高診次藥事居家照護案例報告

葉先生之照護

報告人 :陳 OO 藥師服務於 :OO 中西藥局帶實習 :OO 藥師藥局 張 OO 藥師實習於 : 居家照護個案報告日期 :102年 3月 15 日地 點 : OO 市藥師公會會議室

2014/02/20

執行藥事照護之步驟

追蹤評值 (F&E)Follow up and Evaluation

＊瞭解病患用藥需求 ＊確認醫療問題與藥物 治療問題 ＊確認用藥都有適應症、 有效、安全、方便

＊提出解決醫師 / 個案藥物治療問題的方法

＊確立疾病治療目標 / 監測項目

＊預防新問題發生 ＊記錄醫師 / 病人改變結果＊評值實際療效進展狀態 ＊評估有無新問題

評估 (A) Assessment

擬定與執行照顧計畫 (P)Care Plan

2

病人資訊 - 基本資料葉先生，男， 76 歲身高 183 公分，體重 80 公斤 - (BMI: 23.8 kg/m2，理想體重： 62~80

KG)小學老師退休，衣著與外觀合宜整潔身體略虛弱，表情淡漠可短距離走動（依物）， 動作較遲緩，懶得走動。

3

第一次訪視2月 4 日

身體質量指數 (BMI)

(kg/m2)

體重過輕 BMI ＜ 18.5

正常範圍 18.5 BMI≦ ＜ 24

異常範圍

過重： 24 BMI≦ ＜ 27

輕度肥胖： 27 BMI≦ ＜30

中度肥胖： 30 BMI≦ ＜35

重度肥胖： BMI 35≧

病人資訊 - 基本資料

注意力可專注、意識清楚視力正常、聽力正常、說國台語無菸、無酒；少茶、少咖啡自行服藥有問題，服藥需他人提醒無過敏記錄，不曾有藥物不良反應飲食：葷素皆可，喜歡較重口味家庭與生活背景 - 生活需要他人協助 , 目前與太太同住 - 飲食起居由太太與菲傭照顧

4

第一次訪視2月 4 日

病人資訊 - 疾病狀況 過去病史 - 高血壓（ > 10 年） - 巴金森氏症（ > 5 年） - 腰椎骨刺手術（ 3 年前）

- 慢性腎臟病（ > 2 年）

5

現在主要疾病或醫療問題 - 巴金森氏症 - 關節炎 - 高血壓 - 血液疾病：貧血 - 失智症：記憶力有持續退化現象 - 慢性腎臟病

成為健保高就診病患原因

第一次訪視2月 4 日

資訊來源 :1.病人所攜回藥袋2.病人口述3.病人家屬口述4.帶病人看醫師時詢問

第一次訪視用藥記錄

6

醫療院所 /科別

治療之疾病 / 醫療問題 商品名 學名 劑量 / 用法 實際用法

中醫大 / 神經科

巴金森氏病 Pk-MerzAmantadine Sulphate

100mg 0.5#BID

0.5# 0800, 1900

末梢血管循環障礙 Ipentol Pentoxifylline 400mg 1#BID 1# 0800, 1900

中醫大 / 腎臟科 貧血 Folacin Folic acid 5mg 1#QD 1# QD 0800

台中榮總 / 骨科

關節炎 Celebrex Celecoxib 200mg 1#QD 1# 0800 或 PRN

肌肉痙攣 Chlorzoxazone

Chlorzoxazone 250mg1#TID1# 0800, 1300, 1900 或 PRN

中度至嚴重性疼痛 Ultracet

Tramadol/Acetaminophen

37.5mg/325mg 1#TID

1# 0800, 1300, 1900或 PRN

便秘 Magnesium Oxide

Magnesium Oxide

250mg 2#TID2# QD 0800, 1300, 1900

台中醫院 /心臟內科

高血壓 Co-DiovanValsartan/Hydrochlor.ide

80mg/12.5mg/ 1# QD

1# QD 0800

高血壓 Tezopin Terazosin 2mg 1# BID 1# 0800, 1900

緩解便秘 Dulcolax Bisacodyl 5mg 2# HS 2# HS 2100

第一次訪視2月 4 日

用此兩欄判斷病人使用藥品是否都符合適應症 ( 有病沒用藥，沒病卻在吃藥 )

