manejo del fenotipo mixto epoc-asma - … · la epoc se define como una enfermedad caracterizada...

MANEJO DEL FENOTIPO MIXTO MANEJO DEL FENOTIPO MIXTO

EPOCEPOC--ASMAASMA

J. Fernando FloridoJ. Fernando Florido

CHUGCHUG. San Cecilio. San Cecilio

Diagnóstico diferencial

ASMA EPOCEdad de inicio A cualquier edad Después de los 40 años

Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre

RinitisConjuntivitisDermatitis

Frecuente Infrecuente

Antecedentesfamiliares

Frecuentes No valorables

Variabilidad síntomas

SÍ NO

Reversibilidadobstrucción

SignificativaHabitualmente menos

significativa

Respuesta a glucocorticoides

Muy buena Indeterminada o variable

Wardlaw et al Clin Exp Allergy 2005; 35: 1254-62

Phenotypes of airway disease

COPD and asthma patients with FAO both possess incompletely reversible airflowobstruction. However, the majority of asthma patients display airflow obstruction that remainscompletely reversible.

Immune cells involved in COPDLeucocytes, including macrophages, neutrophils and T-cells, are recruited to the lung of COPD patients via the actions of various chemokines. Once activated, they contribute to the characteristicemphysema, mucus hypersecretion and chronic bronchitis of COPD via the production of effectormolecules, such as cytotoxic mediators,enzymes and Th1 cytokines. Gran, granzymes; Per, perforin.

Immune cells involved in asthma without FAOLeucocytes, including B-cells, mast cells, eosinophils and T-cells, are recruited to the lung via theactions of various chemokines. Once activated, they contribute to the characteristic AHR, airwaydamage and bronchoconstriction of asthma via the production of effector molecules, such as IgE, histamine and leukotrienes as well asTh2 cytokines. HT, histamine; LT, Leukotrienes.

Immune cells proposed to be involved in asthma with FAOLeucocytes, including neutrophils and/or eosinophils along with T-cells, are recruited to the lung viathe actions of various chemokines. Once activated, they have the potential to contribute to the FAO viathe production of effector molecules, such as enzymes, inflammatory and cytotoxic mediators as wellas cytokines. Gran,granzymes; HT, histamine; LT, leukotrienes; Per, perforin.

Definición

La EPOC se define como una enfermedad caracterizada esencialmente por:

- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible.

- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco)

- se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva

- en su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

FENOTIPO:

- Manifestación visible del Genotipo en un determinado ambiente (Real

Academia de la Lengua)

-Manifestaciones clínicas, funcionales e inflamatorias de un procesoobservables visual o instrumentalmente, que resultan de la interacción

entre la carga genética del sujeto con los factores ambientales(Oxford Medical Dictionary)

UPDATED 2014 GOLD y GesEPOC

GINA 2014: Asthma and COPD Overlap Syndrome (ACOS)

www.gesepoc.com

Quién hace GesEPOC

DefiniciónLa EPOC se define como una enfermedad caracterizada

esencialmente por:

- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible.

- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco)

- se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva

- en su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

Fenotipos clínicos

• La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción

exclusivamente basada en el FEV1.

• La denominación de fenotipo se utiliza para referirse

a las formas clínicas de los pacientes con EPOC.

• El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los

pacientes en subgrupos con valor pronóstico que

permitan determinar el tratamiento con mejores

resultados clínicos.

Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.

Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.

No agudizador

(con enfisema o bronquitis crónica)

Mixto

EPOC-asma

Agudizador

con enfisema

Agudizador

con bronquitis crónica

Fenotipos

propuestos:

Punto clave: criterios diagnóstico

específicos y más riesgo de

presentar agudizaciones

frecuentes, prevalencia en torno

al 23%*

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma

(consenso)

Prueba broncodilatadora muy positiva

( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)

Eosinofilia en esputo

Historia de asma

(diagnóstico antes de los 40 años de edad)

Niveles séricos de IgE elevados

Historia de atopia

Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas

( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)

% consenso

94 %

78 %

89 %

94 %

78 %

78 %

Criterios diagnósticos

2 criterios mayores

o

1 mayor + 2 menores

M

a

y

o

r

M

e

n

o

r

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma

(NO consenso)

Eosinofilia periferica 67

Variabilidad de sintomas llamativa o estacional 61

SPT positivas 50

FeNO Elevado 50

Metacolina positiva 50

Variabilidad en el FEM> 20% 50

AF asma y/o atopia 50

Rinitis 44

Reversivilidad en el TBd actual 44

Test de corticoides orales positivo 44

% consenso

FEVFEV11/FVC /FVC postbdpostbd <0.7*<0.7*(*valorar (*valorar

LIN en >70 aLIN en >70 añños y < 50 aos y < 50 añños)os)

EPOCEPOC

PASO 1PASO 1PASO 1 DiagnDiagnóósticostico de EPOCde EPOC

SospechaSospecha clclíínicanica

EdadEdad ≥≥ 35 35 aaññososTabaquismoTabaquismo**

((≥≥10 10 aañños/paqueteos/paquete))SSííntomasntomas++ ++

EspirometrEspirometrííaa + PBD+ PBD

DiagnDiagnóósticostico diferencialdiferencial

El proceso diagnóstico

Confirmación diagnóstica

Evaluación de la gravedad

¿¿≥≥ 2 2 agudizacionesagudizaciones

moderadasmoderadas al al aaññoo??

