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한내과학회지 : 제 73권 부록2호 2007 □임상강좌□

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외래에서 흔히 보는 부정맥질환

남남 학교 의과 학 내과학교실

조 정

우리나라에서 심장질환은 년 이후 사망률의 3 를

차지할 정도로 매우 빠른 속도로 증가하 는데 이와 같

은 증가에 크게 기여한 것이 상동맥질환과 부정맥이

다. 2003년 한순환기학회가 주최한 제1회 심장수호주

간을 맞아 1996년부터 2002년까지 6년간 국내 주요 학

병원의 외래 환자 74만2천여 명을 상으로 조사한 결

과, 심 계 환자 수가 3배 증가했는데 부정맥 환자는

5천449명에서 2만5천985명으로 4.8배나 증가하 고

체의 15%를 차지하 다. 이와 같은 결과는 입원 환자 가

운데 부정맥 환자의 비율이 1997년에 3%이었으나 2006

년에는 16%로 5배나 증가하 다는 최근 한 종합병원의

연구 결과로 재확인되었다(2007. 9. 14. 후생신보). 이와

같이 부정맥은 고 압, 동맥질환과 함께 3 심장질환

이며 가장 속하게 증가하고 있어 주목을 받고 있다.

다양한 부정맥질환 가운데 외래에서 상 으로 흔히

보는 9가지 부정맥에 하여 간단히 소개하고자 한다.

심방세동(atrial fibrillation: AF)

1. 유병률

임상 으로 의미 있는 부정맥 가운데 가장 흔한 부정

맥이다. 체 인구에서 유병률은 0.4% 정도이다. 60세까

지는 1% 미만으로 유지되나 80세 이상이 되면 8%에 이

른다. 연간 발병율은 40세 이하에서는 0.1% 미만이나 55

세 이후부터 매 10세마다 2배씩 증가하여, 80세 이상 남

자에서는 2.0%, 여자에서는 1.5%에 이른다.

2 원인

① 성 질환에 동반되어 일시 으로 나오는 경우: 음

주, 수술, 심근염, 폐동맥색 증, 갑상선기능항진 등에

동반되는 경우이다. 원인 질환이 치료되면 심방세동도

소멸된다.

② 심폐질환에 이차 인 경우: 고 압, 좌심실비후,

동맥질환, 승모 막증, 심근증, 만성폐쇄성폐질환, 여

성 당뇨병 등에 이차 으로 발생하는 경우이다.

③ 원발성: 심폐질환이 없고 60세 미만인 심방세동이

해당되고 원발성 는 고립성 심방세동(primary or lone

AF)이라고 한다. 발작성 심방세동의 30-45%, 지속성 심

방세동의 20-35%를 차지한다.

④ 교감신경성(neurogenic): 자율신경계 불균형에 의

한 경우이며 비교 드물다. 심방세동의 발작이 부교감

신경계(미주신경)의 과도한 흥분과 연 이 있으면 미주

신경성 심방세동, 교감신경계의 과도한 흥분과 연 이

있으면 교감신경성 심방세동이라고 한다. 미주신경성은

고 건강한 남자에서 더 흔하다.

3. 분류

발생 양상에 따라 7일 이내에 자동 종료되는 경우를

발작성(paroxysmal)으로, 7일 이상 지속하거나 7일 이내

라도 곧바로 율동 환이 필요했던 경우는 지속성

(persistent)으로 분류한다. 지속성 가운데 1년 이상 지

속한 경우를 장기 지속성(long-standing persistent)이라고

한다. 동율동 환이 실패하 거나 시도되지 않아 심방세동

이 지속되는( 개 1년 이상) 경우를 속성(permanent) 심

방세동이라고 한다. 여러 가지 유형이 혼재된 경우에는

가장 흔한 유형을 표 인 유형으로 삼는다.

4. 증상 합병증

크게 색 성(thromboembolic), 역학 (hemody-

namic), 부정맥성(arrhythmic)으로 나 수 있다.

색 성 합병증은 승모 막질환, 심부 , 고 압, 고령(≥

75세), 당뇨병, 뇌졸 과거력이 있는 48시간 이상 지속

된 심방세동에서 특히 문제가 된다. 비 막성 심방세동

에서 뇌졸 의 발생률은 연간 5%정도이며 뇌졸 환자

6명 가운데 1명 정도가 심방세동에 의해서 발생한다.

－조정 : 외래에서 흔히 보는 부정맥질환－

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약제 부하 용량

(IV: 성 조 , PO: 장기 유지)

유지 용량

(IV: 성 조 , PO: 장기 유지)

1. 방실 도계와 심기능 정상

Verapamil IV: 0.075-0.15 mg/kg over 2 min

PO: 120-360 mg/day in divided doses

IV: 필요 없음

PO: 부하 용량과 같음

Diltiazem IV: 0.25 mg/kg over 2 min


IV: 5-15 mg/h


Propranolol IV: 0.15 mg/kg


IV: 필요 없음


Esmolol IV: 0.5 mg/kg/min over 1 min IV: 0.06-0.2 mg/kg/min IV

Metoprolol PO: 25-100 mg bid PO: 부하 용량과 같음

2. 방실 도계 정상이고 심부

Digoxin IV: 0.25 mg q 2 h up to 1.5 mg

PO: 0.5 mg for 2 days

IV: 0.125-0.375 mg/day

PO: 0.125-0.375 mg qd

3. WPW 증후군이거나 심부

Amiodarone

IV: 150 mg over 10 min

PO: 800 mg/day for 1 wk 는

600 mg/day for 1 wk 이어서

400 mg/day for 4-6 wk

IV: 0.5-1.0 mg/min

PO: 200 mg/day

Table 1. 심방세동 시 심박수 조 을 한 약물 치료

역학 합병증으로 심방 수축의 소실과 불규칙 이고

빠른 심실율동에 의해서 압과 심부 이 나타날 수

있다. 이는 좌심실 비후(비후형 심근증, 고 압성 좌심실

비후), 승모 착증과 동맥질환이 있는 경우에 특히

문제가 된다. 빠르고 불규칙한 율동 자체로 두근거림과

불안이 생기고 약물치료 는 자연 종료 후 서맥에 의한

기증이나 실신은 주로 동기능부 (sinus node dysfunc-

tion)이 동반된 경우에 일어난다.

