ependimoma
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Ependimoma
Tumor que se desarrolla a partir de las células ependimarias situadas en cualquier sitio
del sistema ventricular y de la medula. Es habitualmente de naturaleza benigna, pero
puede producir metástasis e instalarse de nuevo.Generalmente proceden del suelo del IV
ventrículo.
Epidemiología
6% de les gliomas
8-10% de los tumores cerebrales en niños.
63% de los gliomas intramedulares
.
60-70 % son infratentoriales y comprenden el 25 % de los de la región del IV ventrículo
.
Anatomía Patológica
Se localiza en ventrículos y cono medular
.
La mayoría suelen ser benignos, pero son más anaplásicos cuanto más jovenes son los
pacientes, también pueden ser malignos
.
Macroscopía: tejido tumoral grisáceo, granuloso, frecuentemente con transformación
quística, a veces con calcificaciones.
Microscopía: parénquima tumoral hecho de células de mediano tamaño, núcleos
circulares u ovalados, citoplasma en regular cuantía, eosinófilo pálido. La celularidad y
carga cromatínica de los núcleos es variable. Microarquitecturas: la más frecuente es la
corona radiada , menos frecuentes son rosetas y túbulos.
Las células se disponen alrededor de los vasos formando seudo-rosetas.
Ependimoma (H.E., 200x):
Detalle de la disposición perivascular de las células tumorale
.
(Con permiso de Dr. José Angel Muniesa Soriano y Dr.José Miguel Lázaro Maisanava-
Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Obispo Polanco de Teruel).
Grados: I-IV
.
El ependimoma mixopapilar casi siempre se presenta en el cono medular y filium
terminal o en regiones parasacras (restos ependimarios extramedulares).
Histológicamente se distingue por poseer una abundante matriz mucinosa. El pronóstico
es bueno, curando la mayoría con tratamiento quirúrgico.Los de la cauda equina tienen
característicamente degeneración mixoide, lo que hace que las coronas radiadas
aparezcan como pseudopapilas; se los llama ependimomas mixopapilares.
Los subependimomas suelen estar localizados en el suelo del cuarto ventrículo o en los
ventrículos laterales. Generalmente son de pequeño tamaño y se descubren
accidentalmente en las autopsias de hombres mayores.
Clínica
Cuando presentan hidrocefalia se suelen manifestar por signos de hipertensión
endocraneal (Cefalea, náuseas, vómitos).Se debe a una obstrucción en los
ventrículos.Los vómitos suelen ser matutinos.
Si se presentan por sintomatología cerebelosa suelen debutar con ataxia de tronco y
apendicular, por lo que a pueden tropezar o caminar de manera torpe o no coordinada.
Los síntomas dependerán del tamaño y de la localización del tumor
.
A nivel supratentorial pueden dar en el 30 % de los casos crisis epilépticas.
Diagnóstico
El diagnóstico por imagen más interesante lo aporta la RM.
El diagnóstico diferencial se plantea con el meduloblastoma (este suele arrancar del
fastigium y el ependimoma del suelo). Los astrocitomas (hipointensos) y el
atrapamiento del IV ventrículo.
Los ependimomas suelen tener calcificaciones, necrosis central y ser más heterogeneos
con tendencia al crecimiento dentro del ventrículo.
con permiso de Ronald L. Hamilton
El componente exofítico suele ser hiperintenso en T2.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la cirugía combinada (extirpación máxima posible) con
radioterapia de 45-48 Gy sobre lecho tumoral
.
Solo RT espinal en el caso de metástasis espinal, aunque la profilaxis es un tema
controvertido.
Pronóstico
Peor pronóstico cuanto más jovenes.Mortalidad operatoria entre el 5 y el 8 %
41 % de supervivencia a los 5 años
.
EPENDIMOMA ESPINAl
Estos tumores son el 13% de los tumores medulares. Son los tumores medulares más
comunes en la cauda equina (filum terminal), el cono medular 56% y en un 44%
intramedulares . Son lesiones bien diferenciadas de crecimiento lento, tendencia a ser
encapsulados, a menudo quísticos con hemorragias frecuentes y su capacidad infiltrante
es considerablemente menor que la de los astrocitomas. Proceden de las células
ependimarias que tapizan el conducto central así como de las células del filum terminal.
Macroscópicamente tienen el aspecto de una masa blanda de color rojo o gris violáceo.
Es característica su expansión simétrica por la médula . Los ependimomas son el tumor
intramedular de mayor frecuencia en el adulto y tiene predilección por el sexo
masculino
.
El tipo mixopapilar es el que se encuentra con mayor frecuencia en la cauda equina,
mientras que el intramedular lo hace en la médula cervical. El síntoma inicial en el 65%
de los pacientes con ependimoma intramedular es el dolor de espalda o de cuello; puede
haber signos leves deficitarios motores de miembros con predominio de miembros
inferiores. Los ependimomas mixopapilares pueden causar dolor lumbar y radicular con
posterior debilidad de miembros inferiores y disfunción de los esfínteres en un 20-25%
de los pacientes.
La mayoría de estos tumores (mixopapilares) son de crecimiento lento (2-4 años)
aunque algunas veces se comportan de forma agresiva (lesiones sacras y presacras) que
pueden producir metástasis a ganglios linfáticos, pulmones y hueso.
La radiografía simple muestra un conducto ensanchado o destrucción ósea en un 20%
de los casos (43). La mielografía de un ependimoma intramedular muestra
ensanchamiento inespecífico de la médula; los ependimomas del cono medular y filum
terminal se ven en forma de masa intradural bien delimitada con un "menisco" de
contraste alrededor del tumor. Puede haber bloqueo del contraste .
La resonancia magnética muestra una médula ensanchada o masa del filum terminal. La
mayoría de los ependimomas son isointensos en comparación con la médula en T1 ; se
ven lesiones mixtas en casos de formación quística, necrosis tumoral o hemorragia. Se
vuelven normalmente hiperintensos en T2. Es frecuente una hipointensidad en el borde
del tumor en T2 en los tumores intramedulares, imagen que es sugestiva de
ependimoma ). Todos los ependimomas se realzan intensamente con el contraste y
delimitan claramente la extensión del tumor y son útiles para distinguir un quiste
neoplásico de una siringomielia benigna .
El tratamiento es quirúrgico; sin embargo puede ser posible en algunos casos como los
de una cauda equina un tratamiento complementario con radioterapia.
OLIGODENDROGLIOMA
Los oligodendrogliomas son tumores supuestamente derivados de las células de
oligodendroglía y representan un grupo peculiar de tumores cerebrales primarios.
Aun cuando es un hecho aceptado que su comportamiento biológico es
sensiblemente mejor que el de los astrocitomas, numerosos autores han señalado
que en estas neoplasias es difícil encontrar factores clínicos o anatomopatológicos
con significado pronóstico, lo que puede deberse en parte a que en la mayor parte
de las series recogidas en la literatura se mezclan casos con diferentes
peculiaridades histológicas y que han sido tratados con diferentes modalidades
terapéuticas.
Historia
Las primeras descripciones de esta entidad anatomopatológica se deben a Río
Hortega, quien descubre en 1920, utilizando la técnica del carbonato de plata
amoniacal, que dentro de lo que entonces se denominaba "tercer elemento de los
centros nerviosos" se podían distinguir dos tipos de células, por una parte lo que
hoy conocemos como "microglía" y por otra, unas células que denominó "glía de
escasas expansiones o glía interfascicular" y más tarde "oligodendroglía".
Posteriormente se pudo conocer el papel de estas células en la formación de las
vainas de mielina y al mismo tiempo se describieron tumores supuestamente
derivados de estos elementos y que son los que actualmente conocemos como
"oligodendrogliomas".
La primera descripción clínica de un paciente que padecía un oligodendroglioma
fue publicada dentro de la clasificación histórica de gliomas que realizaron Bailey
y Cushing en 1926. La primera serie de pacientes que sufrían de un
oligodendroglioma, fue publicada 3 años más tarde por Bailey y Bucy, presentando
13 casos en los que correlacionaban las características histopatológicas y el curso
clínico.
Clasificación
1. Oligodendroglioma
2. Oligodendroglioma anaplásico
.
Epidemiología
Los oligodendrogliomas representan entre un 4% a un 18.8% de todos los tumores
neuroepiteliales intracraneales en las distintas series publicadas hasta la década de
los 80. La mayor serie de tumores intracraneales se encuentra recogida en el
programa del Instituto Nacional del Cáncer de los EE.UU, que recoge la incidencia
de tumores cerebrales primarios en los últimos 18 años (1973-1991) y en la cual los
oligodendrogliomas representan un 3.47% (762/21.947).
Se puede evidenciar una mayor incidencia entre los 35-55 años y en la población
masculina sobre la femenina (3:2). Su topografía más frecuente es a nivel
supratentorial , aunque se describen casos de comportamiento particularmente
agresivo a nivel infratentorial y excepcionalmente en la médula espinal como casos
aislados.
Anatomía Patológica
Los pacientes con oligodendroglioma, suelen presentar una mayor frecuencia de
localización del tumor en los lóbulos frontales, seguidos de la localización en los
lóbulos parietales, temporales y occipitales.
Aspecto Macroscópico
A pesar de ser tumores infiltrantes, por lo general muestran límites bien definidos,
y a ello contribuye su alta densidad celular, lo que hace que el límite con el tejido
adyacente sea neto confiriéndoles una falsa apariencia de buena limitación. Es
típica la invasión del córtex adyacente, ya que afectan fundamentalmente la
sustancia blanca y corteza cerebral adyacente. La consistencia es sólida, aunque
pueden presentar áreas de reblandecimiento de aspecto mucoide, e incluso
quistificaciones y en un número elevado de casos es posible observar focos de
calcificación.
Aspecto Microscópico
La imagen del oligodendroglioma es monótona, con células de núcleo central
redondo.
La membrana nuclear es neta y a su alrededor el citoplasma es muy claro y
transparente (células en huevo frito) como consecuencia de imbibición de agua
durante la fijación del tejido. Esta característica no está siempre presente y cuando
se ha congelado previamente la muestra, se pierde y los núcleos se angulan. Con
técnicas de impregnación argéntica, las células tumorales son difíciles de teñir,
mostrando cuando se consigue (oro sublimado) el típico aspecto de los
oligodendrocitos.
Las células se disponen con un patrón de crecimiento sólido, muy próximas entre
sí, en el seno de un intersticio escaso formado por fibras de mielina existentes y
algunas prolongaciones astrocíticas atrapadas, lo que confiere al tumor el aspecto
de un "panal de abejas". La neoplasia en general crece a modo de sábana amorfa,
pero a veces zonas paucicelulares alternan con otras nodulares de mayor densidad.
Las mitosis están ausentes o son muy escasas.
Los vasos suelen ser delgados, con ramificaciones en ángulo recto. A veces, la
pared vascular es delgada, pudiendo romperse con facilidad y ocasionar focos de
hemorragia. Estas hemorragias son relativamente frecuentes y van desde pequeñas
extravasaciones hasta grandes focos hemorrágicos.
Es también frecuente observar áreas de degeneración mucoide o quística y existe
una particular tendencia en estos tumores a presentar depósitos de calcio, bien en
el tejido tumoral, en los vasos tumorales o en la periferia del tumor. En algunos
casos existen pequeños focos de necrosis.
Pueden verse en algunos puntos astrocitos reactivos atrapados entre las células
tumorales. Estos astrocitos se caracterizan por su citoplasma amplio y rechoncho,
con abundantes gliofilamentos y prolongaciones estrelladas finas radiadas. Es
característico la invasión del córtex, disponiéndose las células en torno a las
neuronas (satelitosis perineuronal), formando acúmulos bajo las meninges
(acúmulos subpiales) o en torno a los vasos sanguíneos corticales (agrupaciones
perivasculares).
A partir de este patrón "clásico" en algunos tumores se pueden observar algunas
variaciones, que afectan fundamentalmente a su arquitectura, a la morfología de
sus células o a la vascularización.
Variaciones arquitecturales
En ocasiones las células tumorales adoptan una disposición en empalizada, lo que
es poco frecuente. Otras veces se producen cambios microquísticos y en algunos
casos las células se agrupan formando "lóbulos" delimitados por vasos sanguíneos.
A veces se identifican células de núcleos hipercromáticos irregulares y otras veces
multinucleación sin que ello afecte al comportamiento del tumor.
Existen algunos oligodendrogliomas constituidos por células que presentando el
aspecto de los oligodendrocitos, tienen un citoplasma algo más amplio y eosinófilo
y que recuerda un tanto al de los astrocitos gemistocíticos. Estas células pueden
presentarse en grupos, aisladas o formando la mayor parte del tumor, siendo
característica la expresión de PGFA en sus citoplasmas, y por ello se les conoce
como oligodendrocitos gliofibrilares. El comportamiento de los oligodendrogliomas
con este patrón celular es análogo al de los oligodendrogliomas clásicos.
Variaciones en el patrón vascular
Son fundamentalmente la hialinización de las paredes vasculares, sin afectar al
endotelio y la hiperplasia endotelial, de morfología y cuantía muy variable,
llegando en algunos casos a formar estructuras glomeruloides, lo que es muy
característico de las formas malignas.
Formas mixtas
Una variante la constituyen aquellos oligodendrogliomas en los que se pueden
identificar astrocitos fibrosos o protoplasmáticos, gemistocitos e incluso
astroblastos o espongioblastos, lo que puede ocurrir en alrededor del 50% de los
casos. Estos tumores son considerados en la clasificación de la OMS, bajo el
término de "oligodendroglioma con astrocitoma", conceptuado como un tipo
tumoral más, y definiéndose como aquel tumor en el que existe una mezcla bien
patente de células oligodendrogliales y astrocitos. Dichos elementos pueden
encontrarse entremezclados o en zonas tumorales separadas. Histológicamente
corresponden, al igual que el oligodendroglioma bien diferenciado, a un tumor de
bajo grado de malignidad.
Oligodendroglioma anaplásico
Existen algunos oligodendrogliomas con patentes signos de anaplasia, detectables
en zonas más o menos amplias de la tumoración o incluso en toda ella,
denominándoseles en tales circunstancias como oligodendrogliomas anaplásicos o
como oligodendrogliomas polimorfos, y su comportamiento es similar al de los
tumores de alto grado de malignidad. Dichos signos de anaplasia son de dos tipos,
observándose por lo general aislados y rara vez juntos:
a) Pleomorfismo, aumento de densidad celular, presencia de figuras de mitosis
típicas y atípicas y formación de células multinucleadas gigantes tumorales, todo
ello junto a zonas de clara diferenciación oligodendroglial.
b) Transformaciones celulares intensamente anaplásicas y muy próximas a las del
glioblastoma multiforme, con necrosis e hiperplasia endotelial vascular, que hacen
muy difícil un diagnóstico diferencial respecto a este último tumor. En estos casos,
la identificación de focos de calcificación dentro del tumor pueden facilitar el
diagnóstico. Esta transformación puede aparecer de forma primaria, sin embargo
es más frecuente que ocurra tras una o dos recidivas. Su comportamiento, pese a
todo, no es tan malo como el del glioblastoma.
Las características histológicas del oligodendroglioma anaplásico las podemos
resumir en: Elevada densidad celular; Anisonucleosis, conservando no obstante la
forma redondeada; Nucleolos prominentes; Elevada tasa miótica; Necrosis;
Hiperplasia endotelial vascular.
Actualmente, e independientemente del reconocimiento morfológico de signos de
malignidad en el seno del tumor, la demostración inmunohistoquímica del antígeno
de proliferación MIB-1 (Ki-67) permite reconocer células con actividad mitótica,
aceptándose por lo general que la presencia de un índice de Ki-67 superior al 5%
de un oligodendroglioma tiene valor pronóstico de malignidad biológica.
Inmunohistoquimia
No existe ningún marcador específico para los oligodendrogliomas. La proteína
gliofibrilar en los oligodendrocitos, tanto normales como tumorales suele ser
negativa, excepto en un controvertido tipo celular denominado "oligodendrocito
gliofibrilar". Por el contrario, la Proteína Básica de Mielina (MBP), detectada
inmunohistoquímicamente en oligodendrocitos normales, suele teñir de forma muy
inconstante el citoplasma de oligodendrocitos tumorales, aunque se suele poner
fácilmente de manifiesto en las prolongaciones celulares y, en nuestra experiencia,
con mejores resultados sobre tejido previamente tripsinizado.
El IOT-10 (o CD-57) que identifica el antígeno HNK-1 es el marcador más útil,
aunque no es específico. El galactocerebrósido se expresa en algunas células. Por
último, la anhidrasa carbónica y la proteína básica de mielina tiene una expresión
irregular y en un pequeño número de células.
Análisis Genético
- Delecciones en cromosomas 1p y 19q: Predictores positivos de supervivencia y
respuesta a
quimioterapia.
- Delecciones en cromosoma 16p:
Predictor de mala evolución y progresión del tumor.
- Delecciones en cromosoma 10q: Sugieren otro diagnóstico.
- Alteraciones enp53 {cromosoma 17p): Mal pronóstico evolutivo.
Clínica
Aunque por su naturaleza son infiltrativos en el parénquima cerebral, existen una
gran variedad de situaciones que influenciarán su comportamiento clínico. Pueden
infiltrar la corteza cerebral y las leptomeninges, pueden infiltrar grandes zonas de
la sustancia blanca, de la sustancia gris profunda y del troncoencéfalo en el
contexto de una gliomatosis cerebri, pueden tener una extensión intraventricular
obligando a diferenciarlos de los neurocitomas e, incluso, pueden ser
multicéntricos.
En la mitad de ellos suele existir un elevado intervalo de tiempo entre el inicio de
los síntomas y el diagnóstico. Una convulsión es el signo inicial en el 50% de los
pacientes con oligodendroglioma y las convulsiones aparecen en el 85% del curso
clínico de los pacientes con este tipo tumoral. Los otros síntomas y signos presentes
en estos pacientes son: cefalea (80%), trastornos de funciones superiores (50%),
hemiparesia (45%) y papiledema (30%), lo que traduce habitualmente un
incremento en la Presión Intracraneal (PIC) consecuencia del retraso en el
diagnóstico. Este comportamiento clínico se ha modificado en la última década por
la mejora en los métodos diagnósticos y la atención sanitaria primaria, lo que
conlleva un cambio en las formas de presentación y tiempo de evolución de los
pacientes.
