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ENTREVISTA CON EL DR. EMILIO GARCêA-IBç�EZ, DIRECTOR DEL INSTITUTO DE OTOLOGêA GARCêA-IBç�EZ

Rev. Logop. Fon., Audiol., vol. XVIII, n.¼ 4 (232-235), 1998

DE BARCELONA

1. Breve historia personal en el campo de ORL

El Dr. Emilio Garc�a-Ib��ez es el director del Institutode Otolog�a Garc�a-Ib��ez, primer centro privado en Es-pa�a en el tratamiento de las enfermedades del o�do.

Asimismo es Presidente de la Fundaci�n de Otolog�aGarc�a-Ib��ez, de reciente fundaci�n, con finalidad ben�-fico-asistencial, cient�fico y docente, cuyos objetivos b�si-cos se concretan sobre todo en que el Programa de Im-plantes Cocleares pueda alcanzar al mayor n�mero de pa-cientes posible.

En 1968 realiz� las primeras intervenciones otoneurol�-gicas en el tratamiento del v�rtigo de M�ni�re y los neuri-nomas del ac�stico, siendo en aquel momento el otoneu-rocirujano m�s joven de Europa. Ha realizado m�s de20.000 operaciones de o�do, entre las que se incluyen losimplantes cocleares.

El primer implante que realiz� en Espa�a fue en 1985,utilizando entonces el sistema monocanal House-3-M.Posteriormente fue tambi�n el pionero en Espa�a al reali-zar el primer implante multicanal de la Cochlear, Nucleus22 en 1989, que es el que actualmente se utiliza con m�sfrecuencia y de los que ya se han realizado m�s de 15.000en todo el mundo, con excelentes resultados.

En los �ltimos a�os el Instituto de Otolog�a Garc�a-Ib��ez, actualmente en colaboraci�n con la Fundaci�n,est� patrocinando el programa de Implantes Cocleares enni�os prelinguales, que tan buenos resultados est�n dan-do, y el proyecto m�s inmediato es el programa de Im-plantes del Tronco Cerebral, en aquellos casos en los quepor una neurofibromatosis NF2 el paciente ha quedado

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con los dos nervios auditivos seccionados al extirparselos neurinomas o en casos en los que no existe nervio au-ditivo.

2. Por los datos que disponemos de su Instituto juntocon la Clínica Universitaria de Pamplona, son losque tienen una experiencia más larga en el tiempoen España. Nos gustaría que nos explicarabrevemente:

a) En qu� consiste un implante coclear

El implante coclear consiste en la adaptaci�n quir�rgicade un implante electr�nico, cuyos electrodos son introdu-cidos en la c�clea con objeto de una estimulaci�n tonot�-pica de la misma.

El implante queda fijado en la mastoides, bajo la piel,por lo que el paciente puede realizar cualquier tipo de ac-tividad, incluso acu�tica, s�lo con retirar moment�nea-mente la antena exterior que se adapta por simple magne-tismo a la piel.

La parte externa del implante es un microprocesador,que se encarga a trav�s de un peque�o micr�fono de reco-ger la palabra, amplificarla y codificarla, de forma quepueda ser transmitida a trav�s de los electrodos y el nervioauditivo a los centros cerebrales de la audici�n, capaces deÇentenderÈ la se�al codificada como palabras. En este mo-mento acaban de ser introducidos en el mercado dos nue-vos implantes, el IC 24 M, con 22 de electrodos intraco-cleares y dos extracocleares, que estimulan a un ritmo de14.400 pps con una serie de mejoras como diferentes es-trategias de codificaci�n SPEAK y CIS y con telemetr�aautom�tica de la impedancia para comprobar el funciona-miento de los electrodos intraoperatoriamente. El procesa-dor Sprint es m�s peque�o y c�modo de usar, pudiendooptar entre cuatro programas que optimizan la audici�n endiferentes situaciones ambientales.

Existe adem�s un nuevo procesador retroauricular Es-prit, cuya ventaja mayor es que tiene el tama�o de unapr�tesis retroauricular convencional.