5. 치료

심방세동 환자에게 시행할 치료는 ① 심방의 빠른 자

극의 방실 도를 억제하여 심실박동수를 정상 범 로

조 하는 심박수 조 (rate control), ② 심방세동을 동율동

으로 환하여 계속 유지시키는 율동 조 (rhythm

control), ③ 색 증을 방하기 한 항 요법

(antithrombotic therapy) 등 세 가지로 집약된다. 이 세

가지 치료법을 환자 각 사람의 상황에 맞게 잘 조합하여

용하여야 한다.

치료를 처음으로 시작하는 치료 기에는 모든 환자

에게 항 요법과 심박수 조 치료를 시행해야 한다.

외 으로 심실반응이 빠른 심방세동이 성 심근경색

을 동반하 거나 동반된 압, 심증, 심부 이 약물

치료에 곧바로 반응하지 않을 때에는 즉각 인 직류충

격으로 심방세동을 멈추게 해야 한다. 기 치료 후 후

속 치료는 동율동 회복의 필요 여부와 성공 가능성을 따

져서 결정한다. 2005년 캐나다 심 학회와 2006년

ACC/AHA/ESC 지침은 동율동의 회복이 필요하고(동

반 증상 심함, 심부 동반), 성공 가능성이 비교 높은

(발작성, 65세 이하, 동반된 심질환 없음) 경우에는 율동

조 이, 지속성 심방세동, 65세 이상 고령, 고 압 는

허 성 심질환 동반, 항부정맥제 무반응 등의 경우에는

심박수 조 이 더 권장된다고 하 다. 다음에 각 치료법

을 간단히 소개한다.

1) 심박수 조

심박수 조 은 심방세동에 의한 성 역학 인 변

화의 주요 기 이 빠른 심실 박동에 의해 래되기 때문

에 방실 도를 억제하는 약물로 심방세동에 한 심실

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Figure 1. 항부정맥제의 선택. 심장병의 종류와 심부 유무에 따라 약제를 선택한다.CA: catheter ablation (도자 제).

반응을 한 수 으로 조 하는 것이다. 조 목표 심

박수는 안정 시 분당 60-80(70±10)회, 등도 운동 시

분당 90-115(100±15)회이다. 심박수 조 을 한 약물

선택은 방실우회로(델타 )의 존재 유무에 의해 결정된

다(표 1).

방실우회로가 없어 QRS 폭이 정상(<120 msec)인

경우에는 방실결 을 억제하는 칼슘차단제(verapamil,

diltiazem), 베타차단제, 디곡신을 사용할 수 있다.

압이나 심부 이 동반되었거나 동기능부 이 있는 경우

에는 디곡신이 더 안 하므로 이를 먼 선택한다. 그

밖의 경우에는 칼슘차단제나 베타차단제를 투여하나 칼

슘차단제가 더 좋다. 반면에 방실우회로를 가진 WPW

증후군의 경우에는(QRS 폭 ≥120 msec) 방실우회로

를 억제할 수 있는 amiodarone을 투여 한다(Class IIa

응증). 방실 도의 이상 여부에 상 없이 환자의 역

학 상태가 불안정하거나 성심근경색 는 증상을

동반한 압, 심증, 심부 등이 동반된 경우에는 즉

시 직류충격(DC shock)을 가해서 동율동으로 환시켜

야 한다. 이것이 가장 빠르고 확실하게 빠른 심실박동수

를 조 하는 길이기 때문이다.

2) 율동 조

율동 조 이란 심방세동을 동율동으로 환시켜 동율

동을 계속 유지시키는 것을 말한다. 율동 환은 항부정

맥제나 직류 충격을 이용한다. 역학 상태가 불안정

하거나 증상이 심해 즉각 인 율동 환이 요구되는 경

우에는 직류 충격을 가하나 그 밖의 경우는 항부정맥제

를 이용한다. 심방세동이 48시간 이상 지속된 경우에는

어떤 방법을 사용하든지 율동 환을 시도하기 에

어도 3주간 항응고요법을(INR이 2-3이 되게 하여) 시행

해야 한다. 항부정맥제는 주로 경구로 투여하나 보다 더

신속한 율동 환을 원할 경우에는 정맥으로 투여한다.

동율동이 회복된 후 심방세동이 재발할 험이 높은 경

우에는 재발 방을 해 율동 환에 효과가 있었던 항

부정맥제를 부작용이 없는 한 계속 투여한다.

(1) 항부정맥제에 의한 율동 환

항부정맥제의 선택은 동반된 심방세동의 유병기간,

심장질환의 종류와 심기능 상태를 고려하여 결정한다

(그림 1). 일반 으로 유병기간이 7일 미만인 경우에 효

과 인 약제는 flecainide, propafenone, dofetilide, ibutilide

(이상 class I), amiodarone (class IIa), quinidine (class

IIb) 등이며, 7일 이상인 경우에도 효과 인 약제는 dofe-

tilide (class I), amiodarone, ibutilide (이상 class IIa),

flecainide, propafenone, quinidine (class IIb) 등이다(표

2). 보다 신속한 동율동 환을 해서 일회 량 경구요


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항부정맥제 상품명 용량(경구)

Amiodarone 코다론(사노피), 아미론

(유 )

300-400 mg bid until 10 g total,

이후 200-400 mg/day

Flecainide 탬보코( 외), 풀카드

(하나) 200-300 mg/day, divided in 2 doses

Propafenone 리드모놈(일성) 450-600 mg/day, divided in 2-3 doses

Quinidine 퀴니딘(유나이티드),

카르딘(이연) 750-1500 mg/day, divided in 3-4 doses

Dofetilide 국내 출시 안됨

Cr. clearance (mL/min) Dose (mg bid)

>60 0.50

40-60 0.25

20-40 0.125

<20 기

Table 2. 율동 환을 한 항부정맥제의 용량 효과

법을 시도해볼 수도 있다(flecainide 150-200 mg, propa-

fenone 300-450 mg, amiodarone 600 mg). 한 동기능

이상, 방실결 기능이상, 각차단, QT간격 연장, 루가

다증후군 구조 심질환 등이 없으면 이 에 투여하

여 안 성이 확인된 항부정맥제를 주머니 속 비상약

(pill-in-the-pocket)의 형태로 스스로 투여하도록 하는

것도 가능하다.

