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長期照護機構品質監測

台東基督教醫院

護理部 倪頌惠

98、8、8

WHO（1984）～健康照護的目標即維持與提升病患的生活

品質

生活品質～對生活的滿意度、自尊、生理及心理的安寧

，健康、快樂、調適、生命價值、人際關係

、及社會參與等功能狀態（Wilkin,1986）。

照護品質～護理人員在執行專業時所表現的全部特徵與

特性。

Kosa(1989)～真正有效的照護品質應包含臨床及關懷兩

方面。

照護品質照護品質

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長期照護品質的概念

效率

效果

可近性

接納度

提供者的能力

長期照護品質之重點長期照護品質之重點

☆由於病人改善不明顯，無法用一般的結果品質評值觀察其照護結果，且品質評值必須有長時期的敏感度。

☆必須同時包含不同的照護評估方式，因為這些照護彼此是互補的。

☆必須評估不同的照護提供來源，尤其居住在家中的功能障礙者，家庭照護的品質尤其重要。

☆評值長期照護品質時不只考慮醫療照護層面，應涵蓋到個人照護、生活、社會等層面。

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照護品質之評值架構照護品質之評值架構

Donabedian～『結構---過程---結果』

（structure-process-outcome）模式

Ø結構～健康照護輸送的人力資源

Ø過程～醫療服務提供者及支持系統的所有

醫療照護程序和活動

Ø結果～照護過程的結果和產出

結構品質結構品質

★提供者（service providers）及個案的特性～機構的硬

體、人力和組織特質；強調組織特性對品質的影響。

★醫療機構之設備、床位數、人員素質、病患與工作人員之

比例等。

★相關研究～工作人員素質、人員混合（staffing mix）、

工作人員的輪換（turnover）、薪資與津貼、管理與領導

結構、機構大小、地區、義工制度、年齡與身體狀況、補

助、教育程度等。個案特性則包括年齡、性別、民族等。

★優點～簡便易行

★缺點～評價多為提供者之條件與能力，與品質之間並不一

定相等

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☆服務提供者與病人之間的互動，包括技術和人際關係

的過程。

☆瞭解服務提供者和接受者間差異，建立指引、方法及

工作守則，並監測過程中的有效性，是確保服務過程

品質的常用方法。

☆講求技術（skills）、適當性（appropriateness）與

持續性（continuity），目標在希望照護達到有效性

以及減少變異。

過程品質過程品質

◇指服務對象在接受服務一段時間後所產生的變化。

◇關心病人接受照護後最後呈現的結果。

◇是所有品質中最受重視者，在認知與感受上最容易與

照護品質連結，也最容易被提供者、病人或家屬所評

估瞭解。

◇Kane(1995)～好的結果品質就是達成結果和預期結果

一樣好或更好。

結果品質結果品質

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★長期照護著重於功能上的評估，因病人身心功能直接影

響照護內容、數量和密度。

★相關研究～指標包括死亡率、住院率、機構內褥瘡、功

能狀態的改變、傷害、尿失禁、體重減輕、竊盜或虐

待、工作人員受傷或生病、及感染性疾病的發生等

（IOM,1996）

★Kane(1995)～提出數個整體性結果評值指標，包括生理

功能、身體功能（ADLs；IADLs）、認知功能(cognitive

function)、痛苦與不適感、情感、社會活動、社會關係

、滿意度。

護理之家照護品質之沿革護理之家照護品質之沿革

★早期～結構及過程 近年～結果

★ 1986年～美國The Institute of Medicine (IOM) 的護理之家規範委員會 (Committee on Nursing Home Regulation) 指出：標準化評估工具為改善照護品質的根本，有必要發展一

套能滿足病患及家屬個別需求的綜合式評估工具。

★1987年～OBRA’87 統一住民評估的重要。★1988年～由美國健康照護財務署（HCFA）主導、發展住民評估系統Resident Assessment Instrument (RAI)