用此兩欄來觀察病人的用藥配合度是否不高，並用測量表看得分

此欄來判斷病人用藥的劑量是否合適

重新用治療疾病歸類

7

醫療院所 /科別 / 醫師

治療之疾病 / 醫療問題

商品名含量 /劑型 學名 劑量 / 用法 /

起迄日期 實際用法

中醫大 /神經科 /蔡醫師

巴金森氏病 Pk-Merz

Amantadine Sulphate

100mg 0.5#BID

0.5# 0800, 1900

中醫大 /神經科 /蔡醫師

末梢血管循環障礙 Ipentol Pentoxifylline Pentoxifylline 1# 0800, 1900

中醫大 / 腎臟科 貧血 Folacin Folic acid 5mg 1#QD 1# QD 0800

台中榮總 /骨科 /陳醫師

關節炎 Celebrex Celecoxib 200mg 1#QD 1# 0800或 PRN

台中榮總 /骨科 /陳昆醫師

肌肉痙攣 Chlorzoxazone

Chlorzoxazone 250mg1#TID1# 0800, 1300, 1900或 PRN

重新用治療疾病歸類

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醫療院所 /科別 /

醫師

治療之疾病 / 醫療問題

商品名含量 /劑型 學名 劑量 / 用法 / 起

迄日期 實際用法

台中榮總 / 骨科 /陳醫師

中度至嚴重性疼痛 Ultracet

Tramadol/Acetaminophen

37.5mg/325mg 1#TID

1# 0800, 1300, 1900或 PRN

台中榮總 / 骨科 /陳醫師

便秘 Magnesium Oxide

Magnesium Oxide

250mg 2#TID2# 0800, 1300, 1900

台中醫院 /心臟內科 /朱醫師

緩解便秘 Dulcolax Bisacodyl 5mg 2# HS 2# HS 2100

台中醫院 /心臟內科 /朱醫師

高血壓 Co-DiovanValsartan/Hydrochlorothiazide

80mg/12.5mg/ 1# QD

1# QD

台中醫院 /心臟內科 /朱醫師

高血壓 Tezopin Terazosin 2mg 1# BID 1# 0800, 1900

全身系統回顧( 病人依表單說出號碼

，藥師紀錄 )

99

這些資訊的用途 :1.顯示那些疾病沒控制好2.是否有藥品副作用出現3.是否有新的醫療問題出現

一般系統： 1.口乾 3. 身體到處疼痛 6. 入睡困難 /睡不飽 心血管： 16. 末梢冰冷、泛白 17. 肢體出現麻木無力感 胃腸道： 24.消化不良 28. 便秘 腎臟 /泌尿： 45.夜間頻尿 49. 腎臟功能不好 骨骼肌 / 關節： 54. 關節炎 55.肌無力 神經精神方面： 58. 麻木 59. 手部顫抖 61. 沮喪 66. 情感冷漠 67. 記憶力減退

營養 / 體液 /電解質： 76. 虛弱無力

第一次訪視2月 4 日

生化檢驗數值

10

報告日 HctGlu-AC

BUN CRE GFR Ca P Na KAlb.BCG

正常值 42.52%

70-110mg/dl

6-24mg/dl

0.5-1.4mg/dl

Stage 1~5

8.8-10.6mg/dl

3.5-5.3mmol/l

135-148mmol/l

3.5-5.3mmol/l

3.1-4.8mg/dl

1010201 37.8 19 1.80 37 138 4.4 4.5

1010424 37.1 27 2.17 30 10.4 2.5 136 4.2 4.2

1010718 33.5 33 2.16 30 138 4.3

1011011 35.2 26 2.05 32 10.8 2.4 139 4.5 4.3

1020103 36.0 92 29 2.06 31 141 4.0 4.4

第一次訪視102年 2月 4 日

腎功能差仍有貧血低磷

*不正常數值 用紅色標出*應說明所代 表含意，是否顯示有哪些功能不正常

血壓 /心跳 記錄值日期 1/3 1/10 1/15 1/20 1/25 1/30 2/4

B.P.(AM) 107/77 115/77 114/83 125/79 118/80 123/78 117/76

B.P.(PM) 114/73 113/89 124/76 117/80 117/78 137/83 123/79

H.R. (AM) 83 82 83 75 71 76

H.R. (PM) 71 74

11

第一次訪視2月 4 日

是否顯示血壓控制不正常 ?或都控制很好

評估總結最主要需追蹤的醫療問題清單一、巴金森氏病二、失智症三、慢性腎臟病 應繼續追蹤的醫療問題 高血壓 關節炎 貧血

12

第一次訪視2月 4 日

建立照護優先次序•依前面證據顯示做總結•沒有控制好需要積極 介入解決問題之疾病 放在最上面•控制穩定還需持續 追蹤之疾病放在底下

擬定照顧計畫的架構 ( 缺一不可 )

