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Conoscerel’ArtritePsoriasica

Enrico Cacace - Catia Anedda - Severino Murgia

ANMARAssociazione NazionaleMalati ReumaticiONLUS

ARTRITE PSORIASICAL'Artrite Psoriasica (AP) è una malattia arti-colare infiammatoria cronica riscontrabiletipicamente in persone affette da psoriasi ocomunque in persone che hanno una storiafamiliare di psoriasi.

LA PSORIASILa psoriasi è una dermatite infiammatoria adecorso cronico recidivante che interessadi norma la cute, più raramente le mucose; sipresenta con una morfologia clinica polimorfa,ma abitualmente caratterizzata da lesioni eri-temato-squamose.

EPIDEMIOLOGIALa psoriasi è una malattia cutanea particolar-mente frequente. La sua prevalenza nellapopolazione generale è stimata intorno al 2-3per cento dei casi. La razza bianca risulta lapiù colpita, mentre le razze asiatiche e lepopolazioni di colore sono colpite molto piùraramente. Può insorgere a qualunque età,ma raramente si manifesta prima dei 12 anni.Colpisce in egual misura i due sessi, anchese tende a comparire più precocemente nelsesso femminile.Gli studi epidemiologici italiani, suscettibili dinumerose critiche, segnalano una prevalenzadella dermatosi calcolata intorno al 2% . Frale diverse forme al primo posto, con il 93% diincidenza c'è la psoriasi volgare, poi con il4,1% la psoriasi pustolosa, il 2,5 % di psoriasieritrodermica ed infine il 2,4 % di psoriasiinversa.

Autori:

Dott. Enrico Cacace (Presidente LIMAR,sezione Sardegna); Dott.ssa Catia Anedda

Policlinico Universitario Monserrato, Cagliari,Cattedra di Reumatologia I

Dott. Severino Murgia Presidio Ospedaliero San Giovanni di Dio,Cagliari, Clinica Dermatologica

Angelo CamillettiResponsabile ASMAR gruppo Artrite Psoriasica

Le vignette sono state realizzate per l’ASMAR

da Eugenio Becattini

Autori:

QUADRI CLINICI1) PSORIASI VOLGARERappresenta la modalità espressiva più comu-ne della psoriasi e si caratterizza per la com-parsa di tipiche lesioni eritemato-squamosein sedi particolari : cuoio capelluto, regionesacrale, gomiti e ginocchia. Queste lesioni pos-sono assumere dimensioni diverse, che carat-terizzano numerose varianti morfologiche: pso-riasi puntata, guttata, nummulare, in placche,fino alla forma universale nella quale è interes-sata la quasi totalità della pelle.

2) PSORIASI PUSTOLOSALa psoriasi pustolosa rappresenta una varianteclinica rara, ma spesso particolarmente gravesul piano prognostico. Può manifestarsi informa localizzata, generalmente circoscritta amani e piedi oppure, ancora più raramente informa generalizzata con grave compromissionedello stato generale.

3) PSORIASI INVERSAQuando la psoriasi volgare si localizza alivello delle pieghe (spesso inguinali e ascel-lari) si parla di psoriasi inversa. Sono formecaratterizzate dalla quasi assenza degli ele-menti squamosi e dalla presenza di feno-meni essudativi e macerativi. Una forma dipsoriasi inversa particolarmente insidiosa perla diagnosi è la psoriasi dei lattanti localizza-ta all'area del pannolino, da considerare lavariante clinica più comune del neonato.

4) PSORIASI DEGLI ANNESSIL'apparato ungueale è interessato dallapsoriasi nella quasi totalità dei casi. Puòmanifestarsi come singola localizzazione oaccompagnare gli altri quadri di psoriasi.L'aspetto più comune è quello “a ditale disarta", ma le lesioni ungueali possono anda-re da una banale chiazza a macchia d'oliofino ad una completa distruzione dell' unghia(onicolisi). Altra struttura che può essereinteressata è il follicolo pilifero.

PsoriasiVolgaredel cuoiocapelluto

PsoriasiPustolosapalmodella mano

PsoriasiInversapiega sotto-mammaria

Onicolisi Psoriasi Folllicolare

Autori:

QUADRI CLINICI1) PSORIASI VOLGARERappresenta la modalità espressiva più comu-ne della psoriasi e si caratterizza per la com-parsa di tipiche lesioni eritemato-squamosein sedi particolari : cuoio capelluto, regionesacrale, gomiti e ginocchia. Queste lesioni pos-sono assumere dimensioni diverse, che carat-terizzano numerose varianti morfologiche: pso-riasi puntata, guttata, nummulare, in placche,fino alla forma universale nella quale è interes-sata la quasi totalità della pelle.

2) PSORIASI PUSTOLOSALa psoriasi pustolosa rappresenta una varianteclinica rara, ma spesso particolarmente gravesul piano prognostico. Può manifestarsi informa localizzata, generalmente circoscritta amani e piedi oppure, ancora più raramente informa generalizzata con grave compromissionedello stato generale.

3) PSORIASI INVERSAQuando la psoriasi volgare si localizza alivello delle pieghe (spesso inguinali e ascel-lari) si parla di psoriasi inversa. Sono formecaratterizzate dalla quasi assenza degli ele-menti squamosi e dalla presenza di feno-meni essudativi e macerativi. Una forma dipsoriasi inversa particolarmente insidiosa perla diagnosi è la psoriasi dei lattanti localizza-ta all'area del pannolino, da considerare lavariante clinica più comune del neonato.

4) PSORIASI DEGLI ANNESSIL'apparato ungueale è interessato dallapsoriasi nella quasi totalità dei casi. Puòmanifestarsi come singola localizzazione oaccompagnare gli altri quadri di psoriasi.L'aspetto più comune è quello “a ditale disarta", ma le lesioni ungueali possono anda-re da una banale chiazza a macchia d'oliofino ad una completa distruzione dell' unghia(onicolisi). Altra struttura che può essereinteressata è il follicolo pilifero.

