TREBALL ORIGINAL Pediatr Catalana 1997; 57

Epidemiologia de la tuberculosi en el personaldocent asimptomátic de CatalunyaM. Neus Altet*, José Alcaide* +, Pere Plans, Teresa Valoira", Carme Albinyana",Maria Rosa Sufié", Maria Auxiliadora Romero', Maria Carme Martí, Lluís Sal i eras*Centre de Prevenció i Control de la tuberculosi Dr. Lluís Saye. Barcelona.'Programa de Prevenció i Control de la tuberculosi. Direcció General de Salut Pública. Departament de Sanitat i Seguretat Social.Generalitat de Catalunya. Barcelona.

ResumFonament. La probabilitat que aparegui un cas de

tuberculosi infantil contagiat a l'escola depèn, primordial-ment, de la taxa d'infecció dels adults que hi treballen.

Objectius. Conèixer la situació epidemiológica de latuberculosi entre el personal docent de Catalunya i els fac-tors que hi tenen influència.

Mètodes. Estudi observacional de prevalences quecomprèn des del dia 1 de gener de 1996 fins el 30 d'abrilde 1997. A tots els subjectes qui van sol . licitar un certificatde salut al Centre de Prevenció i Control de la Tuberculoside Barcelona, previ a la seva incorporació a un col . legi deCatalunya, se'ls va practicar una prova de Mantoux amb 2unitats de PPD RT 23 amb Tvveen 80. Es va considerar laprova positiva si a les 48-72 hores presentava un diàmetred'induració de 5 mm o superior. A més, se'ls va interrogarsobre la possibilitat de vacunació previa amb BCG i sobrealtres antecedents rellevants. Les dades es van tractar ambel paquet informàtic Epi Info 6.04.

Resultats. S'han inclòs 1.379 individus, essent la taxa dereactors positius a la prova de la tuberculina del 29%. Enel grup de vacunats (468), aquesta taxa és del 50.5%(55.5% en els homes i 47.6% en les dones). En el grup deno vacunats (911), aquesta taxa és del 14.5% per les donesi del 25.3% pels homes (p=0.00009). Per grups d'edat, hi hauna major taxa en els individus de major edat però ladiferència no és significativa. En el grup de no vacunats, lataxa d'infecció tuberculosa és més gran en fumadors (pre-sents o passats) que en no fumadors, amb una diferènciaestadísticament significativa, tant en homes (p=0.0014)com en dones (p=0.000002). En el grup de vacunats, lesdiferencies també són importants però no significatives.Del total d'individus, 3 han estat diagnosticats de tubercu-

El contingut d'aquesta comunicació ha estat presentat prèviamenta la Sessió Plenària de Comunicacions de la V Reunió Anual de laSCP (Lleida, juny 1997).

Correspondència:Dra. M. Neus AltetGran Via Corts Catalanes, 80008013 Barcelona

Treball rebut: 15-05-97. Treball acceptat: 25-10-97.

Altet MN, Alcaide 1, Plans P, Valoira T, Albinyana C, Sude MR,Romero MA, Martí MC, Salieras LI.Epidemiologia de la tuberculosi en el personal docentasimptoma tic de CatalunyaPediatr Catalana 1997; 57: 389-393.

losi, essent la radiografia de tórax en tots ells patológica iel cultiu d'esput positiu en dos.

Conclusions. La taxa d'incidència de tuberculosi en elpersonal docent estudiat (217.5 per 100.000) és més de 4vegades superior a la de Catalunya (48.5 per 100.000 en l'any1995) i això afavoreix brots epidèmics en escoles, amb casosque suposen, aproximadament, un 10% de la morbiditattuberculosa infantil a Catalunya. Aquesta taxa está influen-ciada, al menys, per dos factors: sexe (més alta en homes) ihàbit tabàquic present o passat (més alta en fumadors).

Paraules clau: Tuberculosi, Pro valença. Mestre. Escola.Mantoux.

ResumenEPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERSONAL DOCENTEASINTOMÁTICO DE CATALUÑA

Fundamento. La probabilidad que aparezca un caso detuberculosis infantil contagiado en la escuela depende,fundamentalmente, de la tasa de infección de los adultosque trabajan en ella.

Objetivos. Conocer la situación epidemiológica de latuberculosis entre el personal docente de Cataluña y losfactores que la influencian.

Método. Estudio observacional de prevalencias, desdeel 1 de enero de 1996 hasta el 30 de abril de 1997. A todoslos sujetos que solicitaron un certificado médico de saludal Centro de Prevención y Control de la Tuberculosis deBarcelona, previamente a su incorporación a un centro deCataluña, se les practicó una prueba de Mantoux con 2unidades de PPD RT 23 con Tvveen 80. Se consideró positi-va la prueba si a las 48-72 horas presentaba un diámetrode induración de 5 mm o superior. Además, fueron inte-rrogados sobre la posibilidad de vacunación con BCG pre-via y otros antecedentes relevantes. Los datos fueron tra-tados mediante el paquete informático Epi Info 6.04.

Resultados. Fueron incluidos 1.379 sujetos. La tasa dereactores positivos a la tuberculina fue del 29%. En elgrupo de vacunados (468) esta tasa fue del 50.5% (55.5%en los hombres y 47.6% en las mujeres). En el grupo de novacunados (911), esta tasa fue del 25.3% en los hombres ydel 14.5% en las mujeres (p=0.00009). Por grupos de edad,se apreció una tasa superior en los sujetos de mayor edad,sin que la diferencia fuera significativa. En el grupo de novacunados, la tasa de infección tuberculosa resultó mayoren fumadores (presentes o pasados) que en no fumadores,tanto en hombres (p=0.0014) como en mujeres(p=0.000002). En el grupo de vacunados las diferenciastambién fueron importantes pero no significativas. Del

389

Pediatr Catalana 1997; 57

total, 3 sujetos fueron diagnosticados de tuberculosis,siendo la radiografía de tórax en todos ellos patológica yel cultivo de esputo positivo en 2.

Conclusiones. La tasa de incidencia de tuberculosis enel personal docente estudiado (217.5 per 100.000) es másde 4 veces superior a la de Cataluña (48.5 per 100.000 enel año 1995), lo que favorece brotes epidémicos en escue-las, con casos que suponen, aproximadamente, un 10% dela morbilidad tuberculosa infantil en Cataluña. Esta tasaestá influenciada, al menos, por dos factores: sexo (másalta en hombres) y hábito tabáquico presente o pasado(más alta en fumadores).

Palabras clave: Tuberculosis. Prevalencia. Maestro. Escuela.Mantoux.

SummaryEPIDEMIOLOGY OF TUBERCULOSIS IN ASYMPTOMATIC TEACHERS IN

CATALONIA

Background. The probability for a case of tuberculosisin children to be school-acquired depends, mainly, on thetax of infection in adults working in the school.

Objectives. To knovv the epidemiology of tuberculosisamong teachers in Catalonia, and its influencing factors.

Methods. Observational study of prevalences, fromJanuary 1, 1996 to April 30, 1997. A tuberculin intradermaltest (2 units of PPD RT 23 with Tvveen 80) was performed inall subjects requesting a medical certificate from the Centrode Prevención y Control de la Tuberculosis in Barcelona,before being admitted for working at any school inCatalonia. The test was considered positive when 48-72after the injection an indurated papule with a diameter of5 mm or more was present. Also, the possibility of past vac-cination with BCG and other relevant factors were investi-gated. Epi Info 6.04 was used for statistical analysis.