★主要目的～以住民為中心的品質指標，幫助機構照顧者提供

有品質的照護、協助住民達到身體（physical）、心智（mental）

、與社會心理（psychosocial）功能的最大執行能力。

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HCFAHCFA介入品質提升介入品質提升

★建立並推動操作標準

★提供改善方案和照顧提供者的技術協助

★提供消費者在意的品質資訊，以利他們

做決定

★提供品質導向的支付和給付範圍的決定

，依據績效提供報酬

MDS MDS ◎包含身體、心理及社會之整體功能（biopsychosocial

functioning）可視為長期照護病患之結果指標（楊，民88）。

◎MDS就是一個具有代表性的整體性評估工具。◎MDS起源～OBRA法案通過後，即要求HCFA規劃一套標準化的長期照護評估工具。

◎1990年～該量表初版。◎ MDS評估量表分為：護理之家/慢性病照護（Nursing Homes/Chronic Care）居家照護（Home Care）急性照護（Acute Care）心理衛生(Mental Health)急性後期照護（Post-Acute Care）其中護理之家/慢性病照護評估量表是OBRA法案通過，第一個被應用在長期照護機構的評估工具。

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各種MDS量表略有不同，但主要內容大致包括：

個案基本資料、認知功能、溝通與聽覺、視力、情緒與行

為、生理功能、失禁情形、疾病診斷、健康狀況和疾病預

防、營養及水分攝取、牙齒狀況、皮膚狀況、環境衛生、醫

療服務的利用及藥物之使用等，大部分在評估病患最近七天

的狀況。當完成MDS量表的收集後，評估人員可參考

Assessment Protocols將收集的資料整理並分析主要之照護

問題，依據Triggers找出照護對策，執行一段時間之後再評

價照護效果。

護理之家機構照護品質指標之探討～從住民家屬立場談起

環境～硬體、軟體護理專業能力～判斷力、緊急處理能力品質管理～工作流程、監督提供照護者的態度社會互動需求的滿足

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憂鬱症狀的盛行率

有憂鬱症狀但沒接受治療的盛行率

怪異或問題行為的盛行率

行為與情緒狀態

出現知覺與溝通相關問題的盛行率知覺與溝通功能

認知功能障礙盛行率

認知功能退化發生率

認知活動規劃

認知功能

照護結果指標健康及功能評估

住民照護結果評估指標住民照護結果評估指標Kane(1995)～提出數個整體性結果評值指標，包括生理功能、身體功能（ADLs；IADLs）、認知功能（cognitive function）、痛苦與不適感、情感、社會活動、社會關係、滿意度