PsoriasiVolgaredel cuoiocapelluto

PsoriasiPustolosapalmodella mano

PsoriasiInversapiega sotto-mammaria

Onicolisi Psoriasi Folllicolare

Autori:

LA PSORIASI:EZIOPATOGENESILa psoriasi nelle sue varie manifestazioni cli-niche viene attualmente considerata unamalattia determinata dalla combinazione difattori genetici predisponenti e di fattoriambientali scatenanti. Negli ultimi anni èstata studiata attivamente la natura e la loca-lizzazione dei geni responsabili della malattiaed è stata ben documentata l'associazionetra psoriasi e antigeni del sistema maggioredi istocompatibilità. Il sistema HLA è un sistema di un'estremacomplessità che gioca un ruolo importante inbiologia: questi geni contraddistinguono ogniindividuo, lo sorvegliano, lo difendono controaggressioni esterne (infezioni, sostanze chi-miche, trapianti). Il sistema HLA scatena larisposta immunitaria che determina l'elimina-zione dall'organismo delle cellule estranee edi quelle che hanno subito alterazioni.

In questo modo si è arrivati a distinguere unaforma di psoriasi di " tipo 1" ad alta inciden-za e ad insorgenza precoce, associata ad unparticolare tipo di HLA e una forma di "tipo2" ad insorgenza tardiva e a bassa inciden-za, ma più grave da un punto di vista clinico,associata agli HLA Cw2 e B27.

5) PSORIASI ERITRODERMICAL'eritrodermia psoriasica è una rara compli-canza della psoriasi volgare che, se non con-venientemente trattata, può condurre anchea morte per la comparsa di complicanzecome broncopolmonite, insufficienza renale ocardiaca. Il quadro clinico cutaneo è assolu-tamente caratteristico: la cute, in tutta la suaestensione, appare arrossata, eritematosa,con una sfumatura cromatica che va dalrosso vivo al brunastro. E' inoltre presenteuna notevole componente edematosa,cioècon gonfiore e tumefazione, particolarmenteevidente agli arti inferiori. Lo stato generaledel paziente risulta gravemente compromes-so con febbre, astenia e dolori articolari.

FormaEritrodermicadella psoriasi

Ricostruzioneschematica diuna parte delsistema HLA

Autori:

ARTRITE PSORIASICA

CENNI STORICISi ritiene che il termine "lebbra", citato tantodi frequente nella Bibbia, indicasse moltemalattie della pelle, compresa la psoriasi.L'AP non è una malattia nuova. Secondoalcuni reperti del V secolo, le persone affetteda Artrite Psoriasica venivano consideratemalate di " lebbra biblica " e inviate aimonasteri.

La prima associazione fra psoriasi e artritifu descritta da Alibert nel 1850; tuttavia finoalla prima metà del XX secolo l'A.P. venivaconsiderata una variante dell'ArtriteReumatoide. Soltanto nel 1964 vennedescritta come entità distinta ed inclusacome tale fra le malattie reumatiche. Neglianni '70 l'AP è stata classificata fra leSpondiloartriti Sieronegative (vedi oltre).

COME SI MANIFESTA L’AP ?Generalmente l'inizio della AP è lento e insi-dioso ma in 1/3 circa dei pazienti può essereacuto. Nella AP in fase acuta le articolazioniinteressate si presentano appunto con“artrite”, cioè infiammate (calde, rosse,gonfie con dolore e limitazione funzionale).

Si ritiene che numerosi fattori ambientalisiano in grado di provocare la comparsadella psoriasi o di aggravare una psoriasipreesistente, attraverso l'attivazione di unareazione immunologica mediata da linfocitiin soggetti con predisposizione genetica asviluppare la malattia. Tra questi fattori ricordiamo quelli in Tab.1

Per quanto riguarda questi ultimi, sicura-mente importantissimi nello scatenamentodella malattia, restano però dei dubbi sullaidentificazione di una vera e propria "per-sonalità psoriasica", caratterizzata dameticolosità, introspezione, gusto eccessi-vo dell'ordine, ipocondria e difficoltà acomunicare.

Fattori traumatici

Fattori infettivi

Farmaci (Sali di litio, beta-bloccanti, ACE-inibitori)

Fattori endocrini e metabolici(ipertrigliceridemia)

Fattori voluttuari (alcool e fumo)

Fattori psicosomatici

Tabella 1: Fattori ambientali correlati all’insor-genza e al peggioramento della psoriasi

Autori:

ARTRITE PSORIASICA

CENNI STORICISi ritiene che il termine "lebbra", citato tantodi frequente nella Bibbia, indicasse moltemalattie della pelle, compresa la psoriasi.L'AP non è una malattia nuova. Secondoalcuni reperti del V secolo, le persone affetteda Artrite Psoriasica venivano consideratemalate di " lebbra biblica " e inviate aimonasteri.

La prima associazione fra psoriasi e artritifu descritta da Alibert nel 1850; tuttavia finoalla prima metà del XX secolo l'A.P. venivaconsiderata una variante dell'ArtriteReumatoide. Soltanto nel 1964 vennedescritta come entità distinta ed inclusacome tale fra le malattie reumatiche. Neglianni '70 l'AP è stata classificata fra leSpondiloartriti Sieronegative (vedi oltre).

COME SI MANIFESTA L’AP ?Generalmente l'inizio della AP è lento e insi-dioso ma in 1/3 circa dei pazienti può essereacuto. Nella AP in fase acuta le articolazioniinteressate si presentano appunto con“artrite”, cioè infiammate (calde, rosse,gonfie con dolore e limitazione funzionale).

Si ritiene che numerosi fattori ambientalisiano in grado di provocare la comparsadella psoriasi o di aggravare una psoriasipreesistente, attraverso l'attivazione di unareazione immunologica mediata da linfocitiin soggetti con predisposizione genetica asviluppare la malattia. Tra questi fattori ricordiamo quelli in Tab.1

Per quanto riguarda questi ultimi, sicura-mente importantissimi nello scatenamentodella malattia, restano però dei dubbi sullaidentificazione di una vera e propria "per-sonalità psoriasica", caratterizzata dameticolosità, introspezione, gusto eccessi-vo dell'ordine, ipocondria e difficoltà acomunicare.