BB

NoNo SiSi

AnamnesisAnamnesis ++ ExplExpl. . ComplementariasComplementarias inicialesiniciales

EspirometrEspirometrííaa + PBD+ PBD

Rx Rx ttóóraxrax (PA y L)(PA y L)

AnalAnalííticatica

¿¿FMEA*?FMEA*?

NoNo

SiSi

FenotipoFenotipo no no

agudizadoragudizador,,

con con enfisemaenfisema o o

bronquitisbronquitis crcróónicanica

AA

NoNo

¿¿TosTos y y expectoraciexpectoracióónn

crcróónicanica??

DD

SiSi

CC

NoNo

FenotipoFenotipo agudizadoragudizador

¿¿ClClíínicanica y y radiologradiologííaa

compatibles con compatibles con

enfisemaenfisema??

FenotipoFenotipo mixtomixto

EPOCEPOC--AsmaAsma

((±± agudizacionesagudizaciones))

FenotipoFenotipo

agudizadoragudizador con con

enfisemaenfisema

FenotipoFenotipo

agudizadoragudizador con con


¿¿FMEA*?FMEA*?

Caracterización del fenotipo

*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma

Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave

• La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx).

• Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida).

• La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave (FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).

• Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesmenttest), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.

Indice BODE

B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;

E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12

Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable

pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62%

mortalidad causa respiratoria)

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC >21 ≤21

O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149

Escala de disnea modificada (mMRC)

Grado Actividad

0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso

1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una

pendiente poco pronunciada

2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras

personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar

a descansar al andar en llano a su propio paso

3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos

100m o pocos minutos después de andar en llano

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con

actividades como vestirse

Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.

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Niveles de gravedad de GesEPOC

Impacto CATBajo(≤10)

Moderado(11-20)

Alto(21 – 30)

Muy alto(31 – 40)

Valoración complementaria de gravedad clínica(valorar dentro de cada nivel de gravedad)

Agudizaciones Valorar número y gravedad

II(Moderado)

III(Grave)

IV(Muy grave)

BODE

BODEx

0 - 2

0 - 2

3 - 4

3 - 4

5 - 6

≥≥≥≥ 5*

≥≥≥≥ 7

I(Leve)

Disnea (mMRC)

FEV1 %

0 - 1

> 50%

1 - 2 2 - 3 3 - 4

Hospitalizaciones

Nivel de actividad física

Alto(≥120 min/día)

Moderado(30–120 min/día)

Bajo(<30 min/día)

<50% <30%

0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2

El tratamiento del fenotipo:

• No agudizador ( enfisema o bronquitis

crónica): uso de los BDLD solos o en

combinación.

• Fenotipo mixto: utilización de BDLD

combinados con corticoides inhalados (CI).

IIIIII

IIIIIIIII

IVIVIV

III

SSíí n

tom

as

nto

ma

sy/oy/o

CA

TC

AT

ActividadActividad ffíísicasica regularregular VacunaciVacunacióónn BDBD--AC a AC a demandademandaAbandonoAbandono tabacotabaco ComorbilidadComorbilidad


EPOCEPOC--AsmaAsma

( ( ±± agudizacagudizac.).)

FenotipoFenotipo enfisemaenfisema oo

bronquitisbronquitis crcróónicanica, ,

no no agudizadoragudizador

FenotipoFenotipo

agudizadoragudizador tipotipo


FenotipoFenotipo


enfisemaenfisema

LAMA + LABALAMA + LABA

LABA + LAMA + LABA + LAMA + TeofilinaTeofilina

LAMA o LABALAMA o LABA

AA


EPOCEPOC--AsmaAsma





FenotipoFenotipo



FenotipoFenotipo


enfisemaenfisema

BB

LABA + LABA + CsICsI

LABA + LAMA + LABA + LAMA + CsICsI

++IIIIII

IIIIIIIII

IVIVIV

III


SSíí n

tom

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s , C

AT

,

CA

T y

/oy/o

agud

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ne

sa

gud

iza

cio

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sFenotipoFenotipo mixtomixto

EPOCEPOC--AsmaAsma





FenotipoFenotipo



FenotipoFenotipo


enfisemaenfisema

CC

Triple Triple combinacicombinacióónn**

AntibiAntibióóticotico**

++

BronquiectasiasBronquiectasias (BQ)(BQ) No BQNo BQ

IBCIBC No IBCNo IBC


++

CorticoidesCorticoides inhinh..