Clásicamente se consideraba que un paciente en edad adulta, con epilepsia
conocida de al menos 2 años de evolución y calcificaciones visibles en la
Radiografía simple y/o en la Tomografía Computerizada (T.C.) muy posiblemente
sufriera un Oligodendroglioma. De hecho se le reconoce como el tumor más
epileptógeno 50-81%, frente al 40-66% de los astrocitomas, 33-50% de los
ependimomas, 30-42% de los glioblastomas o 30-40% de los meningiomas.
Los pacientes que padecen epilepsia medicamente intratable, tienen como causa
subyacente un oligodendroglioma, ganglioglioma o astrocitoma de bajo grado más
frecuentemente. El tipo de epilepsia es en 1/3 parte de los casos en forma de crisis
parciales complejas, en otra 1/3 parte crisis parciales complejas y tónico-clónica
generalizadas, y en la 1/3 parte restante una mezcla de formas: crisis tónico-
clónicas generalizadas, parciales simples, ausencias, parciales simples y complejas.
El tipo de epilepsia guarda estrecha correlación con la localización del proceso
estructural.
Hasta un 20% de estos tumores se localizan en línea media o tienen un crecimiento
bilateral. En las localizaciones en lóbulos temporales el 90% de las descargas
epileptiformes se originaban en las estructuras mesiales, como la amígdala, el
uncus, hipocampo anterior y gyrus parahipocampal. En un 30% de los pacientes,
pueden incluso identificarse focos múltiples, al menos 2 focos, bien en el mismo
lóbulo o en lóbulos distintos. En ocasiones se describen a edades tempranas,
epilepsias parciales bien definidas como entidades clinicopatológicas. Un ejemplo
de estas es la epilepsia benigna de la infancia con espigas rolándicas, caracterizada
por hallazgos electroencefalográficos en pacientes de 3-13 años de edad restringida
a regiones centrotemporales-rolándicas y en las que se identifican frecuentemente
lesiones tumorales, entre ellas oligodendrogliomas.
Las otras formas clínicas de manifestarse un oligodendroglioma en su presentación
o durante su evolución están condicionadas por la topografía de la lesión y el grado
histológico.
Los pacientes que sufren de un oligodendroglioma anaplásico tienen más
posibilidades de debutar clínicamente más precozmente, incluso de manera ictal,
en ocasiones debido a episodios hemorrágicos en el seno de la lesión.
Tratamiento
Las pautas de tratamiento general no difieren significativamente de las del resto de
los gliomas. La edad, la localización del tumor, la clínica y el estado general del
paciente (índice de Karnofsky) son los factores fundamentales que van a
determinar el tratamiento.
Como criterio general de actuación debemos conocer en primer lugar el
diagnóstico histológico a través de una biopsia o cirugía del tumor, y en segundo
lugar decidir qué tratamiento es el más adecuado en base a la histología, edad,
localización del tumor, clínica y estado general del paciente. El tratamiento puede
limitarse a efectuar un seguimiento del paciente, o bien plantear una cirugía
radical, asociada o no a radioterapia y/o quimioterapia.
Los pacientes a quienes se les practicó una resección total del tumor tuvieron una
supervivencia mayor. Esto suele suceder en pacientes jóvenes y con
oligodendrogliomas de bajo grado. Por lo tanto, parece razonable proponer una
cirugía agresiva en las lesiones accesibles y con poco riesgo de secuelas.
Radioterapia
Son tumores infiltrantes, sólo en pocas ocasiones se puede conseguir una resección
total, por lo que es aconsejable plantear un tratamiento adyuvante, sin embargo el
papel de la radioterapia no ha sido establecido de forma concluyente. Algunos
autores consideran que la radioterapia en los gliomas supratentoriales de bajo
grado mejora la supervivencia especialmente en adultos , otros no observan
diferencias significativas en la supervivencia a los 5 años. Ante la falta de acuerdo
sobre la eficacia de la radioterapia, se deben considerar sus riesgos, especialmente
en niños. Se puede plantear en los astrocitomas mixtos anaplásicos y con
resecciones subtotales.
La Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer
(EORTC) ha investigado la dosis-respuesta en radioterapia para el tratamiento de
los gliomas de bajo grado (astrocitomas, oligodendrogliomas y oligoastrocitomas
mixtos), sin poder demostrar diferencias significativas en la supervivencia entre los
dos niveles de radioterapia investigados (45 Gy en 5 semanas o 59,4 Gy en 6,6
semanas).
Quimioterapia
Los estudios publicados sobre la eficacia de la quimioterapia en el tratamiento de
los gliomas mixtos indican que es beneficiosa para el tratamiento de los
oligoastrocitomas malignos, especialmente cuando se administra antes de la
radioterapia (12,21). Estas respuestas se produjeron en todos los casos tratados,
independientemente de la proporción de cada tipo celular o de su grado de
malignidad . La combinación de quimioterápicos más utilizada para el tratamiento
de estos tumores es PVC (Procarbacina, Vincristina y CCNU)
En posteriores publicaciones parece confirmarse que para el tratamiento de
oligodendrogliomas anaplásicos la radioterapia combinada con quimioterapia
adyuvante ofrece sólo una mínima ventaja sobre la radioterapia sola. Sin embargo,
en los gliomas mixtos anaplásicos la quimioterapia resulta eficaz. Los
oligodendrogliomas anaplásicos y los gliomas mixtos recidivados son
quimiosensibles, si no han sido tratados previamente con quimioterapia, pero la
mayoría son resistentes después de la segunda recidiva.
Pronóstico
Recidivas
Con frecuencia el oligodendroglioma recidiva localmente, pero en general sus
recidivas suelen ser más tardías que en el caso de los astrocitomas. En estas
recidivas se puede mantener la morfología original del tumor, o por el contrario, se
aprecian zonas con mayor grado de malignidad.
Diseminación
Por lo general es por el neuroeje y se ha señalado por numerosos autores que es el
tumor primario cerebral con mayor capacidad de diseminación por el Sistema
Nervioso después del meduloblastoma. No obstante, estas siembras no significan
necesariamente mayor malignidad. También se han descrito casos de metástasis
extracraneales, siempre en enfermos previamente operados.
Factores que influyen en el pronóstico
En cuanto al pronóstico, es una neoplasia que por lo general tiene un curso lento,
con tiempos de supervivencia media entre 4 y 8 años en la mayoría de las series de
la literatura.
Existe general consenso en que los oligodendrogliomas tienen mejor pronóstico que
los astrocitomas de igual grado y en que los astrocitomas con componente
oligodendroglial tienen mejor pronóstico que los astrocitomas difusos del mismo
grado.
Daumas-Duport encuentran, como factores pronósticos, la existencia de captación
de contraste en el tumor (3 años de supervivencia media, frente a 11 años para
tumores sin captación de contraste) y la presencia de hiperplasia endotelial
vascular en el estudio histológico (3,5 años de supervivencia media frente a 11 años
si no existe hiperplasia endotelial).
Por el contrario, no encontraron significación pronóstica para factores como la
presencia de mitosis, necrosis ni de atipias celulares.
Se admite en la actualidad que el grado histológico del tumor, el índice de
proliferación celular (índice de Ki-67), el grado de resección quirúrgica (que
muchas veces está en función de la localización) y el hecho de que el tumor
presente o no captación de contraste en los estudios de neuroimagen, influyen
significativamente en la supervivencia a largo plazo de los pacientes.
Los tumores cuya única clínica fueron crisis epilépticas de larga evolución tienen
un curso más benigno.
Mortalidad a los 10 años del 45.8%. Junto a los meduloblastomas y astrocitomas
G.I-III, es de los tipos de tumor en los que se ha mejorado en los últimos 20 años el
pronóstico vital de los pacientes que lo padecen gracias al avance de los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
En pacientes en edad pediátrica, menores de 14 años, el pronóstico vital está
condicionado por diversos factores. La sintomatología con que debutan
clínicamente, el que exista déficit neurológico y/o cuadro de hipertensión
endocraneal, así como la radioterapia postoperatoria, son factores a considerar
por encima incluso del grado histológico en algunas series.
GERMINOMA
Constituyen el 0,4 al 1 % de todos los los tumores intracraneales en los paises del
oeste y el 2.2 a 8% en el noreste de Asia (1, 5, 8, 9, 15
)
Los más frecuentes son los germinomas y en segundo lugar los tumores de células
de la glándula pineal (15 al 30%).
Constituyendo juntos la mayoría de los tumores de la región pineal en adultos (3,
12)
Son más frecuentes en la edad pediátrica (aproximadamente el 5% de los tumores
en esta edad) que en el adulto. Más frecuente en varones (8:1).
Clasificación
Hay una gran diversidad de lesiones tumorales a este nivel, así como una
disparidad en cuanto a su clasificación anatomo-patológica:
A.- Tumores de células germinales:
Germinoma
B.- Tumores de células germinales no germinomatosos
Carcinoma de Células Embrionarias
Coriocarcinoma
Tumor de Seno Endodérmico
C.- Teratoma:
Diferenciado
No diferenciado
D.- De células de la glándula pineal
Pineocitoma (el más benigno).
Tumores de parénquima pineal de diferenciación intermedia o mixtos
pineocitoma/pineoblastomas.
Pineoblastoma.
Mayor tasa de recurrencia en la edad pediátrica (2)
.
E.- Otros
gliomas, meningiomas
quistes aracnoideos
metástasis
Los más frecuentes son los germinomas y teratomas, que son histológicamente
idénticos pero el teratoma originario de las gónadas.
Un segundo grupo importante consiste en los tumores que se originan de las células
del parénquima pineal. Estos tumores son el pineocitoma y mixtura de
pineocitoma-pineoblastoma y el pineoblastoma.
Otros tumores son gliomas, subependimomas, y los meningiomas .
Excepto los teratomas diferenciados, el pineocitoma y algunos otros tumores, la
mayoría de los tumores en la región pineal son malignos. Aunque el más frecuente
de ellos (germinoma) es muy radio y quimiosensible
.
Clínica
Debido a la región en que se encuentran, su crecimiento puede dar lugar a los
siguientes síntomas:
1.- Síndrome de hipertensión intracraneal, por hidrocefalia. (80%) causada por
obstrucción del acueducto de Silvio.
2.- Trastornos oculomotores: son característicos y aparecen muy precozmente. Se
deben a la afectación de los núcleos oculomotores mesencefálicos. Destaca la
parálisis de la mirada vertical por compresión del colículo superior que alberga el
n. supranuclear, denominado signo de Parinaud. (50%).
Otros signos menos frecuentes son , pupila de Argyll Robertson, nistagmus de
convergencia-contracción en mirada fija ascendente y paresia del VI par (15-30%)
3.- Trastornos endocrinos:
-Pubertad precoz (20%): se da en niños preadolescentes y preferentemente en el
caso de tumores de células germinales. Podría ser debido a la elaboración por el
tumor de gonadotropina ectópica.
-Diabetes insípida: hace sospechar la extensión del tumor hacia el hipotálamo.
4.-Trastornos cerebelosos
ataxia (2-50%)
5.- Afectación medular, por siembras tumorales vía LCR
síndrome piramidal (5-25%).
Muy rara vez se ha descrito una disminución de la audición cuyo mecanismo se
deba al aumento de la presión intracraneal o compresión indirecta de los nucleos
auditivos mesencefálicos.
Diagnóstico
A.- Marcadores tumorales:
Los tumores de células germinales producen un aumento de marcadores tumorales
en LCR. Entre estos marcadores destaca la α fetoproteina (AFP) (producida
normalmente por el saco endodérmico y posteriormente en el hígado del feto), la
gonadotropina coriónica (βhCG) (segregada por el epitelio placentario) y el
antígeno carcinoembriogénico (CEA) (presente en celulas endodérmicas fetales).
Los tumores de células germinales producen un aumento de estos marcadores,
aunque no siempre. La AFP está elevada en los tumores del seno endodérmico,
carcinoma embrionario y ocasionalmente en teratomas. La βhCG se eleva en
los coriocarcinomas y en un 10% de los germinomas.
Los marcadores han de ser utilizados con precaución, en el sentido de que no
puede basarse el diagnóstico diferencial en su presencia o ausencia, puesto que
muchos tumores pueden no producirlos o, por el contrario, tener un componente
celular mixto (coriocarcinoma + tumor del seno endodérmico, por ejemplo).
B.- Neuroimagen:
El diagnóstico en cuanto a proceso expansivo de la región pineal se alcanza tras
realizar TAC y preferiblemente RM.
La malignidad o agresividad tumoral suele correlacionarse con un mayor tamaño,
falta de homogeneidad intratumoral, límites imprecisos, alta captación de
contraste (muy vascularizados los más malignos) y edema circundante.
La calcificación , márgenes bien definidos son sugestivos de pineocitoma, pero sin
valor diagnóstico (1, 4, 10, 16-19) por lo que es necesario el diagnóstico histológico.
RM cerebral con lesión a nivel de la glándula pineal y que produce hidrocefalia
(germinoma).
C.- Biopsia estereotáxica:
Debido a la localización y a la vascularización intrínseca tumoral, la biopsia de este
tipo de tumores puede ser de mayor riesgo que las biopsias estereotáxicas de otros
tipos de tumores en otras regiones.
Tratamiento
Aún queda por definir cuál es la mejor estrategia terapéutica para combatir los
tumores de la región pineal.
Hidrocefalia
Para tratar a los pacientes que se presentan en estado agudo a causa de
hidrocefalia, puede ser necesario colocar un drenaje ventricular externo, ya que
éste permite controlar la cantidad de LCR que se drena, previene una siembra
peritoneal del tumor (infrecuente) y puede evitar que sea necesario colocar un
sistema de derivación permanente en quienes no lo necesitarán después de
extirpado el tumor (de todos modos, = 90% de los pacientes que tienen un tumor
de células germinales en la región pineal terminan necesitando una derivación). Es
importante mantener un acceso ventricular —sea mediante un drenaje ventricular
externo o un agujero de trepanación de Frazier— durante el período
posquirúrgico por si el paciente sufre un episodio agudo de hidrocefalia.
Procedimientos estereotácticos
Estos procedimientos pueden utilizarse para establecer el diagnóstico (biopsia) o
para tratar los quistes sintomáticos de la región pineal. Se aconseja tener
precaución porque la región pineal contiene numerosos vasos (vena de Galeno,
venas básales de Rosenthal, venas cerebrales internas, arteria coroidea
posteromedial), que pueden estar desplazados de su posición anatómica normal.
Los índices de complicaciones de la biopsia estereotáctica son ~ 1,3% de
mortalidad, = 7 % de morbilidad y 1 caso de siembra en 370 pacientes; el índice de
diagnóstico fue = 94%. Una desventaja de la biopsia estereotáctica es que puede no
revelar la heterogeneidad histológica que tienen algunos tumores.
Un estudio halló que la trayectoria del acceso estereotáctico estaba vinculada a las
complicaciones y, por ende, sus autores recomiendan utilizar una vía frontal baja,
por debajo de las venas cerebrales internas. Sin embargo, la correlación entre la
trayectoria y las complicaciones no fue confirmada en otro estudio, en el cual sus
autores hallaron que el índice de complicaciones era mayor en el caso de tumores
firmes (pineocitomas, teratomas y astrocitomas) y, por lo tanto, aconsejan operar a
cielo abierto cuando resulte dificultoso penetrar el tumor en el primer intento por
obtener material de biopsia.
La radiocirugía estereotáctica puede ser apropiada para tratar algunas de estas
lesiones.
Radioterapia
Este tratamiento está muy discutido. Los germinomas son muy radiosensibles (y
quimiosensibles), por lo cual probablemente la mejor decisión terapéutica consista
en tratarlos con esas modalidades y controlar la evolución. Si untumor situado en
la región pineal capta refuerzo uniforme y tiene el aspecto típico de un germinoma
en la RM, hay quienes prescriben una dosis de prueba de 5 Gy y, si el tumor se
hace más pequeño, se considera indicio seguro que se trata de un germinoma, lo
cual permite continuar la radioterapia sin operar previamente.
Otros consideran que esa prueba expone innecesariamente a la radiación a los
pacientes que tienen un tumor benigno o radiorresistente y prefieren hacer un
diagnóstico histológico (p. ej., mediante biopsia estereotáctica). Debe evitarse
prescribir esta "prueba radioterápica" si se sospecha, según la RM, que los
tumores son teratomas o quistes epidermoides.
La radioterapia también se utiliza en el posoperatorio de otros tumores malignos.
En los casos de tumores sumamente malignos o ante la presencia de siembras de
LCR, debe aplicarse radioterapia al cerebro y la médula espinal y refuerzo al lecho
tumoral.
Si es posible, es preferible no utilizar este tratamiento en los niños pequeños. En su
lugar, es aconsejable administrar quimioterapia a los niños < 3 años hasta que
tengan edad suficiente para tolerar la radioterapia
.
En resumen
:
Para el tratamiento de estos tumores disponemos de radioterapia-radiocirugía,
quimioterapia y resección quirúrgica (6, 11, 13). Los germinomas son muy
sensibles a la radioterapia y a la quimioterapia; pero los tumores de células
germinales no germinomatosos son radioresistentes.
Hay una importante controversia sobre el tratamiento más adecuado. Hay varias
pautas:
1.- Dar radioterapia, sin biopsia previa, si hay indicios de ser germinoma. Cuando
se ha dado la mitad de la dosis, se realiza nuevo TAC o RM. Si el tumor ha
disminuido de tamaño, estamos ante un posible germinoma muy radiosensible, por
lo que se completa el tratamiento radioterápico y se plantea la quimioterapia.
2.- Abordaje quirúrgico, con la finalidad de resección completa y diagnóstico
anatomopatológico definitivo. Parece la más consecuente, aunque conlleva una
mayor morbi-mortalidad inmediata. De acuerdo con el resultado quirúrgico y
anatomopatológico, se plantea el tratamiento ulterior complementario
.
3.- Biopsia endoscópica y radiocirugía según resultado, incluso en los pineocitomas
(que se han considerado radioresistentes) de pequeño tamaño (7, 8, 14)
El papel de la radioterapia complementaria en el pineocitoma no queda definido
de una forma clara.