Results. 1.379 subjects were included in the study. Atax of positive reactors to tuberculin of 29% was obtained.In the non-vaccinated group (468), the tax was 50.5%(55.5% in men and 47.6% in women). In the non-vaccina-ted group (911), the tax was 25.3% in men and 14.5% inwomen (p=0.00009). When age was considered, a non-sig-nificant higher tax was observed in older subjects. In thenon-vaccinated group, the tax of tuberculous infectionwas higher in those subjects with a past or present historyof smoking. This difference was observed in men(p=0.0014) and also in women (p=0.000002). In the vacci-nated group, differences related to smoking vvere impor-tant but non significant. In 3 subjects tuberculosis wasfinally diagnosed, all of them shovving significant findingsin their chest radiograms and 2 having a positive culture oftheir sputum.

Conclusions. The tax of incidence in the studied Popu-lation (217.5 per 100.000) is higher than the expected forCatalonia (48.5 per 100.000 in 1995). This fact increases theprobability of epidemic outbreaks in schools, which, atpresent, are responsible for about 10% of the morbidity oftuberculosis in children in Catalonia. Besides, the tax isinfluenced, at least in part, by two factors: sex (higher inmen) and past or present history of smoking (higher insmokers).

Key vvords: Tuberculosis. Prevalence. Tea cher. School.Tuberculin.

IntroduccióLa infecció tuberculosa, demostrada per la positivi-tat de la prova de la tuberculina, equival a un eficaçperò relatiu estat immunitari enfront de posteriorsinfeccions pel Mycobacterium tuberculosis. Per aixó,quan en una comunitat s'assoleix un Risc Anuald'Infecció de 0.1% i una prevalença de la infecció enels infants baixa, la possibilitat que apareguin brotsepidèmics de tuberculosi (TB) a les escoles és alta, sihi sorgeix una font de contagi. La probabilitat queaparegui un cas de tuberculosi contagiat a l'escoladependrà, primordialment, de la taxa d'infecció delsadults que hi treballen i es veurà afavorida si l'expo-sició és prolongada' i la ventilació natural no hi exis-teix o es fa servir poc. Aquestes dues circumstàncieses donen sovint entre nosaltres, perquè és habitualque hi hagi un important retard diagnòstic delscasos de TB i el període escolar coincideix ambl'è poca anual de més fred i més pluja.

Com que aquests brots epidèmics escolars són cadacop més freqüents a Catalunya i habitualment cau-sen una gran alarma en la comunitat, es dedueixl'interès de conèixer la situació epidemiológica de latuberculosi entre el personal docent de Catalunya,cosa que és l'objectiu d'aquest treball.

Personal i mètodesEs va dissenyar un estudi observacional de prevalen-ces que comprèn des del dia 1 de gener de 1996 finsel 30 d'abril de 1997. Els subjectes inclosos a l'estudihan estat els qui van sollicitar un certificat de salutdel Centre de Prevenció i Control de la Tuberculoside Barcelona, previ a la seva incorporació a la feinaen un col . legi de Catalunya, i que van permetre ques'hi incloguessin. A tots se'ls va practicar una provade Mantoux amb 2 UT de PPD RT 23 amb Tween 80,que es va Ilegir a les 48-72 hores, i es va considerarpositiva si presentava un diàmetre d'induració de 5o més mm, i una radiografia de tórax que fou inter-pretada independentment per dos metges experts.

Se'ls va interrogar sobre la vacunació BCG prèvia,cercant-los en la cicatriu, i també sobre antecedentspersonals o familiars de tuberculosi, proves tubercu-líniques prèvies i hàbit tabàquic. Les dades es vantractar amb el paquet informàtic Epi Info 6.042.

ResultatsEls resultats són preliminars, perquè l'estudi estáencara en curs.