항부정맥제를 투여한 후 심실반응이 더 빨라질 수 있

으므로 반드시 방실 도를 억제하는 약제(칼슘차단제,

베타차단제, digoxin 등)를 미리 투여하여 심실반응을

조 해 두어야 한다. 빠른 율동 환이 필요하거나

WPW 증후군에서 심실반응을 억제할 경우나 약을 경구

로 복용할 수 없을 때에는 정맥으로 투여한다. 표 인

정맥용 약제는 flecainide (1.5 mg/kg), propafenone (2.0

mg/kg), amiodarone (5 mg/kg, 10-30분 동안에 주입),

sotalol (20 mg, 5분간에 주입하고 20분 후에 20 mg 추

가 가능) 등이다.

율동 환은 입원하여 시행하는 것이 원칙이다. 특히

구조 인 심질환이 동반되어 있는 경우에는 심각한 부

작용이 발생할 험이 높으므로 입원하여 심장의 율동

과 기능 상태를 감시하면서 항부정맥제를 투여하여야

한다. 율동 환 시 심실성 부정맥은 부분 동율동 환

직후에 발생하므로 항부정맥제 치료 개시 후 첫 7일간은

세심한 심 도 감시가 필요하고 동율동이 회복된 후에

도 2-3일간은 더 찰하여야 한다. 한 항부정맥제 투

여 시 심실반응의 조 이나 동반된 심장질환의 치료 목

으로 사용하고 있는 다른 약제와의 상호작용을 고려

하여 용량을 조정해야 한다. Propafenone과 verapamil은

digoxin의 농도를 2배, amiodarone은 digoxin과 warfarin

의 농도를 2배, flecainide의 농도는 1.3배 정도 증가시킨

다.

지속성 심방세동이 동율동으로 환된 후에 약물 치

료 없이 6개월 이상 유지되는 경우는 30%에 불과하므로

재발 방을 해 약물 치료를 계속해야한다. 동율동의

유지 목 으로 주로 사용하는 항부정맥제는 flecainide,

propafenone, amiodarone, sotalol 등이다. 항부정맥제는

재발 방 효과, 심기능 억제작용, 부정맥 악화작용

(proarrhythmic effect)등을 고려해서 선택하는데 동율

동 환 때와 비슷하다(그림 1).

(2) 직류충격에 의한 율동 환

직류충격에 의한 기 율동 환은 즉각 인 율동

환이 가능하고 성공률이 90% 정도로 매우 높고 항부정

맥제를 이용한 율동 환 보다 안 하다. 하지만 신마

취 는 깊은 안정이 필요하기 때문에 실제로는 응 상

황이 아니면 잘 이용되지 않고 있다.

심방세동에 성 심근경색, 심한 압, 울 성 심부

, 심한 흉통 등이 합병된 경우에는 응 으로 시행하

나 그 지 않는 경우에는 계획 으로 시행한다. 계획

인 기 율동 환은 일차 으로 시행하거나 약물치료

에 실패한 경우에 이차 인 방법으로 시행한다. 율동

환 후 재발 험이 높을 때는 시행 48시간 부터 항부정

맥제를 투여하는 것이 좋다. 일반 으로 요구되는 에

지는 200 J이다. 360 J로 3번까지 시도하여 실패하면 율

동 환을 포기하거나 항부정맥제를 투여한 후 는 다

른 향 인자( : 갑상선 기능항진증)를 찾아 치료한 후


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고 험인자 등도 험인자 경도 험인자

뇌졸

일과성 뇌허 발작

색 병력

승모 착증

인공 심장 막

고령(≥75세)

고 압

심부

좌심실부 (구 률≤35%)

당뇨병

여성

노령(65-74세)

동맥질환

갑상선기능항진증

Table 3. 심방세동에서 색 의 험인자

험군(주요 색 증 발생률) 권장 치료

험군(<2%/년):

험인자 없음 아스피린, 매일 81-325 mg

간 험군(2-6%/년):

등도 험인자 1개

아스피린, 매일 81-325 mg 는

와 린(INR 2.0-3.0, 목표 2.5)

고 험군(>6%/년):

등도 험인자 ≥2, 고 험인자 ≥1 와 린(INR 2.0-3.0, 목표 2.5)

Table 4. 심방세동 환자에서 색 험도에 따라 권장되는 항 요법

에 다시 시도한다. Digitalis의 복용은 독 상태가 아닌

한 기는 아니지만 응 상황이 아니면 24-48시간동안

단한 후에 시행하는 것이 좋고, 25 J로부터 낮은 에

지로 시작한다.