Fattori traumatici

Fattori infettivi

Farmaci (Sali di litio, beta-bloccanti, ACE-inibitori)

Fattori endocrini e metabolici(ipertrigliceridemia)

Fattori voluttuari (alcool e fumo)

Fattori psicosomatici

Tabella 1: Fattori ambientali correlati all’insor-genza e al peggioramento della psoriasi

Autori:

queste cellule infiltrano le membrane sino-viali liberando agenti chimici chiamati"citochine" che determinano l'infiamma-zione. Una particolarità dell'infiammazionepsoriasica è la produzione di nuovi capil-lari che, insieme alla proliferazione dei lin-fociti T e dei macrofagi determina la produ-zione del cosiddetto "panno sinoviale": sitratta di un tessuto, a volte simile a quellodell'Artrite Reumatoide, in grado di causareerosioni cartilaginee e ossee e quindi dicompromettere l'integrità e la funzionalitàdelle articolazioni colpite. Negli stadi avan-zati possono realizzarsi importanti erosioniossee accompagnate, in maniera caratteri-stica, dalla tendenza a produrre una rea-zione riparativa (neoapposizione ossea)specie a livello delle inserzioni dei tendini edella capsula.

CHE CARATTERISTICHE HA L’AP ?Generalmente l'artrite psoriasica (l'infiam-mazione dell'articolazione) colpisce le pic-cole articolazioni delle mani e dei piedio grandi articolazioni (gomiti, ginocchia ecaviglie) con una caratteristica asimmetria:ad esempio contemporanea tumefazione edolore a carico di un ginocchio e della cavi-glia controlaterale. Più raramente l'iniziopuò essere di tipo simmetrico con un'artritedi piccole articolazioni di entrambe le manie/o i piedi. Una caratteristica della AP è lafrequente infiammazione delle borse siero-se (borsiti) e dei tendini (tendiniti). Unastoria di tendiniti recidivanti del tendine diachille con una tumefazione dolorosa cherende difficile la deambulazione può esserel'esordio clinico di un'AP. Altri pazienti pos-sono presentare una storia di lombalgia

IN COSA CONSISTE L'ARTRITE ?Un'articolazione normale è formata dalleestremità ossee rivestite, nelle parti a con-tatto, da una particolare cartilagine. Unacapsula articolare racchiude l'intera articola-zione; si tratta di una capsula fibrosa rivestitaal suo interno da una membrana vascolariz-zata (la membrana sinoviale) in grado diprodurre un liquido (liquido sinoviale) che sideposita nella cavità articolare permette lanutrizione e la lubrificazione delle strutturearticolari, facilitando lo scorrimento delleestremità ossee fra loro. Altre importanti strut-ture sono i tendini, e i punti in cui questi siinseriscono sull’osso, le entesi, come si puòvedere schematicamente in Figura 1

Nell'AP si innesca un meccanismo per cui ilsistema immunitario che normalmentedifende l'organismo dall'aggressione di agentiestranei (batteri, virus ecc.), si rivolge controle strutture articolari dell'individuo. In seguitoal contatto con alcune sostanze estranee, inpresenza di una predisposizione genetica,nell'AP accade che vengano messe in causaparticolari cellule, i linfociti T e i macrofagi;

Rotula

Fig.1: Rappresentazione schematicadell’articolazione del ginocchio

Spazioarticolare

CapsulaTendine

Entesi

Femore

CartilagineSinovia

Menisco

Autori:

queste cellule infiltrano le membrane sino-viali liberando agenti chimici chiamati"citochine" che determinano l'infiamma-zione. Una particolarità dell'infiammazionepsoriasica è la produzione di nuovi capil-lari che, insieme alla proliferazione dei lin-fociti T e dei macrofagi determina la produ-zione del cosiddetto "panno sinoviale": sitratta di un tessuto, a volte simile a quellodell'Artrite Reumatoide, in grado di causareerosioni cartilaginee e ossee e quindi dicompromettere l'integrità e la funzionalitàdelle articolazioni colpite. Negli stadi avan-zati possono realizzarsi importanti erosioniossee accompagnate, in maniera caratteri-stica, dalla tendenza a produrre una rea-zione riparativa (neoapposizione ossea)specie a livello delle inserzioni dei tendini edella capsula.

CHE CARATTERISTICHE HA L’AP ?Generalmente l'artrite psoriasica (l'infiam-mazione dell'articolazione) colpisce le pic-cole articolazioni delle mani e dei piedio grandi articolazioni (gomiti, ginocchia ecaviglie) con una caratteristica asimmetria:ad esempio contemporanea tumefazione edolore a carico di un ginocchio e della cavi-glia controlaterale. Più raramente l'iniziopuò essere di tipo simmetrico con un'artritedi piccole articolazioni di entrambe le manie/o i piedi. Una caratteristica della AP è lafrequente infiammazione delle borse siero-se (borsiti) e dei tendini (tendiniti). Unastoria di tendiniti recidivanti del tendine diachille con una tumefazione dolorosa cherende difficile la deambulazione può esserel'esordio clinico di un'AP. Altri pazienti pos-sono presentare una storia di lombalgia

IN COSA CONSISTE L'ARTRITE ?Un'articolazione normale è formata dalleestremità ossee rivestite, nelle parti a con-tatto, da una particolare cartilagine. Unacapsula articolare racchiude l'intera articola-zione; si tratta di una capsula fibrosa rivestitaal suo interno da una membrana vascolariz-zata (la membrana sinoviale) in grado diprodurre un liquido (liquido sinoviale) che sideposita nella cavità articolare permette lanutrizione e la lubrificazione delle strutturearticolari, facilitando lo scorrimento delleestremità ossee fra loro. Altre importanti strut-ture sono i tendini, e i punti in cui questi siinseriscono sull’osso, le entesi, come si puòvedere schematicamente in Figura 1

