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EPOC : TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DRA. ILDA SELENE ORTIZ SAUCEDO RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA 14 de septiembre 2011

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Page 1: Epoc manejo no medico

EPOC :TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

DRA. ILDA SELENE ORTIZ SAUCEDORESIDENTE DE MEDICINA INTERNA

14 de septiembre 2011

Page 2: Epoc manejo no medico

OBJETIVOS

Manejo no farmacológico de EPOC Principales indicaciones de

oxigenoterapia y ventilación mecánica

Page 3: Epoc manejo no medico

EPOC:Definición

Proceso patológico que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. La limitación al flujo aéreo es, por lo general, progresiva y relacionada con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas y gases nocivos.

Page 4: Epoc manejo no medico

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Constituye actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo

La insuficiencia respiratoria es la causa principal en los casos grave

EPOC leve-moderada responsables de mortalidad son enfermedades asociadas (Ca de pulmón y cardiovasculares)

Page 5: Epoc manejo no medico

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Diagnóstico se basa en la historia de

exposición a factores de riesgo y en la presencia de limitación al flujo aéreo no totalmente reversible con o sin la presencia de síntomas.

Los pacientes que tienen tos crónica y producción de esputo diario con historia de exposición a factores de riesgo deben ser examinados de su función pulmonar incluso en el caso de que no presenten disnea.

Page 6: Epoc manejo no medico

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Espirometría es la prueba de

referencia. La gasometría arterial debe

considerarse en todos los pacientes con un FEV1 < 40% del teórico o en aquéllos que presenten signos clínicos de fallo respiratorio o insuficiencia cardiaca derecha

Page 7: Epoc manejo no medico

CLASIFICACIÓN POR SEVERIDADCLASIFICACIÓN POR SEVERIDAD

Estadio Características

0: En riesgo Espirometría normal Síntomas crónicos (tos, expectoración) 

I: Leve FEV1/FVC < 70%; FEV1 ³ 80% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos,

expectoración)

II: Moderado FEV1/FVC < 70%; 50% £ FEV1 < 80% del teórico

Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración, disnea)

III: Grave FEV1/FVC < 70%; 30% £ FEV1 < 50% del teórico

Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración, disnea)

IV: Muy grave FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% del teórico o FEV1 < 50% del teórico más fallo respiratorio crónico

Estadio Características

0: En riesgo Espirometría normal Síntomas crónicos (tos, expectoración) 

I: Leve FEV1/FVC < 70%; FEV1 ³ 80% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos,

expectoración)

II: Moderado FEV1/FVC < 70%; 50% £ FEV1 < 80% del teórico

Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración, disnea)

III: Grave FEV1/FVC < 70%; 30% £ FEV1 < 50% del teórico

Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración, disnea)

IV: Muy grave FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% del teórico o FEV1 < 50% del teórico más fallo respiratorio crónico

Page 8: Epoc manejo no medico

MANEJO NO FARMACOLOGICO Abandono del hábito de fumar Motivación para incrementar la

actividad física y el ejercicio Vacunación antigripal y contra la neumonía Educación para la adherencia a los

medicamentos prescritos Estrategias de automanejo de la

enfermedad como Nutricion Oxigenoterapia Ventilacion mecanica

Page 9: Epoc manejo no medico

NUTRICION

Pérdida de peso cuando hay un equilibrio negativo entre la ingesta y el gasto energético

Pacientes con EPOC estadio relativo de hipercatabolismo:

GASTO ENERGETICO EN REPOSO

EPOC Y ESTADO NUTRICIONAL,Arch Bronconeumol. 2007;43(5):283-8

Page 10: Epoc manejo no medico

NUTRICION

ORIGEN MULTIFACTORIAL:Mayor trabajo respiratorio Respuesta inflamatoria sistémicaUtilización de fármacos agonistas β2

EPOC Y ESTADO NUTRICIONAL,Arch Bronconeumol. 2007;43(5):283-8

Page 11: Epoc manejo no medico

EVALUACION NUTRICIONAL

Las proteínas secretadas por el hígado como albúmina, prealbúmina, transferrina y proteína ligadora de retinol son medidas frecuentemente usadas como parte de una evaluación nutricional.