每一疾病 / 醫療問題之下須有七點計畫內容：.壹 目前該疾病的控制情況.貳 目前治療該疾病的所有藥品.參 該疾病之下所發現到的藥物治療問題.肆 與某醫師有關者，建議醫師事項.伍 該疾病 / 醫療問題之治療目標.陸 療效或副作用追蹤之監測項目與何時做監測.柒 改變病人就醫 / 用藥行為需要教育的內容

藥物治療問題需寫出 AA碼再描述問題內容，寫 BB

碼再建議醫師或病人如何改變，並追蹤結果寫 CC碼。13

第一次訪視2月 4 日

追蹤事項架構 ( 缺一不可 )

醫師回應情形 : 寫出 CC碼並描述實際情形

病人行為改變情形 : 寫出 CC碼並描述實際情形

帕金森氏症控制情形可運用目前疾病治療控制情形代碼，再描述

藥品副作用出現情形請描述實際情形

沒發現新問題1414

在每疾病照顧計畫之後呈現•有連續該疾病照顧與追蹤的事實描述•注意 CC 碼與療效代碼之呈現

第二次訪視3月 5 日

醫療問題一 : 巴金森氏病 照護計畫(1/3)

疾病狀況 : - 個案具手抖等症狀多年，近期拿碗筷時較不穩，常有掉落 或打破情形 - 會找不到東西，重複問話及忘記之前說過的事情等 - 有行動問題，外出需有他人陪伴 - 目前生活情況需要他人略微協助，服藥需他人提醒

目前藥物治療 : 目前僅使用 1種藥物 : - Pk-Merz (Amantadine Sulphate) 100mg 0.5#BID

15

第一次訪視2月 4 日

巴金森氏症 UPDRS量表報告

UPDRS Scale:

Total: 41 Range(0-199)

Part I: 2 Range(0-16) Part II: 7 Range(0-52) Part III(motor): 28 Range(0-108) Part IV: 4 Range(0-23)

Hoehn-Yahr Scale: 2 Range(0-5)

ADL Scale: 90 % Range(0-100%)

UNIFIED PARKINSON‘S DISEASE RATING SCALE (UPDRS) ：0 = None; 1, 2, 3, ~4 = Severe.

Hoehn-Yahr Scale: Stage 1 The main symptoms- tremor, muscle

stiffness, slowness of movement and problems with posture- are only on one side of the body. Problems with balance might also appear.

Stage 2 The disease will be on both sides of the body now and minor symptoms like problems with swallowing, talking and something called “facial masking” (loss of facial expression) may be noticed.

Stage 3 The same symptoms of Stage 2 are still there but may be worse now. Problems with balance will now be noticed for the first time. At this stage, the person with Parkinson's is still independent.

Stage 4 The person with Parkinson's will now be getting more and more disabled and will need help with some or all activities of daily living.

Stage 5 At this stage the person is confined to a wheelchair or bed and needs total assistance.

Schwab and England Activities of Daily Living (ADL) ：

100% - completely independent. Able to do all activities without slowness, difficulty, or impairment

90% - completely independent. Able to do all activities with some slowness, difficulty, or impairment. May take twice as long to complete…

10% - totally dependant, helpless 0% - vegetative functions such as swallowing,

Bladder and Bowel function are not functioning. Bedridden.

16

第一次訪視102/02/04

醫療問題一 : 巴金森氏病 照護計畫(2/3)

藥物治療問題 : AA 41劑量過低或血中藥品濃度不夠： - 個案目前有巴金森氏症合併失智症逐漸惡化的問題 AA 00其他：沒有藥物治療問題，但有教育病人正確就醫或

自我照護做法。 - 服藥時間與生活作息

建議醫師事項 : 41 14 建議改變劑量：

為防止個案病情持續惡化，建議提高 Pk-Merz (Amantadine Sulphate) ，由 100 mg/day → → 200 mg/day 1。

17

醫療問題一 : 巴金森氏病 照護計畫(3/3)