Nell'AP si innesca un meccanismo per cui ilsistema immunitario che normalmentedifende l'organismo dall'aggressione di agentiestranei (batteri, virus ecc.), si rivolge controle strutture articolari dell'individuo. In seguitoal contatto con alcune sostanze estranee, inpresenza di una predisposizione genetica,nell'AP accade che vengano messe in causaparticolari cellule, i linfociti T e i macrofagi;

Rotula

Fig.1: Rappresentazione schematicadell’articolazione del ginocchio

Spazioarticolare

CapsulaTendine

Entesi

Femore

CartilagineSinovia

Menisco

Autori:

E' UNA MALATTIA EREDITARIA ? Piuttosto che di ereditarietà è più precisoparlare di familiarità: più del 40% delle per-sone affette da artrite psoriasica hanno unastoria familiare di psoriasi o di artrite pso-riasica nei parenti più stretti.

E come già osservato per la psoriasi esisto-no molte osservazioni a favore di una possi-bile associazione tra alcuni antigeni HLA eAP. Su una predisposizione genetica diquesto tipo, vari agenti come i traumi fisici epsichici, le infezioni e l'assunzione di farmacipossono scatenare l'insorgenza non solodella psoriasi ma anche dell'AP.

CLASSIFICAZIONE CLINICAL'AP viene classificata nel gruppo dellespondiloartriti sieronegative. Tali malattiecomprendono essenzialmente, oltre l'AP, laspondilite anchilosante, le artriti enteropati-che (in corso di malattie intestinali), le artritireattive e le spondiloartriti indifferenziate(patologie quest'ultime caratterizzate dallapresenza di disturbi che consentono diinquadrarle fra le SpondiloartritiSieronegative ma non di etichettarle in unaspecifica malattia). Le SpondiloartritiSieronegative sono patologie che presenta-no caratteristiche comuni come la negativitàdel fattore reumatoide (Ra- test, impropria-mente detto Reuma-test, negativo) da cui iltermine "sieronegative"; la frequente pre-

con una infiammazione delle articolazionisacro-iliache (articolazioni posteriori delbacino) responsabile di una “sciatica tron-ca” (dolore avvertito nella natica e nellaparte posteriore della coscia fino alla zonadietro il ginocchio), da non confondere conla classica sciatica (dolore avvertito lungotutto l'arto inferiore, dalla natica fino alpiede).

CHI VIENE COLPITO ?Studi epidemiologici e clinici hanno eviden-ziato una AP in una percentuale variabiledal 7 al 47 % dei pazienti psoriasiciosservati. I dati più recenti permettono diparlare di una frequenza intorno al 30 % deicasi. Si tratta quindi di una malattia di fre-quente riscontro in ambito reumatologico.Quasi tutti i pazienti con AP presentano lapsoriasi; solo in una minoranza dei casi(10-15% dei casi) può essere presente unaartrite prima dello sviluppo di una psoriasi;una insorgenza contemporanea si presentaancora nel 10-15%. Generalmente l'artriteinsorge dai 10 ai 20 anni dopo l'iniziodella psoriasi ma non esiste a tutt'oggi unaregola così come in genere non c'è alcunarelazione tra gravità e diffusione delle lesio-ni psoriasiche e gravità dell'artrite. Gli uomi-ni e le donne sono colpiti in egual misurae l'età di insorgenza è dai 20 ai 40 annicon un picco tra i 30 e 35 anni. Esiste tutta-via una piccola percentuale di casi in cui l'i-nizio di un 'AP può verificarsi prima dei 16anni.

Autori:

E' UNA MALATTIA EREDITARIA ? Piuttosto che di ereditarietà è più precisoparlare di familiarità: più del 40% delle per-sone affette da artrite psoriasica hanno unastoria familiare di psoriasi o di artrite pso-riasica nei parenti più stretti.

E come già osservato per la psoriasi esisto-no molte osservazioni a favore di una possi-bile associazione tra alcuni antigeni HLA eAP. Su una predisposizione genetica diquesto tipo, vari agenti come i traumi fisici epsichici, le infezioni e l'assunzione di farmacipossono scatenare l'insorgenza non solodella psoriasi ma anche dell'AP.

CLASSIFICAZIONE CLINICAL'AP viene classificata nel gruppo dellespondiloartriti sieronegative. Tali malattiecomprendono essenzialmente, oltre l'AP, laspondilite anchilosante, le artriti enteropati-che (in corso di malattie intestinali), le artritireattive e le spondiloartriti indifferenziate(patologie quest'ultime caratterizzate dallapresenza di disturbi che consentono diinquadrarle fra le SpondiloartritiSieronegative ma non di etichettarle in unaspecifica malattia). Le SpondiloartritiSieronegative sono patologie che presenta-no caratteristiche comuni come la negativitàdel fattore reumatoide (Ra- test, impropria-mente detto Reuma-test, negativo) da cui iltermine "sieronegative"; la frequente pre-

con una infiammazione delle articolazionisacro-iliache (articolazioni posteriori delbacino) responsabile di una “sciatica tron-ca” (dolore avvertito nella natica e nellaparte posteriore della coscia fino alla zonadietro il ginocchio), da non confondere conla classica sciatica (dolore avvertito lungotutto l'arto inferiore, dalla natica fino alpiede).