Todas estas mejoras en los procesadores dan una ampliaversatilidad de manejo que sin duda representan numero-sas ventas y opciones para el usuario.

b) Si existe un protocolo para decidir qu� casos son loscandidatos ideales al implante

El candidato al implante coclear ha cambiado mucho endiez a�os gracias a la mejora tecnol�gica y, sobre todo, ala vista de los resultados que se est�n obteniendo y que su-peran ampliamente las previsiones. Como ejemplo dire-mos que m�s del 80% de los pacientes postlinguales im-plantados en el Instituto est�n hablando regularmente portel�fono, algunos con tanta fluidez que son capaces de rea-lizar su trabajo o dirigir su empresa a trav�s del mismo.

Candidatos 1985 Candidatos 1996

Condiciones: No lo contraindican:

Sordera total. Sordos profundos.Postlingual. Uso pr�tesis contralateral conNo patolog�a o�do medio. discriminaci�n limitada.Test promontorial aceptable. Post y prelingual.Aud�fono no �til. Patolog�a o�do medio corregida.Duraci�n de la sordera. Test promontorial relativo.Limitaci�n edad 15-66 a�os. Sorderas larga duraci�n.

No limitaci�n edad.

Niños-Prelinguales

Ð A partir de los dos a�os o incluso antes.Ð Mejores resultados antes de los cinco a�os.Ð Rehabilitaci�n logop�dica muy importante.Ð Apoyo familiar muy importante.Ð Existen casos de edades superiores con buenos resul-

tados.

Niños-Postlinguales

Ð Condiciones id�nticas a los adultos postlinguales(1996).

c) Datos sobre la evoluci�n de los casos operados

La evoluci�n del paciente intervenido es realmentesimple.

Una vez realizada la operaci�n, que suele durar una horay media, el paciente es dado de alta al d�a siguiente y mar-cha a su casa con un simple vendaje.

A los siete d�as se quitan puntos y se dejan entre tres ycuatro semanas m�s para que los tejidos cicatricen. Pasa-do este tiempo y siempre en el Centro de Implantaci�n, encolaboraci�n con el neurofisi�logo, en nuestro caso el Dr.Benito L�pez, se procede a la adaptaci�n del procesadorexterno.

�ste consta de una peque�a antena, que se adapta pormagnetismo sobre el implante detr�s del pabell�n auricu-lar, un peque�o micr�fono y el procesador que puede lle-varse en cualquier bolsillo o en el caso del retroauricularcomo cualquier aud�fono detr�s del pabell�n auditivo.

En ese momento se realiza lo que se llama el Çmapa au-ditivo personalizadoÈ. Por medio de un programa compu-terizado se van analizando los umbrales m�nimos de esti-mulaci�n y m�ximos de tolerancia en cada una de las fre-cuencias fij�ndolos en estos l�mites.

Este mapa puede cambiar y mejorar con el uso del im-plante, por lo que se aconseja una nueva revisi�n entre lostres y seis meses, y luego al a�o de la operaci�n.

La evoluci�n en los pacientes post linguales es realmen-te impresionante en la mayor�a de los casos. Esto presupo-ne una buena selecci�n del candidato y una correcta inter-venci�n quir�rgica.

Se ha querido restar importancia a la intervenci�n qui-r�rgica y es uno de los puntos b�sicos del resultado. El ci-rujano debe tener una amplia experiencia en la cirug�a oto-l�gica, pues no siempre es f�cil la adaptaci�n del implante,y existen casos por ejemplo de c�cleas obliteradas que re-quieren t�cnicas m�s complejas y dif�ciles para realizarlo.

Es l�gico pensar que si logramos introducir todos loselectrodos en la c�clea el resultado y la discriminaci�n dela palabra van a ser muy superiores que cuando s�lo seconsigan introducir unos pocos. Y para ello cuenta muchola experiencia del cirujano.

Por desgracia han existido fracasos en la cirug�a del im-plante coclear, que no deb�an haber sucedido, por inexpe-riencia del cirujano y ello no beneficia a nadie, s�lo a losque con su ignorancia rechazan el implante coclear.

Creo que en Espa�a hay demasiados centros donde seÇrealizanÈ implantes cocleares, algunos con s�lo uno odos implantes y de acuerdo con la poblaci�n espa�ola nodeber�an existir m�s de tres o cuatro centros, los que ma-yor experiencia tienen, lo que ser�a en beneficio de los re-sultados y del paciente.

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El implante coclear deber�a en todos los casos ser paga-do por la Sanidad P�blica, el paciente deber�a elegir elcentro donde quiera ser implantado.