(3) 도자 제술에 의한 율동 환

심방세동의 재발을 방하기 해 도자 제술을 시행

할 수도 있다. 도자 제술은 어도 1개 이상의 class I

는 III 제제에 반응하지 않거나 부작용을 감내할 수 없

는 증상이 있는 심방세동에서 응이 된다(class IIa). 증

상이 없는 경우나 항응고요법을 피할 목 으로는 응

이 되지 않는다. 심방세동의 도자 제는 기본 으로 폐

정맥 입구부(antrum)를 제하고 폐정맥 밖 국소성

발 병소를 찾아 제거하는 것으로 되어 있다. 장기 지속

성 심방세동의 경우에는 폐정맥 입구 분리술만으로는

불충분하므로 추가 인 제가 필요하다. 세계 으로

시행된 9,000여 시술 를 조사한 결과 도자 제 후 항

부정맥제 투여 없이 심방세동이 치료된 경우가 52%, 항

부정맥제 투여로 조 되는 경우 24%이고, 합병증 발생

률은 6%이었다.

3) 항 요법

심방세동에서 항 요법의 요성은 아무리 강조해

도 지나치지 않고 모든 환자에서 고려되어야 한다. 하지

만 2003년도 국 일차의료기 항응고요법 실태 조사

에서 색 고 험 환자는 58.5%만이 항응고요법을

받고 있었으며 반면에 응증이 아닌 험 환자

도 38.3%나 항응고요법이 받고 있어 큰 문제 으로 지

되었다.

와 린의 뇌졸 1차 2차 방에 한 11개 규

모 향 임상연구 결과를 종합 분석한 연구에 의하면

색 의 험이 높은 심방세동 환자에서 와 린 투

여 시 조군에 비해 뇌졸 발생의 상 험도를 1/3

로 감소시켰다. 아스피린은 상 험도를 4/5 로 감소

시켰다. 이와 같은 연구 결과에 근거하여 험 인자가

없거나 등도 험 인자가 2개 미만인 험 환자

군에서는 아스피린을 사용하도록 권고하고 있다.

비 막성 심방세동에서 색 의 험도 평가는 주

로 CHADS2 수제를 이용한다. CHADS2 수제는 울 성

심부 (CHF), 고 압(hypertension), 고령(advanced

age, >75세), 당뇨병(diabetes) 등에는 1 을 주고 뇌졸

(stroke)이나 일과성 뇌허 발작(TIA)의 병력에는 2

을 주어 2 이상이면 고 험 군으로 분류한다.

ACC/AHA/ESC 2006년 지침에서는 뇌졸 , 일과성 뇌

허 발작과 색 의 병력, 승모 착증, 인공 심장 막

등을 고 험인자로, 고령(≥75세), 고 압, 심부 , 좌

심실부 (구 률≤35%), 당뇨병 등을 등도 험인자

로, 여성, 노령(65～75세), 상동맥질환, 갑상선기능


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항진증 등을 경도 험인자로 분류하여 항 치료 지

침을 제시하 다(표 3, 4).

와 린을 이용한 항응고요법의 심한 출 의 연간 발

생률이 1% 정도 되므로 심방세동에서 항응고요법은 뇌

졸 의 험이 연간 2% 이상 되는 경우에만 응이 된

다. 이에 ACC/AHA/ESC 2006년 지침에서 (<2%/년

험군에서는 아스피린을 투여하고, 주요 색 증 인

등도(발생률 2-6%/년) 험군( 등도 험인자 1개)

에서는 아스피린이나 와 린 에서 선택하도록 하며,

고(>6%) 험군( 등도 험인자 ≥2 는 고 험인자

≥1)에서는 와 린을 투여하도록 권장하고 있다(표 4).

와 린을 투여할 경우에는 로트롬빈시간(PT)을 주기

으로 측정하여 INR 목표를 2.5로 하여 2-3 사이로 유

지해야 한다. 아스피린을 투여할 경우에는 매일 81-325

mg을 환자 상태에 따라 선택하여 투여한다(표 4).

와 린의 항응고 작용은 음식, 건강식품, 병용 약물

등에 의해 쉽게 향을 받기 때문에 로트롬빈시간

(INR)을 2～3으로 유지하기가 쉽지 않다. 와 린은 비타

민 K 함유 음식, 와 린 체내 사 과정에 여하는

CYP2C9에 향을 주는 약물 등에 의해 같은 용량에도

INR 값이 2.0 이하로 떨어지거나 3.0 이상으로 올라가는

경우가 흔하다. INR이 3.0 이상으로 증가하면 출 험

이 INR 값 1 증가 시 마다 2배씩 증가한다.

와 린은 녹황색 채소인 시 치, 로콜리, 슬리,

치커리, 샐러리와 청국장 등은 비타민 K에 의해 항응고

효과를 떨어뜨리고, 비타민 C는 와 린의 분해가 진되

어 약효가 떨어지고, 인삼은 와 린을 분해 효소의 기능

을 진하여 과량 복용 시 약효를 떨어뜨린다. 반 로

과량의 양 (양 즙)는 와 린의 약효를 매우 강화시킨

다. 이와 같은 식품 외에 항진균제, 항생제, 항염증제

(CoX-2 억제제 포함), 항궤양제(H2차단제, 수소이온펌

억제제), 세로토닌 재흡수 억제제, 스타틴, 항부정맥

제, 항암제(fluorouracil 등) 등과 같은 여러 약물들이 와

린의 작용에 향을 미치므로 환자와 보호자에게도

잘 알려 주어야 한다.

발작성 심실상성빈맥(paroxysmal

supraventricular tachycardia: PSVT)

1. 유병률

미국 스콘신 주 일반 주민을 상으로 한 연구에서

유병률은 인구 1000명당 2.25명이고 발생률은 10만년인

(person-year)당 35명이었다. 재발률은 2～3차 병원 의

뢰 환자에서는 3달에 70% 정도이며, 주민을 상으로

한 연구에서는 3달에 6%, 24개월에 20%이었다.

2. 심 도 소견

주로 선행하는 P 가 없는 규칙 인 정상 QRS 빈

맥으로 나타난다. 역행성 P 가 방실결 회귀성빈맥에

서는 QRS 끝 부분에 가짜 s 는 가짜 r' 로 나타

나기도 하고 방실회귀성빈맥에서는 ST 이나 T 에 작

은 웅덩이처럼 패이거나 바 처럼 돌출되어 나타나기도

한다. 동결 회귀성빈맥과 심방회귀성빈맥은 QRS 앞

에 P 가 나오나 체의 10% 미만으로 드물다.