Hay que tener en cuenta que en el seguimiento de estos pacientes hay que explorar
el eje craneoespinal en busca de siembras, para su tratamiento oportuno con radio
y quimioterapia.
MEDULOBLASTOMA
Definición
El meduloblastoma es un tipo de tumor infiltrativo. Su origen es muy discutido
aunque se admite que sea en las células neuroepiteliales germinales del techo del
cuarto ventrículo.
Epidemiología
Fundamentalmente infantil (15-20 % de todos los tumores intracraneales infantiles
y el más frecuente de los tumores cerebrales malignos en edad pediátrica) con un
pico de máxima incidencia en la primera década de la vida, entre los 3 y los 5 años
.
Existe un segundo pico entre los 20 y 30 años. Su incidencia es de 5,7 /1.000.000
niños de 0-14 años mostrando un predominio masculino 2:1 con respecto a
mujeres.
10 a 35 % de los pacientes presentan una disminación (eje neural) en el momento
del diagnóstico
.
Un 5 % presentan metástasis extraneurales algunas veces facilitado por la
derivación del LCR (aunque es raro).
Anatomía Patológica
En los niños se localiza principalmente en el vermis cerebeloso en el apex del techo
del 4º ventrículo (fastigium),responsable de la hidrocefalia obstructiva, mientras
que en los adultos se sitúa en los hemisferio cerebelosos
.
Con independencia de su localización inicial al igual que el resto de los tumores
neuroectodérmicos primitivos, tiene gran tendencia a metastatizar en el eje
craneoespinal (en el 30% de los casos la citología del LCR es positiva) y
excepcionalmente fuera del SNC con preferencia por los huesos largos (5%).
Macroscopía: tumor infiltrante, de aspecto encefaloideo, que invade el cuarto
ventrículo.
Meduloblastoma (corte transversal del tronco cerebral y del cerebelo). Voluminoso
tumor de aspecto circunscripto y parcialmente hemorrágico. La localización en el
vermis y en una amigdala cerebelosa es habitual del meduloblastoma.
Microscopía: tumor altamente celular, hecho de células pequeñas, de escaso
citoplasma y núcleo hipercromático, generalmente con abundantes mitosis.
Microarquitectura: pseudorroseta
Clasificación anatomopatológica:
Meduloblastoma clásico células redondas con núcleo oval o redondo e
hipercromático.
El meduloblastoma desmoplásico: Variante con reticulina y colágeno abundante.
El meduloblastoma de células grandes es una variante rara integrada por células
con los núcleos redondos grandes.
Genética.-
17qi, es un isocromosoma del brazo largo del cromosoma 17 que se aprecia en uno
a dos tercios de los meduloblastomas aunque escomún en otros tumores incluyendo
leucemias.
Pérdida de material genético del brazo corto del cromosoma 17 donde se encuentra
el supresor tumoral p53
.
Subtipos histológicos.
-
Medulomioblastoma,
Meduloblastoma melanótico
Meduloblastoma de células gigantes.
Clínica
Cuando presentan hidrocefalia se suelen manifestar por signos de hipertensión
endocraneal (Cefalea, náuseas, vómitos).Se debe a una obstrucción en los
ventrículos.Los vómitos suelen ser matutinos.
Si se presentan por sintomatología cerebelosa suelen debutar con ataxia de tronco
y apendicular, por lo que a pueden tropezar o caminar de manera torpe o no
coordinada.
También puede estar afectada el habla . Otros síntomas son el nistagmus
.
Los síntomas dependerán del tamaño y de la localización del tumor.
Los niños aparecen a menudo cansados, débiles e irritables.
Diagnóstico
El diagnóstico por imagen más interesante lo aporta la RM.(sólidos de línea media
con intensa captación de contraste)
.
Son hipointensos en T1 con captación intensa y homogénea de contraste en niños y
más heterogéneo en adultos. En T2 hiperintensos con edema acompañante.
El diagnostico diferencial se plantea con el ependimoma que suele extenderse a
receso lateral del IV ventrículo e incluso a ángulo pontocerebeloso
.
Y con el glioma de tronco exofítico (presenta mayor implantación en el techo del
IV ventrículo.
Se debe completar con una RM espinal para descartar metástasis.
En T1 muestra intensa captación de Gadolinio
.
LCR
Se debe obtener una muestra preferiblemente en el acto quirúrgico, para un
estadiaje.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la cirugía combinada (extirpación máxima posible)
con radioterapia craneoespinal 35-40 Gy y 10- 15 Gy sobre lecho tumoral durante
6-7 semanas (son altamente radiosensibles). La dosis se reduce de un 20 a 25 % en
niños.
En niños menores de 3 años debido a posibles efectos adversos de la radioterapia
en el desarrollo del SNC se esta probando con quimioterapia sin haberse obtenido
por el momento resultados concluyentes
.
Son moderadamente quimiosensibles y no existe un régimen estandarizado.
Si el niño tiene más de 3 años de edad y si tras la intervención ya no quedan restos
del tumor o sólo persiste una cantidad minúscula y no hay indicios de
diseminación, se dice que existe un riesgo “promedio” de recidiva. Después de la
cirugía, este tipo de paciente probablemente recibirá radioterapia.
Por su parte, si el enfermo es menor de tres años y no fué posible su extracción
total o hubo extensión a otras partes del cerebro, existe una alta posibilidad de que
el cáncer regrese. Esta situación se denomina de “riesgo precario”. Después de la
cirugía, probablemente recibirá radioterapia y quimioterapia.
Pronóstico
Peor pronóstico cuanto más jovenes en especial en menores de 4 años con lesiones
diseminadas y en los que no se puede realizar una resección total.
Con una supervivencia a los 5 años del 56 % y 43 % a los 10 años.
LINFOMAS
INTRODUCCIÓN
El linfoma cerebral primario (PCNSL, “Primary CNS Lymphoma”) es un linfoma no
Hodgkin agresivo que se origina en el cerebro, ojos, leptomeninges o médula espinal sin
evidencia de linfoma en otra localización en el momento del diagnóstico1. Se trata de
neoplasias originadas normalmente por células de tipo B y que resultan indistinguibles
microscópica e inmunológicamente de los linfomas sistémicos no Hogdkin. En
contraposición, los linfomas cerebrales secundarios resultan de la extensión al Sistema
Nervioso Central (SNC) de un linfoma sistémico. Determinados tipos histológicos de
linfoma sistémico, como el linfoma de Burkitt y el linfoma linfoblástico del manto y
linfomas de determinadas localizaciones, como el anillo de Waldeyer, mama, testículos
y médula ósea, tienen especial tropismo para extenderse al SNC, siendo estos linfomas
secundarios los linfomas más frecuentes a nivel del SNC. Se desconoce por qué el
PCNSL se desarrolla primariamente en un órgano que carece de sistema linfático. Se
han postulado diversas hipótesis como: que las células tumorales se originen en un
órgano linfoide y posteriormente se asienten en el SNC por determinadas moléculas de
adhesión, que dichas células sean sistemáticamente erradicadas por un sistema inmune
intacto, pero quedasen relativamente protegidas en el interior del SNC, o que un proceso
inflamatorio policlonal intracerebral progrese a una expansión monoclonal neoplásica.
Los PCNSL fueron descritos por primera vez por Bailey en 1929 como “sarcoma
peritelial”. Hemos centrado nuestro estudio en los PCNSL por ser menos conocidos y
caracterizados que sus homólogos sistémicos, ya que hasta hace tres décadas se trataba
de una entidad muy poco frecuente; constituían el 1% de de los tumores cerebrales
primarios y el 1% de los linfomas. Sin embargo, el gran ascenso de incidencia que está
experimentando esta patología en la actualidad y que aún no ha sido explicado, hace
necesario la existencia de más estudios para conocer mejor la etiopatogenia de esta
entidad. Su incidencia se ha duplicado en las últimas dos décadas, constituyendo en la
actualidad un 2% de los linfomas malignos y un 3% de los tumores primarios del SNC2.
Su incidencia aproximada es de 30 casos de PCNSL por millón de habitantes y año y se
han convertido en el segundo tumor maligno cerebral más frecuente en USA, sólo por
detrás de los gliomas2. Este aumento de la incidencia en las últimas décadas pudo ser
debido, en gran parte, a la epidemia de VIH. Sin embargo, en la actualidad parece haber
disminuido entre los individuos VIH positivos gracias a los avances en la terapia
antirretroviral y se ha triplicado entre los individuos inmunocompetentes mayores de 60
años sin conocerse aún el motivo2,3. Afectan más frecuentemente a los varones con una
ratio 1,5:1. El pico de incidencia se sitúa en la sexta década de la vida, siendo de
aparición más precoz en pacientes inmunodeprimidos (primera década en
inmunodeficiencias congénitas y cuarta década en pacientes transplantados y con
SIDA). Si bien los PCNSL pueden afectar tanto a pacientes inmunocompetentes como
inmunodeprimidos, determinadas condiciones asociadas a inmunosupresión conllevan
un mayor riesgo de padecer un linfoma primario del SNC, como
:
– Conectivopatías autoinmunes: Lupus eritematoso sistémico (LES), S. Sjögren, artritis
reumatoide (AR)
.
– Pacientes transplantados, síndromes de inmunodeficiencia congénitos (S. Wiskott-
Aldrich) y SIDA. El riesgo de padecer un PCNSL en un individuo transplantado es 100
veces mayor que el de la población inmunocompetente, debido al desarrollo de potentes
agentes inmunosupresores para la prevención del rechazo en estos pacientes.
– Respecto al SIDA, la aparición de un PCNSL se da en los estadios de más severa
inmunodepresión (CD4 <50/mm3)2.
– Infección por virus de Epstein-Barr4 (presente en las células tumorales en más del
95% de los casos en individuos inmunodeprimidos, frente a menos del 20% en
inmunocompetentes).
CLÍNICA
Pueden causar sintomatología clínica similar a cualquier otra lesión ocupante de espacio
intracraneal. La forma clínica de debut más frecuente es la focalidad neurológica (50-
80%). Otras formas de presentación clínica pueden ser: síntomas neuropsiquiátricos
(20-30%), hipertensión intracraneal (10-20%) y crisis epilépticas (5-20%). Pueden
debutar con afectación ocular (uveítis o linfoma vítreo), la cual ocurre en alrededor de
un 10% de los casos y puede anteceder a la afectación intracraneal5. Debido a la
tendencia de estos tumores a la invasión leptomeníngea, pueden producir déficit de
múltiples pares craneales por meningitis carcinomatosa y clínica de compresión medular
por afectación leptomeníngea a nivel espinal. El tiempo medio entre el comienzo de los
síntomas y el diagnóstico es de 2 meses
.
NEUROIMAGEN
Los PCNSL suelen presentarse más frecuentemente como lesiones
intraparenquimatosas, en contraste con los linfomas secundarios que tienden a
presentarse más frecuentemente con invasión leptomeníngea. Los linfomas primarios
del SNC son supratentoriales en aproximadamente un 85% de los casos e
infratentoriales en 15% de los casos (Fig. 1).
Las localizaciones más frecuentes son los lóbulos frontales, los núcleos profundos de la
base y a nivel periventricular (Figs. 2 y 3). Entre un 25 y un 50% de los pacientes
pueden tener lesiones múltiples en el momento del diagnóstico; esta cifra puede
alcanzar el 85% en individuos inmunodeprimidos.
Normalmente se presentan como lesiones hiperdensas que captan contraste (>90%) de
forma homogénea (>70%), dando lugar en el tomografía computarizada (TC) a
imágenes como “bolas de algodón volantes” (Fig. 4).
En resonancia magnética nuclear (RMN) tienden a presentarse como lesiones
isointensas o hipointensas en T26,7, en contacto con el espacio subaracnoideo y que se
realzan con contraste8. Pueden presentar edema perilesional y efecto masa,
normalmente menor que los gliomas malignos y las metástasis. Frecuentemente se
hallan en contacto con la superficie del epéndimo o con las meninges, lo que unido a su
tendencia a la captación homogénea de contraste puede dar lugar a un patrón “tipo
meningioma”. A diferencia de los meningiomas, los linfomas no presentan
calcificaciones y tienden a ser múltiples. Existe una tendencia a la resolución total o
completa de las imágenes tras la administración de corticoides, por ello estos tumores
han sido denominados “tumores fantasma” (“ghost tumors”)9.
EVALUACIÓN SISTÉMICA
Todos los pacientes con diagnóstico o con sospecha diagnóstica de linfoma deben ser
historiados, explorados y sometidos a test de laboratorio (incluida serología del virus de
inmunodeficiencia humana¯VIH) para descartar la presencia de inmunosupresión.
Asimismo debe descartarse la existencia de un linfoma sistémico, ya que los linfomas
primarios del SNC son poco frecuentes y muchos pacientes con linfoma cerebral tienen
un linfoma sistémico (linfoma cerebral secundario). El examen incluirá idealmente:
examen de nódulos linfáticos, examen de nódulos perihiliares y pélvicos (TC toraco-
abdomino-pélvico), analítica de sangre y orina, biopsia de médula ósea coxal y
ecografía testicular en varones10.
Además todos los pacientes deben ser sometidos a un examen oftalmológico para
descartar infiltración ocular, análisis de LCR (mediante punción lumbar si no existe
efecto masa) para valorar posible infiltración leptomeníngea y RMN espinal para
descartar infiltración a ese nivel11. Hasta en un tercio de los casos de PCNSL en
pacientes inmunocompetentes pueden encontrarse células malignas en líquido
cefalorraquídeo (LCR) tras punción lumbar11.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las células neoplásicas son idénticas a las de los linfomas sistémicos. La mayoría son
linfomas no Hodgkin de grado alto o intermedio de malignidad, de distribución
perivascular y con marcadores de superficie de linfocitos tipo B12 (Figs. 5 y 6).
Excepcionalmente se han encontrado PCNSL originados a partir de células linfoides
tipo T13 y casos de linfomas de bajo grado14
.
Macroscópicamente se asemejan a los gliomas de alto grado, pueden tener carácter
infiltrativo y zonas necróticas.
Microscópicamente están constituidos por masas de células linfoides densamente
pobladas, especialmente en el centro del tumor donde incluso llega a desaparecer la
estructura del parénquima cerebral. Las células linfoides se disponen típicamente
alrededor de los vasos (disposición perivascular) (Fig. 6). Las células se asientan en los
espacios de Virchow-Robin, donde separan las fibras de reticulina existentes a la vez
que inducen la formación de nuevas fibras, dando lugar a múltiples anillos concéntricos
de reticulina en los espacios perivasculares. Esta disposición se hace más evidente en la
periferia del tumor, donde la densidad celular es menor. Aunque se trata de masas bien
definidas, no es raro encontrar invasión tumoral más allá de los márgenes
macroscópicos15. La necrosis coagulativa se da con mayor frecuencia en los casos
asociados a inmunodepresión15.
GENÉTICA MOLECULAR
En comparación con otros linfomas originados fuera del SNC, la biología molecular y la
genética de los PCNSL no ha sido bien caracterizada16. Se desconoce con precisión el
espectro mutacional de los oncogenes y genes supresores en el PCNSL17. Son pocos
los estudios moleculares y de citogenética llevados a cabo en PCNSL18. Las pérdidas
de material genético más frecuentes se sitúan en el cromosoma 6q18 y las ganancias
más frecuentes a nivel de 12q18. Las ganancias cromosómicas son más frecuentes que
las pérdidas18. Las pérdidas de material en la región cromosómica 6q se han
relacionado con un peor pronóstico18. Asimismo se ha relacionado la metilación del
promotor del gen del transportador del folato reducido con resistencia al metotrexate en
PCNSL19.
Algunos estudios han mostrado frecuentes anomalías (90%) e inactivación (40-60%) en
el gen supresor p14, las cuales son infrecuentes en los linfomas sistémicos, lo cual
sugiere un diferente mecanismo de carcinogénesis en los PCNSL y en los linfomas
sistémicos20. El mecanismo etiopatogénico de los PCNSL también parece ser distinto
en individuos inmunosuprimidos e inmunocompetentes21.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en la corticoterapia, la quimioterapia y la radioterapia, puesto que
se trata de tumores muy sensibles a estos tres tratamientos. Estos tumores responden
bien inicialmente, pero recidivan al tiempo (hasta el 90% durante el primer año). La
recidiva suele producirse dentro del SNC, pero, al contrario que en los gliomas, puede
producirse a distancia del lugar de aparición inicial.
La biopsia estereotáctica es normalmente adecuada para el diagnóstico de estos tumores
normalmente profundos22. Es conveniente realizar una biopsia precoz o retirar los
corticoides previamente a la realización de una biopsia (excepto si existe riesgo de
herniación cerebral) por la tendencia de estos tumores a producir remisiones con
corticoides (“ghost tumors”)9. La resección quirúrgica parcial o completa de estos
tumores no cambia el pronóstico. La cirugía resectiva se realiza normalmente como
forma de diagnóstico en caso de lesiones únicas accesibles quirúrgicamente, de las que
normalmente no se sospechaba el diagnóstico de linfoma cerebral como primera opción
diagnóstica o en casos de urgencia por gran efecto masa con herniación cerebral. La
colocación de un sistema de acceso intraventricular con reservorio subcutáneo
(Ommaya) para la administración de metotrexate (MTX) intraventricular forma parte
del tratamiento de estos tumores y mejora el pronóstico23.
Se ha comprobado mayor supervivencia con tratamiento combinado de radioterapia y
quimioterapia que con radioterapia sola y mejor pronóstico si, además de quimioterapia
sistémica se emplea quimioterapia con MTX intraventricular mediante reservorio
Ommaya y no simplemente intratecal (mediante punción lumbar)23. Gracias a este
cambio en la línea de tratamiento la supervivencia media de estos pacientes se ha
triplicado en la última década: de 1 año con radioterapia holocraneal a altas dosis a más
de 3 años con los nuevos regímenes de tratamiento2, que además intentan minimizar al
máximo la neurotoxicidad. Los fármacos quimioterápicos utilizados deben ser capaces
de atravesar la barrera hematoencefálica (BHE), como el MTX , la ciclofosfamida y el
AraC24. Los protocolos estándar de tratamiento actual de los linfomas cerebrales
primarios asocian altas dosis de MTX y radioterapia holocraneal25,26. Se basan, con
más o menos variaciones, en el protocolo establecido por DeAngelis27,28 que es el
utilizado en nuestro centro y que resumimos a continuación.