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Uno de los motivos de la creaci�n de nuestra Fundaci�nes precisamente la de buscar fondos para subvencionar elimplante a personas sin capacidad econ�mica y que seanbuenos candidatos.

La mejor�a del paciente implantado es notoria ya a lospocos d�as de la utilizaci�n del procesador, y aunque enlos primeros momentos s�lo son capaces de discriminarsonidos, la discriminaci�n de la palabra comienza a serevidente y va mejorando paulatinamente hasta incluso alos dos a�os despu�s de la operaci�n.

En los ni�os prelinguales el caso es diferente, ya queprimero necesitan ser intervenidos cuanto antes. El l�mitehasta ahora han sido los dos a�os, pero pronto vamos a es-tablecer l�mites m�s precoces dados los resultados. Te-niendo en cuenta que la m�xima plasticidad cerebral est�entre los dos y los cuatro a�os es l�gico suponer que losimplantes en ni�os prelinguales realizados entre esas eda-des van a obtener mejores resultados que los que realizana edades m�s avanzadas, lo que no quiere decir que est�contraindicado el implante en esos casos.

3. En relación a la rehabilitación del lenguaje despuésde la operación:

a) ÀQui�n la hace?

La rehabilitaci�n debe hacerla el logopeda.Se ha dado demasiada importancia al programa de reha-

bilitaci�n y no es as�. Todos los logopedas con experienciapueden hacerla y aunque normalmente entregamos al pa-ciente unas pautas para su realizaci�n, en el fondo creoque basta un buen programa y perseverancia en el uso delimplante y un logopeda con dedicaci�n.

En nuestro caso, y dado que nuestros pacientes se distri-buyen por toda la geograf�a espa�ola, e incluso en Italia,Portugal y Sudam�rica, nos gusta recibir el apoyo del lo-gopeda que vaya a realizar la rehabilitaci�n, e igualmentele damos el nuestro para cualquier duda que pueda existiry para la evaluaci�n de los resultados.

b) ÀEst�n en contacto con profesionales que lo hagan?ÀSon suficientes?

Tratamos de estar en contacto con los profesionales de

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la logopedia pero creo que esta colaboraci�n es todav�a in-suficiente y nos gustar�a mejorarla. Incluso aprovechandoesta entrevista queremos mostrar nuestro ofrecimiento

para colaborar en charlas o conferencias que faciliten elmejor conocimiento de lo que es y lo que puede dar el im-plante coclear a los sordos profundos.

Igualmente ofrecer a trav�s de la Fundaci�n las ayudasecon�micas para los casos que el logopeda crea son unbuen candidato y no disponga de medios suficientes.

c) ÀCu�nto suele durar un tratamiento de lenguaje enestos casos?

La duraci�n del a rehabilitaci�n es muy variable, puesdepende no s�lo de la evoluci�n sino de muchos factorespersonales, profesionales, log�sticos, etc. Hemos tenidoincluso alg�n caso de implantado postlingual que por mo-tivos personales se han rehabilitado solo, simplemente uti-lizando el implante muchas horas al d�a. Pero siempre esaconsejable en los primeros tiempos la ayuda del logope-da. Quiero insistir mucho en que no se requiere ningunaformaci�n especial para rehabilitar al implantado. De ah�nuestro inter�s en fomentar el contacto con los logopedaspara que cada paciente pueda hacerlo en la ciudad dondevive.

El caso de los ni�os prelinguales es diferente puesto que�stos comienzan de cero y la rehabilitaci�n debe ser muchom�s exhaustiva y mucho m�s larga, ya que la edad auditivade ese ni�o comienza en el momento del implante. Por otraparte, el apoyo familiar es fundamental en los ni�os.

Figura 1. Implante coclear introducido en la cóclea.

En cualquier caso, una vez comprobado que el ni�o nooye ya a los 6-8 meses, siempre es �til adaptar un aud�fo-

no y realizar las primeras estimulaciones auditivas hastaque se pueda realizar el implante.

Se ha comprobado que por t�rmino medio lo que un ni�osordo prelingual rehabilitado con pr�tesis ac�sticas se con-sigue en cinco a�os, en un ni�o implantado puede lograrseen un a�o. Por otra parte el no implantado jam�s podr� al-canzar los niveles de discriminaci�n del implantado.