CHI VIENE COLPITO ?Studi epidemiologici e clinici hanno eviden-ziato una AP in una percentuale variabiledal 7 al 47 % dei pazienti psoriasiciosservati. I dati più recenti permettono diparlare di una frequenza intorno al 30 % deicasi. Si tratta quindi di una malattia di fre-quente riscontro in ambito reumatologico.Quasi tutti i pazienti con AP presentano lapsoriasi; solo in una minoranza dei casi(10-15% dei casi) può essere presente unaartrite prima dello sviluppo di una psoriasi;una insorgenza contemporanea si presentaancora nel 10-15%. Generalmente l'artriteinsorge dai 10 ai 20 anni dopo l'iniziodella psoriasi ma non esiste a tutt'oggi unaregola così come in genere non c'è alcunarelazione tra gravità e diffusione delle lesio-ni psoriasiche e gravità dell'artrite. Gli uomi-ni e le donne sono colpiti in egual misurae l'età di insorgenza è dai 20 ai 40 annicon un picco tra i 30 e 35 anni. Esiste tutta-via una piccola percentuale di casi in cui l'i-nizio di un 'AP può verificarsi prima dei 16anni.

Autori:

2) Forma "mutilante"La forma "mutilante", oggi raramente riscon-trabile, è da considerare una rara e temibilecomplicanza delle forme più aggressive, nonadeguatamente trattate. Si tratta di formecaratterizzate da un'osteolisi (distruzionedelle strutture ossee) delle falangi distali condeformazioni e anchilosi invalidanti.

3) Forma simil-reumatoideSi tratta di un'artrite che colpisce in manierasimmetrica le piccole articolazioni dellemani (e dei piedi) con una gravità dell'infiam-mazione tale da simulare l'ArtriteReumatoide. Nella maggioranza dei casi taletipo di AP é caratterizzata da un numeroinferiore di articolazioni infiammate rispettoall' AR, da un frequente interessamento dellearticolazioni interfalangee distali (rara nellaAR) e dall'assenza del Fattore Reumatoide(Ra-test negativo).

4) Oligoartrite asimmetrica E’ la forma più frequente. Generalmente l'ar-trite colpisce le piccole articolazioni dellemani e dei piedi o grandi articolazioni(gomiti, ginocchia e caviglie) con una carat-teristica asimmetria: ad esempio contempo-ranea tumefazione e dolore a carico di unginocchio e della caviglia controlaterale.L'artrite è caratterizzata da dolore, limitazio-ne ai movimenti, gonfiore e rigidità. Quandosono colpite le articolazioni delle mani ècaratteristico il riscontro del dito a "salsic-ciotto": una dattilite secondaria all'edemainfiammatorio delle guaine tendinee.Quest'ultima è una caratteristica delle artritipsoriasiche a volte localizzata anche ai piedicon limitazione della deambulazione.

senza di tendiniti e entesiti, predisposizio-ne genetica. Poiché l’AP può presentarsi inmodo variabile tanto da simulare l'ArtriteReumatoide in alcuni casi e la SpondiliteAnchilosante in altri, è stata messa a puntouna classificazione delle sue forme. La classificazione internazionalmente accet-tata è quella di Moll e Wright del 1973secondo cui sono 5 le varietà cliniche,descritte nella seguente Tabella 2

1) Forma classica o a prevalente inte-ressamento delle articolazioni IFD(interfalangee distali) Tale varietà è stata definita classica perchécolpisce le articolazioni interfalangee distali(cioè la prima articolazione che si trova neldito risalendo dalla punta verso la mano),raramente infiammate in altre artriti. In realtàil coinvolgimento delle IFD è tipico dell' AP,ma non costituisce un sottogruppo a séstante, rappresentando solo una forma d'e-sordio destinata ad un'evoluzione clinica inuno degli altri sottogruppi.

1) Forma classica con coinvolgi-mento delle piccole articolazioni

inter-falangee distali

2) Artrite mutilante

3) Artrite simil-reumatoide (poliar-trite simmetrica)

4) Oligoartrite asimmetrica (grandie piccole articolazioni coinvolte) con

dattilite

5) Spondilite anchilosante con osenza coinvolgimento periferico

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2) Forma "mutilante"La forma "mutilante", oggi raramente riscon-trabile, è da considerare una rara e temibilecomplicanza delle forme più aggressive, nonadeguatamente trattate. Si tratta di formecaratterizzate da un'osteolisi (distruzionedelle strutture ossee) delle falangi distali condeformazioni e anchilosi invalidanti.

3) Forma simil-reumatoideSi tratta di un'artrite che colpisce in manierasimmetrica le piccole articolazioni dellemani (e dei piedi) con una gravità dell'infiam-mazione tale da simulare l'ArtriteReumatoide. Nella maggioranza dei casi taletipo di AP é caratterizzata da un numeroinferiore di articolazioni infiammate rispettoall' AR, da un frequente interessamento dellearticolazioni interfalangee distali (rara nellaAR) e dall'assenza del Fattore Reumatoide(Ra-test negativo).

4) Oligoartrite asimmetrica E’ la forma più frequente. Generalmente l'ar-trite colpisce le piccole articolazioni dellemani e dei piedi o grandi articolazioni(gomiti, ginocchia e caviglie) con una carat-teristica asimmetria: ad esempio contempo-ranea tumefazione e dolore a carico di unginocchio e della caviglia controlaterale.L'artrite è caratterizzata da dolore, limitazio-ne ai movimenti, gonfiore e rigidità. Quandosono colpite le articolazioni delle mani ècaratteristico il riscontro del dito a "salsic-ciotto": una dattilite secondaria all'edemainfiammatorio delle guaine tendinee.Quest'ultima è una caratteristica delle artritipsoriasiche a volte localizzata anche ai piedicon limitazione della deambulazione.

senza di tendiniti e entesiti, predisposizio-ne genetica. Poiché l’AP può presentarsi inmodo variabile tanto da simulare l'ArtriteReumatoide in alcuni casi e la SpondiliteAnchilosante in altri, è stata messa a puntouna classificazione delle sue forme. La classificazione internazionalmente accet-tata è quella di Moll e Wright del 1973secondo cui sono 5 le varietà cliniche,descritte nella seguente Tabella 2

1) Forma classica o a prevalente inte-ressamento delle articolazioni IFD(interfalangee distali) Tale varietà è stata definita classica perchécolpisce le articolazioni interfalangee distali(cioè la prima articolazione che si trova neldito risalendo dalla punta verso la mano),raramente infiammate in altre artriti. In realtàil coinvolgimento delle IFD è tipico dell' AP,ma non costituisce un sottogruppo a séstante, rappresentando solo una forma d'e-sordio destinata ad un'evoluzione clinica inuno degli altri sottogruppi.