Tras la confirmación diagnóstica por biopsia y la colocación de un reservorio Ommaya,
se instaura tratamiento con corticoides. Se inicia tratamiento quimioterápico con
metotrexate iv (vía eficaz para el tratamiento de la afectación intraparenquimatosa) e
intraventricular a través del reservorio Ommaya (vía eficaz para el tratamiento de la
afectación meníngea). Es importante administrar el tratamiento quimioterápico con
MTX29 antes de proceder al tratamiento radioterápico porque esta secuencia de
administración minimiza los riesgos de leucoencefalopatía y neurotoxicidad tardía
(deterioro cognitivo y ataxia) de la radioterapia asociada a MTX30. Se ha comprobado
mayor deterioro cognitivo en los pacientes tratados con radioterapia y quimioterapia,
que en aquéllos tratados únicamente con quimioterapia31. Dicha neurotoxicidad parece
ser mayor en individuos mayores de 60 años (grupo de pacientes frecuentemente
afectado por linfoma cerebral primario)32. Por ello, se están llevando a cabo ensayos
clínicos de regímenes de poliquimioterapia complementarios al metotrexate a altas
dosis33,34 (topotecan35, temozolamida, rituximab intratecal36...) sin radioterapia para
estos pacientes37-39. Para los pacientes menores de 60 años, el tratamiento de
consolidación de elección sería la radioterapia holocraneal39,40, ya que el retraso del
tratamiento radioterápico podría conllevar un peor control de la enfermedad en estos
pacientes más jóvenes32. La dosis estándar de radiación holocraneal es de 45 Gy.
Aquellos pacientes con linfoma intraocular deben recibir entre 30 y 40 Gy de radiación
intraocular37. Las dosis suelen ser menores que para otros tumores cerebrales. No se
recomienda radiación profiláctica espinal, excepto en los raros casos de linfoma
intramedular. Se ha descrito neurotoxicidad para dosis totales superiores a 36 Gy y dosis
diarias fraccionadas superiores a 1,8 Gy40. Con todo las dosis suelen ser menores que
para otros tumores cerebrales. Tres semanas tras concluir la radioterapia se instaura
tratamiento quimioterápico con altas dosis de AraC iv.
El tratamiento del PCNSL plantea numerosas controversias en la actualidad, tales como
el papel de la radioterapia y de la quimioterapia intratecal, la dosis y el momento de
administración de la radioterapia y la protocolización de distintas pautas de tratamiento
en función de la edad del paciente. Para resolver éstas y otras cuestiones se precisa
ahondar en el estudio del PCNSL y la realización de potentes ensayos clínicos40,34
PRONÓSTICO
El pronóstico de los linfomas primarios de SNC es peor que el de los linfomas
sistémicos41. La supervivencia media sin tratamiento es de 1,8-3,3 meses tras el
diagnóstico. Con radioterapia, la supervivencia media es de 10 meses39 y con la adición
de quimioterapia y MTX intratecal se consigue una tasa de respuesta inicial del 85% y
las recurrencias suelen aparecer entre los 15 y 45 meses del tratamiento. En general, la
supervivencia es mayor que en los gliomas de alto grado.
Entre los factores de mejor pronóstico se encuentran: lesión intracraneal única, ausencia
de tumor meníngeo o periventricular, ausencia de inmunodeficiencia, edad menor de 60
años, Karnofsky superior a 70 y tratamiento radioterápico combinado con quimioterapia
(antraciclinas y metotrexate). Se ha relacionado con peor pronóstico la resección
quirúrgica parcial, los niveles séricos elevados de lactato deshidrogenasa, la
hiperproteinorraquia y la afectación de estructuras cerebrales profundas42. No se ha
demostrado valor pronóstico del subtipo histológico ni de los marcadores de
proliferación. Se han relacionado las pérdidas en 6q con un peor pronóstico18. Se ha
encontrado una correlación estadísticamente significativa entre la expresión del
antígeno bcl-6 y una mayor supervivencia en pacientes afectos de PCNSL43. Ninguna
de las clasificaciones existentes de los linfomas sistémicos incluye específicamente a los
linfomas primarios del SNC y no existe una clasificación específica de los mismos. Una
clasificación basada en características genéticas (marcadores pronósticos), podría tener
utilidad clínica en cuanto a pronóstico y tratamiento44,45.
LINFOMA PRIMARIO DE SNC Y SIDA
Los linfomas primarios del sistema nervioso central (LPSNC) son tumores agresivos
tanto en pacientes con SIDA como en personas no infectadas por el virus de la
inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1). Entre 1980 y 1989 la frecuencia de estas
neoplasias se incrementó 9 veces, con una incidencia absoluta de 4,7 casos/1.000
personas/año en pacientes con SIDA. Suelen aparecer en fases avanzadas de la
enfermedad (CD4<200/µl, estadio C3). Estos enfermos tienen un riesgo 2.600 veces
mayor de padecer esta complicación en comparación con la población general. A partir
de la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en 1996,
se ha modificado la historia natural de los linfomas no hodgkinianos (LNH) asociados
con el SIDA, comprobándose una disminución en la incidencia de los LPSNC. Son
tumores que muestran una fuerte asociación con el virus de Epstein-Barr (VEB) y
representan el 15% de todos LNH que se observan en los pacientes con SIDA, en
comparación con el 1% en aquellos no infectados por el VIH-1.
Su incidencia oscila entre el 3 y el 4% de los casos infectados por VIH y constituye la
neoplasia que con mayor frecuencia compromete el SNC por lo que se la incluye entre
las patologías marcadoras del SIDA. La edad media de aparición son 39 años y el 90%
de los casos son varones. Se trata de tumores de gran malignidad y multicéntricos, que
muestran predilección por la localización en ganglios basales, cuerpo calloso, tálamo,
sustancia blanca periventricular y región subependimaria. Los tipos histológicos
predominantes no difieren de los observados en los inmunocompetentes, predominando
los tumores de células grandes, inmunoblásticos y centroblásticos, cuyas células
contienen el genoma del VEB, lo cual no sucede en otros linfomas sistémicos asociados
a SIDA.
Difieren en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento respecto a los PCNSL en pacientes
inmunocompetentes. Los linfomas primarios del SNC en pacientes con SIDA presentan
más frecuentemente necrosis central y captación de contraste en anillo, lo que plantea el
diagnóstico diferencial con toxoplasmosis cerebral46,47. La presencia de una lesión
única sugiere más el diagnóstico de linfoma, mientras que la presencia de un número de
lesiones superior a 4 hace que este diagnóstico sea más improbable. La toxoplasmosis
cerebral se caracteriza por la presencia de una o más frecuentemente varias lesiones
hipodensas que captan contraste en anillo y se acompañan de edema y de efecto masa.
Las localizaciones más frecuentes son los ganglios de la base y los lóbulos
frontoparietales. Aunque los hallazgos radiológicos de la toxoplasmosis cerebral son
inespecíficos, la toxoplasmosis es la primera causa de lesiones ocupacionales
intracraneales en pacientes con SIDA. La mayoría de los pacientes afectos de
toxoplasmosis cerebral poseen serología positiva antitoxoplasma, siendo poco frecuente
el diagnóstico de toxoplasmosis cerebral con serología negativa (menos del 20% de los
casos). Aunque el diagnóstico definitivo de toxoplasmosis requiere la realización de una
biopsia cerebral, ésta no está indicada como método diagnóstico inicial. En los centros
que lo dispongan el PET-FDG48 (Positron Emision Tomography-fluorodeoxiglucosa),
el Talio-201-SPECT (Single Photon Emision Computed Tomography) y la
espectroscopia pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial de lesiones cerebrales en
pacientes con SIDA. Asimismo la detección mediante PCR (Polymerase Chain
Reaction) diferencial de ADN de VEB en LCR de pacientes con SIDA tiene elevada
sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de linfoma primario del SNC en estos
pacientes49,50. En todo paciente VIH (+) en el que se objetiven lesiones cerebrales
múltiples que capten contraste el primer diagnóstico de presunción es de enfermedad
por Toxoplasma gondii y el paciente debe recibir tratamiento empírico antitoxoplasma y
dexametasona para el edema cerebral. La biopsia cerebral queda reservada para aquellos
casos que no respondan al tratamiento empírico administrado durante 10-14 días, a no
ser que otros estudios, como la PCR de LCR o el SPECT, mostrasen suficiente
evidencia diagnóstica.
En los casos afectos de SIDA el pronóstico de los PCNSL es peor51,52. El tratamiento
activo antirretroviral (TARGA) de la infección VIH ayuda a prolongar la
supervivencia53. La supervivencia media sin tratamiento es de 3-6 meses y de 13 meses
con tratamiento. Esta supervivencia acortadada se debe normalmente a infecciones
oportunistas.
En conclusión, si bien la biopsia cerebral estereotáxica y el estudio histológico son
necesarios para el diagnóstico definitivo de estos tumores y la implementación de una
terapia adecuada, las técnicas no invasivas como la SPECT y la RM con espectroscopia
pueden ayudar al diagnóstico precoz evitando el rápido deterioro clínico que caracteriza
a estos pacientes. Del mismo modo, la fuerte asociación del VEB con la patogenia de
estos tumores obliga a incluir la detección del genoma de este virus en LCR y tejido
cerebral en el algoritmo de diagnóstico de las masas cerebrales ocupantes en pacientes
con enfermedad VIH/SIDA avanzada.
CASUÍSTICA DE LINFOMAS CEREBRALES PRIMARIOS EN LA COMUNIDAD
AUTÓNOMA DE NAVARRA EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS (2000-2004)
Durante los últimos 5 años (2000-2004) se han diagnosticado 5 casos de linfoma
cerebral primario en la Comunidad Autónoma de Navarra (aproximadamente 1
caso/500.000 habitantes/año). Todos los pacientes eran inmunocompetentes; 3 de ellos
varones y 2 mujeres. La edad media en el momento del diagnóstico fue de 56,8 años.
Tras el diagnóstico los pacientes fueron estadiados y tratados por el servicio de
hematología. En ninguno de ellos se encontró linfoma sistémico en el momento del
diagnóstico. En 3 casos la neuroimagen (RMN) mostró lesiones múltiples en el
momento del diagnóstico y en 2 casos fueron lesiones únicas. En todos los casos las
lesiones mostraron captación de contraste. En 2 de los casos además de lesiones
supratentoriales se objetivaron lesiones a nivel infratentorial. En todos los casos hubo
lesión/es supratentoriales, siendo la localización más frecuente periventricular a nivel
temporal y frontal. En todos los casos las lesiones captaban contraste. Todos los
pacientes debutaron con clínica neurológica (ninguno hallazgo casual), siendo la forma
más frecuente (en 3 de los 5 casos) de debut la focalidad neurológica (hemiparesia,
disfasia, parálisis de pares craneales VII y VIII, ataxia de la marcha, disartria de la
marcha y dismetría). Otras formas de aparición clínica fueron; alteraciones cognitivas y
de carácter en 2 de los 5 casos y crisis epilépticas en 1 de los 5 casos. Todos los
pacientes fueron sometidos a biopsia estereotáctica excepto uno de ellos que fue
sometido a resección tumoral por sospecha diagnóstica de astrocitoma y su
supervivencia no ha resultado superior hasta el momento al resto de los casos
únicamente biopsiados. Todos los casos fueron diagnósticados de linfoma no Hodgkin
de células B, tratándose de un alto grado en 4 de los 5 casos y de bajo grado en el caso
restante. Todos los pacientes recibieron tratamiento con metotrexate intratecal,
radioterapia holocraneal y altas dosis de Ara-C basado en el protocolo DeAngelis. A
todos ellos se les administró MTX intraventricular tras colocación de un reservorio
Ommaya. Sólo uno de los casos requirió la retirada de este dispositivo debido a una
infección del SNC. En la actualidad 2 pacientes han fallecido y 3 sobreviven. La
supervivencia media tras el diagnóstico es en la actualidad de 25,6 meses. De los 3
pacientes que sobreviven en ninguno hay imágenes de recidiva en las últimas RMN de
control practicadas. Todos ellos presentan cierto grado de deterioro cognitivo
secundario a la radioterapia y en uno de los casos hay signos compatibles con
radionecrosis en la última RMN practicada, que se correlaciona clínicamente con un
deterioro cognitivo severo.
CONCLUSIONES
El PCNSL es un tipo de linfoma no Hodgkin poco frecuente, cuya incidencia ha sufrido
un gran aumento en los últimos 30 años. Al contrario que los linfomas no Hodgkin
sistémicos extranodales, tiene una pobre respuesta al tratamiento. Sin embargo, el
cambio en los regímenes de tratamiento, basados en la quimioterapia con metotrexate y
la radioterapia holocraneal, ha mejorado el pronóstico de estos pacientes.
Desgraciadamente, la neurotoxicidad asociada a este tratamiento es muy elevada,
especialmente en los pacientes mayores de 60 años. A pesar del progreso en el
tratamiento de los PCNSL, existen aún numerosas controversias como la dosis y
frecuencia óptimas de aplicación del metotrexate, el tratamiento de las recidivas54 y el
establecimiento de protocolos de tratamiento más adecuados para cada edad. Estas
cuestiones han propiciado la realización de diversos estudios clínicos buscando el modo
de intensificar el tratamiento quimioterápico, limitar el uso de la radioterapia y
disminuir así la potencial neurotoxicidad55. Los estudios de biología molecular buscan
posibles oncogenes con valor pronóstico en el PCNSL, que ayudarían a desarrollar
esquemas de tratamiento en función del riesgo de recidiva44.
Una clasificación basada en características genéticas (marcadores pronósticos), podría
tener utilidad clínica en cuanto a pronóstico y tratamiento.
ADENOMAS HIPOFISIARIOS
Definición
Tumores benignos pero localmente invasivos de la glándula hipofisaria alojada en la
silla turca.
Desde que se dispone de la RM cerebral se diagnostica en el 10 % de los pacientes de
forma incidental (incidentaloma).
Epidemiología
Las afecciones de la región selar son frecuentes en la práctica neuroquirúrgica.
Los tumores de esta región suman entre el 10 y el 15% de las neoplasias intracraneales.
La incidencia, en series de autopsia alcanza hasta un 25% de la población. En orden
decreciente, los adenomas hipofisarios son el tercer tipo de tumor primario del sistema
nervioso central. Afectando por igual a hombres y mujeres en la tercera y cuarta década
de la vida (4).
Los no funcionantes son mas frecuentes que los funcionantes y predominan los
prolactinomas dentro de los funcionantes.
Clasificación
En cuanto a su tamaño clasificamos los tumores como microadenomas (menos de 10
mm.) y Macrodenomas.
Según la secreción hormonal en funcionante o no funcionante y el tipo de hormona que
producen.
Etiología
Su origen es principalmente a partir de la adenohipófisis ; los tumores de la
neurohipófisis son raros.
Pueden estar asociados al síndrome de neoplasia endocrina múltiple ( NEM ) ,
especialmente el tipo I. ( a diferenciar con el síndrome de Zollinger-Ellison,)
hiperparatiroidismo.
Clínica
Generalmente se expresa por síntomas visuales y cefaleas referida a la región temporal,
frontal occipital o retroocular.
Síntomas hormonales:( amenorrea- galactorrea, pérdida de la libido, erección,
acromegalia o síndrome de Cushing...).
Con menor frecuencia trastornos de pares craneales ( III, IV, VI )
En la acromegalia
:
Crecimiento de manos, de pies, y de huesos faciales; dolor, apnea del sueño; sudor
excesivo..
Estos cambios son graduales y a menudo diferenciados por familiares del paciente y
atribuido a envejecimiento.
La apoplejía hipofisaria es un síndrome clínico agudo que se puede presenta en los
adenomas de hipófisis caracterizado por cefalea de inicio rápido, vómitos, disminución
de la agudeza y/o campo visual, oftalmoplejía y disminución del nivel de conciencia.
Este síndrome está causado por el infarto isquémico o hemorrágico de la glándula
hipofisaria.
Diagnóstico
La RM es la priueba diagnóstica de elección:
EXPLORACION
Una vez exista la sospecha diagnóstica, se debe realizar un examen clínico con énfasis
en :
SÍNTOMAS VISUALES :
Agudeza visual
Evaluación de campos visuales
Compromiso de pares craneales ( III, IV, VI ) (Motilidad ocular).
SINTOMAS ENDOCRINOS :
Aumento de prolactina
Mujeres:
Galactorrea ,Infertilidad, Amenorrea
Hombres:
Disminución de la líbido,Impotencia,Oligoespermia, Galactorrea
Aumento hormona del crecimiento
Gigantismo,Acromegalia
Aumento de ACTH
Enfermedad de Cushing
Aumento de TSH
Hipertiroidismo
Aumento LH - FSH, subunidad alfa
Disfunción gonadal
Pruebas diagnósticas necesarias:
RNM sin y con Gadolinio : La resonancia magnética simple y contrastada es el método
diagnóstico de elección en todo paciente con sospecha de lesión de hipófisis. Establece
los límites y la extensión, muestra las estructuras comprometidas y en algunos casos
puede ayudar a determinar la consistencia del tumor. Así mismo es capaz de
diagnosticar la apoplejía hipofisaria.
Exámenes de laboratorio
Endocrinos :
PRL < 25 Normal
25-150 Hipotiroidismo primario
Efecto de presión sobre el tallo
Prolactinoma ? ? ?
>150 Prolactinoma
ACTH Cortisol 8 a.m. 6-18 ug / 100 ml
Supresión de dexametosa a dosis bajas :
<5 ug /dl no Cushing
5 - 10 indeterminado, repetir
10 probable Cushing
Pruebas especializadas ACTH :
Supresión a dosis bajas por dos días
Estimulación con cosyntropin
Tolerancia a la insulina
Pruebas para diferenciar enfermedad de Cushing de producción ectópica y tumores
adrenales :
Supresión dexametasona a dosis altas
Estimulación con CRH
Muestreo hormonal en sangre de senos petrosos
T3-T4-TSH Aumentan todas en adenomas productores ( muy raros )
Aumento de TSH y disminución de T4 :
Hipotiroidismo primario
Crecimiento de hipófisis secundario
Disminución de TSH y T4:
Hipotiroidismo secundario
Compresión tumoral
FSH - LH, TESTOSTERONA Y ESTRADIOL
En mujeres diagnostico difícil porque aumentan en peri y postmenopausia.