Los pacientes neumópatas terminales no presentan disminución en estos parámetros en su mayoría, debido a un proceso de adaptación

Soporte nutricional en el paciente neumópata,NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE

TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005

Page 12: Epoc manejo no medico

EVALUACION NUTRICIONAL

Soporte nutricional en el paciente neumópata,NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE

TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005

Page 13: Epoc manejo no medico

NUTRICION

Se ha demostrado que la administración de una dieta alta en grasas y baja en carbohidratos disminuye el consumo de oxígeno y la producción de CO

Soporte nutricional en el paciente neumópata,NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE

TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005

Page 14: Epoc manejo no medico

DIETA

Aporte de hidratos de carbono representará el 25-30%

del aporte calórico..

La cantidad de glucosa no debe excederlos 5 mg/kg/min para evitar la lipogenia

y cocientesrespiratorios superiores a la unidad

Page 15: Epoc manejo no medico

NUTRICION/EPOC AGUDO

Adecuado soporte nutricional permitirá un mejor intercambio gaseoso (CO2-O2) por lo tanto una mejoría clínica y una pronta recuperación y egreso de terapia intensiva

Soporte nutricional en el paciente neumópata,NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE

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Page 16: Epoc manejo no medico

NUTRICION/EPOC AGUDO

Utilización de recursos energéticos se estima por cociente respiratorio (RQ), que es la proporción de CO2 producido y el oxígeno O2 consumido.

La tasa del RQ de carbohidratos, grasas y proteínas es 1.0, 0.7 y 0.8 respectivamente.

El RQ típico de una dieta mixta es 0.85

Soporte nutricional en el paciente neumópata,NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE

TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005

Page 17: Epoc manejo no medico

NUTRICION/EPOC AGUDO

Pacientes con EPOC y falla respiratoria sufren de retención de CO2 y depleción de O2 en la sangre

Objetivo de terapia es disminuir el nivel sanguíneo de CO2

La administración de una dieta con incremento en las grasas y disminución de carbohidratos puede reducir la producción de CO2 y el RQ, que disminuyen los requerimientos ventilatorios

Soporte nutricional en el paciente neumópata,NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE

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Page 18: Epoc manejo no medico

NUTRICION/EPOC AGUDO

Ecuación específica para predecir requerimientos energéticos en pacientes con EPOC.

Hombre [11.5 x peso (kg) ]+ 952

Mujer [14.5 x peso (kg)] + 515

Soporte nutricional en el paciente neumópata,NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE

TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005

Page 19: Epoc manejo no medico

REHABILITACIÓN PULMONAR

No modifica la supervivencia Disminución del número de

exacerbaciones y de ingresos hospitalarios

Page 20: Epoc manejo no medico

REHABILITACIÓN PULMONAR

Se debe recomendar de forma generalizada la actividad física cotidiana y evitar el sedentarismo.

Programas de rehabilitación controlados han demostrado con evidencias firmes que mejoran la disnea, incrementan la tolerancia al esfuerzo y mejoran la calidad de vida

Page 21: Epoc manejo no medico

GOLD 2010

OXIGENOTERAPIA

Principal medida no farmacológica para pacientes en estadio IV(GOLD)

Se puede administrar de 3 maneras:

Oxigenoterapia continua domiciliaria

Durante ejercicio

Durante exacerbaciones

Page 22: Epoc manejo no medico

OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA

Aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria (Evidencia A).

INDICACIONES:PCO 2 ≤ 55 mmHg

PCO2 55-60mmHg•

Hipertensión pulmonar

• Hematocrito >55%

• Edemas por ICD

PCO2 ≥60mmHgDesaturación en ejercicio con disnea limitante que responde al O2

Page 23: Epoc manejo no medico

Prescribir O2Objetivo: mantener PaO2> 60 mmHg; SaO2> 90%

GOLD 2010

Page 24: Epoc manejo no medico

OXIGENOTERAPIA EN EXACERBACIONES Corrección de hipoxemia mediante

el aporte de oxigeno es objetivo prioritario en tratamiento de la exacerbacion de la EPOC

Aporte de oxigeno a concentraciones bajas (24-28%) es habitualmente suficiente para conseguir superar el umbral de seguridad clinica (PaO2 >60 mmHg o SaO2 >90%)

Page 25: Epoc manejo no medico

OXIGENOTERAPIA EN EXACERBACIONES La oxigenoterapia a dosis altas (FiO2

>40%) puede ocasionar retencion de CO2 y acidosis respiratoria por hipoventilacion central y por empeoramiento de las relaciones de ventilacion/perfusion

Si requiere FiO2 >50%, el oxigeno puede ser aportado por mascarillas faciales con reservorio y valvulas que evitan la reinhalacion.

