epoc manejo no medico
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EPOC :TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
DRA. ILDA SELENE ORTIZ SAUCEDORESIDENTE DE MEDICINA INTERNA
14 de septiembre 2011
OBJETIVOS
Manejo no farmacológico de EPOC Principales indicaciones de
oxigenoterapia y ventilación mecánica
EPOC:Definición
Proceso patológico que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. La limitación al flujo aéreo es, por lo general, progresiva y relacionada con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas y gases nocivos.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Constituye actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo
La insuficiencia respiratoria es la causa principal en los casos grave
EPOC leve-moderada responsables de mortalidad son enfermedades asociadas (Ca de pulmón y cardiovasculares)
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Diagnóstico se basa en la historia de
exposición a factores de riesgo y en la presencia de limitación al flujo aéreo no totalmente reversible con o sin la presencia de síntomas.
Los pacientes que tienen tos crónica y producción de esputo diario con historia de exposición a factores de riesgo deben ser examinados de su función pulmonar incluso en el caso de que no presenten disnea.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Espirometría es la prueba de
referencia. La gasometría arterial debe
considerarse en todos los pacientes con un FEV1 < 40% del teórico o en aquéllos que presenten signos clínicos de fallo respiratorio o insuficiencia cardiaca derecha
CLASIFICACIÓN POR SEVERIDADCLASIFICACIÓN POR SEVERIDAD
Estadio Características
0: En riesgo Espirometría normal Síntomas crónicos (tos, expectoración)
I: Leve FEV1/FVC < 70%; FEV1 ³ 80% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos,
expectoración)
II: Moderado FEV1/FVC < 70%; 50% £ FEV1 < 80% del teórico
Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración, disnea)
III: Grave FEV1/FVC < 70%; 30% £ FEV1 < 50% del teórico
Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración, disnea)
IV: Muy grave FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% del teórico o FEV1 < 50% del teórico más fallo respiratorio crónico
Estadio Características
0: En riesgo Espirometría normal Síntomas crónicos (tos, expectoración)
I: Leve FEV1/FVC < 70%; FEV1 ³ 80% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos,
expectoración)
II: Moderado FEV1/FVC < 70%; 50% £ FEV1 < 80% del teórico
Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración, disnea)
III: Grave FEV1/FVC < 70%; 30% £ FEV1 < 50% del teórico
Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración, disnea)
IV: Muy grave FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% del teórico o FEV1 < 50% del teórico más fallo respiratorio crónico
MANEJO NO FARMACOLOGICO Abandono del hábito de fumar Motivación para incrementar la
actividad física y el ejercicio Vacunación antigripal y contra la neumonía Educación para la adherencia a los
medicamentos prescritos Estrategias de automanejo de la
enfermedad como Nutricion Oxigenoterapia Ventilacion mecanica
NUTRICION
Pérdida de peso cuando hay un equilibrio negativo entre la ingesta y el gasto energético
Pacientes con EPOC estadio relativo de hipercatabolismo:
GASTO ENERGETICO EN REPOSO
EPOC Y ESTADO NUTRICIONAL,Arch Bronconeumol. 2007;43(5):283-8
NUTRICION
ORIGEN MULTIFACTORIAL:Mayor trabajo respiratorio Respuesta inflamatoria sistémicaUtilización de fármacos agonistas β2
EPOC Y ESTADO NUTRICIONAL,Arch Bronconeumol. 2007;43(5):283-8
EVALUACION NUTRICIONAL
Las proteínas secretadas por el hígado como albúmina, prealbúmina, transferrina y proteína ligadora de retinol son medidas frecuentemente usadas como parte de una evaluación nutricional.
Los pacientes neumópatas terminales no presentan disminución en estos parámetros en su mayoría, debido a un proceso de adaptación
Soporte nutricional en el paciente neumópata,NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE
TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005
EVALUACION NUTRICIONAL
Soporte nutricional en el paciente neumópata,NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE
TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005
NUTRICION
Se ha demostrado que la administración de una dieta alta en grasas y baja en carbohidratos disminuye el consumo de oxígeno y la producción de CO
Soporte nutricional en el paciente neumópata,NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE
TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005
DIETA
Aporte de hidratos de carbono representará el 25-30%
del aporte calórico..
La cantidad de glucosa no debe excederlos 5 mg/kg/min para evitar la lipogenia
y cocientesrespiratorios superiores a la unidad
NUTRICION/EPOC AGUDO
Adecuado soporte nutricional permitirá un mejor intercambio gaseoso (CO2-O2) por lo tanto una mejoría clínica y una pronta recuperación y egreso de terapia intensiva
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TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005
NUTRICION/EPOC AGUDO
Utilización de recursos energéticos se estima por cociente respiratorio (RQ), que es la proporción de CO2 producido y el oxígeno O2 consumido.
La tasa del RQ de carbohidratos, grasas y proteínas es 1.0, 0.7 y 0.8 respectivamente.
El RQ típico de una dieta mixta es 0.85
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NUTRICION/EPOC AGUDO
Pacientes con EPOC y falla respiratoria sufren de retención de CO2 y depleción de O2 en la sangre
Objetivo de terapia es disminuir el nivel sanguíneo de CO2
La administración de una dieta con incremento en las grasas y disminución de carbohidratos puede reducir la producción de CO2 y el RQ, que disminuyen los requerimientos ventilatorios
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NUTRICION/EPOC AGUDO
Ecuación específica para predecir requerimientos energéticos en pacientes con EPOC.