1) Forma classica con coinvolgi-mento delle piccole articolazioni

inter-falangee distali

2) Artrite mutilante

3) Artrite simil-reumatoide (poliar-trite simmetrica)

4) Oligoartrite asimmetrica (grandie piccole articolazioni coinvolte) con

dattilite

5) Spondilite anchilosante con osenza coinvolgimento periferico

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Un altro dato clinico da sottolineare è il coin-volgimento oculare rappresentato da con-giuntiviti, cheratocongiuntiviti (infiammazioneanche della cornea) o iridocicliti (infiammazio-ne dell’iride e del corpo ciliare).

EVOLUZIONELe artriti psoriasiche, pur presentando periodidi riacutizzazione e periodi di benessere, nonhanno in genere una prognosi sfavorevolecon l'eccezione di alcune forme simil-reuma-toidi. In tali varianti, studi clinici e radiologicihanno documentato la presenza di erosioniarticolari e una compromissione funzionaledei movimenti.I fattori che possono condizionare una pro-gnosi sfavorevole sono elencati in Tabella 3:

Sempre a carico dei piedi è frequente unastoria di talalgie (dolori ai talloni) e di tendi-niti achillee: si tratta più propriamente dientesiti (infiammazioni del punto di inserzio-ne ossea dei tendini) e di borsiti (infiamma-zione delle borse sierose retro-achillee).

5) Forma pelvi-spondiliticaUn'infiammazione delle articolazioni sacro-iliache e della colonna vertebrale è di possi-bile riscontro in qualunque tipo di AP, maquando si ha una prevalenza delle infiamma-zioni tendinee (entesopatie) della colonna especialmente un'infiammazione delle articola-zioni sacro-iliache (sacroileite) si può parlaredi forme a prevalente impegno pelvi-spondili-tico. Frequente è la presenza dell'antigene diistocompatibilità HLA B 27. La variante spon-dilitica dell'AP deve essere tempestivamentedistinta dalla spondilite anchilosante perpoter iniziare un'adeguata terapia.

In realtà nella pratica clinica tale classifica-zione non sempre è di agevole applicazione,non essendo i sintomi presenti riunibili in unquadro clinico ben preciso.

Esiste inoltre un tipodi AP caratterizzatoda una psoriasi pusto-losa al palmo dellemani ed alle piantedei piedi e da un'in-fiammazione dellearticolazioni della

parete toracica anteriore. In ogni caso l'AP èquasi sempre accompagnata da manifesta-zioni della psoriasi a carico delle unghie dellemani e dei piedi (onicopatia psoriasica).

Presenza di alterazioniradiologiche

Numero elevato di articolazionitumefatte

Risposta inadeguata a unaprecedente terapia

Estensione particolarmente diffusadelle lesioni cutanee psoriasiche

Giovane età di esordio

Presenza di alcuni antigeni di isto-compatibilità (HL-A)

Tabella 3: Fattori che rendono sfavorevolela prognosi nell’artrite psoriasica

Autori:

Un altro dato clinico da sottolineare è il coin-volgimento oculare rappresentato da con-giuntiviti, cheratocongiuntiviti (infiammazioneanche della cornea) o iridocicliti (infiammazio-ne dell’iride e del corpo ciliare).

EVOLUZIONELe artriti psoriasiche, pur presentando periodidi riacutizzazione e periodi di benessere, nonhanno in genere una prognosi sfavorevolecon l'eccezione di alcune forme simil-reuma-toidi. In tali varianti, studi clinici e radiologicihanno documentato la presenza di erosioniarticolari e una compromissione funzionaledei movimenti.I fattori che possono condizionare una pro-gnosi sfavorevole sono elencati in Tabella 3:

Sempre a carico dei piedi è frequente unastoria di talalgie (dolori ai talloni) e di tendi-niti achillee: si tratta più propriamente dientesiti (infiammazioni del punto di inserzio-ne ossea dei tendini) e di borsiti (infiamma-zione delle borse sierose retro-achillee).

5) Forma pelvi-spondiliticaUn'infiammazione delle articolazioni sacro-iliache e della colonna vertebrale è di possi-bile riscontro in qualunque tipo di AP, maquando si ha una prevalenza delle infiamma-zioni tendinee (entesopatie) della colonna especialmente un'infiammazione delle articola-zioni sacro-iliache (sacroileite) si può parlaredi forme a prevalente impegno pelvi-spondili-tico. Frequente è la presenza dell'antigene diistocompatibilità HLA B 27. La variante spon-dilitica dell'AP deve essere tempestivamentedistinta dalla spondilite anchilosante perpoter iniziare un'adeguata terapia.

In realtà nella pratica clinica tale classifica-zione non sempre è di agevole applicazione,non essendo i sintomi presenti riunibili in unquadro clinico ben preciso.

Esiste inoltre un tipodi AP caratterizzatoda una psoriasi pusto-losa al palmo dellemani ed alle piantedei piedi e da un'in-fiammazione dellearticolazioni della

parete toracica anteriore. In ogni caso l'AP èquasi sempre accompagnata da manifesta-zioni della psoriasi a carico delle unghie dellemani e dei piedi (onicopatia psoriasica).

Presenza di alterazioniradiologiche

Numero elevato di articolazionitumefatte

Risposta inadeguata a unaprecedente terapia

Estensione particolarmente diffusadelle lesioni cutanee psoriasiche

Giovane età di esordio

Presenza di alcuni antigeni di isto-compatibilità (HL-A)

Tabella 3: Fattori che rendono sfavorevolela prognosi nell’artrite psoriasica

Autori:

delle articolazioni interfalangee distali dellemani e l'asimmetria dell'artrite.