Població estudiada. S'han inclòs 1.379 individus. 911(66%) són dones, amb una edat mitjana de 29.65(DS= 5.7 i moda 29) i 468 són homes (34%), l'edatmitjana deis quals és de 31.86 anys (DS. 6.7 i moda26). La taxa de reactors positius a la prova de tuber-culina (PT) és de 29% (IC al 95% 26.65 - 31.44). S'hantrobat 467 individus vacunats amb BCG (33.8%) amb

390

Pediatr Catalana 1997; 57

una mitjana d'edat de 30.4 (DS= 6.1, moda 29 anys).En aquests, la taxa de reactors positius és de 50.5%,amb diferències altament significatives enfront a lade tota la població i a la del grup de no vacunats(p<0.0000001).

Taxa de tuberculinpositius entre el grup de no vacu-nats amb BCG. Aquesta taxa equival al nostre país ala prevalença de la infecció tuberculosa (PI). El grupel formen 911 individus, l'edat mitjana dels quals ésde 29.8 (DS= 6.57 i moda 26 anys). Hi ha 615 dones(67.5%) amb una PI de 14.47% (IC al 95% 11.85 -17.42) i 296 (32.5%) homes la PI dels quals és 25.33%(IC al 95% 20.62 - 30.52), i entre ambdues hi ha unadiferència significativa (p= 0.00009).

La distribució en grups d'edat s'exposa a la Taula I. Enambdós sexes els diferents grups d'edat presenten PIamb diferències estadísticament significatives entre ells(p= 0.0011 en els homes i p= 0.005 per a les dones).Però comparant entre ells els mateixos grups d'edatd'ambdós sexes les diferències observades, tot i essentmolt importants, no arriben a tenir significació estadís-tica perquè es tracta de grups de població recluida.

TAULA 1Prevalença de la infecció tuberculosa en població

no vacunada amb BCG

Homes Dones

Grup

d'edat

N ,

um

Prevalença

infeccióIC al 95%

,Num

Prevalença

infeccióIC al 95%

20 - 29 149 14.7 9.73-21.15 407 9.8 7.21-13.01

30 - 49 105 28.5 16.97-29.74 166 22.9 16.97-29.74

40- 55 42 54.7 39.64-69.24 42 42.8 28.62-58.05

TOTAL 296 25.3 20.62-30.52 615 14.7 11.85-17.42

Taxa de tuberculinpositius en els vacunats amb BCG.La reactivitat a la prova de tuberculina (PT) enaquest grup s'ha agrupat en: els qui presenten undiàmetre d'induració de O a 4 mm, que són els tuber-culinnegatius; els qui tenen un diàmetre que oscillaentre 5 i 14 mm es consideren reactors positius pervacunació BCG o dubtosos, i els qui reaccionen amb15 o més mm o amb vesiculació o necrosi, que escataloguen com a reactors per infecció tuberculosa.

TAULA II

Reactivitat a la prova de tuberculina de la poblacióvacunada amb BCG

Mantoux(mm)

Homes Dones Total

Núm Taza Ca) 95% Núm Taza IC al 95% Núm Taza Cal 95%

0 a 4 76 44.4 155 52.3 231 49,4

Sa 14 64 37.4 30.4-44.8 94 31.7 26.6-37.2 158 33.8 29.6-38.2

15 i més 31 18.1 12.8-24.4 47 15.8 12.0-20.3 78 16.7 13.5-20.2

TOTAL 171 55.5 48.0-62.8 296 47.6 41.9-53.3 467 50.5 45.0-55.0

Diferències estadisticament no significatives

A la Taula II es recull la reactivitat tuberculínica dels467 vacunats: 296 dones (63.4% del grup) i 171(36.6%) homes. Es comprova altra vegada que elshomes reaccionen amb més freqüència i major indu-ració a la PT que no pas les dones, per bé que lesdiferències entre ambdós sexes no són significatives.

Reactivitat tuberculinica en els individus que havienestat sotmesos a una PT anterior. El seu estudi téinterés, ja que en aquells que presentessin un estatd'hipersensibilitat cel . lular retardada en procés d'es-vaïment, la PT prèvia podria haver estat catalogadacom a negativa, però actuaria com un estímulantigénic de les cél-lules de memòria immunológicaque seria la causa que la PT actual fos positiva, laqual cosa pot motivar que, erròniament, siguin cata-logats com a infectats per tuberculosi.