3. 원인

WPW 증후군과 같이 선천 인 이상(방실우회로)인

경우도 있으나, 성장 과정에서 여성 호르몬에 의한 향

는 퇴행성 변화가 원인이 되기도 한다.

4. 발생기

방실결 과 주변 심방조직을 이용한 회귀에 의해 방

실결 회귀성빈맥이 생기고 방실 도로와 방실우회로를

이용한 회귀에 의해 방실회귀성빈맥이 생긴다. 이들이

체의 90% 이상을 차지하여 발작성심실상성빈맥증이

라고 하면 일반 으로 이들 부정맥을 의미한다.

5. 증상

부분 가슴 두근거림, 호흡곤란, 기력 하 등 비교

가벼운 증상을 호소하나 일부는 심통, 압, 심한 불

안증을 호소한다.

6. 치료

1) 성 종료

빈맥이 지속되고 역학 상태가 불안정( 심통, 호

흡곤란, 의식 하, 심부 ) 하면 즉각 직류충격을 가해야

한다. 그 지 않는 경우에는 미주신경항진술(발살바술,

목동맥굴압박 등)을 시행한다. 미주신경항진술에 반응이

없으면 adenosine, verapamil, diltiazem, esmolol 등을

투여할 수 있는데 adenosine이 안 하고 효과 이어서

일차로 추천된다.


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2) 장기 치료

재발성인 경우에 재발 방 목 으로 verapamil, dilti-

azem, 베타차단제, flecainide, propafenone 등을 투여할

수 있다. 고 압이나 심증 등으로 약물치료를 어차피

해야 하는 경우가 아니면 장기 인 약물치료 보다는 성

공률이 95% 이상이고 안 한 고주 도자 제술을 시행

하는 것이 좋다. 발작이 잦지 않고 증상도 경미하며 다

른 동반 질환이 없는 경우에는 주머니 속 비상약으로

비하고 다니다가 미주신경항진술을 시행하고 반응이 없

으면 diltiazem (120 mg)과 propranolol (80 mg)을 병합

하여 투여하거나 flecainide (3 mg/kg)을 단독으로 투여

하도록 해도 된다.

동부정맥(sinus arrhythmia)

1. 심 도 소견

정상 모양의 P 의 간격이 160 ms 는 10% 이상으

로 변한다.

2. 기

호흡성 동부정맥은 들숨 시 율동수가 증가하고 날숨

시 율동수가 감소하는데 미주신경 긴장도의 변화에 의

해서 일어난다. 들숨 시 심박수가 증가하는 것은 폐 환

기- 류 균형(V/Q matching)을 극 화하기 한 것으

로 생각되고 있다. 호흡성 동부정맥은 은이와 운동선

수에서 정상 으로 찰된다. 비호흡성 동부정맥은 고령

자, 디곡신 독, 뇌압 상승 시에 찰된다.

3. 치료

개는 증상이 없으나 맥박이 심하게 느려지는 시기

에 기증이나 실신이 생길 수도 있다. PP간격의 변화가

심할 때에는 동정지나 동방차단과 혼동될 수 있으나 숨

을 참으면 소실되는 것으로 확인할 수 있다. 치료는

개 필요 없다.

이소성 는 배회성 심방율동(ectopic atrial

rhythm or wandering pacemaker)

1. 유병률

비교 드물다.

2. 심 도 소견

이소성 심방율동은 심박수는 정상 범 이나 동결 이

아닌 다른 이소성 심방 조직에서 자극이 생성되는 율동이

다. 심 도에 이소성 심방율동은 동율동 때와 달리 정상이

아닌 P 가 분당 60-100회로 일정하게 나온다. 배회성 심

방율동은 배회성 심박조율기(wandering or shifting pace-

maker) 는 다소성 심방율동(multifocal atrial rhythm)

등으로도 불린다. 심박조율 자극이 심방 한 곳에 고정되어

있지 않고 이동하는 것으로 개는 동결 에서 방실결

사이를 왔다 갔다 하여 P 의 크기, 모양, 방향, 간격이(간

혹 PR 간격도) 3개 이상 다르게 나온다.

3. 원인

이소성 심방율동은 정맥동 입구 주변 조직과 같은

이소성 심박조율 조직의 자동능이 교감신경계에 흥분되

어 동율동 수 보다 빨라져서 나온다. 배회성 심방율동은

미주신경계의 과도한 항진이 원인으로 생각되고 있다.

4. 치료

부분 증상이 없다. 심방조기박동과 혼동되는 경우가

있어 감별이 필요하며 개의 경우 치료가 필요 없다.

심방조기박동(atrial premature beat)

1. 유병률

흔하여 24시간 기록에 의하면 건강한 성인의 60% 정

도에서 찰된다.

2. 심 도 소견

비정상 모양의 P 가 정시보다 빨리 나온다. 생성 장

소에 따라 P 의 모양이 다르다. 70%는 우심방에서,

30%는 좌심방에서 나온다. P 가 V1에서 음성으로 끝

나면 우심방에서, 평탄하면 방실결 주변부 는 우심

방 격에서, 양성으로 끝나면 정맥동 입구나 좌심방

에서 나온 것으로 추정할 수 있다. P 가 V1과 II에서

두 개의 요소로 구성되어 있지 않고 하나의 양성 로

되어 있고 동율동 시에도 같은 양상이면 우폐정맥이나

우심방의 분계능(crista terminalis)에서 나온 것일 가능

성이 높다. 조기박동 후에는 심실조기박동과 같이 보상

성 휴지기간이 길지 않고 불완 한 것이 특징이다.


－S 617 －

3. 원인

불분명한 경우가 부분이고 술, 담배(니코틴), 카페인,

스트 스 등이 원인인 경우도 있다.

