntersuchung gewohnter di-agnostischer Verfahren (z.B. Diskussi-on zur Verzichtbarkeit der Sonografie). Dabei wird ein Bedarf der Entängs-tigung nicht nur auf Seite der Patien-ten, sondern auch der Hausärzte offen-kundig.

Die Leitlinie wurde von Fachver-tretern der Endokrinologie und der In-neren Medizin fachlich konsentiert, sodass auch im fachlichen Austausch mit fachspezialistischen Kollegen auf die von ihrer Fachgesellschaft unter-stützte Leitlinie verwiesen werden kann.

Danksagung: Die Autoren danken allen Kollegen, die am Entstehungs-prozess der Leitlinie beteiligt waren: Henna Riemenschneider, Uta Katharina Schmidt-Göhrich, Katharina Gerlach, Jan Liebnitzky und Robert Sadowsky. Wir danken unseren Leitlinienpaten für die kritischen und konstruktiven Diskussionen zur Lang-, Kurz- und Pa-tientenversion der Leitlinie: Michael Becker, Norbert Donner-Banzhoff, Günther Egidi, Markus Gulich, Detmar Jobst, Armin Mainz und Til Uebel. Für einen sehr konstruktiven Konsenspro-zess danken wir den entsendeten Man-datsträgern der Deutschen Gesell-schaft für Endokrinologie: Joachim Feldkamp und der Deutschen Gesell-schaft für Innere Medizin: Wolfgang Drossard und Alexander Iwen. Anne Barzel, Cathleen Muche-Borowski, Martin Scherer und Martin Beyer dan-ken wir für die prozessbegleitende be-ratende Unterstützung bei der Leitlini-enerstellung. Jana Isfort sowie Ansgar Jonietz und seinem Team von www.washabich.de danken wir für die Un-terstützung bei der Entwicklung der Patientenversion.

Interessenkonflikte: keine angege-ben.


Dr. Dipl.-Soz. Karen Voigt, MPH

Bereich Allgemeinmedizin/MK3

Universitätsklinikum „Carl Gustav Carus“

der Technischen Universität Dresden

Fetscherstraße 74

01307 Dresden

Tel.: 0351 45812203

[email protected]

Korrespondenzadresse

… ist seit 2008 wissenschaftliche Mitarbeiterin im Dresdner Be-

reich für Allgemeinmedizin, leitet und koordiniert den zugehö-

rigen Forschungsbereich. Arbeitsschwerpunkte: Versorgungs-

forschung in der hausärztlichen Versorgung, Gesundheitsför-

derung/Public Health; Mitglied des DFG-Netzwerkes „Gesund

durchs Medizinstudium?!“ – GeduMed.NET

Dr. rer. medic. Dipl.-Soz. Karen Voigt, MPH ...


155


1. Schübel J, Voigt K, Bründel K-H, Berg-mann A. Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis (DEGAM-Leitlinie Nr. 18). www.degam.de/degam-leitlinien- 379.html (letzter Zugriff am 18.1.2017)

2. Hamilton TE, Davis S, Onstad L, Ko-pecky KJ. Thyrotropin levels in a po-pulation with no clinical, autoantibo-dy, or ultrasonographic evidence of thyroid disease: implications for the diagnosis of subclinical hypothyroi-dism. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 1224–30

3. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States popula-tion (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 489–99

4. Fink H, Hintze G. Die Autoimmunthy-reoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis): ak-tuelle Diagnostik und Therapie. Med Klin 2010; 105: 485–93

5. Zöphel K, Gruning T, Roggenbuck D, Wunderlich G, Kotzerke J. On specifici-ty of 2nd generation TSH receptor auto-antibody measurements. Clin Lab 2008; 54: 243–9

6. Vanderpump MPJ, Tunbrldge WMG, French JM, et al. The incidence of thy-roid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whick-ham Survey. Clin Endocrinol 1995; 43: 55–68

7. Meyerovitch J, Rotman-Pikielny P, Sherf M, Battat E, Levy Y, Surks MI. Se-rum thyrotropin measurements in the community: five-year follow-up in a large network of primary care physici-

ans. Arch Intern Med 2007; 167: 1533–8

8. Khandelwal D, Tandon N. Overt and subclinical hypothyroidism: who to treat and how. Drugs. 2012; 72: 17–33

9. Endocrine Society. Choosing Wisely, www.choosingwisely.org/societies/endocrine-society/ (letzter Zugriff am 18.1.2017)

10. Pham CB, Shaughnessy AF. Should we treat subclinical hypothyroidism? BMJ 2008; 337: a834

11. Vaidya B, Pearce SHS. Management of hypothyroidism in adults. BMJ 2008; 337: a801

12. Viniol A, Bosner S, Baum E, Donner-Banzhoff N. Forgotten drugs: long-term prescriptions of thyroid hormo-nes – a cross-sectional study. Int J Gen Med 2013; 6: 329–34

Literatur

51. Kongress für Allgemeinmedizin und Familienmedizin

Programm, Information & Anmeldung: www.degam2017.deKeine Atempause… Abstract-Einreichung 16. Januar bis 16. April / Frühbuchertarif bis 31. Juli 2017

Copyright für die Fotos: Foto 1: Universitätsklinikum Düsseldorf, Unternehmenskommunikation, Fotos 2, 3: Düsseldorf Marketing und Tourismus GmbH, Fotograf: U. Otte

Der Mensch im Mittelpunkt?

Hausärztliches Handeln zwischen Ansprüchen und Alltag

21. bis 23. September 2017 in Düsseldorf

Themenschwerpunkte • Patient-Arzt-Kommunikation • Familienmedizin • Evidenzbasiertes hausärztliches Handeln • Gastuniversität 2017: Maastricht/Niederlande

http://www.degam.de/degam-leitlinien-379.html

http://www.degam.de/degam-leitlinien-379.html

http://www.choosingwisely.org/societies/endocrine-society/

http://www.choosingwisely.org/societies/endocrine-society/

erhöhter tsh-wert bei erwachsenen patienten in der ... · © deutscher Ärzteverlag | zfa | z allg...

Documents