HORMONA DEL CRECIMIENTO
VN en ayuno < 5 ng / ml
Acromegalia 10 ng / ml
Secreción por picos
Pruebas especializadas :
Somatomedina C
Supresión con glucosa
Estimulación con GNRH
Tratamiento
Para un gran número de tumores pituitarios la cirugía es el tratamiento de primera línea,
debido a la respuesta rápida, y con curación definitiva, que muchas veces se logra (4)
.
Debe ser flexible y acomodado a cada paciente en particular.
Ningún especialista médico tiene suficientes conocimientos para proporcionar el
cuidado completo de estos pacientes.
No es apropiado realizar cirugía en pacientes sin obtener una evaluación preoperatoria
por el endocrinólogo.
No es aceptable intervenir quirúrgicamente y después referirlos para evaluación
endocrina.
Se realiza de forma multidisciplinaria: Médico del paciente, Endocrinología,
Oftalmología, Neurocirugía, Neurorradiología y Radioterapia.
Tratamiento médico
Tumores productores de PRL
En individuos con PRL 150 el tumor es usualmente un prolactinoma o un tumor
plurihormonal productor de PRL, los cuales tienen muy buena respuesta a los agonistas
dopaminérgicos. Se usa Bromocriptina iniciando a dosis bajas 2.5 mg / día para así
disminuir la aparición de efectos secundarios, incrementándose según la respuesta hasta
un máximo de 7.5 mg / día.
El manejo inicial de los prolactinomas gigantes es médico y solo en caso de no haber
respuesta se haría manejo quirúrgico (6).
Tumores productores de hormona del crecimiento
Se utiliza Octeotrido el cual es un análogo de la somatostatina , es efectivo en el 90% de
los pacientes con acromegalia, desafortunadamente su costo es muy alto, por lo que su
utilidad práctica sería darlo desde los 15 días antes de la cirugía con el objetivo de
disminuir el tamaño tumoral y así hacer mas fácil la resección.
La cabergolina no ha resulatado eficaz y sólo se puede considerar en tumores pequeños
y representación clínica leve (3).
Indicación quirúrgica:
Apoplejía hipofisiaria
Deterioro visual rápido y/o progresivo
Tumores productores de ACTH y TSH
Productores de gonadotrofinas
Productores de H. del crecimiento ( Manejo médico difícil por el costo económico. )
Areas hemorrágicas y necróticas en imágenes.
Deseo del paciente
Prolactinomas que no se controlan con bromocriptina,cabergolina o quinagolida o que
producen efectos secundarios indeseables.
Todos los tumores que producen efecto masa.
En aquellos casos en que el diagnóstico es incierto.
Se utiliza la vía transesfenoidal, endonasal o transcraneal según la expansión tumoral.
Siempre que sea posible se utilizará la vía endonasal o la transesfenoidal por tener estos
menos riesgos.
Ha sido, desde la segunda mitad del pasado siglo, la alternativa de solución más versátil
y utilizada, alcanzando más del 95% de las operaciones cuyo blanco es la silla turca.
El uso del endoscopio en la cirugía pituitaria a través de los senos paranasales fue
reportado por vez primera en los años 1970 en la Literatura médica alemana. En 1989,
Papay emplea el abordaje transeptal endoscópico para reparar fístulas de l.c.r.
secundarias a cirugía pituitaria y en 1992, Jankowski reporta la resección endonasal
endoscópica exitosa de adenomas hipofisarios en tres pacientes. Dos años después,
Gamea expone su experiencia en 10 casos de tumores hipofisarios abordados por vía
sublabial transeptal transesfenoidal utilizando el microscopio quirúrgico y apoyándose
con el endoscopio. Este autor concluyó que el endoscopio facilitaba la disección, del
tumor de la glándula normal.
En 1996, Sethi publica una serie de 40 pacientes tratados consecutivamente mediante la
aplicación del abordaje transnasal endoscópico para el tratamiento de adenomas
hipofisarios y craneofaringiomas y en el mismo año y el siguiente Jho y Carrau
publicaron en sendos artículos, su experiencia inicial primero y luego en 50 pacientes,
con ayuda de otro cirujano que sostiene el endoscopio después de la esfenoidotomía y le
permite la operación bimanual. Inmediatamente reportan la introducción de un soporte
mecánico con este fin.
Según Rodziewicz y Heilman, la descompresión endoscópica de los tumores pituitarios
puede realizarse alcanzando buenos resultados con mínima morbilidad quirúrgica.
Aldo Stamm señala varias ventajas de la cirugía pituitaria endonasal endoscópica. La
primera y más importante es proveer un acceso más directo y rápido a la silla sin
craneotomía, lo que reduce la morbilidad asociada a este tipo de proceder. También
mejora la visualización, el ángulo visual, y amplía la perspectiva panorámica de
importantes estructuras anatómicas del seno esfenoidal, silla turca y región paraselar,
permitiendo un manejo dinámico y con seguridad durante la cirugía.
Algunos autores han llegado a plantear que el endoscopio ha reemplazado al
microscopio quirúrgico en la cirugía de los adenomas hipofisarios.
El aporte del grupo de la Universidad Federico II de Napóles, trabajando sobre la
anatomía endoscópica y el diseño de instrumentos adecuados para esta cirugía, ha sido
sustancial con vistas a convertirla en una técnica estándar (4, 10).
En determinados pacientes la radiocirugía estereotáctica puede ser eficaz (12),
especialmente en aquellos pacientes no subsidiarios de tratamiento médico o quirúrgico
(5), o en casos de restos tumorales a nivel de seno cavernoso (7)
.
Pauta medicamentosa preoperatoria:
Hidrocortisona 50 mg I.M a las 23 horas y a las 6 de la mañana.
Antes de bajar al quirófano:
Suero de 1000 ml + 20 mEq. + 50 mg. hidrocortisona 75 ml/hora.
Pauta intraoperatoria y postoperatoria:
Antibióticos ( Cefalotina 1 gm IV c/6h por 2 días, luego pasar a cefalexina VO 1 gm/6h
por 5 días.)
100 mg. Hidrocortisona e.v cada 8 horas
2 día 100 mg IV c/12h
3 día 100 mg IV día
4 día Suspender
Control de ingesta, eliminación.
Electrolitos diarios hasta el segundo día, BUN, glicemia, osmolaridad.
Manejo de las posibles complicaciones (Diabetes insípida )
Postoperatorio
Se envía la muestra patológica para inmunohistoquímica y microscopía electrónica .
Se toma cortisol plasmático al sexto día, si es < de 5 repetir en una semana, si continua
< 5 hacer prueba de estímulo con ACTH ; si persiste bajo se debe iniciar reemplazo
hormonal.
A los quince días se toma PRL si es alta se debe iniciar Bromocriptina.
RM de control a los tres meses.
Control de tamizaje hormonal a los seis meses.
Radioterapia/Radiocirugía
La radioterapia es un tratamiento establecido para tumores recurrentes y recidivas (1, 8).
La radiocirugía recientemente ha mostrado un control tumoral para tumores residuales y
recidivas de adenomas de hipófisis (9, 11).
Recidiva
En caso de recidiva el manejo ideal es la reintervención
Utilizamos radioterapia o radiocirugía estereotáxica en caso de tumores productores de
hormona del crecimiento que a los 15 días postoperatorios el control hormonal persista
alto y el paciente no pueda tomar Octeótrido y no exista posibilidad de una segunda
intervención
Pacientes con tumores productores y no productores de PRL en los que exista recidiva y
no sea posible la resección quirúrgica ( tumor inoperable, no respuesta a cirugía ni a
bromocriptina, no aceptación del paciente ).
Algunos tumores recidivantes se han tratado con quimioterapia BCNU e incluso
recientemente con Gliadel.
Gliadel for Pituitary Adenomas and Craniopharyngiomas
Edward R. Laws, Jr., M.D., F.A.C.S.; Angel M. Morris, R.N., B.S.N., C.C.R.N.,
C.C.R.C.; Nicholas Maartens, M.D.Department of Neurosurgery, University of Virginia
Health Sciences Center, Charlottesville, Virginia Department of Neurosurgery,
University of Virginia Health Sciences Center, Charlottesville, Virginia Department of
Neurosurgery, The Royal Melbourne Hospital, Melbourne, Australia.
Las fístulas de líquido cefalorraquídeo (l.c.r.) a través del piso selar consecutivas a la
cirugía o espontáneas (casi siempre en relación con silla vacía), tampoco son
infrecuentes en la práctica neuroquirúrgica.
La terapia génica en el campo experimental es desalentador quizá debido a la pobre
difusión de virus vectores en el tejido hipofisario (2).
Pronóstico.-
Tasa de recidiva del 20 % a pesar de una resección aparentemente completa y que
depende de su característica histológica especialmente los acidófilos, los
adrenocorticotrópicos, oncocitomas, plurihormonales y tumores con indices
proliferativos inusualmente altos.
Prolactinomas.-
La mortalidad quirúrgica en series recientes es<0.5% y curaciones de prolactinomas a
largo plazo > del 74%. Resultados similares al tratamiento médico pero evitando los
efectos secundarios del tratamiento médico.
ADENOMAS HIPOFISIARIOS
Estos tumores, los más frecuentes de la hipófisis, por su localización tradicionalmente
se tratan en el dominio de la neurología. De hecho, constituyen alrededor del 10% de los
tumores intracraneanos. Las manifestaciones clínicas se deben a compresión del
hipotálamo o del quiasma óptico o a actividad endocrina. Cerca del 75% son tumores
funcionantes. Ocurren preferentemente del adulto joven, por lo común, de 25 a 45 años
de edad. Son tumores no encapsulados.
Histológicamente pueden ser de tipo difuso (medular), sinusoidal (de amplias
trabéculas), alveolar o papilar. Los dos primeros son los más frecuentes. Según la
afinidad tintorial de las células tumorales, se distinguen los adenomas cromófobos (70-
75%), acidófilos (20-25%) y basófilos (5-10%). Clásicamente, el tumor no funcionante
es cromófobo; el de la acromegalia o gigantismo, acidófilo y el del síndrome de
Cushing, basófilo. Pero ésta no es una correlación estrecha, así por ejemplo, sólo el 25%
de los adenomas no son funcionantes, lo que significa que la mayor parte de los
adenomas cromófobos lo son. Hoy, gracias a los marcadores inmunohistoquímicos
pueden precisarse los siguientes tipos principales de adenomas funcionantes (el
porcentaje indicado se refiere al total de los adenomas hipofisiarios, Russell y
Rubinstein, Pathology of tumours of the nervous system, 5a ed.,William & Wilkins,
1989):
TIPO % AFINIDAD
TINTORIAL
HORMONA SINTOMAS
Prolactinoma 40 Cromófobo o
acidófilo Prolactina
Amenorrea
Galactorrea
Somatotrófico 25 Cromófobo o
acidófilo STH
Acromegalia
Gigantismo
Corticotrófico 10 Cromófobo o
basófilo ACTH Síndrome de Cushing
Mixtos 10
MENINGIOMA
Los meningiomas son tumores benignos de crecimiento lento, extraaxiales, no infiltrantes
que proceden de la transformación de las células aracnoideas de las meninges,
especialmente de las vellosidades aracnoideas, adhiriéndose a la duramadre.
La presentación clínica y el tratamiento de pacientes con meningiomas ha cambiado
considerablemente en los últimos años, debido:
1.- La mayor utilización de TAC y resonancias, con lo cuál se han diagnosticado cada vez
mayor número de meningiomas asintomáticos y pequeños.
2.- Las técnicas modernas de radioterapia, en particular la radiocirugía estereotáctica y que
cada vez se utilizan más para tratar estas lesiones.
Epidemiología.-
La incidencia es de 6 x 100000 habitantes.
Suponen el 15-20 % de todos los tumores intracraneales.
La incidencia aumenta con la edad y son excepcionales por debajo de los 20 años, y si
aparecen suelen ser más agresivos. El pico de frecuencia está en los 50-60 años.
Son más frecuentes en mujeres, con una relación de 2:1 con respecto a los varones.
Se han demostrado receptores hormonales para la progesterona en meningiomas. Esto
explicaría la mayor incidencia en mujeres.
El 1,5 % de los meningiomas se diagnostican en edad pediátrica y está relacionada en un
25% de los casos con la enfermedad de von Recklinghausen.
Etiología.-
Aunque la mayoría de los meningiomas son esporádicos y de etiología desconocida, hay
factores de riesgo reconocidos, incluyendo factores genéticos (ej. el tipo 2 de
neurofibromatosis, en el cual los tumores pueden ser en plaque o múltiples) y la irradiación
craneal para la tinea capitis.
Las contribuciones de que la irradiación craneal por tumores en especial tras adenomas
hipofisarios sea responsable no han sido convincentes pero han sido advertidas. En los niños
que han recibido irradiación profiláctica para la leucemia linfoblástica aguda, la incidencia de
tumores intracraneales es diez veces más alta que en la población en general (tiempo medio
de inicio 7 años) pero solamente 10% de estos tumores son meningiomas.
La incidencia de meningiomas aumenta en carcinomas de mama y después de un TCE,
aunque la causalidad es confusa.
Clasificación.-
Clasificaremos a los meningiomas según su localización y tipo histológico:
Según el riesgo quirúrgico se pueden dividir en 3 grupos
Grupo 1 en verde
Grupo 2 en amarillo
Grupo 3 en rojo
Grupo I convexidad, parasagital, esfenoides lateral.
Grupo II falx, frontobasal , esfenoidal medial, paraselar, tentorio.
Grupo III seno cavernoso, petroclival, petroso, ángulo pontocerebeloso y foramen magnum
Se localizan sobre todo a lo largo del seno sagital y sobre la convexidad cerebral. Sin
embargo, pueden localizarse en otros lugares.
La localización más frecuente (entre un 40 y 50%) es en la región parasagital, convexidad y
falx.
Entre un 20 y 30% están localizados en la región frontobasal y ala de esfenoides.
El resto de meningiomas se hallan repartidos entre la fosa media y la fosa posterior así como
región orbitaria, ventriculares.
Los meningiomas parasagitales y de falx los clasificaremos en tercio anterior, medio y
posterior.
Los de tercio anterior llegan hasta la sutura coronal. Los de tercio medio desde la sutura
coronal hasta la sutura lambdoidea, los de tercio posterior desde la sutura lambdoidea hasta
la tórcula.
Los meningiomas del ala de esfenoides los clasificaremos en tercio medio interno tercio
medio y laterales.
Esquemas con la distribución y localización más frecuente de los
meningiomas en los tres planos.
Anatomía Patológica.-
La primera clasificación que se ha utilizado es de Cushing y está basada en la histología y
topografía. Las variantes de meningiomas que consideramos son:
Sincitiales o meningoteliales: celulas poligonales, núcleo grande y citoplasma que se tiñe con
hematoxilina-eosina. También se identifican fibras de reticulina y colágeno agrupadas en
trabéculas.
Fibroblásticos: predominan células fusiformes, dispuestas en fascículos que se entrecruzan
formando remolinos. A veces se disponen en empalizadas.
Transicionales o mixtos: mezcla de estructuras sincitiales, células fusiformes y remolinos.
Pueden tener depósitos de calcio formando los llamados cuerpos de psamoma.
Angioblástico: múltiples espacios vasculares de diferentes tamaños y acúmulos de células
poligonales. La variedad hemangioblástica tiene un predominio vascular mientras que en la
hemangiopericítica predominan las células, suele ser mas agresivo y predominar en jóvenes.
Anaplásicos: son los tipos malignos de meningioma, infiltrantes, pueden metastatizar,...
expresan mayor actividad proliferativa (mitosis), atipia nuclear, necrosis o crecimiento
invasivo. Los atípicos presentan estos fenómenos en bajo grado y son llamados de
malignidad intermedia o "borderline". Otros manifiestan franca atipia citoarquitectural
(aspecto carcinomatoso o sarcomatoso), franca necrosis e invasión del hueso o del tejido
nervioso subyacente. La tendencia general de estos tumores es a las recurrencias repetidas y
a la rápida progresión.
El Ki67 es un índice de proliferación mitótica aunque hasta ahora no tiene un valor pronóstico
claramente establecido (Roser et al.)
Más tarde el meningioma se ha clasificado en muchas variantes o subtipos histológicos.
El más actual es la clasificación WHO (2000)
WHO grado I (90%)
Meningoendotelial
Fibroso (Fibroblástico)
Transicional (mixto)
Psamomatoso
Angiomatoso
Microquístico
Secretor
Linfoplasmocítico
Metaplásico
WHO II (5-7 %)
De células claras
Cordoide
Meningioma atípico
WHO III (1-3 %)
Meningioma papilar
Meningioma anaplásico (maligno)
Rabdoide
Anatomía Patológica.-
Macroscopía: los meningiomas nacen de las células aracnoideas que envuelven a las
vellosidades y protruyen en las paredes de los senos venosos. La mayoría crece hacia el
cerebro como masas bien definidas de base dural (tabla interna, hoz, tentorio) esféricas o
lobuladas. Los meningiomas en placa infiltran la dura y crecen como una delgada alfombra
de células tumorales. La inserción dural puede ser sésil o pediculada. Dado que la piamadre y
la aracnoides forman una barrera membranosa entre el cerebro y el tumor la invasión del
parénquima es infrecuente.
Microscopía:
Ejemplos de tumores según la WHO grados I–III
A: meningioma transicional (grado I) las pseudo-inclusiones intranucleares son visibles en
algunas células
B: meningioma cordoide (grado II) como células epiteliales distribuidas como cuerdas, focos
pequeños de diferenciación aracnoidea
C: meningioma anaplásico (grado III) consistente en células aracnoideas pleomorfasconíndice
mitótico alto y focos de necrosois ampliamente distribuidos.(con permiso de R Whittle,
Department of Clinical
Neurosciences, Western General Hospital, Edinburgh)
Meningioma meningoteliomatoso con células arremolinadas dispuestas concéntricamente.
(Con permiso de Dr. José Angel Muniesa Soriano y Dr.José Miguel Lázaro Maisanava Servicio
de Anatomía Patológica del Hospital Obispo Polanco de Teruel).