住民照護結果評估指標住民照護結果評估指標

大小便失禁盛行率

使用留置導尿管盛行率

如廁訓練

排泄功能

跌倒盛行率（發生率）

其他意外盛行率

走失

意外事件處理流程及措施

意外傷害

完全臥床的盛行率

住民ADL退化發生率有功能限制之住民接受功能訓練的比例

住民自我照護技巧訓練

身體活動功能

照護結果指標健康及功能評估

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住民照護結果評估指標住民照護結果評估指標

體重顯著改變盛行率

管灌盛行率

脫水盛行率

定期營養評估

營養狀況

泌尿道感染盛行率

皮膚

腸胃道

呼吸道

眼、耳、鼻、喉

感染控制

1-4級壓瘡盛行率（發生率）胰島素依賴型糖尿病沒有接受足部護理的盛行率

約束部位皮膚受損

皮膚照護

照護結果指標健康及功能評估

住民照護結果評估指標住民照護結果評估指標

使用身體約束的盛行率

沒有參與活動或活動參與太少的盛行率

滿意度

照護環境、工作人員態度

生活品質

發生疼痛的頻率

疼痛的程度

疼痛評估及相關照護措施

疼痛處置

照護結果指標健康及功能評估

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長期照護機構品質監測長期照護機構品質監測

跌倒指標監測

壓瘡指標監測

機構內感染指標監測

非計畫性體重改變指標監測

約束指標監測

非計畫性轉至急性醫院住院指標監測

六項品質指標

長期照護機構品質監測長期照護機構品質監測

滿意度

洗手技術/時機正確率照護指標監測

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定義

『跌倒』指住民因非預期性跌落至地面或其他平面

『傷害』只因跌倒而導致身體部分的組織或功能破壞

目的：探討及分析住民跌倒的發生率、發生原因及身體

傷害程度，以作為預防跌倒在發生或減輕跌倒所

造成的傷害程度。

跌倒指標跌倒指標

計算公式

跌倒發生密度：指住民於照顧期間，記錄於相關文件之跌倒事件發生狀況公式：跌倒發生密度＝當月住民跌倒件數 ×100%

當月總住民人日數某一原因造成跌倒之比率：因下述某一原因造成跌倒之比率（一）因住民健康狀況而造成跌倒：因住民健康狀況如昏眩、虛弱等造成

跌倒。（二）因治療或藥物反應而造成跌倒：因照護處置而造成跌倒。（三）因環境中危險因子而造成跌倒：因設備或環境障礙如地板濕滑、地

面物品等而造成跌倒。（四）因其它因素而造成跌倒：非因上述原因所造成之跌倒。附註：僅能擇ㄧ計算，勿重複計算原因

跌倒指標跌倒指標

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跌倒傷害嚴重度某級之比率＝跌倒傷害嚴重度某級事件數 ×100%當月住民跌倒造成傷害件數

重複跌倒者佔跌倒者之比率：跌倒次數大於一次的住民人數，佔有跌倒紀錄人數的比率。

公式重複跌倒者佔跌倒者之比率＝跌倒次數>1 次的住民人數 ×100%

有紀錄跌倒住民人數

跌倒指標跌倒指標

Ø跌倒高危險評估及預防跌倒措施的正確性

Ø檢核機制

Ø跌倒情境分析？真因正確性

Ø改善措施是否具個別性？含照護團隊的介入

Ø重複跌倒原因分析

跌倒指標跌倒指標

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定義：非營養計畫或藥物使用預期效果，所造成的體重減輕

或增加。

目的：利用具體量化的資料與記錄，定期追蹤、分析個案體

重增加或減少的原因，將有助於機構監測個案非計畫

性的體重改變程度，進而藉由營養照護服務、及護理

計畫來改善。

非計畫性體重改變指標非計畫性體重改變指標

非計畫性體重減輕比率

非計畫性體重減輕比率=入住超過30天且體重減輕5%以上的住民數 ×100％

入住超過30 天(含)的住民數

非計畫性體重增加比率

非計畫性體重增加比率= 入住超過30天且體重增加5%以上的住民數 ×100％

入住超過30 天(含)的住民數

非計畫性體重改變指標非計畫性體重改變指標

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注意事項

1.機構自行決定監測日期，之後每月的同一日、同一班進行測量。

2.體重測量儀器的矯正與正確性必須定期矯正及監控。3.應避免人為操作上的誤差。4.被測量的住民應排除增加體重的因素，例如：尿布、衣服等。

非計畫性體重改變指標非計畫性體重改變指標

瞭解住民的營養史、疾病史

BMI（身體質量指數）的測量營養問題原因分析

個別化的飲食設計

評估水分需求

管餵盛行率、脫水盛行率

非計畫性體重改變指標非計畫性體重改變指標

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定義：身體約束(physical restraint)指利用設備或器材於個案身上，限制個人在其環境中的活動自由或接近他們