疾病治療目標 : 維持個案的巴金森氏症初始評估量表之數值 如： UPDRS Scale: 41, Range 0-199 ； Hoehn-Yahr Scale: 2, Range 0-5 ； ADL Scale: 90 %, Range 0-100% 。

須監測 項目 : 監測巴金森氏症評估量表。病人教育 :

-00 52 用藥知識：晚間七點前服用 Pk-Merz ， 可能出現短暫性眩暈，當平躺坐起或起身站立時 , 宜放慢動 作注意飲食營養均衡、家人與個案共同進餐，增進感情-維持日常四肢活動力、防治關節硬化及肌肉萎縮

18

醫療問題一 : 巴金森氏病 追蹤醫師回應情形 - 4114 25醫師沒接受意見，問題沒有解決：尚未回診，目前仍為連續處方箋 Pk-Merz 100mg 0.5#BID 與Ipentol治療。

病人行為改變情形 - 0052 57具有較正確用藥知識：但是個案近期症狀略微惡化，記憶力亦有持續退化現象。

巴金森氏病控制情形 個案覺得近期症狀略微惡化，仍需定期回診藥品副作用出現情形 - Pk-Merz ：便秘、高血壓、記憶力喪失• 沒發現新問題 19

第二次訪視3月 5 日

醫療問題二 : 失智症 照護計畫 (1/2)

疾病狀態 :102/01/25 接受MMSE+CDR 評估，判讀為 dementia (very mild)

目前藥物治療 : 醫師尚未建議給予服用藥物藥物治療問題 :

AA12應給予預防性藥物治療 AA00其他：沒有藥物治療問題，但有教育病人正確就醫或自我

照護做法。建議醫師事項 : 12 11 建議開始用某藥：失智症雖無法根治，但藥物可延緩症狀 漸趨嚴重，建議可使用藥物Rivastigmine(Exelon)2或 Donepezil(Aricept) 3，同時治療巴金森氏症與失智症。

20DEMENTIA DIAGNOSIS: MMSE = Mini-Mental State Examination;CDR = Clinical Dementia Rating Scale

第一次訪視2月 4 日

失智症 MMSE+CDR檢查 (驗 ) 報告 1

日期： 102/01/25■轉介原因： 記憶問題

生理心理檢查與會談■陪同者： 案妻

外表 / ■衛生： 衣著與外觀合宜整潔■ 使用語言： 台語

■ ■ ■ ■定向感： 知道自己名字 知道大部分時間 知道地點 知道陪同者■教育程度： 師專■讀寫能力： 可讀寫■職業狀態： 無（以前為老師）

■ ■輔具： 當下坐輪椅前來 在家尚可使用四腳柺杖短暫步行情緒 / ■表情： 淡漠

■ ■ 注意力： 可專注 眼神接觸合宜■ ■ ■動作： 當下未觀察到明顯肢體抖動 書寫時線條抖動 精細動作 (書寫 )略顯不協調 ,

不流暢語言 / ■ ■ ■思考： 思考反應速度稍慢 應答合宜切題 fluency:8/10

■知覺： 無■ 利手： 右利手

對測驗 ( 者 ) ■態度： 合作有禮

21

102/02/04

DEMENTIA DIAGNOSIS: MMSE = Mini-Mental State Examination; CDR = Clinical Dementia Rating Scale

失智症 MMSE+CDR檢查 (驗 ) 報告 2

日期： 102/01/25 使用工具及結果 (*表功能缺損 )

1. Mini-Mental State Examination （ MMSE）簡短式智能評估Orientation 定向感 （ 10）： 9Registration 訊息登錄 （ 3）： 3Attention and calculation 注意力及計算 （ 5）： 5 Recall 短期記憶 （ 3）： 1* Language 語言能力 （ 9）： 8Total MMSE Score （ 30）＝ 26 (borderline)（ Age=76 ； Education Year ＝ 14, 師專； average expected MMSE score>2

6）2.Clinical Dementia Rating （ CDR ）臨床失智評分表 (資料來源 :案妻及本

人 )Memory 記憶力 1Orientation 定向力 1Judgment & Problem Solving 判斷及解決問題能力 1Community affairs 社區活動能力 1Home & hobbies 家居及嗜好 1Personal care 自我照料 2 (部份與動作障礙有關 )Current staging of Dementia (CDR) 1

結論與建議■判讀： dementia ■（ very mild □moderate □severe）

□mild cognitive impairment □brain injury □mood problem□建議： 腦部檢查（ EEG/CT/MRI.. □ ■） 精神狀態篩檢 定期追蹤