Esto es f�cil de comprender, ya que aud�fono act�a comoun simple amplificador, mientras que el implante, adem�s deconseguir en general mejores umbrales tonales, act�a comocodificador, siendo por tanto la discriminaci�n muy supe-rior.

4. ¿Tiene contacto con logopedas o con asociacionesde logopedas? ¿Cree que se podría hacer algúntrabajo conjunto?

Hemos tenido un contacto limitado con logopedas yasociaciones, posiblemente debido a nuestro trabajo enel campo de la otolog�a, de la que s�lo una parte se dedi-ca a los implantes cocleares como es natural, pero nosgustar�a impulsar desde estas l�neas esta relaci�n, puescreemos que el logopeda y el equipo de implantes cocle-ares deben trabajar conjuntamente, incluso publicar al-g�n trabajo en equipo; para ello no es necesario residiren el misma ciudad.

5. ¿A partir de qué edad se realizan los implantes?

La edad de realizaci�n del implante ya la hemos comen-tado. Nosotros tenemos implantados entre los dos y los 75a�os. Lo importante es que la selecci�n sea correcta, larealizaci�n tambi�n y diferenciar claramente la rehabilita-ci�n de un postlingual de la de un ni�o prelingual.

6. Recientemente se constituyó su Fundación Privadade Otología. ¿Cuáles son sus objetivos? ¿Se relacionacon otras fundaciones? por ejemplo, padres, etc.

La fundaci�n Privada de Otolog�a Dr. Garc�a-Ib��ez,cuyo Presidente de Honor es su Majestad el Rey Juan Car-los, se constituy� como homenaje a mi hermano Jos� Luisque era Jefe de Servicio de Otorrinolaringolog�a de la Ciu-dad Sanitaria de la ÇFeÈ de Valencia, cuando un accidentele quit� la vida prematuramente en 1981, en la plenitud de

su vida profesional.

Tambi�n como homenaje a mi padre el Dr. Luis Garc�a-Ib��ez, que fue el especialista que por medio de una inter-

venci�n quir�rgica hizo recuperar la audici�n a un sordootoscleroso por primera vez en Espa�a. Esto suced�a en 1946.

Precisamente en el acto de presentaci�n de la Fundaci�nnos reunimos las tres generaciones de especialistas en ac-tivo, mi padre y mi hijo, que convivimos y trabajamos enestos momentos en pro de la recuperaci�n del sordo.

Los objetivos son muchos, todos ellos giran en torno a larecuperaci�n del sordo en Espa�a, pero el principal est�dedicado a los implantes cocleares.

1. Hacer posible que personas afectadas de sordera, par-cial o totalmente, y con precarios recursos econ�micospuedan acceder a los tratamientos y tecnolog�as m�s avan-zadas para este tipo de patolog�a.

2. Crear los servicios necesarios para que a trav�s de laFundaci�n puedan mejorar su calidad de vida y conseguirpara ellos una integraci�n total social y laboral.

3. Desarrollar una actividad cient�fica y docente perma-nente a fin de contribuir, de forma activa, a que exista unprogresivo desarrollo de las t�cnicas m�dicas y quir�rgi-cas en el campo de la Otolog�a, poniendo a disposici�n dela sociedad, de las instituciones y organismos p�blicos yprivados sus experiencias y conocimiento.

La Fundaci�n soportar� econ�micamente las intervencio-nes de pacientes sin medios suficientes y en la medida de loposible tambi�n la financiaci�n del implante coclear, o partede ella, que como se sabe es lo m�s gravoso del programa.

Sin embargo, y dado el alto coste tecnol�gico del im-plante, estamos tratando de contactar con otras fundacio-nes y asociaciones que en colaboraci�n con la Fundaci�nnos permitan atender el mayor n�mero posible de pacien-tes candidatos al implante coclear.

Es bien sabido que el coste social y laboral de un pa-ciente sordo es infinitamente superior al de un implantecoclear, y estamos trabajando en hacerlo comprender anuestras autoridades sanitarias. Deseamos colaborar concualquier medio, asociaci�n, fundaci�n o sistema que nospermita devolver la audici�n a los sordos profundos y que

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esta labor que iniciamos en Espa�a en 1985 con el escep-ticismo de muchos, y que hoy se ha probado su gran utili-dad, pueda ser accesible al mayor n�mero de personas.