Enfrentamiento terapéutico de la obesidad infantojuvenil

Programa Clínico de Obesidad Infantil INTA. Universidad de Chile

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

INFANTIL Y JUVENIL. ( A.A.P. / USA 1997)1

• La obesidad simple es una enfermedad crónica.

• Niño con IMC > p 95 debe ser tratado.

• Niño con IMC > p 85 y < p 95 debe ser vigilado.

• Niño con IMC > p85 y < 95 con antecedentes familiares de ECNT deben

ser tratados.

• Objetivo : Promoción de hábitos de ingesta y de actividad física saludables.

• Acciones específicas: a) descartar obesidad secundaria

b) Identificar comorbilidad asociada

c) Restringir alimentos ricos en azúcar y grasa

d) Estimular el aumento de la actividad física.

e) Metas en la baja de peso son individuales.

• Tratamiento precoz e involucrar a todo el grupo familiar.

1 Dietz W. y cols. Pediatrics 1998; 102 (3)

Estudio del paciente obeso*

Estudio multiprofesional que aborde:

• Magnitud y evolución del sobrepeso

• Hábitos de ingesta y actividad física.

• Riesgo biológico: antecedentes familiares de ECNT y

presencia de TM y CV asociados.

• Descartar otras comorbilidades y causas secundarias de

obesidad

• Aspectos psicológicos involucrados en la presencia y

mantención del sobrepeso (autoestima, autocontrol,TA).

1 Dietz W. y cols. Pediatrics 1998; 102 (3)

OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL:

TRATAMIENTO DIETETICO (A.A.P. / USA 1997)1

• Dieta balanceada : Pirámide alimentaria.

• Cambios pequeños y permanentes de la dieta

original.

• Reducir ingesta alimentos hipercalóricos.

• Evitar el hambre entre las comidas.

• Identificar alimentos de acuerdo al aporte calórico

(verde,rojo,amarillo).

• No utilizar el tabaco como sustituto del alimento.

1 Dietz W. y cols. Pediatrics 1998; 102(3)

OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL:

TRATAMIENTO DE LA ACTIVIDAD FISICA

• Disminuir horas de inactividad física

( TV, PC o nintendo).

• Favorecer la actividad recreacional.

• Actividades acordadas deben respetar la

rutina diaria.

American Academics of Pediatrics 1998

Prevalencia del SM en niños americanos

(NHANES III) según generación

D Care 2004;27:2438-43

4,2

6,4

0

2

4

6

8

NHANES III

2000

%

p < 0.001

33 45

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1996 2004

Porcentaje de jóvenes americanos

que debutan con DM2 1,2

1. J.Pediatr 1996; 128: 608-15

2. D.Care 2004;27:1798-1811

%

Consenso de Obesidad Infantil 1,2

• Prevención de la obesidad a través de la promoción de

hábitos de ingesta y de actividad física saludables a

través de Programas gubernamentales 1,2.

• Promoción de la lactancia natural 1,2

• Adecuado control y manejo de la DG en la madre 1,2

• Monitoreo periódico a grupos de alto riesgo 1,2

• Tratamiento integral de la obesidad en niños de alto

riesgo (incluye dieta, ejercicio y apoyo psicológico)

JCEM 2005; 90:1871-87, CMAJ 2007; 176:1-13

Consenso de Obesidad Infantil: Prevención de las

ECNT 1,2 Los distintos niveles d e intervención deben estar

resguardados por políticas públicas y programas gubernamentales

• Prevención Primaria: Acciones dirigidas a toda la población infantil (Promoción) 1,2.

• Prevención secundaria: Monitoreo periódico a grupos de riesgo moderado (Obesos/ Obesos con HF) 1,2

• Prevención terciaria : Tratamiento integral de la obesidad en niños con alto riesgo biológico (SM)

JCEM 2005; 90:1871-87, CMAJ 2007; 176:1-13

Enfrentamiento terapéutico de la Obesidad infantil: en

grupos de alto riesgo (SM)

• Enfoque y manejo integral de la obesidad, incluyendo a la familia.

• Modificar conductas de ingesta y actividad física favorecedoras del sobrepeso.

• Corregir los trastornos metabólicos.

• Mejorar la capacidad y la condición física

• Recuperar funcionalidad muscular (optimizar la jerarquización oxidativa de los sustratos y corregir la IR).

JCEM 2005; 90:1871-87, CMAJ 2007; 176:1-13

Clínica Obesidad Infantil y Juvenil

CEDINTA: Objetivos

• Enfoque y manejo integral de la obesidad,

incluyendo a la familia.

• Modificar conductas de ingesta y actividad física

favorecedoras del sobrepeso.