身體自由度的過程。包括：約束帶、約束背心、餐板

、手套等；不包括床欄及藥物使用。

目的：監測機構內住民受約束過程中之照護品質，以維護住

民之基本人權及安全。

約束指標約束指標

計算公式身體約束發生密度公式：身體約束發生密度= 當月受身體約束住民總人數 ×100％

當月總住民人日數因某原因而使用身體約束比率公式：因某原因而使用身體約束比率= 當月因某原因而使用身體約束人數 ×100％

當月受身體約束住民總人數

備註：1.僅能擇ㄧ計算，勿重複計算原因。2.某原因包括：預防跌倒、預防自拔管路、預防自傷、行為紊亂、協助治療及其他因素；請依序計算其比率。

約束指標約束指標

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計算公式住民有多重身體約束(二種以上)比率公式：多重身體約束(二種以上)比率= 當月受身體約束二種以上人數 ×100％

當月受身體約束住民人數

約束移除成功率約束移除成功率=當月移除身體約束至少維持24小時以上之住民人數 ×100％

當月受身體約束住民人數

約束指標約束指標

注意事項：1.身體約束：指單次的使用身體約束事件。2.不論醫囑的次數或醫囑更新的次數，身體約束事件的計算是以受約束者一開始約束至約束解除為止，受約束者可能在24 小時內經歷多次的身體約束事件；可能在一次的約束時間持續24 小時或更長。

3.短暫的將約束解開以便檢查肢體循環，執行全關節活動、如廁、進食等，皆不能視為約束事件終止。

4.床欄使用不包括在指標計算中。5.化學性的約束不包括在指標計算中。6.移除約束成功率，以解除約束時間至少持續一天以上。7.住民進食時應鼓勵至餐桌進食，減少使用輪椅餐板。排除非因約束理由而約束，如協助進食…等原因。

約束指標約束指標

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定義：「壓瘡」是指個體局部皮膚，因長時間受到外在持續的壓力或剪力與摩擦力，致使該區的血液與淋巴腺通路阻塞，微血管內血流降低，組織因而缺氧。而血液灌流下降,導致無法有效移除新陳代謝產生的廢物，組織發生酸中毒，血管通透性增加，水腫相繼出現，終令細胞壞死，而產生壓瘡

(Maklebust,1987;Bride,1993)。目的：收集與估計壓瘡點盛行率並分析原因，以利壓瘡防

治

壓瘡指標壓瘡指標

壓瘡點盛行率：某一個特定的時間點有壓瘡人數 (例如每月的某一天)公式：壓瘡點盛行率＝測量當日有壓瘡住民人數 ×100%

測量當日住民人數某級數壓瘡點盛行率某級數壓瘡點盛行率= 測量當日有(一處或多處)某級壓瘡住民人數 ×100%

測量當日總住民人數

壓瘡發生率(非必要性指標)定義：指住民入住護理之家後，於居住期間因故發生壓瘡的人次。公式：壓瘡發生率= 入住後始發生壓瘡發生總人次 ×100%

當月住民總人數

壓瘡指標壓瘡指標

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壓瘡分類第1 級壓瘡：皮膚完整但局部皮膚受壓處，其壓力去除後30