Això té importància en la població vacunada ambBCG, en la qual la hipersensibilitat cel . lular retarda-da s'esmorteeix amb més rapidesa i freqüència queno pas en els individus infectats pel bacil. A laTaula III s'exposen els resultats de la PT en els indivi-dus vacunats agrupats en els dos sexes i distingintentre els qui havien estat sotmesos o no a una PTprèvia. Les diferències en la reactivitat són impor-tants i significatives, especialment en les dones ambinduració de molta grandària. També es va veureque entre 213 individus no vacunats sotmesos a RTanterior la taxa actual de tuberculinpositius és de33.3%, més alta que no pas la trobada en el total delcol . lectiu estudiat.

TAULA IIIReactivitat a la prova de la tuberculina dels individusvacunats amb BCG, en els quals consta l'antecedent

d'haver-se practicat o no una prova tuberculinica

Mantoux(mal)

SÍ tuberculina previa NO tuberculina previaHomes Dones Nomas Dones

Núm % Núm % Núm % Núm %

0 a 14 11* 28.9 25** 40.3 49* 52.7 94** 59 9

5314 15 39.5 15 24.2 33 35.5 48 30.5

15 i més 12*** 31.6 228 35.5 11*** 11.8 158 9.5

TOTAL 38 34.2 62 35.4 93 53.7 157 53.5

% = taxa de reactors postius a la prova de Mantoux"p = 0.022 "*p = 0.013 *""p = 0.014

#p = 0.00001

Taxa de reactors positius a la PT en relació amb l'hàbittabàquic. Havent comprovat que el tabaquisme actiu ipassiu actúa com a factor de risc d'emmalaltir de tuber-culosi ' 4, es va decidir estudiar si també influïa en lainfecció tuberculosa. Pel que fa al consum de tabacconegut en l'interrogatori, la població estudiada s'haclassificat en: fumadors, aquells qui admetien fumardiàriament quan es visitaren; exfumadors, els qui nofumaven llavors per-15 havien fumat diàriament com aminim durant sis mesos; i mai no fumadors. Els resultatsde la PT en aquests tres grups s'exposen a la Taula IV, i

391

Pediatr Catalana 1997; 57

TAULA IVPercentatge d'individus tuberculinpositius,

segons sexe, antecedent de vacunaciói hàbit tabäquic (N=1.348)

Grup de poblacióFumadors Exfumadors Mai no fumadors

Núm % Núm % Núm %

HomesBCG No 79 31.6 43 39.5 167 17.3

BCG Sí 56 66.1 28 53.6 86 48.8

DonesBCG No 144 22.2 61 24.6 392 8.7

BCG Sí 87 47.1 40 45.0 165 47.3

TOTALBCG No 223 25.5 104 30.7 559 11.3

BCG Si 143 54.5 68 48.5 251 47.9

es distingueix també entre ambdós sexes i l'antecedentde vacunació BCG.

En el grup de no vacunats, la comparança de fuma-dors més exfumadors amb els mai no fumadors obtédiferencies estadísticament significatives en homes(p=0.0014) i en dones (p=0.000002). Els homes fuma-dors i exfumadors tenen una taxa d'infecció tuber-culosa més gran que les dones del mateix grup(p=0.0033), i això mateix es comprova entre el grupde mai no fumadors homes vs dones (p=0.0044).Agrupant els homes i les dones, els individus fuma-dors més exfumadors presenten una taxa de PT posi-tiva més alta que no pas la que es detecta en els maino fumadors, amb una diferencia molt significativa(p=0.00000001). En canvi, en el grup de vacunatsamb BCG, tot i que es mantenen diferencies impor-tants entre la reactivitat en els diversos grups, noassoleixen valor estadístic, tret de quan es comparenles taxes del grup de fumadors més exfumadorsd'homes amb el de les dones (p=0.039).