Page 26: Epoc manejo no medico

VENTILACION MECANICA EN EXACERBACIONES

EPOC e insuficiencia respiratoria aguda que no mejoran con tratamiento medico y oxigenoterapia, pueden precisar asistencia ventilatoria

Page 27: Epoc manejo no medico

VENTILACION MECANICA EN EXACERBACIONES Ventilacion no invasiva (VNI) :

Disminuye significativamente la mortalidad, evita las complicaciones de la intubación endotraqueal y acorta la estancia hospitalaria de los pacientes

VNI realizarse preferentemente en unidad de cuidados intermedios o intensivos, pero algunos casos de acidosis respiratoria no grave (pH:7,30-7,35) pueden manejarse en una planta de hospitalización

Page 28: Epoc manejo no medico

VENTILACION MECANICA EN EXACERBACIONES

Combinación de presión de soporte (10-15 cm H2O) y presión espiratoria positiva (PEEP;4-6 cm de H2O) ha demostrado ser la forma mas efectiva de ventilación.

Page 29: Epoc manejo no medico

VENTILACION MECANICA INVASIVA No hay criterios claramente

definidos para el inicio de la ventilación mecánica invasiva en la EPOC

Abordaje más empleado consiste en intubar al enfermo si fracasa la VMNI tras 1 h de su inicio (empeoramiento clínico y gasométrico)

Page 30: Epoc manejo no medico

VENTILACION MECANICA INVASIVA Elegir una modalidad controlada o

en condiciones pasivas Intentar prolongar al máximo el

tiempo espiratorio mediante una baja frecuencia respiratoria (10-14 rpm) y relación I:E con el fin de minimizar la PEEPi y el atrapamiento aéreo.

Page 31: Epoc manejo no medico
Page 32: Epoc manejo no medico

DESTETE VENTILATORIO Disminución progresiva de FiO2 y

PEEP Múltiples pruebas de tubo en T a

lo largo del día SIMV con poco éxito, no se

recomienda

Page 33: Epoc manejo no medico
Page 34: Epoc manejo no medico

EPOC: cuidados paliativos en las fases finales de la vida

Criterios de enfermedad terminal respiratoria ( HealthCare Financing Administration- HCFA-)

• Enfermedad pulmonar cronica severa documentada por: a) disneade reposo incapacitante b) progresión de la enfermedad terminal conhopitalización o incremento visitas a urgencias.

• Hipoxemia en reposo respirando aire.

• Insuficiencia cardiaca derecha.

• Progresiva perdida de peso de > 10% del peso corporal en los últimos6 meses.

• Taquicardia de reposo > 100

( expectativa de vida < 6 meses )

Chest 2002; 121:220-229

Page 35: Epoc manejo no medico

EPOC: cuidados paliativos enlas fases finales de la vida Procurar dar respuesta a todas las necesidades

asistenciales del paciente, respiratorias y no respiratorias.

De forma coordinada entre los diferentes niveles asistenciales

Sintomas respiratoriosDepresión y miedoInsomnio Dolor oseoUlceras de decubitoDispepsia ulcerosa……

Atención PrimariaEquipos de soporte domicilioEspecializada extrahospitalHospital

Page 36: Epoc manejo no medico

CONCLUSIONES Es necesario un enfoque y un tratamiento de la

enfermedad global, integrado en un programa multidisciplinar y continuado que incluya además de un diagnostico y un tratamiento correcto un programa educativo, una rehabilitación sicosocial y una terapia ocupacional.

Se debe además dar respuesta inmediata a las posibles complicaciones y agudizaciones en el lugar optimo según las necesidades y preferencias del paciente en el momento determinado.

Page 37: Epoc manejo no medico

GRACIAS