L'ecografia articolare è un esame utilesia nelle prime fasi che successivamente, inquanto consente di evidenziare l'infiamma-zione della membrana sinoviale, la pre-senza di un aumento del liquido sinoviale,microerosioni ed aumento della vascola-rizzazione (indici di attività della malattia),nonché l'infiammazione delle guaine tendi-nee, dei tendini e delle borse.

La diagnosi di AP può non essere semplicenelle fasi precoci perché i sintomi possonoessere molto simili ad altri tipi di artrite e per-ché gli stessi sintomi possono essere sfuma-ti. E' determinante quindi nelle prime fasi, lavisita di uno specialista reumatologo chegrazie alla raccolta della storia clinica delpaziente e ad un accurato esame obbietti-vo di tutte le articolazioni è in grado di porreuna diagnosi precoce.

COME SI FA LA DIAGNOSI ?La diagnosi di AP è essenzialmente clinica:non esiste un test di laboratorio specifico.

Gli esami ematochimici al massimo pos-sono evidenziare una positività degli indici diflogosi, come un aumento della VES, dellaPCR ma anche qui non mancano certo leeccezioni: è non rara infatti l'osservazione dicasi clinici di AP con normalità degli indici diflogosi.

Una caratteristica è l'assenza del fattorereumatoide (Negatività del Ra-test) e il fre-quente aumento dell'uricemia (acidi uricinel sangue); quest'ultimo dato è quasi sem-pre secondario all'attività delle lesioni cuta-nee di cui è espressione biochimica. A que-sto proposito ci sembra utile sottolineare chespesso i pazienti psoriasici riferiscono, nellaloro storia clinica, una diagnosi pregressadi "Gotta": si tratta di una diagnosi errata,basata solo sul riscontro di un'artrite (magarilocalizzata all'alluce) e di un'iperuricemia.

L'esame radiografico delle articolazioninon consente di porre una diagnosi precoce,perché le alterazioni tipiche della malattiacompaiono dopo mesi o anni dall'insorgenzadei sintomi. Caratteristiche radiologiche sono l'associa-zione di fenomeni erosivi e proliferativi(neoproduzione ossea), l'infiammazione

Radiografiacon alterazionealle interfalan-gee distali

Ecografia articolare che mette inevidenza la vascolarizzazione

Autori:

delle articolazioni interfalangee distali dellemani e l'asimmetria dell'artrite.

L'ecografia articolare è un esame utilesia nelle prime fasi che successivamente, inquanto consente di evidenziare l'infiamma-zione della membrana sinoviale, la pre-senza di un aumento del liquido sinoviale,microerosioni ed aumento della vascola-rizzazione (indici di attività della malattia),nonché l'infiammazione delle guaine tendi-nee, dei tendini e delle borse.

La diagnosi di AP può non essere semplicenelle fasi precoci perché i sintomi possonoessere molto simili ad altri tipi di artrite e per-ché gli stessi sintomi possono essere sfuma-ti. E' determinante quindi nelle prime fasi, lavisita di uno specialista reumatologo chegrazie alla raccolta della storia clinica delpaziente e ad un accurato esame obbietti-vo di tutte le articolazioni è in grado di porreuna diagnosi precoce.

COME SI FA LA DIAGNOSI ?La diagnosi di AP è essenzialmente clinica:non esiste un test di laboratorio specifico.

Gli esami ematochimici al massimo pos-sono evidenziare una positività degli indici diflogosi, come un aumento della VES, dellaPCR ma anche qui non mancano certo leeccezioni: è non rara infatti l'osservazione dicasi clinici di AP con normalità degli indici diflogosi.

Una caratteristica è l'assenza del fattorereumatoide (Negatività del Ra-test) e il fre-quente aumento dell'uricemia (acidi uricinel sangue); quest'ultimo dato è quasi sem-pre secondario all'attività delle lesioni cuta-nee di cui è espressione biochimica. A que-sto proposito ci sembra utile sottolineare chespesso i pazienti psoriasici riferiscono, nellaloro storia clinica, una diagnosi pregressadi "Gotta": si tratta di una diagnosi errata,basata solo sul riscontro di un'artrite (magarilocalizzata all'alluce) e di un'iperuricemia.

L'esame radiografico delle articolazioninon consente di porre una diagnosi precoce,perché le alterazioni tipiche della malattiacompaiono dopo mesi o anni dall'insorgenzadei sintomi. Caratteristiche radiologiche sono l'associa-zione di fenomeni erosivi e proliferativi(neoproduzione ossea), l'infiammazione

Radiografiacon alterazionealle interfalan-gee distali

Ecografia articolare che mette inevidenza la vascolarizzazione

Autori:

Per questo motivo il trattamento della malat-tia deve essere modulato in rapporto allespecifiche esigenze del paziente, compren-denti la gravità e l'estensione della dermato-si, ma anche l'impatto psicologico cheessa determina.

TERAPIA LOCALE PSORIASILa terapia ad usotopico trova la suaprincipale indicazioneper le forme di psoria-si volgare limitata asuperfici poco estese

e può essere utilizzata in monoterapia o inassociazione.

CHERATOLITICICome dice il nome agiscono determinandoun distacco delle squame cheratiniche. I piùutilizzati sono l'acido salicilico e l'urea adalte concentrazioni.

CATRAMIPossono essere di derivazione minerale(coaltar, ittiolo) o vegetale. Agiscono attra-verso un effetto antiproliferativo e sulla diffe-renziazione dei cheratinociti. Possono esse-re utilizzati da soli od in associazione soprat-tutto ad UVB.

DITRANOLOUtilizzato nella terapia della psoriasi da circaottanta anni, agisce soprattutto come inibito-re della proliferazione cheratinocitaria agen-do sul DNA e sulla funzione dei mitocondri. Ilsuo utilizzo andrebbe riservato alle forme dipsoriasi volgare stabile in ampie chiazze.