Reactivitat tuberculínica en els individus amb ante-cedents de contacte amb malalts de tuberculosi.Contactes amb familiars: es va detectar en 58 casos;d'ells, 19 estaven vacunats amb BCG i es va trobarque 3 eren Mantoux negatius i 12 positius de 15 imes mm. Entre els 39 no vacunats la taxa de reactorspositius era de 64.1%

Contactes amb no familiars: van ser 59 individus,d'ells, també 19 estaven vacunats amb BCG. En totaquest grup 35 van presentar un Mantoux negatiu(9 d'ells en vacunats). En els 40 no vacunats la taxade tuberculinpositius era 35%.

Resultats de la radiologia del tòrax. 49 radiografiesvan ser considerades anormals: 38 amb alteracionsde la caixa toràcica, gairebé exclusivament cifoesco-liosi. En 10 hi havia lesions mínimes compatiblesamb tuberculosi, el diagnòstic de les quals es va con-firmar en dos casos, i els 8 restants van ser catalogatscom lesions residuals. Una radiografia presentavalesions moderadament avançades de possible tuber-culosi, el diagnòstic de la qual es va confirmar.

Per tant, han estat 3 casos diagnosticats de tubercu-losi, amb cultiu d'esput positiu en dos, un d'ellstambé amb frotis directe positiu, i en el tercer founegatiu en frotis i cultiu.

Conclusions1. La taxa d'incidència de tuberculosi en aquest

grup, 217.5 per 100.000, és més de 4 vegadessuperior a la de Catalunya: 48.5 per 100.000 enl'any 1995. Aquesta alta taxa de malaltia trobadaentre persones suposadament sanes confirma quela normativa del reconeixement del personaldocent continua essent un bon mètode preventiu,que hauria de realitzar-se periòdicament i fer-seextensiva a tots els adults que treballen en centresd'ensenyament.

2. Repetidament es ve indicant que a nivell mundiali a Espanya existeix almenys un terç de la poblacióinfectada de tuberculosi i que, entre nosaltres, lapoblació infectada s'acumula en els adults joves ien els grans 5 -7 . Per això, la prevalença de la infec-ció tuberculosa entre el personal que comença eltreball docent ha resultat ser menor de l'esperadaen els grups de menor edat, que oscil . la del 10 al15%, però en els grups de 40 a 55 anys, la taxamitjana dels quals és de 48.7%, sí que ha resultatser elevada. Però aquestes taxes indiquen unaimportant millora de la situació, perquè fa 10anys es calculava que la taxa d'infecció tuberculo-sa del personal docent de Catalunya oscil.lavaentre el 47 i el 64% 8, i l'any 1986, en un treballsimilar a aquest, tot i que la PT es va fer amb 5 UTsobre 1.547 professors, el grup de 25 a 29 anysd'edat va presentar una taxa de reactors de29.3%, i els de 40 a 55 anys una taxa mitjana de59.4%, essent del 81.2% la del grup de 50 a 55anys d'edat8.

3. Malgrat aquesta millora, els brots epidèmics enescoles són cada cop més freqüents i els casos detuberculosi que s'hi han descobert suposen unpercentatge considerable en la morbiditat tuber-culosa infantil de Catalunya, aproximadament el10%.