Hombre [11.5 x peso (kg) ]+ 952
Mujer [14.5 x peso (kg)] + 515
Soporte nutricional en el paciente neumópata,NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE
TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005
REHABILITACIÓN PULMONAR
No modifica la supervivencia Disminución del número de
exacerbaciones y de ingresos hospitalarios
REHABILITACIÓN PULMONAR
Se debe recomendar de forma generalizada la actividad física cotidiana y evitar el sedentarismo.
Programas de rehabilitación controlados han demostrado con evidencias firmes que mejoran la disnea, incrementan la tolerancia al esfuerzo y mejoran la calidad de vida
GOLD 2010
OXIGENOTERAPIA
Principal medida no farmacológica para pacientes en estadio IV(GOLD)
Se puede administrar de 3 maneras:
Oxigenoterapia continua domiciliaria
Durante ejercicio
Durante exacerbaciones
OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA
Aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria (Evidencia A).
INDICACIONES:PCO 2 ≤ 55 mmHg
PCO2 55-60mmHg•
Hipertensión pulmonar
• Hematocrito >55%
• Edemas por ICD
PCO2 ≥60mmHgDesaturación en ejercicio con disnea limitante que responde al O2
Prescribir O2Objetivo: mantener PaO2> 60 mmHg; SaO2> 90%
GOLD 2010
OXIGENOTERAPIA EN EXACERBACIONES Corrección de hipoxemia mediante
el aporte de oxigeno es objetivo prioritario en tratamiento de la exacerbacion de la EPOC
Aporte de oxigeno a concentraciones bajas (24-28%) es habitualmente suficiente para conseguir superar el umbral de seguridad clinica (PaO2 >60 mmHg o SaO2 >90%)
OXIGENOTERAPIA EN EXACERBACIONES La oxigenoterapia a dosis altas (FiO2
>40%) puede ocasionar retencion de CO2 y acidosis respiratoria por hipoventilacion central y por empeoramiento de las relaciones de ventilacion/perfusion
Si requiere FiO2 >50%, el oxigeno puede ser aportado por mascarillas faciales con reservorio y valvulas que evitan la reinhalacion.
VENTILACION MECANICA EN EXACERBACIONES
EPOC e insuficiencia respiratoria aguda que no mejoran con tratamiento medico y oxigenoterapia, pueden precisar asistencia ventilatoria
VENTILACION MECANICA EN EXACERBACIONES Ventilacion no invasiva (VNI) :
Disminuye significativamente la mortalidad, evita las complicaciones de la intubación endotraqueal y acorta la estancia hospitalaria de los pacientes
VNI realizarse preferentemente en unidad de cuidados intermedios o intensivos, pero algunos casos de acidosis respiratoria no grave (pH:7,30-7,35) pueden manejarse en una planta de hospitalización
VENTILACION MECANICA EN EXACERBACIONES
Combinación de presión de soporte (10-15 cm H2O) y presión espiratoria positiva (PEEP;4-6 cm de H2O) ha demostrado ser la forma mas efectiva de ventilación.
VENTILACION MECANICA INVASIVA No hay criterios claramente
definidos para el inicio de la ventilación mecánica invasiva en la EPOC
Abordaje más empleado consiste en intubar al enfermo si fracasa la VMNI tras 1 h de su inicio (empeoramiento clínico y gasométrico)
VENTILACION MECANICA INVASIVA Elegir una modalidad controlada o
en condiciones pasivas Intentar prolongar al máximo el
tiempo espiratorio mediante una baja frecuencia respiratoria (10-14 rpm) y relación I:E con el fin de minimizar la PEEPi y el atrapamiento aéreo.
DESTETE VENTILATORIO Disminución progresiva de FiO2 y
PEEP Múltiples pruebas de tubo en T a
lo largo del día SIMV con poco éxito, no se
recomienda
EPOC: cuidados paliativos en las fases finales de la vida
Criterios de enfermedad terminal respiratoria ( HealthCare Financing Administration- HCFA-)
• Enfermedad pulmonar cronica severa documentada por: a) disneade reposo incapacitante b) progresión de la enfermedad terminal conhopitalización o incremento visitas a urgencias.
• Hipoxemia en reposo respirando aire.
• Insuficiencia cardiaca derecha.
• Progresiva perdida de peso de > 10% del peso corporal en los últimos6 meses.
• Taquicardia de reposo > 100
( expectativa de vida < 6 meses )
Chest 2002; 121:220-229
EPOC: cuidados paliativos enlas fases finales de la vida Procurar dar respuesta a todas las necesidades
asistenciales del paciente, respiratorias y no respiratorias.
De forma coordinada entre los diferentes niveles asistenciales
Sintomas respiratoriosDepresión y miedoInsomnio Dolor oseoUlceras de decubitoDispepsia ulcerosa……
Atención PrimariaEquipos de soporte domicilioEspecializada extrahospitalHospital
CONCLUSIONES Es necesario un enfoque y un tratamiento de la
enfermedad global, integrado en un programa multidisciplinar y continuado que incluya además de un diagnostico y un tratamiento correcto un programa educativo, una rehabilitación sicosocial y una terapia ocupacional.
Se debe además dar respuesta inmediata a las posibles complicaciones y agudizaciones en el lugar optimo según las necesidades y preferencias del paciente en el momento determinado.
GRACIAS