4. 증상

증상이 없는 경우가 많고 가슴이 덜컹거리거나 맥박

이 빠진 것으로 느낄 수 있다. 심방빈맥, 발작성 심방세

동, 발작성 심실상성빈맥을 유발하기도 한다.

5. 치료

부분의 경우에 치료가 필요 없다. 맥박이 빠진 것은

아니며 해롭지 않다고 안하고, 유발 원인이 될 수 있

는 술, 담배, 카페인 음료, 스트 스를 피하게 한다. 증상

이 심하면 우선 베타차단제를 투여하고 반응이 없으면

class IC제제를 사용할 수도 있다. 발작성 심방세동을 자

주 유발하고 약물치료에 반응하지 않으면 도자 제술을

시행할 수도 있다.

심실조기박동(ventricular premature beat)

1. 유병률

일반 심 도에서는 정상인의 1% 정도에서 기록되나

50세 이후에는 2% 이상에서 기록된다. 반면에 활동심

도에서는 10 소년의 41%, 은 건강인의 50-60%, 건

강 노인의 84%에서 찰된다. 정상인에서 복잡성 심실

조기박동의 빈도는 5-10% 정도 된다. GISSI-2 연구에

서 성 심근경색 후 24시간 활동심 도에서 64%가 심

실성부정맥을 가지고 있었고, 20%에서는 시간당 10회

이상 나왔다. Framingham Heart Study에서 운동성 심

실조기박동이 증상 없고 은(평균 나이: 43세) 일반인

의 27%에서 발생하 고 나이, 남성, 고 압과 한

계가 있었다.

2. 심 도 소견

폭이 넓고 모양이 괴상한 QRS 가 앞선 P 없이 정

상 시간보다 빨리 나온다. 이어지는 보상성 휴지기간은

조기박동에 의해 QRS 가 앞당겨진 만큼 완벽하게 길

어져서 다음에 나오는 정상 QRS 는 조기박동이 나오

지 않았을 때 나올 제 시기에 나오게 된다. 이는 조기박

동을 끼고 있는 QRS 의 간격이 정상 QRS 간격의 2

배가 되는 것으로 확인할 수 있다. 보상성 휴지가 없는

경우에는 다음 QRS 가 정상 QRS 간격 는 약간

더 긴 간격으로 나온다.

3. 원인

자율신경계 변화, 약물 복용, 해질 이상, 운동, 불안

등에 의한 일시 인 심 기생리 이상으로 나타날 때도

있으나 동맥질환, 심근증, 막증 등에 의한 구 인

기 는 구조 인 이상에 의해 나타나기도 한다.

4. 증상

심실조기박동은 부분 증상이 없지만 일부 환자는

가슴 덜컹거리고, 숨이 목에까지 차오르는 등의 심한 증

상을 호소하기도 한다.

5. 임상 의미

심실조기박동의 빈도, 모양, 연속성과 구조 인 심질

환의 종류와 심각성 등에 의해 결정된다. 건강한 년이

후 성인에서 빈번한(>30/h) 심실조기박동은 사망률과

심 사고를 2.5배 정도 증가시킨다. 한 표 심 도

에서 심실조기박동이 기록되면 빈번한 심실조기박동일

가능성이 높다고 하 다. 운동성 심실조기박동은 심질환

이 없는 경우에도 심 사망률을 1.6-1.8배 증가시킨

다. 심질환이 있는 경우에는 사망률을 더 크게 증가시킨

다. 정도는 기 질환의 종류에 따라 다르다. 심근경색

후 환자에서는 자주(>10/h) 는 연발성으로 나오고 심

기능 하와 동반되면 사망 험을 크게 증가시킨다.

6. 치료

4가지 임상 상황에 맞는 치료 방법을 기술한다(그림 2).

1) 정상 심장

심장이 정상일 때에는 일반 으로 치료가 필요 없고

심 계 험인자 조 에 힘쓰면 된다. 외 으로 동

반된 증상이 심하거나 심실조기박동이 무 많이 나올

때에는 약물 치료를 한다. 심실조기박동에 의한 증상은

주로 맥이 빠지거나 조기박동 후 박동이 강하게 뛰는 것

때문에 나온다. 먼 안심을 시키고, 그래도 증상이 계속

되면 항불안제나 베타차단제를 투여한다. 항불안제나 베

타차단제에도 반응이 없으면 I군이나 III군 항부정맥제

를 투여할 수 있으나 서두를 필요는 없다. 시간이 흐르

면서 심실조기박동에 한 환자의 생각이나 태도에 변화가


－S 618 －

Figure 2. 심실조기박동의 각 임상 상황에서 치료 흐름도. ICD: 심실제세동기, NS-VT: 비지속성 심실빈맥, S-VT on EPS: 심 기생리검사에서 지속성 심실빈맥의 유발.

생기는 것과 함께 증상도 좋아지는 경우가 많기 때문이다.

약물치료에도 증상이 완화되지 않거나 환자가 도자 제를

선호할 경우에는 도자 제술을 시행할 수 있다.

증상이 없어도 총 심박동수의 20% 이상 잦은 심실조

기박동은 심기능 하를 래할 수 있기 때문에 치료가

필요하다. 증상이 없어도 6-12달 간격으로 활동심 도

와 심 음 도를 시행하여 심실조기박동의 빈도와 심기

능 하의 합병 여부를 추 하여야 한다. 만약 심기능

하가 합병하면 베타차단제를 투여하고 반응이 없으면

아미오다론을 투여하거나 도자 제술을 극 으로 고

려하는 것이 좋다. 정상인에서 잦은 반복성 심실조기박

동은 주로 우심실 유출로에서 나오며 다음은 좌심실 유

출로와 동맥 엽인데 도자 제술의 성공률이 높다.