QUALI CURE ?Ancora troppo spesso il paziente psoriasicoviene umiliato, demoralizzato ed esposto apossibili ulteriori peggioramenti della derma-tosi a causa di risposte insoddisfacenti e talo-ra disfattiste da parte della classe medica.Questo è un retaggio che deve essere asso-lutamente cancellato poiché, grazie all'arma-mentario terapeutico attualmente disponibile,è possibile tenere sotto controllo la quasitotalità delle manifestazioni cutanee dellamalattia.

Considerando quanto esposto a propositodella eziopatogenesi, non si puo’ per orapromettere al paziente di poter cancellareuna sua predisposizione genetica a mani-festare la dermatosi, ma possiamo fare tantoperché questa, ben controllata, non gli creiparticolari problemi per la sua vita di relazio-ne.

Dall'artritepsoriasica

non siguariscemiracolo-samente.

Diffidatedi chi vi

offre curefacili e riso-lutive, per-ché lo fasolo per

spillarvi deisoldi

Autori:

Per questo motivo il trattamento della malat-tia deve essere modulato in rapporto allespecifiche esigenze del paziente, compren-denti la gravità e l'estensione della dermato-si, ma anche l'impatto psicologico cheessa determina.

TERAPIA LOCALE PSORIASILa terapia ad usotopico trova la suaprincipale indicazioneper le forme di psoria-si volgare limitata asuperfici poco estese

e può essere utilizzata in monoterapia o inassociazione.

CHERATOLITICICome dice il nome agiscono determinandoun distacco delle squame cheratiniche. I piùutilizzati sono l'acido salicilico e l'urea adalte concentrazioni.

CATRAMIPossono essere di derivazione minerale(coaltar, ittiolo) o vegetale. Agiscono attra-verso un effetto antiproliferativo e sulla diffe-renziazione dei cheratinociti. Possono esse-re utilizzati da soli od in associazione soprat-tutto ad UVB.

DITRANOLOUtilizzato nella terapia della psoriasi da circaottanta anni, agisce soprattutto come inibito-re della proliferazione cheratinocitaria agen-do sul DNA e sulla funzione dei mitocondri. Ilsuo utilizzo andrebbe riservato alle forme dipsoriasi volgare stabile in ampie chiazze.

QUALI CURE ?Ancora troppo spesso il paziente psoriasicoviene umiliato, demoralizzato ed esposto apossibili ulteriori peggioramenti della derma-tosi a causa di risposte insoddisfacenti e talo-ra disfattiste da parte della classe medica.Questo è un retaggio che deve essere asso-lutamente cancellato poiché, grazie all'arma-mentario terapeutico attualmente disponibile,è possibile tenere sotto controllo la quasitotalità delle manifestazioni cutanee dellamalattia.

Considerando quanto esposto a propositodella eziopatogenesi, non si puo’ per orapromettere al paziente di poter cancellareuna sua predisposizione genetica a mani-festare la dermatosi, ma possiamo fare tantoperché questa, ben controllata, non gli creiparticolari problemi per la sua vita di relazio-ne.

Dall'artritepsoriasica

non siguariscemiracolo-samente.

Diffidatedi chi vi

offre curefacili e riso-lutive, per-ché lo fasolo per

spillarvi deisoldi

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TERAPIA SISTEMICA PSORIASILa ricerca farmacologicadegli ultimi decenni hamesso a disposizioneuna serie di farmaci chehanno modificato inmaniera decisiva la prognosi delle formepiù gravi di psoriasi. In questa prima parteci limiteremo a trattare le metodiche più tipica-mente utilizzate in dermatologia, mentre piùavanti verranno prese in considerazione lemolecole utilizzate in reumatologia.

RETINOIDIComprendono una serie di composti derivatidi sintesi della vitamina A che possiedonospecifici effetti biologici. Nella terapia della

psoriasi sono statiimpiegati con successosia l'etretinato che l'a-citretina. Quest'ultimamolecola sostituisceattualmente l'etretinato

non più in commercio nel nostro paese.Questi farmaci interagiscono con specificirecettori influenzando l'espressione di nume-rosi geni che, a loro volta, condizionano l'atti-vità di differenziazione e di crescita deicheratinociti. Sono i farmaci di prima sceltanel trattamento delle psoriasi pustolose, marisultano di notevole efficacia anche nelleforme eritrodermiche. Possono essere utiliz-zati da soli, ma anche in associazione con laPUVA o l'UVB a banda stretta. L'effetto colla-terale più importante è la teratogenicità, chene limita l'uso soprattutto nel sesso femminilein età feconda. Possono inoltre determinareeffetti sul sistema scheletrico e sul metaboli-smo dei trigliceridi e del colesterolo.

CORTICOSTEROIDI TOPICIRappresentano il trattamento locale più dif-fuso per la loro efficacia, semplicità d'uso e,se ben utilizzati, i modesti effetti collaterali.Possiedono un effetto antinfiammatorio,immunomodulante, antimitotico e vaso-costrittore. E' molto importante una corret-ta scelta della formulazione farmaceutica edel veicolo da utilizzare a seconda dell'areada trattare e delle sedi anatomiche. Il pro-blema più importante nella pratica clinicaquotidiana è l'automedicazione dei pazientiche, una volta verificata l'efficacia del pro-dotto, ne proseguono l'applicazione inmaniera indefinita, nonostante le raccoman-dazioni del medico curante.

TAZAROTENEAppartiene ad una nuova classe di retinoiditopici denominati acetilenici. Agisce attraver-so una attività normalizzante la differenzia-zione dei cheratinociti ed antinfiammatoria.L'utilizzo clinico deve essere molto attento acausa dei frequenti fenomeni irritativi.

ANALOGHI DELLA VITAMINA D3I più utilizzati sono ilcalcipotriolo ed iltacalcitolo. Hanno lacapacità di legarsi aspecifici recettori eregolare la differen-ziazione cheratino-

citaria. Possono essere associati con suc-cesso a varie terapie topiche e sistemiche.