■ ■ □ □家屬支持 疾病衛教 心理支持 正式神經心理功能檢查 22

102/02/04

醫療問題二 : 失智症 照護計畫 (2/2)

疾病治療目標 :延緩失智症狀須監測項目 : MMSE+CDR, 三個月測量一次病人教育 : 00 58 自我照顧技巧 /對生活形態之建議 - 採地中海飲食，飲食宜清淡，蔬菜用清燙 - 多動腦、多運動、多參與社區活動 - 避開造成失智症的危險因子：如高血壓、高膽固醇、 高血糖、肥胖、頭部外傷、憂鬱等。

23

DEMENTIA DIAGNOSIS: MMSE = Mini-Mental State Examination;CDR = Clinical Dementia Rating Scale

第一次訪視2月 4 日

醫療問題二 : 失智症 追蹤醫師回應情形 : 1211 25 醫師的問題不能解決：因個案MMSE Score （ 30）＝ 26 (borderline)，屬於 very mild，醫師建議定期追蹤與家屬支持性療法，所以尚未給予任何藥物治療。

病人行為改變情形 : 0058 56會使用促進健康 / 預防疾病措施

病人了解疾病狀況，家屬支持性療法，仍需繼續追蹤。失智症控制情形： 短期記憶功能缺損藥品副作用出現情形： 無；因目前尚無使用藥物治療沒發現新問題 24

第二次訪視3月 5 日

醫療問題三 : 慢性腎臟病 照護計畫 (1/3)

疾病狀態 :

個案最近二年內的腎功能檢測指標， Hct、 CRE 、鉀、 GFR(stage 3)皆不理想，慢性腎臟病並未有好轉現象。

25

正常值 1020201

Hct 42.52% 37.8

CRE0.5-1.4mg/dl

1.80

GFR

≧90ml/

min/1.73 m2

37

第一次訪視2月 4 日

慢性腎臟疾病分期

追蹤 腎功能GFR

ml/min/1.73 m2

Stage I 半年 腎功能正常微量蛋白尿 ≧90

Stage II 半年 輕度慢性腎衰竭 60~89

Stage III 三個月 中度慢性腎衰竭 30~59

Stage IV 三個月 重度慢性腎衰竭 15~29

Stage V 二週 ~ 四週 末期腎臟病變 ＜ 15

26

個案最近一年內的 GFR 檢驗值： 30~37ml/min/1.73 m2

※ 根據美國腎臟醫學會，慢性腎臟病分為五期

醫療問題三 : 慢性腎臟病 照護計畫(2/3)

目前藥物治療 : 腎臟科醫師僅給予 Folacin 治療貧血。

藥物治療問題 : AA 97應做 TDM/療效監測：若腎功能持續惡化，可能醫師會採取血液透析、腹膜透析或換腎治療。

AA00其他：沒有藥物治療問題，但有教育病人正確就醫或自我照護做法。

建議醫師事項 : 97 23 建議生化、血液或療效監測：定期腎功能檢驗追蹤。

27

第一次訪視2月 4 日

醫療問題三 : 慢性腎臟病 照護計畫 (3/3)

須監測 : Hct、 BUN、 CRE、 GFR、 Ca、 P

病人教育 : 00 58 自我照顧技巧 /對生活形態之建議：食用低蛋白質、低鹽飲食。

28

第一次訪視2月 4 日

醫療問題三 : 慢性腎臟病 追蹤醫師回應情形 :

醫師尚在評估觀察中。病人行為改變情形 :

0058 56 會使用促進健康 / 預防疾病措施：飲食採取水煮、清淡入口。

腎臟病控制情形：維持穩定藥品副作用出現情形：無

沒發現新問題29

第二次訪視3月 5 日

次要醫療問題一 : 高血壓 照護計畫(1/2)

疾病狀態 : 個案高血壓皆有遵照醫囑，按時服藥，血壓值及心跳速度目前皆控制在理想範圍內。

目前藥物治療 : -Co-Diovan (Valsartan/Hydrochlorothiazide)/ 80mg/12.5mg/F.C.tab/1/QD -Tezopin (Terazosin)/2mg/tab/1/BID/ -Dulcolax (Bisacodyl)/5mg/E.S.C.tab/2/HS/藥物治療問題 : 無建議醫師事項 : 無須監測 : 定時測量血壓病人教育 ：無