Los meningiomas meningoendoteliales son masas lobuladas de células meningoteliales, en
las cuales la membrana celular no está bien definida dándoles el aspecto de un sinticio. La
actividad mitótica es baja.
Los meningiomas fibrosos están compuestos por fascículos de células que se parecen a los
fibroblastos. Típicamente, contienen colágeno y reticulina y pueden estar presentes
focalmente formaciones espirales y psamomas.
Los meningiomas transicionales son una mezcla de los tipos meningoteliales y fibrosos.
Los meningiomas psamomatosos contienen psamomas. En ellos se encuentran proteínas de
tipo óseo como la osteopontina que son producidas por macrófagos CD68-positivos y que
pueden jugar un papel en su formación.
Los meningiomas angiomatosos contienen numerosos vasos de diversas formas y tamaños.
Los meningiomas microquísticos muestran pequeños quistes llenos de una mucina
eosinofílica. La formación de microquistes puede ser debida a las secreción de las células
tumorales, a su degeneración o a la penetración del líquido cefalorraquídeo en el tumor.
También se denominan menigiomas húmedos.
Los meningiomas secretores son lesiones meningioteliales o transicionales en las que la
diferenciación epitelial ha producido estructuras glandulares.
Los meningiomas de células claras contienen láminas de células poligonales con un
citoplasma claro que contiene glucógeno y que toma la tinción de ácido periódico-Schiff.
Los meningiomas ricos en linfoplasmacitos son meningiomas meningoteliales, fibrosos o
transicionales con infiltrados linfocíticos.
Los meningiomas metaplásicos son meningiomas meningoteliales, fibrosos o transicionales
con cambios metaplásicos que pueden ser cartilaginosos, óseos, xantomatosos, mixoides o
lipomatosos.
Los meningiomas atípicos presentan un actividad mitótica elevada, pequeñas células,
nucleólos prominentes, crecimiento laminar y áreas de necrosis. Suele estar asociados a un
mayor índice de recurrencia.
Los meningiomas rabdoides son muy poco frecuentes. Son tumores agresivos que forman
agregados de células rabdoides. Estas son redondas, con núcleos excéntricos y nucleólos
promitentes. Algunas contienen un citoplasma eosinófilo y espirales de filamentos
Los meningioma cordoides fueron descritos por primera vez en 1988 por Kepes y col. Los
tumores estaban asociados a una densa infiltración linfoplasmática con folículos linfoides y
un centro germinal. Además, los pacientes mostraban los síntomas de la enfermedad de
Castleman (anemía ferropénica microcítica, plasmacitosis, disgamaglobulinemia, y
hepatosplenomegalia). Los meningiomas cordoides están formados por células eosinofílicas y
vacuoladas que forman trabéculas que se asemejan a los cordomas.
Los meningiomas papilares están formados por células meningoteliales que se disponen
radialmente formando rosetas. Tienen una cierta propensión a la metástasis y la recurrencia.
Los meningiomas anaplásicos tienen un aspecto histológico de malignidad superior al de los
meningiomas atípicos. Muestran una elevada actividad mitótica y una necrosis superior. Su
incidencia es bastante baja y representan sólo el 2.8% de los meningiomas.
Análisis Genético
Las alteraciones más consistentes observadas en los meningiomas benignos son una
deleción parcial [del(22)(q12)] o total del cromosoma 22. La pérdida del cromosoma 22 se
produce más a menudo en los meningiomas grado I.
Otras anormalidades del cariotipo, asociadas o no a monosomía 22, se encuentran en los
meningiomas de grado II (meningiomas atípicos), y de grado III (meningiomas anaplásicos).
Las anormalidades más frecuentes son una deleción del brazo corto del cromosoma 1(Peor
pronóstico independiente de grado histológico), una pérdida completa o parcial del
cromosoma 10, yDelecciones en cromosoma 14 (14q):
Peor pronóstico evolutivo. Mayor índice de recidivas. También se han detectado otras
alteraciones cromosómicas inestables tales como asociaciones teloméricas.
Se ha comprobado una correlación estadísticamente significativa entre los meningiomas
fibroblásticos y algunas alteraciones del cromosoma 22.
Clínica.-
Son benignos, extraparenquimatosos y tienen un crecimiento lento, por lo que los síntomas y
signos suelen ser debidos a compresión de estructuras adyacentes.
Se caracterizan por tres tipos de síntomas generales : Epilepsia , déficit neurológico focal y
trastornos neuropsicológicos.
Causan con frecuencia epilepsia focal, si están localizados en región parietal, frontal o
temporal. En meningiomas muy anteriores suelen tener un síndrome frontal (alteraciones del
comportamiento. Los localizados en el surco olfatorio dan lugar al síndrome de Foster-
Kennedy (atrofia de papila con pérdida de visión en el ojo del lado más afecto y edema de
papila en el otro ojo). Además presentan un cuadro frontal florido con alteraciones psiquicas,
demencia, alteraciones de esfínteres...
En región central van a producir paresias o hipoestesias en extremidades. En región occipital,
hemianopsias. En el hemisferio dominante, pueden producir alteraciones del lenguaje.
Los meningiomas implantados en la base del cráneo van a producir afectación de pares
craneales. Así, los meningiomas del surco olfatorio, alteraciones del I par; los meningiomas
del tubérculo de la silla, afectación del II par; los meningiomas que afecten el seno
cavernoso, afectación de los pares oculomotores; los meningiomas localizados en el ángulo
pontocerebeloso, afectación de V, VII y VIII; o los meningiomas del peñasco-agujero magno,
afectación de pares bajos (IX-XII).
Diagnóstico.-
El diagnóstico incluye la práctica de una Radiografía simple de cráneo en la que se podrán
observar con relativa frecuencia surcos vasculares aumentados de tamaño, signos de
calificación o hiperostosis o signos de hipertensión intracraneal crónica.
En TAC son lesiones muy bien delimitadas y suele mostrar una lesión hiperdensa tras
administración de contraste que puede estar rodeado de edema y de base de implantación
amplia. Es la modalidad que mejor muestra las calcificaciones tumorales. Éstas pueden ser
nodulares, puntiformes o densas. La TC es muy efectiva en la demostración de la hiperostosis
(15-20%), osteólisis y erosión en el sitio de la inserción dural. También muestra el
ensanchamiento de los surcos vasculares de la calota (arteria meníngea media).Se precisará
en aquellos casos donde se necesite un mayor detalle óseo.
La prueba diagnóstica de elección es la RM:
una ventaja importante de la resonancia en los meningiomas es su resolución superior de los
distintos tipos de tejidos, y su capacidad multiplanar que es el mejor medio de visualizar el
contacto del tumor con las meninges. También puede demostrar la vascularización y la
diseminación vía LCR. En T1 la mayoría de los meningiomas son isointensos respecto a la
sustancia gris; en T2, son hiperintensos. Refuerzo intenso en el 85% de los tumores. La
apariencia en anillo puede representar una cápsula. Las imágenes ponderadas en T2
muestran bien la extensión del edema. Los meningiomas tienen un collar de tejido que capta
contaste y rodea el sitio de la inserción dural ("cola dural"). Este signo representa la
duramadre engrosada, ya sea en forma reactiva o por infiltración neoplásica. La cola dural se
presenta en el 65% de los meningiomas: no es un signo específico pero es muy sugestivo de
este diagnóstico. Los distintos subtipos histológicos pueden tener diferentes apariencias en la
RM. La señal en T2 se correlaciona mejor con la histología y la consistencia del meningioma.
Generalmente, porciones del tumor de baja intensidad de señal en T2 indican componentes
más fibrosos y rígidos, mientras que las áreas de alta intensidad indican tejidos más blandos
o microhipervascularidad, características más frecuentes en los tumores agresivos. Falsos
negativos: la RM no es confiable en la demostración de calcificación tumoral. En secuencias
convencionales una hemorragia aguda intratumoral puede generar una señal mixta. Sin
contraste, los meningiomas en placa pueden ser difíciles de detectar.
Ocasionalmente se precisará una angiografía cerebral para planificar una intervención o una
embolización y para determinar si existe permeabilidad de los senos venosos. La angiografía
es útil para delinear si el suministro vascular es de la carótida externa o interna, y puede
mostrar atrapamientos de los vasos intracraneales. Muestra el mapa arterial necesario para
la embolización prequirúrgica.
El grueso de la lesión se ilumina tras la inyección de la carótida externa, mientras que la
capa más superficial o externa se rellena tras la inyección de la carótida interna.Las arterias
meníngeas penetran en el tumor a través de su inserción dural y se distribuyen radialmente,
en "rayos de sol". La tinción homogénea y nítida del tumor se ve en forma precoz y
permanece tardíamente. Usualmente los meningiomas no presentan venas de drenaje.
En los meningiomas frontobasales la irrigación proceder de ramas de la arteria etmoidal que
es a su vez rama de la arteria oftálmica.
Tratamiento.-
El tratamiento quirúrgico sigue siendo el tratamiento preferido y en muchos casos es
precedida por la embolización.
La radiocirugía estereotáctica y la radioterapia se están utilizando cada vez más sobre todo
en los inaccesibles, recurrentes, o extirpados de forma subtotal, particularmente si son
malignos o anaplásicos.
En algunos pacientes la decisión terapéutica puede ser difícil debido a la falta de síntomas o
los riesgos de la intervención.
1.-Cirugía
El manejo de los meningiomas está descrito en las obras clásicas de Cushing and Eisenhardt .
Meningiomas edited by Al-Mefty and Meningiomas and Their Surgical Management edited by
Schmidek, 1991.
Los aspectos claves son:
Colocación del paciente y planificación correcta de la incisión.
Interrupción temprana de las arterias.
Decomprensión interna
Disección del la cápsula del tumor extirpando la duramadre y hueso afectados.
Reconstrucción de los defectos durales.
El objetivo del tratamiento es la extirpación completa, junto con la duramadre afectada que
sirve de base de implantación, para evitar las recidivas. Se utilizan tecnologías para facilitar
su extirpación (microcirugía, aspirador ultrasónico, coagulación bipolar). En numerosas
ocasiones se procede a la embolización preoperatoria de las ramas meníngeas, lo que
permite una manipulación quirúrgica más exangue y con mejor visión de los planos y
estructuras a respetar.Pero todo ello puede acarrear morbilidad importante sobre todo en los
de seno cavernoso, región petroclival, parte posterior del seno longitudinal,vaina del nervio
óptico,esfeno-orbitarios y en placa. Su extirpación puede causar lesión vascular y
neuropatías severas.
En los fuertemente adheridos a senos venosos se prefiere la resección subtotal preservando
la integridad vascular y neurológica y tratar el tumor residual con radiación o seguimiento
por imágen.
Grado de extirpación según Simpson:
1 extirpación total del tumor y de la dura así como del si éste estuviera infiltrado
2 extirpación total del tumor y coagulación de la dura.
3 extirpación total del tumor sin coagulación de la dura.
4 resección parcial
5 descompresión o biopsia.
Medicamentos.-
Administración de esteroides por lo menos dos días antes de la intervención y reducción en
el postoperatorio de esteroides dependiendo del edema cerebral.
10-20 mg de furosemida y 100 g de manitol durante la exposición.
2.-Radioterapia
La radioterapia ha demostrado que es capaz de frenar el crecimiento de algunos
meningiomas .
Las indicaciones quedan reducidas a aquellas que no se pueden tratar mediante cirugía,
resecciones incompletas, recurrentes y los meningiomas atípicos o anaplásicos.
Sin embargo no existe ningún estudio prospectivo, randomizado y pocos tienen un periodo
de seguimiento lo suficientemente largo para sacar conclusiones de eficacia e incidencia de
complicaciones tardías.
La dosis total es de 5000-5500 cGy en fracciones diarias de 180-200 cGY durante 5-6
semanas ). La tasa de complicaciones es baja si se tiene un cuidado especial con el nervio
óptico y el mesencéfalo.
3.- Radiocirugía con cobalto
En aquellos casos (por lo general meningiomas de base de cráneo) en los que se han de dejar
restos tumorales pequeños (menores de 3 cms.), para respetar estructuras importantes
(pares craneales, por ejemplo), está cada vez más indicada la utilización de técnicas de
radiocirugía.
Se aplica una dosis única de entre quince a dieciocho Gy.
El acelerador lineal también es efectivo en el tratamiento de los meningiomas una dosis en
los márgenes el tumor de 1500 rad es adecuado para el control del tumor. también existe
experiencia con la irradiación protónica.
Sólo si la exéresis no es total o en casos con meningiomas anaplásicos, se puede indicar la
radioterapia como tratamiento complementario al quirúrgico.
Observación
No todos los pacientes con un meningioma necesitan una intervención quirúrgica.
En algunos pacientes basta con un control periódico clínico y de resonancia nuclear
magnética.
Las indicaciones para un tratamiento conservador son pacientes con mínimo edema cerebral,
mínimos síntomas y una larga anamnesis o pacientes muy mayores y síntomas progresivos
mínimos. Asimismo aquellos pacientes en los cuales un tratamiento quirúrgico sea muy
arriesgado.
Pronóstico.-
En líneas generales un meningioma no recidiva si se ha conseguido extirpar su base de
implantación. De forma global, no obstante, hay que considerar unos porcentajes de recidiva
de un 9 % a los 5 años. Este porcentaje de recurrencias asciende a casi el 40% cuando la
extirpación no es total.
SINDROMES NEUROCUTANEOS
La localización más frecuente (entre un 40 y 50%) es en la región parasagital, convexidad y
falx.
Entre un 20 y 30% están localizados en la región frontobasal y ala de esfenoides.
El resto de meningiomas se hallan repartidos entre la fosa media y la fosa posterior así como
región orbitaria, ventriculares.
Los meningiomas parasagitales y de falx los clasificaremos en tercio anterior, medio y
posterior.
Los de tercio anterior llegan hasta la sutura coronal. Los de tercio medio desde la sutura
coronal hasta la sutura lambdoidea, los de tercio posterior desde la sutura lambdoidea hasta
la tórcula.
Los meningiomas del ala de esfenoides los clasificaremos en tercio medio interno tercio
medio y laterales.
Esquemas con la distribución y localización más frecuente de los
meningiomas en los tres planos.
Anatomía Patológica.-
La primera clasificación que se ha utilizado es de Cushing y está basada en la histología y
topografía. Las variantes de meningiomas que consideramos son:
Sincitiales o meningoteliales: celulas poligonales, núcleo grande y citoplasma que se tiñe con
hematoxilina-eosina. También se identifican fibras de reticulina y colágeno agrupadas en
trabéculas.
Fibroblásticos: predominan células fusiformes, dispuestas en fascículos que se entrecruzan
formando remolinos. A veces se disponen en empalizadas.
Transicionales o mixtos: mezcla de estructuras sincitiales, células fusiformes y remolinos.
Pueden tener depósitos de calcio formando los llamados cuerpos de psamoma.
Angioblástico: múltiples espacios vasculares de diferentes tamaños y acúmulos de células
poligonales. La variedad hemangioblástica tiene un predominio vascular mientras que en la
hemangiopericítica predominan las células, suele ser mas agresivo y predominar en jóvenes.
Anaplásicos: son los tipos malignos de meningioma, infiltrantes, pueden metastatizar,...
expresan mayor actividad proliferativa (mitosis), atipia nuclear, necrosis o crecimiento
invasivo. Los atípicos presentan estos fenómenos en bajo grado y son llamados de
malignidad intermedia o "borderline". Otros manifiestan franca atipia citoarquitectural
(aspecto carcinomatoso o sarcomatoso), franca necrosis e invasión del hueso o del tejido
nervioso subyacente. La tendencia general de estos tumores es a las recurrencias repetidas y
a la rápida progresión.
El Ki67 es un índice de proliferación mitótica aunque hasta ahora no tiene un valor pronóstico
claramente establecido (Roser et al.)
Más tarde el meningioma se ha clasificado en muchas variantes o subtipos histológicos.
El más actual es la clasificación WHO (2000)
WHO grado I (90%)
Meningoendotelial
Fibroso (Fibroblástico)
Transicional (mixto)
Psamomatoso
Angiomatoso
Microquístico
Secretor
Linfoplasmocítico
Metaplásico
WHO II (5-7 %)
De células claras
Cordoide
Meningioma atípico
WHO III (1-3 %)
Meningioma papilar
Meningioma anaplásico (maligno)
Rabdoide
Anatomía Patológica.-
Macroscopía: los meningiomas nacen de las células aracnoideas que envuelven a las
vellosidades y protruyen en las paredes de los senos venosos. La mayoría crece hacia el
cerebro como masas bien definidas de base dural (tabla interna, hoz, tentorio) esféricas o
lobuladas. Los meningiomas en placa infiltran la dura y crecen como una delgada alfombra
de células tumorales. La inserción dural puede ser sésil o pediculada. Dado que la piamadre y
la aracnoides forman una barrera membranosa entre el cerebro y el tumor la invasión del
parénquima es infrecuente.
Microscopía:
Ejemplos de tumores según la WHO grados I–III
A: meningioma transicional (grado I) las pseudo-inclusiones intranucleares son visibles en
algunas células
B: meningioma cordoide (grado II) como células epiteliales distribuidas como cuerdas, focos
pequeños de diferenciación aracnoidea
C: meningioma anaplásico (grado III) consistente en células aracnoideas pleomorfasconíndice
mitótico alto y focos de necrosois ampliamente distribuidos.(con permiso de R Whittle,
Department of Clinical
Neurosciences, Western General Hospital, Edinburgh)
Meningioma meningoteliomatoso con células arremolinadas dispuestas concéntricamente.
(Con permiso de Dr. José Angel Muniesa Soriano y Dr.José Miguel Lázaro Maisanava Servicio
de Anatomía Patológica del Hospital Obispo Polanco de Teruel).
Los meningiomas meningoendoteliales son masas lobuladas de células meningoteliales, en
las cuales la membrana celular no está bien definida dándoles el aspecto de un sinticio. La
actividad mitótica es baja.
Los meningiomas fibrosos están compuestos por fascículos de células que se parecen a los
fibroblastos. Típicamente, contienen colágeno y reticulina y pueden estar presentes
focalmente formaciones espirales y psamomas.
Los meningiomas transicionales son una mezcla de los tipos meningoteliales y fibrosos.
Los meningiomas psamomatosos contienen psamomas. En ellos se encuentran proteínas de
tipo óseo como la osteopontina que son producidas por macrófagos CD68-positivos y que
pueden jugar un papel en su formación.