• Mejorar la capacidad y la condición física (optimizar jerarquización oxidativa de los sustratos)

• Corregir los trastornos metabólicos.

PROTOCOLO MEDICO.-

Evaluar la severidad de la obesidad (IMC,% GCT,PC)

Evaluar hábitos ( balance ingesta / actividad)

Antecedentes familiares DM2.HTA,Infarto al miocardio,Obesidad

Investigar la presencia del SMRI

Descartar causas secundarias de obesidad.

Coordinar el tratamiento de los TM asociados.

Acciones específicas

1) Anamnésis completa: H. alimentarios y AF, sintomatología de obesidad 2ia, años de obesidad,

antecedentes familiares ( Obesidad y ECNT). 2) Exámen físico:

Signos de endocrinopatía ( bocio, acantósis, estrías vinosas, hirsutismo, etc) Antropometría completa ( IMC, p. cutáneos, PC ) y evaluación puberal Medición de Pr. Art.l 3) Laboratorio

Perfil Lipídico TTOG (1.75 g*Kg) con Gl e Ins basal y a las 2 hrs Calorimetría indirecta ( GMR y jerarquización oxidativa de macronutrientes). Ergometría de esfuerzo para evaluar capacidad física .

Otros examenes hormonales sólo si hay sospechas.

Cronograma de atención médica.-

Primer semestre: 1 consulta bimensual, según respuesta. Segundo semestre: Una consulta trimestral según respuesta Segundo año: Una consulta cada cuatro meses según respuesta.. Tercecer año: Una consulta semestral.

Obesidad Infantil y Juvenil

Tratamiento nutricional CEDINTA

• Dieta Balanceada : Guías alimentarias

• Aporte debe cubrir requerimientos energéticos y

de otros nutrientes por sexo y edad.

• Cambios pequeños y progresivos de la dieta

habitual.

• Reducir la ingesta de alimentos que mezclan

grasas y azúcares.

• Favorecer consumo de alimentos de bajo IG.

Pauta Alimentaria para Chile por grupo etario (2007)

• Consume 3 lácteos diarios bajos en grasa.

• Come pescado mínimo 2 v/semana

• Consume carnes bajas en grasa y blancas, máx. 2 v/semana

• Consume 3 frutas y 2 platos de verduras cada día.

• Puedes consumir hasta 3 huevos por semana

• Consume legumbres mínimo 2 v/semana

• Puedes consumir cereales, pastas ó papas 1 plato, 4 a 5 v/semana

• Marraqueta ( 0.5 a 3) al día

• Toma 6 a 8 vasos de agua al día

• Consume no más de 4 a 6 cucharaditas de azúcar al día

• Usa aceite y otras grasas en poca cantidad.

Tratamiento nutricional de la IR

• 25 a 30 % de grasa total

• 7-10% grasas saturadas

• < 300 mg colesterol.

• CHO refinados y favorecer el consumo de

CHO de bajo IG

• fibra favoreciendo el consumo de

frutas,verduras y alimentos integrales

Obesidad Infantil y Juvenil

Tratamiento de la actividad física CEDINTA

• Mejorar la capacidad aeróbica y la resistencia

muscular a través de técnicas específicas.

• Aumentar actividad física de acuerdo a la rutina del

diario vivir.

• Limitar horas de TV, PC o nintendo a no más de 2 ó 3

por día.

Prescripción de Ejercicio físico para Prevención

y control de ECNT

1. Método: Ejercicio de resistencia muscular

2. Modelo: 1 x 2 x 3

3. Recomendación 1: 2 a 3 veces por

semana, 4 a 6 grupos musculares

4. Recomendación 2 : 1 ejercicio a

diferentes horas del día

• Ejercicio 1: flexores del antebrazo

BICEPS SENTADO APOYO MUSLO Posición Inicial Posición Final

Descripción Principales Grupos

Musculares y Ejercicios Seleccionados

Descripción Principales Grupos

Musculares y Ejercicios Seleccionados

• Ejercicio 3: Flexores Del Tronco Abdominales

ABDOMINALES

Posición Inicial Posición Final

Tratamiento psicológico del niño obeso

Objetivos CEDINTA

• Preparar y apoyar al paciente y a la familia para el

cambio de hábitos

• Abordar los aspectos psicosociales involucrados

en la presencia y mantención de la obesidad

• Descartar trastornos del apetito

• Estimular un desarrollo social eficaz

• Desarrollar y fortalezer la autoestima,la autonomía

y el autocontrol

Impacto de una intervención en niños obesos que

incluye el apoyo psicologico al niño y a la familia

POI/CEDINTA. INTA. U. de CHILE

Rev Med Chile; 2010: 138:1217-1225

GI (29) a Grupo NI (44) P c

Edad (años)

9,9 (9,4-11,5)b

10,5 (9 -13)

n.s

Tiempo de obesidad (años)

5,0 (4-9)

5,0 (3-8)

n. s

Test de ingesta (ptje)

4,0 (3,5-6,0)

4,0 (3,5-6,0)

n.s.