30

第一次訪視2月 4 日

次要醫療問題一 : 高血壓 追蹤醫師回應情形 : 無病人行為改變情形 : 日常生活未有大改變高血壓控制情形：良好藥品副作用出現情形：曾有感冒（過敏）症狀出現一次，似與 Co-Diovan 類似的副作用。

沒發現新問題

31

第二次訪視3月 5 日

次要醫療問題二 : 關節炎照護計畫 (1/2)

疾病狀態 :關節炎有持續服藥，並無水腫等不良現象出現。

目前藥物治療 : -Celebrex (Celecoxib) /200mg/cap/1/QD/ -Chlorzoxazone /250mg/tab/1/TID -Ultracet (Tramadol/Acetaminophen)

/37.5mg/325mg/tab/1/TID -Magnesium Oxide/250mg/tab/2/TID藥物治療問題 : AA 藥品不良反應 64對病患不安全：

個案有 PD與 dementia 癥候， Ultracet 可能加重其病情。

32

第一次訪視2月 4 日

次要醫療問題二 : 關節炎照護計畫 (2/2)

建議醫師事項 : 64 12 建議停用某藥：少用止痛劑 Ultracet須監測 :

骨骼關節積水量超音波檢測病人教育 : 1. BB 51 疾病與就醫知識 /對就醫門診之建議：若高診次

就醫，應提供藥歷給予醫師。 2. BB 57 提供用藥教育資料： Ultracet最常被報告的副作

用發生於中樞神經系統及胃腸系統。

33

第一次訪視2月 4 日

次要醫療問題二 : 關節炎追蹤 醫師回應情形 : 1. 25 醫師的問題不能解決：雖Magnesium Oxide與

Dulcolax皆有軟便功用，但因個案目前無排便問題，所以尚未建議予醫師。

2. 6412 25 醫師的問題不能解決：個案已知道副作用，故偶而未服用 Ultracet ，所以尚未建議予醫師。

病人行為改變情形 : 1. CC 52 用藥技巧 ( 前面沒對應編碼 ) 2. CC 57 具有較正確用藥知識 ( 前面沒對應編碼 ) 關節炎控制情形：理想，没有水腫 藥品副作用出現情形： Ultracet ：類似感冒症狀、震顫、僵硬、高血壓、運動失調、貧血

沒發現新問題 34

第二次訪視3月 5 日

個案的三個主要醫療問題都有正向之進展由於與醫師有良好互動，許多建議醫師都有接受

用藥品項數到三月已從 OO項減少到 OO項門診就診次數也減少許多將密切注意未來各疾病控制狀況以及是否還有藥物治療問題發生

3535

總結 _經藥師照顧個案後

參考文獻1. J.D. Parkes, K.J. Zilkha, Philip Marsden, R.C.H. Baxter,

R.P. Knill-Jones, Amantadine dosage in treatment of Parkison’s disease. The Lancet 1970; 295(7657):1130-1133.

2. Emre M, Aarsland D, Albanese A, et al. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson's disease. N Engl J Med 2004; 351:2509.

3. Maidment I, Fox C, Boustani M. Cholinesterase inhibitors for Parkinson's disease dementia. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004747.

36

謝謝聆聽 敬請指導

37

3838

注意事項

1. 在藥物治療問題與建議醫師 事項上，將 AABB 編碼運用出來

2. 建立長期追蹤之圖表

疾病疾病 11: acute recurrent DVT: acute recurrent DVT

目前治療 : warfarin 5mg po daily: warfarin 5mg po daily

藥物治療問題 (Drug therapy problems):– 32 32 (AA(AA碼碼 ): ): Dicloxacillin decreases INRDicloxacillin decreases INR– 44: Milk thistle inhibits warfarin44: Milk thistle inhibits warfarin– 54: ASA potentiates bleeding with warfarin54: ASA potentiates bleeding with warfarin– 32: Oral contraceptives may increase clots32: Oral contraceptives may increase clots– 44: Tegretol decreases warfarin effects44: Tegretol decreases warfarin effects– 54: Effexor increases warfarin effects54: Effexor increases warfarin effects– 92: Noncompliance due to wrong concept92: Noncompliance due to wrong concept

3939

疾病疾病 11 : acute recurrent DVT : acute recurrent DVT建議醫師事項 Recommendations: Recommendations:

– outpatient managementoutpatient management

– 32123212 (AABB碼 ): DC dicloxacillinDC dicloxacillin

– 4412: DC milk thistle4412: DC milk thistle

– 5412:DC ASA 5412:DC ASA (no indication unless for pain)(no indication unless for pain)

– 3212:DC Birth Control3212:DC Birth Control

– Smoking CessationSmoking Cessation

– Consult with psychiatrist for DDI’s Consult with psychiatrist for DDI’s with warfarinwith warfarin

4040

疾病疾病 11 : acute recurrent DVT : acute recurrent DVT 治療目標 Goals:Goals:

– INR 2-3INR 2-3– Prevent recurrent DVT or PEPrevent recurrent DVT or PE– Prevent bleedingPrevent bleeding

須監測 Monitor:Monitor:– INR in 2-5 days, then 1 week, after stable then INR in 2-5 days, then 1 week, after stable then

q 4 wks)q 4 wks)– s/s of bleeding (GI, bruising, nose bleeds, s/s of bleeding (GI, bruising, nose bleeds,

urinary)urinary) 病人教育 Patient education:Patient education:

– AAAA 碼碼 :: Enoxaparin injection techniqueEnoxaparin injection technique– AAAA 碼碼 : Warfarin interactions with diet, meds, : Warfarin interactions with diet, meds,

OTCOTC’’s, supplementss, supplements– AAAA 碼碼 :: s/s of bleeding s/s of bleeding – AAAA 碼碼 : Importance of compliance with med and : Importance of compliance with med and

INR drawsINR draws 4141

疾病疾病 11 : acute recurrent DVT : acute recurrent DVT之追蹤之追蹤

醫師已接受藥師意見作用藥的改變，如：– –

病人的用藥行為尚未改變，如–

療效指標的追蹤時間與數據，顯示尚未改善

治療目標 療效監測指標 7/10 8/05 9/12 10/15

INR受到控制 INR 1.1 0.8 1.5 2.0

出血情形 GI, 皮膚 沒異象 沒異象 沒異象 沒異象4242

4343

藥物使用之變化

每日吸入劑使用次數

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

天數

吸入

劑使

用次

數

Pulmicort

Berotec

4444

PEFR 值控制目標

每日早晚氣流計數值變化圖

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

天數

(L/m

in)

氣流

計數

值 早上氣流計數值晚上氣流計數值

45

Indication Drug

productDosage

Date of drug administration

Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr May

HCVD Cozaar 50mg 0.5# qd

CAD Isordil 10mg 1# tid

Digoxin 0.25mg 1/2# qd

Coumadin 5mg 1/2#&1/4# qd alt 1

2#/week 2

1.5#/week 3

Gout Allopurinol 100mg 1# bid

NIDDM Gliclazide 80mg 1# bid

Hyperlipidemia Bezalip 200mg 2# bid 4 5

1: Warfarin 12.5-13.75 mg/wk stopped in 12/13/1999.2: Warfarin 10 mg/wk started in 12/13/1999 and stopped in 4/17/2000.3: Warfarin 7.5 mg/wk started in 4/17/2000.4:Bezafibrate 800 mg/d started in 11/17/1999. 5:Bezafibrate 800 mg/d stopped in 2/16/2000, and restarted in 3/8/2000.

46

2.57

5.29

2.272.54

3.36

1.98

4.12

3.95

0

1

2

3

4

5

6

日期

INR值

病患 INR 值的變化

10/11 12/13 2/14 2/211/10 3/6 4/17 5/15

Coumadin 1/2&1/4 qd alt

Coumadin 2#/week

Coumadin 1.5#/week

11/17Bezalip started

2/16Bezalip stopped

3/8Bezalip started

47

6

8

10

12

14

16

18

Hgb

(g/

dL)

Labs and Medications

13.2

11.5 11.7

9.17.9

9.27.7 7.5

11

7.7

11.8

6

8

10

12

14

16

18

Hgb

(g/

dL)

Celebrex 200 mg PO BID

97/12/22 - 98/5/11

Suwell 1 tab PO BID

4/29 – 5/5

Gaster D 20 mg PO BID

5/6-5/9

Takepron 30 mg PO daily

97/12/24 – 98/4/28 5/13-5/14 5/18 – current

Losec 40 mg IV q12h

5/11-5/13 5/15-5/18

PRBC x 2 units 5/12-5/13 5/15-5/16 5/21-5/22

正常值 (14-18)入院 出院