IIIIII

IIIIIIIII

IVIVIV

III


EPOCEPOC--AsmaAsma





FenotipoFenotipo



FenotipoFenotipo


enfisemaenfisema

SSíí n

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++ ++

CuadrupleCuadruple combinacicombinacióónn**

Triple Triple combinacicombinacióónn**

AntibiAntibióóticotico**

++

BronquiectasiasBronquiectasias (BQ)(BQ) No BQNo BQ

IBCIBC No IBCNo IBC

IIIIII

IIIIIIIII

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III



EPOCEPOC--AsmaAsma





FenotipoFenotipo



FenotipoFenotipo


enfisemaenfisema

SSíí n

tom

as

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ma

s , C

AT

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CA

T y

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agud

iza

cio

ne

sa

gud

iza

cio

ne

s

• Se puede ensayar La reducción de dosis de corticoides inhalados hasta

encontrar la dosis mínima eficaz.

• No se recomienda dejar a los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma

con tratamiento con broncodilatadores de larga duración sin corticoides

inhalados.

• Aunque se debe individualizar la indicación, no se debe intentar retirar los

CIs a los pacientes con prueba broncodilatadora positiva o con eosinofilia

en esputo durante el tratamiento con CIs.

Adecuación del tratamiento durante el

seguimiento: fenotipo mixto

Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.


� Patients with features of both asthma and COPD have worse

outcomes than those with asthma or COPD alone

� Frequent exacerbations

� Poor quality of life

� More rapid decline in lung function

� Higher mortality

� Greater health care utilization

� Prevalence of the ‘overlap’ syndrome varies by definition

� Reported rates are between15–55% of patients with chronic airways disease

� Concurrent doctor-diagnosed asthma and COPD are found in 15–20% of patients with chronic airways disease

� Prevalence varies by age and gender

Background

GINA 2014


Definitions

Asthma

Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze,

shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity,

together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014]

GINA 2014, Box 5-1

Asthma




COPD

COPD is a common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with enhanced chronic

inflammatory responses in the airways and the lungs to noxious particles or gases.

Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. [GOLD 2014]

Asthma




COPD

COPD is a common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with enhanced chronic

inflammatory responses in the airways and the lungs to noxious particles or gases.

Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. [GOLD 2014]

Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) [a description]

Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) is characterized by persistent airflow limitation with several features usually associated with asthma and several features

usually associated with COPD. ACOS is therefore identified by the features that it shares with both asthma and COPD.


Stepwise approach to diagnosis and

initial treatment

For an adult who presents with respiratory symptoms:

1.Does the patient have chronic airways disease?

2.Syndromic diagnosis of asthma, COPD and ACOS

3.Spirometry

4.Commence initial therapy

5.Referral for specialized investigations (if necessary)

GINA 2014, Box 5-4


Step 1 – Does the patient have chronic

airways disease?

GINA 2014


� Clinical history: consider chronic airways disease if

� Chronic or recurrent cough, sputum, dyspnea or wheezing, or repeated acute lower respiratory tract infections

� Previous doctor diagnosis of asthma and/or COPD

� Previous treatment with inhaled medications

� History of smoking tobacco and/or other substances

� Exposure to environmental hazards, e.g. airborne pollutants

� Physical examination

� Radiology (CXR or CT scan performed for other reasons)

� Screening questionnaires( See GINA and GOLD reports for

examples)

Step 1 – Does the patient have chronic

airways disease?

GINA 2014


Step 3 - Spirometry

Spirometric variable Asthma COPD ACOS

Normal FEV1/FVC pre- or post-BD

Compatible with asthma Not compatible with diagnosis (GOLD)

Not compatible unless other evidence of chronic airflow limitation

FEV1 =80% predicted Compatible with asthma (good control, or interval between symptoms)

Compatible with GOLD category A or B if post-BD FEV1/FVC <0.7

Compatible with mild ACOS

Post-BD increase in FEV1 >12% and 400mL from baseline

High probability ofasthma

Unusual in COPD. Consider ACOS

Compatible with diagnosis of ACOS

Post-BD FEV1/FVC <0.7 Indicatesairflow limitation; may improve

Required for diagnosis by GOLDcriteria

Usual in ACOS

Post-BD increase in FEV1 >12% and 200mL from baseline (reversible airflow limitation)

Usual at some time in course of asthma; not always present

Common in COPD and more likely when FEV1 is low, but consider ACOS

Common in ACOS, and more likely when FEV1 is low

FEV1 <80% predicted Compatible with asthma. A risk factor for exacerbations

Indicates severity of airflow limitation and risk of exacerbations and mortality

Indicates severity of airflow limitation and risk of exacerbations and mortality

GINA 2014, Box 5-3


� Initial choices based on syndromic assessment and spirometry

� If features are consistent with asthma, treat as asthma

� If features are consistent with COPD, treat as COPD

� If syndromic assessment suggests ACOS, or there is significant uncertainty about the diagnosis of COPD, start treatment as for asthma pending further investigation

� Consider both efficacy and safety

� If any features of asthma, do not prescribe LABA without ICS

� If any features of COPD, give symptomatic treatment with bronchodilators or combination therapy, but not ICS alone

� If ACOS, give ICS and consider LABA and/or LAMA

� Other important strategies for ACOS and COPD

� Non-pharmacological strategies including smoking cessation, pulmonary rehabilitation, vaccinations, treatment of comorbidities

Step 4 – Commence initial therapy

GINA 2014

manejo del fenotipo mixto epoc-asma - … · la epoc se define como una enfermedad caracterizada...

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