2) 심근경색 후 환자

성 심근경색 후 7일 이상된 경우를 말한다. 증상이

있으면 베타차단제를 투여한다. 반응이 불량하면 다음으

로 아미오다론이나 소타롤을 투여한다. Class I 제제들

은 기이다. 증상이 없어도 심기능 하(구 률 30～

40%)가 있고 활동심 도를 포함한 심 도에서 3개 이상

연속성 심실조기박동이 보이면 심 기생리검사(electro-

physiology study)를 시행한다. 심 기생리검사로 지속

성 심실빈맥은 20%에서, 심실세동은 10-15%에서 유발

된다. 부정맥 사건 발생률은 비유발 시 5%, 심실세동 유

발 시 10%, 지속성 심실빈맥 유발 시 50%이다. 따라서

지속성 심실빈맥이 유발되면 심실제세동기(ICD)를 심어

야 한다. 기증이 없는 한 모든 환자에게 베타차단제

(최 용량)와 안지오텐신 환효소 억제제를 투여하여

야 한다. 구 률이 30% 미만이면 다른 조건이 없어도 심

실제세동기가 응된다. 심실제세동기가 응되나 시술

되지 못한 경우에는 베타차단제에 반응이 없으면 아미

오다론이나 소타롤을 추가한다.

3) 심한 심부 환자

심한 심부 환자에서 심실조기박동은 기 심질환의

심각성을 반 하는 경우가 부분이지만 심부 의 원인

인 경우도 드물게 있다. 증상의 동반 여부에 상 없이

베타차단제를 투여한다. 심실조기박동이 기 심질환에

이차 인 경우에는 기 심질환과 심부 에 한 일반

인 치료와 함께 베타차단제를 가능한 최 용량으로

투여한다. 심부 의 원인이 오래된(>1달) 심근경색이면

심근경색 후 환자와 같이 치료한다.

확장형 심근증에서는 비지속성 심실빈맥도 50% 정도

에서 찰될 정도로 심실조기박동이 흔하여 부정맥성


－S 619 －

돌연사의 측력이 약하다. 구 률이 36% 미만이고 3개

이상 연속 인 심실조기박동이 나오면 심실제세동기를

심는 것이 좋다. 이외의 경우에는 약물치료를 한다. 일차

로 추천되는 약제는 베타차단제이다. 베타차단제의 효과

가 불충분하면 아미오다론을 추가한다. 심부 의 원인으

로 잦은 심실조기박동 외에 다른 원인이 없을 경우에는

심실조기박동에 의한 심부 으로 생각한다. 이 경우 우

선 베타차단제나 아미오다론으로 약물치료를 시도해 볼

수 있으나 도자 제술이 안 하고 완치 가능성이 높으

므로 극 으로 고려한다.

4) 특수한 상황

심실조기박동 자체가 원발성 심실세동, 루가다 증

후군 는 긴QT증후군 환자의 일부에서 심실빈맥이나

심실세동을 발하는 경우도 있다. 이 같은 경우에는 우

선 심실제세동기를 이식하고 재발이 잦으면 도자 제술

로 심실조기박동을 제거하여 재발을 방하는 것이 좋

다. 심실세동을 유발하는 심실조기박동의 발생 장소는

퍼킨제 그물망이 80%, 우심실 유출로가 20% 정도로 퍼

킨제 그물망이 부분이다.

심실빈맥(ventricular tachycardia)

1. 유병률

GISSI-2 연구에서 성기에 용해요법을 시행 받

은 성심근경색 후 환자 8,676명의 퇴원 활동심 도

에서 비지속성 심실빈맥이 6.8%에서 찰되었다. 심장

병이나 뇌졸 병력이 없는 년 노인(55-75세) 678

명에서 비지속성 심실빈맥이 10.8%에서 찰되었다.

2. 심 도 소견

폭이 넓고 괴상한 모양의 QRS 가 600 ms 미만으로

3개 이상 연속해서 나온다. QRS 모양이 하나이면 단

형 심실빈맥이라고 하고 2가지 이상으로 다양하면 다형

심실빈맥이라고 한다. 심실조동은 한 가지 형태의 넓은

QRS 가 200 ms 내외 간격으로 등 선이 없이 일정

하게 나오는 것을 말한다. 지속시간이 30 미만이면 비

지속성이라고 하고, 30 이상이거나 30 이내라도 즉

각 인 종료가 필요한 경우는 지속성으로 분류한다.

3. 원인

기 질환이 없이 발생하는 특발성 심실빈맥은 10～

20%로 추정되고 있다. 특발성 심실빈맥에는 심실유출로

(우심실: 90%, 좌심실: 10%) 심실빈맥, 특발성 좌심실빈

맥, 루가다증후군 등이 포함된다. 기질 인 심질환 가

운데 동맥질환이 가장 흔하고 다음은 심근증, 막증

등이다.

4. 증상

역학 상태가 안정 임을 시사하는 증상으로 무증

상, 두근거림, 쾅쾅거림, 마구 , 불쾌한 심장박동, 건

등이고, 불안정 임을 시사하는 증상에는 기, 머리

가 빈 느낌, 앞이 캄캄함, 실신 등이다.

5. 치료

1) 성 동맥증후군

발생 후 48시간 이내에 발생하는 원발성 심실세동의

발생률이 극 인 재소통술과 베타차단제 사용의 증가

로 감소하고 있다. 따라서 원발성 심실세동을 감소시키

기 해 베타차단제를 극 으로 투여하고 마그

네슘 하와 포타슘 하를 잘 교정해주어야 한다.

2) 지속성 단형 심실빈맥

폭 넓은 QRS 빈맥은 다른 부정맥으로 확진되지 않

은 경우 심실빈맥으로 간주하고 치료하여야 한다. 역

학 상태가 불안정하면 즉각 으로 직류충격을 가한다.