Los meningiomas angiomatosos contienen numerosos vasos de diversas formas y tamaños.
Los meningiomas microquísticos muestran pequeños quistes llenos de una mucina
eosinofílica. La formación de microquistes puede ser debida a las secreción de las células
tumorales, a su degeneración o a la penetración del líquido cefalorraquídeo en el tumor.
También se denominan menigiomas húmedos.
Los meningiomas secretores son lesiones meningioteliales o transicionales en las que la
diferenciación epitelial ha producido estructuras glandulares.
Los meningiomas de células claras contienen láminas de células poligonales con un
citoplasma claro que contiene glucógeno y que toma la tinción de ácido periódico-Schiff.
Los meningiomas ricos en linfoplasmacitos son meningiomas meningoteliales, fibrosos o
transicionales con infiltrados linfocíticos.
Los meningiomas metaplásicos son meningiomas meningoteliales, fibrosos o transicionales
con cambios metaplásicos que pueden ser cartilaginosos, óseos, xantomatosos, mixoides o
lipomatosos.
Los meningiomas atípicos presentan un actividad mitótica elevada, pequeñas células,
nucleólos prominentes, crecimiento laminar y áreas de necrosis. Suele estar asociados a un
mayor índice de recurrencia.
Los meningiomas rabdoides son muy poco frecuentes. Son tumores agresivos que forman
agregados de células rabdoides. Estas son redondas, con núcleos excéntricos y nucleólos
promitentes. Algunas contienen un citoplasma eosinófilo y espirales de filamentos
Los meningioma cordoides fueron descritos por primera vez en 1988 por Kepes y col. Los
tumores estaban asociados a una densa infiltración linfoplasmática con folículos linfoides y
un centro germinal. Además, los pacientes mostraban los síntomas de la enfermedad de
Castleman (anemía ferropénica microcítica, plasmacitosis, disgamaglobulinemia, y
hepatosplenomegalia). Los meningiomas cordoides están formados por células eosinofílicas y
vacuoladas que forman trabéculas que se asemejan a los cordomas.
Los meningiomas papilares están formados por células meningoteliales que se disponen
radialmente formando rosetas. Tienen una cierta propensión a la metástasis y la recurrencia.
Los meningiomas anaplásicos tienen un aspecto histológico de malignidad superior al de los
meningiomas atípicos. Muestran una elevada actividad mitótica y una necrosis superior. Su
incidencia es bastante baja y representan sólo el 2.8% de los meningiomas.
Análisis Genético
Las alteraciones más consistentes observadas en los meningiomas benignos son una
deleción parcial [del(22)(q12)] o total del cromosoma 22. La pérdida del cromosoma 22 se
produce más a menudo en los meningiomas grado I.
Otras anormalidades del cariotipo, asociadas o no a monosomía 22, se encuentran en los
meningiomas de grado II (meningiomas atípicos), y de grado III (meningiomas anaplásicos).
Las anormalidades más frecuentes son una deleción del brazo corto del cromosoma 1(Peor
pronóstico independiente de grado histológico), una pérdida completa o parcial del
cromosoma 10, yDelecciones en cromosoma 14 (14q):
Peor pronóstico evolutivo. Mayor índice de recidivas. También se han detectado otras
alteraciones cromosómicas inestables tales como asociaciones teloméricas.
Se ha comprobado una correlación estadísticamente significativa entre los meningiomas
fibroblásticos y algunas alteraciones del cromosoma 22.
Clínica.-
Son benignos, extraparenquimatosos y tienen un crecimiento lento, por lo que los síntomas y
signos suelen ser debidos a compresión de estructuras adyacentes.
Se caracterizan por tres tipos de síntomas generales : Epilepsia , déficit neurológico focal y
trastornos neuropsicológicos.
Causan con frecuencia epilepsia focal, si están localizados en región parietal, frontal o
temporal. En meningiomas muy anteriores suelen tener un síndrome frontal (alteraciones del
comportamiento. Los localizados en el surco olfatorio dan lugar al síndrome de Foster-
Kennedy (atrofia de papila con pérdida de visión en el ojo del lado más afecto y edema de
papila en el otro ojo). Además presentan un cuadro frontal florido con alteraciones psiquicas,
demencia, alteraciones de esfínteres...
En región central van a producir paresias o hipoestesias en extremidades. En región occipital,
hemianopsias. En el hemisferio dominante, pueden producir alteraciones del lenguaje.
Los meningiomas implantados en la base del cráneo van a producir afectación de pares
craneales. Así, los meningiomas del surco olfatorio, alteraciones del I par; los meningiomas
del tubérculo de la silla, afectación del II par; los meningiomas que afecten el seno
cavernoso, afectación de los pares oculomotores; los meningiomas localizados en el ángulo
pontocerebeloso, afectación de V, VII y VIII; o los meningiomas del peñasco-agujero magno,
afectación de pares bajos (IX-XII).
Diagnóstico.-
El diagnóstico incluye la práctica de una Radiografía simple de cráneo en la que se podrán
observar con relativa frecuencia surcos vasculares aumentados de tamaño, signos de
calificación o hiperostosis o signos de hipertensión intracraneal crónica.
En TAC son lesiones muy bien delimitadas y suele mostrar una lesión hiperdensa tras
administración de contraste que puede estar rodeado de edema y de base de implantación
amplia. Es la modalidad que mejor muestra las calcificaciones tumorales. Éstas pueden ser
nodulares, puntiformes o densas. La TC es muy efectiva en la demostración de la hiperostosis
(15-20%), osteólisis y erosión en el sitio de la inserción dural. También muestra el
ensanchamiento de los surcos vasculares de la calota (arteria meníngea media).Se precisará
en aquellos casos donde se necesite un mayor detalle óseo.
La prueba diagnóstica de elección es la RM:
una ventaja importante de la resonancia en los meningiomas es su resolución superior de los
distintos tipos de tejidos, y su capacidad multiplanar que es el mejor medio de visualizar el
contacto del tumor con las meninges. También puede demostrar la vascularización y la
diseminación vía LCR. En T1 la mayoría de los meningiomas son isointensos respecto a la
sustancia gris; en T2, son hiperintensos. Refuerzo intenso en el 85% de los tumores. La
apariencia en anillo puede representar una cápsula. Las imágenes ponderadas en T2
muestran bien la extensión del edema. Los meningiomas tienen un collar de tejido que capta
contaste y rodea el sitio de la inserción dural ("cola dural"). Este signo representa la
duramadre engrosada, ya sea en forma reactiva o por infiltración neoplásica. La cola dural se
presenta en el 65% de los meningiomas: no es un signo específico pero es muy sugestivo de
este diagnóstico. Los distintos subtipos histológicos pueden tener diferentes apariencias en la
RM. La señal en T2 se correlaciona mejor con la histología y la consistencia del meningioma.
Generalmente, porciones del tumor de baja intensidad de señal en T2 indican componentes
más fibrosos y rígidos, mientras que las áreas de alta intensidad indican tejidos más blandos
o microhipervascularidad, características más frecuentes en los tumores agresivos. Falsos
negativos: la RM no es confiable en la demostración de calcificación tumoral. En secuencias
convencionales una hemorragia aguda intratumoral puede generar una señal mixta. Sin
contraste, los meningiomas en placa pueden ser difíciles de detectar.
Ocasionalmente se precisará una angiografía cerebral para planificar una intervención o una
embolización y para determinar si existe permeabilidad de los senos venosos. La angiografía
es útil para delinear si el suministro vascular es de la carótida externa o interna, y puede
mostrar atrapamientos de los vasos intracraneales. Muestra el mapa arterial necesario para
la embolización prequirúrgica.
El grueso de la lesión se ilumina tras la inyección de la carótida externa, mientras que la
capa más superficial o externa se rellena tras la inyección de la carótida interna.Las arterias
meníngeas penetran en el tumor a través de su inserción dural y se distribuyen radialmente,
en "rayos de sol". La tinción homogénea y nítida del tumor se ve en forma precoz y
permanece tardíamente. Usualmente los meningiomas no presentan venas de drenaje.
En los meningiomas frontobasales la irrigación proceder de ramas de la arteria etmoidal que
es a su vez rama de la arteria oftálmica.
Tratamiento.-
El tratamiento quirúrgico sigue siendo el tratamiento preferido y en muchos casos es
precedida por la embolización.
La radiocirugía estereotáctica y la radioterapia se están utilizando cada vez más sobre todo
en los inaccesibles, recurrentes, o extirpados de forma subtotal, particularmente si son
malignos o anaplásicos.
En algunos pacientes la decisión terapéutica puede ser difícil debido a la falta de síntomas o
los riesgos de la intervención.
1.-Cirugía
El manejo de los meningiomas está descrito en las obras clásicas de Cushing and Eisenhardt .
Meningiomas edited by Al-Mefty and Meningiomas and Their Surgical Management edited by
Schmidek, 1991.
Los aspectos claves son:
Colocación del paciente y planificación correcta de la incisión.
Interrupción temprana de las arterias.
Decomprensión interna
Disección del la cápsula del tumor extirpando la duramadre y hueso afectados.
Reconstrucción de los defectos durales.
El objetivo del tratamiento es la extirpación completa, junto con la duramadre afectada que
sirve de base de implantación, para evitar las recidivas. Se utilizan tecnologías para facilitar
su extirpación (microcirugía, aspirador ultrasónico, coagulación bipolar). En numerosas
ocasiones se procede a la embolización preoperatoria de las ramas meníngeas, lo que
permite una manipulación quirúrgica más exangue y con mejor visión de los planos y
estructuras a respetar.Pero todo ello puede acarrear morbilidad importante sobre todo en los
de seno cavernoso, región petroclival, parte posterior del seno longitudinal,vaina del nervio
óptico,esfeno-orbitarios y en placa. Su extirpación puede causar lesión vascular y
neuropatías severas.
En los fuertemente adheridos a senos venosos se prefiere la resección subtotal preservando
la integridad vascular y neurológica y tratar el tumor residual con radiación o seguimiento
por imágen.
Grado de extirpación según Simpson:
1 extirpación total del tumor y de la dura así como del si éste estuviera infiltrado
2 extirpación total del tumor y coagulación de la dura.
3 extirpación total del tumor sin coagulación de la dura.
4 resección parcial
5 descompresión o biopsia.
Medicamentos.-
Administración de esteroides por lo menos dos días antes de la intervención y reducción en
el postoperatorio de esteroides dependiendo del edema cerebral.
10-20 mg de furosemida y 100 g de manitol durante la exposición.
2.-Radioterapia
La radioterapia ha demostrado que es capaz de frenar el crecimiento de algunos
meningiomas .
Las indicaciones quedan reducidas a aquellas que no se pueden tratar mediante cirugía,
resecciones incompletas, recurrentes y los meningiomas atípicos o anaplásicos.
Sin embargo no existe ningún estudio prospectivo, randomizado y pocos tienen un periodo
de seguimiento lo suficientemente largo para sacar conclusiones de eficacia e incidencia de
complicaciones tardías.
La dosis total es de 5000-5500 cGy en fracciones diarias de 180-200 cGY durante 5-6
semanas ). La tasa de complicaciones es baja si se tiene un cuidado especial con el nervio
óptico y el mesencéfalo.
3.- Radiocirugía con cobalto
En aquellos casos (por lo general meningiomas de base de cráneo) en los que se han de dejar
restos tumorales pequeños (menores de 3 cms.), para respetar estructuras importantes
(pares craneales, por ejemplo), está cada vez más indicada la utilización de técnicas de
radiocirugía.
Se aplica una dosis única de entre quince a dieciocho Gy.
El acelerador lineal también es efectivo en el tratamiento de los meningiomas una dosis en
los márgenes el tumor de 1500 rad es adecuado para el control del tumor. también existe
experiencia con la irradiación protónica.
Sólo si la exéresis no es total o en casos con meningiomas anaplásicos, se puede indicar la
radioterapia como tratamiento complementario al quirúrgico.
Observación
No todos los pacientes con un meningioma necesitan una intervención quirúrgica.
En algunos pacientes basta con un control periódico clínico y de resonancia nuclear
magnética.
Las indicaciones para un tratamiento conservador son pacientes con mínimo edema cerebral,
mínimos síntomas y una larga anamnesis o pacientes muy mayores y síntomas progresivos
mínimos. Asimismo aquellos pacientes en los cuales un tratamiento quirúrgico sea muy
arriesgado.
Pronóstico.-
En líneas generales un meningioma no recidiva si se ha conseguido extirpar su base de
implantación. De forma global, no obstante, hay que considerar unos porcentajes de recidiva
de un 9 % a los 5 años. Este porcentaje de recurrencias asciende a casi el 40% cuando la
extirpación no es total.
NEUROFIBROMATOSIS I
La Neurofibromatosis es una enfermedad genética, de transmisión autosómica dominante, penetrancia
completa y expresividad variable (1) que fue descrita en 1882 por FD Von Recklinghausen. Existen 8
subtipos de Neurofibromatosis diferentes, siendo la más frecuente la tipo I. Ésta se presenta en 1/3000
niños y afecta a casi todos los órganos de quienes la padecen (2).
ROL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
La sospecha diagnóstica de la Neurofibromatosis tipo 1 (NF 1) se realiza por lo general en la atención
primaria. Posteriormente, el rol del tratante será encabezar al equipo que controlará al niño y coordinar las
distintas acciones a seguir.
I. DIAGNÓSTICO
En 1988, el National Institute of Health publicó una serie de criterios con los cuales sospechar la NF 1.
Los criterios propuestos son: (3)
1. Tener un familiar de primer grado con NF1.
2. Seis o más manchas café con leche (MCCL): máculas hiperpigmentadas de bordes bien delimitados
y tamaño variable, que aumentan en tamaño y número según la edad del paciente, pero no varían de
color.
Las manchas café con leche están presentes en el 12% de la población, sin un significado patológico;
siendo criterio de sospecha de NFM1:
1. Máculas mayores de 5 mm en pacientes prepúberes
2. Máculas mayores de 15 mm en después de la pubertad
3. Dos o más Neurofibromas de cualquier tipo o un Neurofibroma Plexiforme:
Neurofibroma: Lesión papular color piel, de forma sésil, pero que puede convertirse en pediculada. Son
de consistencia blanda y se pueden introducir en la piel completamente (signo del ojal). Aparecen
principalmente en la adolescencia.
Neurofibroma plexiforme: masas ubicadas en la vecindad de nervios periféricos. Al examen físico
impresiona consistencia como de "saco de gusanos" y debe sospecharse en todo neurofibroma que
cambia de coloración o se hace doloroso. Entre las complicaciones de los neurofibromas plexiformes se
encuentran:
- obstrucción intestina
l
- compresión y obstrucción de vasos sanguíneos
- invasión de estructuras vecinas (grasa, músculo y hueso)
- transformación maligna (1,5 a 15% de los casos)
4. Efélides en región de axilar o inguinal: máculas hiperpigmentadas de 2-3 mm de diámetro,
generalmente en pliegues. Están presentes en el 70% de los pacientes a los 7 años (Signo de Crowe).
5. Nódulos de Lisch: hamartomas melanocitarios de naturaleza idéntica a las manchas café con leche,
ubicados en el iris. No comprometen el campo visual.
Aparecen alrededor de los 4 años y aumentan con la edad. Son visibles como nódulos marrones si se
observan con lámpara de hendidura; en adultos se reconocen a simple vista.( Fig 4 Nódulos de lisch )
6. Glioma del nervio óptico: Neurofibroma desarrollado en la vecindad del nervio óptico, que produce
proptosis fija y disminución del campo visual. Se diagnostica al año de vida en un 1% de los pacientes,
siendo más frecuente hacia los 4 años
.
7. Lesiones Óseas típicas:
Displasia de Esfenoides: ausencia del ala del Esfenoides, lo que produce una proptosis púlsatil por
presión del lóbulo temporal.
Displasia o adelgazamiento cortical de huesos largos: pseudoartrosis de la tibia (1% de pacientes) y
fracturas múltiples.
Los criterios descritos, pese a ser bastante útiles, tienen la limitación de permitir el diagnóstico de la
enfermedad recién alrededor de los 8 años. Lo anterior, debido a que estos signos no están presentes
desde el nacimiento en los pacientes afectados, si no que van apareciendo a medida que éstos niños
crecen.
Dado que la precocidad del diagnóstico de la NF 1 es un factor determinante en el pronóstico posterior de
los afectados, se recomienda:
- Seguimiento de los niños pequeños con más de 6 manchas café con leche como si
efectivamente tuvieran la enfermedad.
-
- Algunos reportes sugieren incluir como criterio de sospecha de NF1(3):
Macrocefalia.
La presencia de "Objetos Brillantes No Identificados" (OBNI) en resonancias nucleares magnéticas.
Talla Baja.
Alteraciones radiográficas compatibles con la enfermedad (ausencia del ala del esfenoides,
pseudoartrosis de tibia y pectum excavatum).
II. SEGUIMIENTO
Uno de cada tres niños presentará complicaciones asociadas a la NF 1. Las complicaciones se pueden
agrupar en:
- Cosméticas: neurofibromas cutáneos, prurito.
-
- Compromiso del SNC: trastornos del aprendizaje, gliomas, convulsiones, compresiones
espinales secundarias a tumores de la raíces nerviosas
- .
- Compromiso del SNP: neurofibromas, compresiones radiculares, tumores de vainas nerviosas.
Dentro de la supervisión de salud de estos niños es importante la observación de ciertos elementos que
permitirán el diagnóstico precoz de complicaciones y a la vez servirán para orientar a la familia sobre el
pronóstico de la enfermedad (4).
En todos los controles se sugiere evaluar:
1. Evaluación antropométrica (vigilar curvas de peso, talla y circunferencia craneana)
2. .
2. Evaluación de desarrollo psicomotor según criterios convencionales
3.
3. Control de Presión Arterial: (mayor predisposición a desarrollar Feocromocitomas o
Neurofibromas en región de arterias renales).
4.
4. Aparición de Neurofibromas y su progresión.
5.
5. Evaluación de anomalías esqueléticas.
Las recomendaciones específicas para cada edad se resumen en la tabla 1:
Tabla 1: Supervisión de salud en niños con NF 1, según edad
Edad Aspectos a evaluar
Recién Nacido
- Presencia de manifestaciones cutáneas de
la enfermedad: 90 % de los niños nacen con
manchas café con leche o bien éstas
aparecen en los primeros meses de vida.