4. L'homogeneïtat de la població pel que fa a varia-bles que repercuteixen en l'epidemiologia de latuberculosi, com són el nivell socioeconómic icultural, incrementa el valor de les dades obtin-gudes, com ara:

a) La taxa d'infecció significativament superior enels homes que en les dones, tant en els vacu-nats com en els no vacunats amb BCG, i tambéen els que segurament són infectats, o sigui elsreactors positius no vacunats i els vacunats ambinduració de 15 o més mm i/o amb vesiculació onecrosi, que és de 24.4% en els homes i de15.7% en les dones (p=0.0012). Secularment la

392

Pediatr Catalana 1997; 57

tuberculosi s'ha catalogat com a malaltia pre-ferentment masculina, i conseqüentment ambaixò els homes presentaven una taxa majord'infecció perquè estaven més exposats al con-tagi; tot i això s'atribueix el fet que tradicio-nalment l'home estava més socialitzat que ladona. S'havia d'esperar, doncs, que quan lesdiferències de comportament social entre elssexes desapareguessin s'igualarien les diferèn-cies epidemiológiques enfront de la seva TB,però les dades d'aquest estudi indiquen queencara persisteixen aquestes diferències, mal-grat que en la població estudiada la socialitza-ció dels individus d'ambdós sexes és similar.

b) L'exposició activa, present i passada, als efectesdel fum del tabac, és per ella mateixa un factorde risc enfront de la infecció tuberculosa. Peraixò els fumadors i exfumadors tenen significa-tivament major prevalença d'infecció que nopas aquells qui mai no han fumat, independe-ment del sexe. Això podria explicar-se pel fetque el fum del tabac deteriora els mecanismesd'immunitat local inespecífica de l'epiteli del'aparell respiratori 34,1 °, amb la qual cosa, encas d'exposició, els individus fumadors estarienen pitjors condicions que els no fumadors perevitar la implantació del bacil prèvia al contacteamb ell.

c) La vacunació BCG, transcorreguts més de 15 anysdesprés d'haver-se fet, continua causant unagran diferència en la interpretació dels resultatsde les proves de la tuberculina. Produeix unesaltes taxes de reactors positius a ella, especial-ment si han estat sotmesos a proves de tubercu-lina anteriors, i motiva la pèrdua de significacióestadística en les análisis dels resultats.

BibliografiaGrzybowsky SA. A small epidemic of tuberculosis.Am Rey Tuber Pulm Dis 1957; 28: 170-176.

2 Dean AG, Dean JA, Coubumbier D, Burton AH,Brendel KA, Smith DC et al. (Division Surveillanceand Epidemiologic Studies of the Center for DiseaseControl). Epi Info 6.04 (versión en español). Atlanta,1996.

3 Altet MN, Alcaide J, Plans P, Folguera LI, Parrón I,Taberner JL, Saltó E, Salieras LI. Passive smoking andrisk of pulmonary tuberculosis in children immedia-tely following. A case-control study. Tubercle LungDis 1996; 77: 534-544.

4 Alcaide J, Altet MN, Plans P, et al. Cigarrette smo-king as risk factor tuberculosis in young adults: acase-control study. Tubercle Lung Dis 1996; 77:112-116.

5 Comitè d'experts. Informe. La tuberculosi aCatalunya. Barcelona. Departament de Sanitat iSeguretat Social. 1983.

6 de March Ayuela P. Situación actual de la tuberculo-sis en España. Med Clin (Barc) 1991; 97: 463-472.

7 de March Ayuela P, García González A. La evoluciónde la infección VIH/Sida en los países desarrollados.Impacto sobre la tuberculosis. Med Clin (Barc) 1993;100: 365-369.

8 de March Ayuela P, Bogue Guinovard MA. Brotesexplosivos de tuberculosis: a propósito de diez epi-demias escolares en Barcelona y provincia. Re y ClinEsp 1988; 183: 24-29.

9 de March Ayuela P. La evolución de la tuberculosis enEspaña: Situación actual. Dificultades y errores epide-miológicos. Arch Bronconeumol 1987; 23: 181-191.

10 Gavv Rook. Inmunity to bacteria. A: Immunology ofinfection. A: Inmunology and Medicine Series.Edited JGP Sissons, L Borysievvics, J Cohen. Dordrecht.Kluwer Academic. Publishers. 1994; 26: 1-26.

393