역학 상태가 안정된 경우에는 정맥으로 procainamide

를 투여해야 하나 없을 경우에는 amiodarone을 투여하

고 성 심근경색에 동반된 경우이면 lidocaine을 투여

한다. Amiodarone은 직류충격에 반응하지 않고 다른 약

제에도 불구하고 재발한 경우에도 투여한다. 외 으로

건강한 은이에서 우각차단 상향 기축을 보이는

특발성 좌심실빈맥의 경우에는 varapamil에 잘 반응하

므로 병력에서 특발성 좌심실빈맥으로 진단받은 것이

확인되면 verapamil을 투여한다.

3) 반복성 단형 심실빈맥(repetitive monomorphic VT)

심실조기박동과 비지속성 심실빈맥이 반복 으로 나

타나는 것이다. 기 질환이 없어 특발성 심실빈맥이며

주로 우심실유출로에서 발생한다. 아미오다론, 베타차단

제, procainamide를 정맥으로 투여한다. 장기 치료로는

베타차단제나 칼슘차단제가 추천되며 도자 제술도 효


－S 620 －

과가 좋다.

4) 다형 심실빈맥(polymorphic VT)

역학 상태가 불안정하면 즉각 으로 직류충격을

가해야 한다. 그 지 않는 경우에는 베타차단제를 투여

한다. 재발할 경우에 QT간격의 연장이 없으면 아미오다

론을 투여한다. 심근허 의 동반 가능성을 배제할 수 없

을 때에는 신속히 동맥조 술을 시행한다.

5) 꽈배기형 심실빈맥(torsades de pointes, TdP)

등 선을 기 으로 QRS 의 극성이 회 하듯 변

하여 QRS 가 꽈배기처럼 변하는 것이다. 원인 약물을

단하고 해질 이상을 교정한다. 도차단이나 서맥에

의해 생긴 경우에는 심장 조율을 시행한다. QT간격이

연장된 경우에는 황산마그네슘을 투여한다. 선천성 긴

QT증후군이 아니고 재발성 지의존성 TdP가 생기면

isoproterenol을 투여한다.

6) 속성 심실빈맥(incessant VT)

성 심근경색에서 재발성 는 속성 다형 심실빈

맥에 해서는 재 류술과 베타차단제에 이어 아미오다

론을 정맥으로 투여한다. 자주 재발하거나 속성 단형

심실빈맥에 해서는 아미오다론을 정맥 주사하고 도자

제술을 시행한다.

동기능 하(sinus node dysfunction)

1. 유병률

동서맥은 비교 흔하지만 동정지나 동방차단은 흔하

지 않다.

2. 심 도 소견

동기능 하는 동서맥, 동정지, 동방차단, 빈맥-서맥

등으로 나타난다. 이 동서맥이 가장 흔하다. 동정지나

동방차단은 드물고 3 이상 동정지는 24시간 활동심

도를 검사받은 6470명 22명(0.34%)에서 찰되었다

고 한다.

3. 원인

내인성으로는 동맥질환이 가장 흔한 원인이고 다음

은 동결 의 퇴행성 변화이다. 외인성으로는 약물(베타

차단제, 칼슘길항제, class I, III) 복용이 가장 많고 다음

으로 신체 단련, 신질환(갑상선기능 하, 체온, 뇌압

상승), 미주신경의 일시 인 과다 항진(구토, 배변, 배뇨)

등이 있다.

4. 치료

심박수가 50 로 떨어져도 부분 증상이 없고 40회

이하로 떨어지면 힘이 없고 쉽게 피로해지는 증상이 나

타날 수 있다. 3 이상 동정지도 반 이상에서 증상이

없고 장기 생존에 향을 주지 않는다. 따라서 치료는

증상이 있을 때 시작하고, 먼 원인( 신질환, 약 등)을

제거하거나 치료한다. 증상이 심하고 다른 치료에 반응

하지 않으면 인공심박동기가 유일한 치료방법이다.

방실 도차단(AV block)

심방의 기 자극이 정상 으로 심실에 달되지 못

하는 것을 말한다. 정도에 따라 1도(방실 도 지연), 2도

(간헐 인 차단), 3도(완 차단) 등 3단계로 나 다.

1. 유병률

1도 방실 도차단은 비교 흔하여 1000명에 1명 정

도 되지만 2도 차단과 3도 차단은 드물어 각각 10,000명

당 1.7명, 1.3명 정도 된다.

2. 심 도 소견

1도는 방실 도시간(PR간격)이 200 ms 이상 연장된

것으로, 2도는 P 다음에 QRS 가 간헐 으로 뒤따라

나오지 않는 것으로 나타난다. 2도 차단 I형은 PR간

격이 차 으로 길어지다가 QRS 가 뒤따라 나오지

않는 벤 바흐 상이 있는 경우를 말하고, II형은 이러

한 상이 없이 QRS 가 뒤따라 나오지 않는 경우를 말

한다. 3도는 QRS 가 P 와 무 하게 규칙 으로 느리

게 나온다.

3. 원인

허 성 심질환, 방실 도계의 퇴행성 변화, 약물, 자

율신경계 불균형 등이다.

4. 증상

1도는 증상이 있는 경우가 드물고, 2도 I형은 드물게

기증을 일으킬 수 있다. 2도 II형과 3도는 기증, 호흡


－S 621 －

곤란, 실신 등을 자주 일으킨다.

5. 치료

약물이나 심근경색과 같은 원인이 있을 때에는 원인

에 한 치료를 한다. 도차단이 지속하고 증상이 동반

되면 인공심박동기를 이식하여야 한다. 성기나 인공심

박동기 시술 에 임시 으로 atropine이나 isopro-

terenol, dopamine 등을 투여해 볼 수 있다.

REFERENCES

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of sudden cardiac death: a report of the American

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Committee for Practice Guidelines. J Am Coll

Cardiol. 48:e247-346, 2006

외래에서 흔히 보는 부정맥질환 - ekjm.orgekjm.org/upload/7302s610.pdf ·...

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