分鐘，局部皮膚發紅現象仍存在。第2 級壓瘡：局部皮膚呈現紅腫，表皮、真皮破損，會疼痛

且有滲出液，有可能出現水泡；傷口表面潮濕(分泌物)，但沒有壞死組織。

第3 級壓瘡：真皮及皮下組織受損，傷口有漿液(膿液)或血液滲出；傷口周圍有結痂及壞死的組織；傷口基部與傷口邊緣連接處可能有淺行凹洞，以火山口披蓋著痂板。

第4 級壓瘡：全層皮膚破損，傷口深到骨頭、筋膜及肌肉；局部組織呈現焦痂、潰爛的壞死組織，出現潛行深洞廔管，有滲出液，並散佈惡臭的異味。

壓瘡指標壓瘡指標

Ø建立壓瘡防範管理方案

Ø壓瘡高危險評估量表

Ø指標收集報表

Ø分析異常管理：

分析頻率：月、季、半年、年

比較基準：同儕、同期

歸因：照護問題、健康問題、設施設備

貢獻度：作為檢討改善以提升品質

壓瘡指標壓瘡指標

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定義：非計畫性轉至急性醫院住院係指排除無法抗拒的

因素後，住民非預期性的住院。

目的：

1.探討機構住民罹患慢性疾病及潛在之感染問題，以了解長期照護機構住民經常反覆住院的原因予以列

入品管指標監測之。

2.探討並分析住民非計畫性轉至急性住院照護的原因。

非計畫性轉至急性醫院住院指標非計畫性轉至急性醫院住院指標

計算公式

入住72 小時內非計畫性轉至急性醫院住院比率公式：入住72 小時內非計畫性轉至急性醫院住院比率=入住72 小時內非計畫性轉至急性醫院住院人次 ×100%

當月新住民人次

非計畫性轉至急性醫院住院比率

公式：

非計畫性轉至急性醫院住院比率=當月非計畫性轉至急性醫院住院人次×100%當月住民總人次

非計畫性轉至急性醫院住院指標非計畫性轉至急性醫院住院指標

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因某原因非計畫性轉至急性醫院住院比率

公式：

因某原因非計畫性轉至急性醫院住院比率=

因某原因非計畫性轉至急性醫院住院人次 ×100%當月非計畫性轉至急性醫院住院人次

備註：「某原因」指心血管代償機能減退、腸胃道出血、骨

折、感染、其他內外科之各項變項，依序列出計算。

注意事項：排除癌症末期患者

非計畫性轉至急性醫院住院指標非計畫性轉至急性醫院住院指標

üü擬定機構住民症狀處理原則作業指引，做為護理人員擬定機構住民症狀處理原則作業指引，做為護理人員

臨床照護作業指引，降低非必要之轉診住院頻率臨床照護作業指引，降低非必要之轉診住院頻率

üü擬定住民轉急診就醫（住院）交班單擬定住民轉急診就醫（住院）交班單

üü住民狀況列入監控，必要時列入團隊會議討論住民狀況列入監控，必要時列入團隊會議討論

üü定期追蹤住民狀況及確立診斷定期追蹤住民狀況及確立診斷

üü確認機構危險因子，擬定改善對策及計畫確認機構危險因子，擬定改善對策及計畫

非計畫性轉至急性醫院住院指標非計畫性轉至急性醫院住院指標

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定義：入住72 小時後發生，有症狀，有醫囑治療者。

目的：收集院內感染的發生密度及分析原因，以

利應用適當照護措施，減少感染之發生。

機構感染指標機構感染指標

總感染發生密度公式： 總感染發生密度=當月總感染人次 ×1000‰

當月總住民人日數呼吸道感染發生密度公式： 呼吸道感染發生密度= 當月呼吸道感染人次 ×1000‰

當月總住民人日數下呼吸道感染發生密度公式：下呼吸道感染發生密度= 當月下呼吸道感染人次×1000‰

當月總住民人日數泌尿道感染發生密度公式： 泌尿道感染發生密度= 當月泌尿道感染人次 ×1000‰

當月總住民人日數

機構感染指標機構感染指標

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使用存留導尿管的泌尿道感染發生密度

公式：使用存留導尿管的泌尿道感染發生密度=當月使用存留導尿管的泌尿道感染人次 ×1000‰

當月使用存留導尿管總人日數

未使用存留導尿管的泌尿道感染發生密度

公式：未使用存留導尿管的泌尿道感染發生密度=當月未用存留導尿管的泌尿道感染人次 ×1000‰

當月未用存留導尿管總人日數

疥瘡感染發生密度

公式： 疥瘡感染發生密度= 當月疥瘡感染人次 ×1000‰當月總住民人日數

機構感染指標機構感染指標

結 論長期照護的最終目標，不只希望長期照護

病患活的久，病情受控制，而是要活得好，享

有高品質的生活。要有效率的推展長期照護工

作，在品質方面，需要整合資源，做最有效之

運用，且發展有效及真正能反映照護品質的評

值指標，且能確實執行；如此，現在的老人或

病患，也許就是將來的我們，能夠真正享受

高品質的照護。