La ausencias de manchas café con leche NO
excluye la enfermedad, especialmente si
existen antecedentes familiares de NF 1.
Lactante 1 a
12 meses
- Vigilar aparición de nuevas manchas café
con leche
- Evaluar proptosis: sospechar glioma del
nervio óptico, el cual aparece durante los
primeros años de la enfermedad.
- Evaluar anomalías esqueléticas:
pseudoartrosis o encurvamiento de tibias y
escoliosis (antes de caminar).
Pre-escolar - Evaluación formal de la visión (glioma del
óptico puede producir alteraciones del campo
visual).
- Examen neurológico: en caso de síntomas
o focalización neurológica, solicitar
inmediatamente una Resonancia Magnética.
- Supervisar lenguaje (suelen tener Retraso
Simple del Habla y esta es una edad crítica
previo a la entrada al colegio).
Escolar
- Alteraciones cosméticas
- Evaluar anomalías esqueléticas
- Signos de desarrollo puberal (mayor
prevalencia de pubertad precoz; con
frecuencia asociada a tumores hipofisiarios)
- Evaluar problemas de aprendizaje
(Trastorno de Déficit Atencional).
- Considerar ajuste social, especialmente por
autoestima baja al sentirse diferentes.
Adolescentes
- Aparición de Neurofibromas Plexiformes.
- Signos de compresión de órganos
(obstrucción intestinal u obstrucción de
arterias renales).
- Consejo genético, en los casos familiares la
herencia es de un 50%, en los casos
esporádicos es de 2 %.
- Efecto del embarazo (aparición de mayor
cantidad de neurofibromas).
RESUMEN:
La Neurofibromatosis es una enfermedad neurocutánea que afecta a 1/3000 niños. En general es
subdiagnosticada, por lo tanto, su sospecha es fundamental. Una de cada tres personas con NF 1
presentará complicaciones, las cuales deben ser detectadas precozmente. En cada control de salud, de
un niño en que se sospecha NF, por lo tanto, es mandatorio evaluar: antropometría, desarrollo
psicomotor, examen neurológico y de la piel completos, controlar presión arterial y evaluar dificultades de
aprendizaje y alteraciones psicosociales.
El médico familiar o pediatra actúa como cabeza del equipo tratante, para orientar a los pacientes y dirigir
el seguimiento de los niños.
ESCLEROSIS TUBEROSA
La esclerosis tuberosa- también llamada complejo de esclerosis tuberosa (CET o TSC,
por su sigla en inglés) 1 es una enfermedad genética multi-sistémica poco común que
causa tumores benignos en el cerebro y en otros órganos vitales tales como los riñones,
el corazón, los ojos, los pulmones y la piel. Afecta comúnmente al sistema nervioso
central y es el resultado de una combinación de síntomas, entre los que se encuentran
convulsiones, retrasos en el desarrollo, problemas de conducta, anormalidades de la piel
y enfermedades renales.
El trastorno afecta a entre 25 mil a 40 mil individuos en los Estados Unidos y cerca de 1
a 2 millones de individuos en todo el mundo, y se estima que está presente en uno de
cada 6 mil recién nacidos. El CET ocurre en todas las razas y grupos étnicos y en ambos
sexos.
El nombre esclerosis tuberosa proviene de los crecimientos en el cerebro tipo tubérculo,
es decir, en forma de raíz, que se calcifican con la edad y se vuelven duros o
escleróticos. Este trastorno fue conocido alguna vez como epiloia o enfermedad de
Bourneville y fue identificado por un médico francés hace más de 100 años.
El CET puede presentarse en el nacimiento, pero las muestras del trastorno pueden ser
sutiles y los síntomas completos pueden tomar un cierto tiempo para desarrollarse. Por
lo tanto, el CET con frecuencia es desconocido y puede pasar desapercibido por años.
¿Qué causa el CET?
El CET es causado por defectos o mutaciones en dos genes, TSC1 y TSC2. Solamente
uno de los genes necesita ser afectado para que ocurra el CET. El gen TSC1,
descubierto en 1997, se encuentra en el cromosoma 9 y produce una proteína llamada
hamartina. El gen TSC2, descubierto en 1993, se encuentra en el cromosoma 16 y
produce la proteína llamada tuberina. Los científicos creen que estas proteínas actúan
como supresores del crecimiento del tumor, agentes que regulan los procesos de
proliferación y diferenciación celular, en los cuales las células nerviosas se dividen para
formar las nuevas generaciones de células y adquirir características individuales.
¿ Es hereditario el CET?
Aunque algunos individuos pueden heredar el trastorno de un padre que padezca de
CET, la mayoría de los casos ocurren por mutaciones espontáneas. En estas situaciones,
ninguno de los dos padres tiene el trastorno o el gen o los genes defectuosos. En
cambio, el gen defectuoso ocurre primero en el individuo afectado.
En otros casos, el CET es un trastorno dominante autosómico, lo que significa que la
enfermedad ocurre a consecuencia de un gen dominante. En esos casos donde se pasa de
un padre al niño, sólo uno de los padres necesita tener el gen para producir la
enfermedad en el niño. Si un padre posee el gen del CET, cada descendiente tiene 50
por ciento de probabilidad de desarrollar el trastorno. Los niños que heredan el CET
pueden no tener los mismos síntomas que el padre que se lo transmitió y presentar una
forma más suave o más severa del trastorno.
Algunos individuos adquieren el CET a través de un proceso llamado mosaicismo
gonadal. Esto significa que los padres de estos pacientes no presentan defectos
evidentes en los dos genes que causan el trastorno. Sin embargo, los padres pueden
tener un niño que padezca de CET porque una parte de una de las células reproductoras
de uno de los padres (el esperma o los óvulos) puede contener la mutación genética sin
que las otras células del cuerpo estén involucradas. En casos de mosaicismo gonadal, la
prueba genética de una muestra de la sangre podría no revelar el potencial de
transmisión de la enfermedad a los descendientes.
¿Cuáles son los signos y los síntomas del CET?
El CET puede afectar cualquiera o todos los sistemas del cuerpo, causando una variedad
de signos y de síntomas. Las muestras del trastorno varían dependiendo de cuáles
sistemas y órganos están involucrados. El curso natural del CET varía de individuo en
individuo, con síntomas que pueden ser entre muy leves hasta sumamente graves.
Además de los tumores benignos que ocurren con frecuencia en el CET, otros síntomas
comunes incluyen las convulsiones, el retraso mental, problemas de conducta y
anormalidades de la piel. Los tumores pueden crecer en cualquier órgano, pero ocurren
más comúnmente en el cerebro, los riñones, el corazón, los pulmones y la piel. Los
tumores malignos son poco frecuentes en el CET. Los que ocurren afectan sobre todo a
los riñones.
Los problemas renales tales como quistes y angiomiolipomas ocurren entre
aproximadamente un 40 a 80 por ciento de los individuos que padecen de CET y ocurre
generalmente entre las edades de 20 y 30 años. Los quistes son generalmente pequeños,
aparecen en números limitados y no causan ningún problema serio. Aproximadamente
el 2 por ciento de los individuos que padecen de CET desarrollan una gran cantidad de
quistes en un patrón similar al de la enfermedad renal poliquística 2 durante la niñez. En
estos casos, la función renal se ve afectada y pueden ocurrir fallas renales serias. En
casos raros, los quistes pueden sangrar, conllevando a la pérdida de la sangre y anemia.
Angiomiolipomas, que son crecimientos benignos formados por tejido graso y células
musculares, son las lesiones renales más comunes del CET. Estos crecimientos, que no
son raros ni ocurren únicamente en el CET, se encuentran en aproximadamente una de
cada 300 personas que no padecen el CET. Los angiomiolipomas causados por el CET
se encuentran generalmente en ambos riñones y en la mayoría de los casos no producen
ningún síntoma. Sin embargo, a veces su crecimiento puede ser tal que causan dolores o
fallas renales. Los angiomiolipomas también pueden generar sangrado, causando
dolores y debilidad en el paciente. Si el sangramiento severo no cesa naturalmente,
puede haber una pérdida significativa de sangre, dando por resultado una anemia
profunda y un descenso peligroso en el nivel de presión arterial que requeriría atención
médica urgente.
Otros problemas renales poco frecuentes incluyen el carcinoma de células renales, que
se genera a partir de un angiomiolipoma y los oncocitomas, tumores benignos que
afectan únicamente a los individuos que padecen de CET.
Tres tipos de tumores cerebrales se asocian al CET: los tubérculos corticales, por los
cuales recibe el nombre la enfermedad, generalmente se forman en la superficie del
cerebro, pero pueden también aparecer en las áreas profundas del cerebro; los nódulos
subependimales, que se forman en las paredes de los ventrículos, es decir, en las
cavidades del cerebro que están llenas de fluido; y astrocitomas de células gigantes, un
tipo de tumor que puede crecer y bloquear el flujo de líquidos dentro del cerebro,
causando una acumulación del líquido y presión y produciendo dolores de cabeza y
visión nublada.
Los tumores llamados rabdomiomas cardíacos se encuentran a veces en el corazón de
los bebés y de niños jóvenes que padecen de CET. Si los tumores son grandes o hay
tumores múltiples, pueden bloquear la circulación y causar la muerte. Sin embargo, si
no causan problemas en el nacimiento, que es cuando los tumores son más grandes en la
mayoría de los casos, generalmente no crecen y probablemente no afectan al individuo
posteriormente.
Los tumores benignos llamados facomas se encuentran a veces en los ojos de las
personas que padecen de CET, apareciendo como manchas blancas en la retina.
Generalmente no causan la pérdida u otros problemas de la visión, pero pueden ser
utilizados para ayudar a diagnosticar la enfermedad.
Tumores y quistes adicionales se pueden encontrar en otras áreas del cuerpo, incluyendo
el hígado, el pulmón y el páncreas. Quistes óseos, pólipos rectales, fibromas en las
encías y hendiduras dentales también pueden ocurrir.
Una amplia variedad de anormalidades de la piel pueden ocurrir en individuos que
padecen de CET. La mayoría no causan ningún problema pero facilitan el diagnóstico.
Algunos casos pueden causar desfiguración y necesitan tratamiento. Las anormalidades
más comunes de la piel incluyen:
Las máculas hipomelánicas ("manchas tipo hojas cenizas"), que son manchas
blancas o más claras de la piel que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo
y son causadas por una carencia de pigmento de la piel o melanina, la sustancia
que le da color a la piel.
Manchas o puntos rojizos llamados angiofibromas faciales (también llamados
adenomas sebáceos), que aparecen en la cara (y a veces se parecen al acné) y
están conformados por vasos sanguíneos y tejido fibroso.
áreas levantadas y descoloradas en la frente llamadas placas de la frente, que son
comunes y típicas del CET y pueden ayudar a los médicos a diagnosticar el
trastorno.
áreas donde la piel es gruesa y grumosa, como mechones en forma de césped, se
encuentran generalmente en la parte baja de la espalda o en la nuca.
Tumores carnosos pequeños llamados fibromas unguales o subunguales que
crecen alrededor y debajo de las uñas de los dedos del pie o de la mano. Si se
agrandan o causan sangramiento, podría ser necesaria una operación para
removerlos.
Otras características de la piel que no son únicas a los individuos que padecen de
CET, incluyendo molluscum fibrosum o granos de la piel, que ocurren
típicamente en la parte posterior del cuello y los hombros, marcas café con leche
(café au lait) o marcas marrones planas y poliosis, un mechón de pelo blanco
que puede aparecer en el cuero cabelludo o en los párpados.
El CET puede causar convulsiones y grados variables de incapacidad mental. Pueden
ocurrir convulsiones de todos los tipos, incluyendo espasmos infantiles; convulsiones
tónico-clónicas (también conocidas como convulsiones de alta severidad); o
convulsiones tónicas, acinéticas, de ausencia atípica, mioclónicas, parciales complejas o
generalizadas.
Aproximadamente entre la mitad y dos tercios de los individuos que padecen de CET
sufren de incapacidades mentales que varían desde dificultades de aprendizaje leves
hasta retraso mental severo. Los problemas de conducta, incluyendo agresión, rabia
repentina, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, trastorno obsesivo-
compulsivo, y conductas repetitivas, destructivas o autodañinas pueden ocurrir en niños
que padecen de CET. Algunos individuos que padecen de CET también pueden
presentar un trastorno en el desarrollo conocido como autismo.
¿Cómo se diagnostica el CET?
En la mayoría de los casos la primera pista para reconocer el CET es la presencia de
convulsiones o retrasos en el desarrollo. En otros casos, la primera muestra puede ser
manchas blanquecinas en la piel (máculas hipomelanóticas).
El diagnóstico del trastorno se basa en un examen clínico cuidadoso junto con una
tomografía computarizada (CT, por su sigla en inglés) o una resonancia magnética
(MRI, por su sigla en inglés), los cuales pueden mostrar los tubérculos en el cerebro. El
ultrasonido del corazón, el hígado y los riñones puede mostrar tumores en esos órganos.
Los médicos deben examinar cuidadosamente la piel para descartar una amplia variedad
de características en la piel tales como fibromas unguales en las uñas de los pies y las
manos, los dientes y las encías para detectar hendiduras dentales o los fibromas de las
encías y las pupilas dilatadas en los ojos. Se puede utilizar una lámpara de Wood o luz
ultravioleta para localizar las máculas hipomelánoticas que son a veces difíciles de
detectar en bebés y en personas que tienen la piel pálida o clara.
En niños pequeños puede haber sospecha de CET si el niño presenta rabdomiomas
cardíacos o convulsiones (espasmos infantiles) al nacer. Al examinar cuidadosamente la
piel y el cerebro, puede ser posible diagnosticar el CET en un bebé muy pequeño. Sin
embargo, la mayoría de los diagnósticos no se realizan sino mucho después, cuando se
presentan las primeras convulsiones y aparecen otros síntomas tales como los
angiofibromas faciales.
¿Cómo se trata el CET?
No hay cura para el CET, aunque existe tratamiento para un número de síntomas. Las
drogas antiepilépticas se pueden utilizar para controlar las convulsiones y se pueden
prescribir medicamentos para los problemas de conducta. Los programas de
intervención, incluyendo enseñanza especializada y terapia ocupacional, pueden
beneficiar a individuos con necesidades especiales y problemas de desarrollo. La
cirugía, incluyendo la dermabrasión y el tratamiento con rayos láser pueden ser útiles en
el tratamiento de las lesiones de la piel. Debido a que el CET es una condición de por
vida, los pacientes necesitan ser supervisados regularmente por un médico para
cerciorarse de que están recibiendo los mejores tratamientos posibles. Debido a la gran
variedad de síntomas del CET, se recomienda buscar el cuidado de un medico con
amplia experiencia en el trastorno.
¿Cuál es el pronóstico?
El pronóstico para los individuos que padecen de CET depende de la severidad de los
síntomas, que van desde anormalidades leves de la piel a diversos grados de
incapacidades de aprendizaje y epilepsia hasta el retraso mental grave, convulsiones
incontrolables y fallas renales. Los pacientes con síntomas leves generalmente tienen
vidas largas y productivas, mientras que los individuos con casos más severos pueden
tener serios impedimentos.
En casos raros, las convulsiones, infecciones o tumores en órganos vitales pueden
causar complicaciones en algunos órganos tales como los riñones y el cerebro que
pueden conducir a dificultades graves e incluso a la muerte. Sin embargo, con asistencia
médica apropiada, la mayoría de los individuos que sufren de este trastorno pueden
aspirar a tener una esperanza de vida normal.
¿Qué investigación se está realizando?
Dentro del gobierno federal, el patrocinador principal de la investigación sobre el CET
es el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares
(NINDS). El NINDS, que forma parte de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), es
responsable de apoyar y de conducir la investigación sobre el cerebro y el sistema
nervioso central. NINDS conduce la investigación en sus laboratorios en el NIH y
también apoya estudios de investigación a través de patrocinios a las instituciones
médicas importantes en todo el país. El Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y
Sangre (National Heart, Lung, and Blood Institute) y el Instituto Nacional del Cáncer
(National Cancer Institute) son también componentes del NIH, prestan apoyo y
conducen investigaciones sobre el CET.
Los científicos que estudian el CET buscan aumentar nuestra comprensión sobre el
trastorno al aprender más sobre los genes TSC1 y TSC2 que pueden causar el trastorno
y la función de las proteínas producidas por estos genes, la tuberina y la hamartina. Los
científicos esperan que el conocimiento aportado por la investigación actual mejore las
pruebas genéticas del CET y genere nuevas alternativas de tratamiento, métodos de
prevención, y, en última instancia, la cura de este trastorno.
En un estudio, los investigadores definieron las mutaciones en los genes TSC1 y TSC2
en un grupo grande (más de 300) personas que padecen de CET, a fin de encontrar
correlaciones entre los tipos de mutaciones y las características clínicas del trastorno.
También se están estudiando los mecanismos de la ocurrencia de las mutaciones y los
efectos de otros genes en la gravedad de los cuadros clínicos. Estos mismos científicos
también están trabajando con ratones para modelar el CET, lo que proporcionará una
oportunidad única de examinar cómo se desarrolla la enfermedad, descubrir los tipos
críticos de la célula que se afectan con el CET y proveer la posibilidad de realizar una
intervención terapéutica.
Otro estudio se enfoca en dos trastornos cerebrales importantes, el autismo y la
epilepsia, que ocurre en niños que padecen de CET. La información obtenida en este
estudio podría conducir a una mejor comprensión de los tres trastornos, así como la
implementación de nuevos tratamientos y drogas. Otros científicos están intentando
determinar qué causa los tumores de la piel en individuos que padecen de CET y en
encontrar la base molecular de estos tumores. Los resultados de este estudio podrían ser
sumamente útiles para ayudar a obtener nueva información sobre la genética del CET.
1La esclerosis tuberosa se conoce comúnmente como complejo esclerótico tuberoso
(CET) en la literatura médica a fin de diferenciarla del Síndrome de Tourette, un
trastorno neurológico no relacionado
2La enfermedad renal poliquística es un trastorno genético caracterizado por la aparición
de numerosos quistes llenos de líquido en los riñones.
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