Test de AF (ptje)

2,0 (1,0-3,0)

2,0 (1,0-3,0)

n. s

IMC (ptje z)

3,6 (2,8-4,7)

4,1 ( 3,1-5,2)

n.s

GCT (%)

33,0 (29,6 -35,2)

36,8 (33-41)

n.s

Cintura(cm)

85,5 (80,0-92,3)

89,0 (84-99)

n.s

IMC Papá

29,4 (26,5-31,2)

26,8 (26 -30,2)

n.s

IMC Mamá

24,8 (23,3-29,5)

25,8 (23-28,6)

n. s

a Número de casos b Mediana (P25-P75) c significancia según Willcoxon ( Mann –Whitney)

CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS MUESTRA AL INGRESO

GI (29)a GNI (44) P c

PAS

110 (100-110)

110 (103-120)

n.s

PAD

70 ( 60-75)

70 (60-70)

n.s

Triglicéridos (mg/dl)

97,0 (63 -144)

105,5 (85-167)

n.s

HDL- Col (mg/dl)

46 (41-52)

43 (37- 47,4)

n.s

Glicemia (mg/dl)

86 (84-92)

87 (80-90)

n.s

Insulina (uUI/dl)

12,4 (9- 18)

16,1 (12-22)

n.s

HOMA

2,7 (2,0-4,1)

3,4 (2,5- 4,6)

n.s

a Número de casos b Mediana (P25-P75) c significancia según Willcoxon ( Mann –Whitney)

PERFIL METABOLICO Y CARDIOVASCULAR AL INGRESO

0

10

20

30

40

50

60

70

G1 G2

nuclear

extensa

nuclear-rec

P = ns

%

ESTRUCTURA FAMILIAR:TIPO DE FAMILIA (A) Y PRESENCIA DEL PADRE (B)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

G1 G2

biparental

uniparental

p= ns

%

A

B

Variaciones en los hábitos de Ingesta y AF en los que

completaron 6 meses de tratamiento.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 3 6

Grupo I Ing.

Grupo NI Ing.

Grupo I AF

Grupo NI AF

Pu

nta

je

tiempo (meses)

p < 0.0001

p < 0.001

NS

p < 0.001

Variaciones en el IMC (A) y del %GCT (B) en los que

completaron 6 meses de tratamiento

2

3

4

5

0 3 6

Grupo I

Grupo NI

IMC

(p

tje

z)

tiempo (meses)

p < 0.001

p < 0.0001

A

28

33

38

0 3 6

%G

CT

tiempo (meses)

p<0.01

p < 0.001

B

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

GI GNI

ingreso

3 meses

6 meses

9 meses

12 meses

OR ingreso : 1.0 OR 3 meses: 1.95 OR 6 meses: 4.45

%

ADHERENCIA AL PROGRAMA EN AMBOS GRUPOS

Chi2= 23.49 p < 0.000

Influencia del hogar en la obesidad infantil I

• Hay 9 veces más riesgo de obesidad en niños desatendidos por sus padres 1

• Hay 3 veces más riesgo de obesidad en niños de hogares pobres 1

• Hay 2 veces más riesgo de obesidad en niños con escasa estimulación cognitiva 2

• La obesidad materna fue un fuerte determinante de obesidad infantil2

• La obesidad en los padres aumenta 2 a 3 veces el riesgo de obesidad en sus hijos 3

1Lancet 1994;343:324; 2 Pediatrcs 1999;103:85; 3 N Engl J Med 1997;337:869

Influencia del hogar en la obesidad infantil II

• La relación entre la obesidad de los padres con la de sus hijos obedece a una mezcla de factores ambientales y genéticos 1

• Los padres influyen en la demanda y oferta de alimentos , en la planificación y preparación de las comidas y en el tamaño de las porciones 2

• Los padres tienen claro que su rol como proveedor de alimentos a sus hijos pero no de actividad física 3

• La falta de juego recreativo fuera del hogar es un fuerte determinante de obesidad infantil 3

• La calidad de la actividad física de los niños está fuertemente influída por sus padres 4

• Los padres influyen en forma significativa en el tiempo de actividades de gasto mínimo de sus hijos (TV,PC, Nintendo) 4

1 N Engl J Med 1997;337:869 2 J Am Diet Assoc 2005;105:70

3 Med Sci Sport Ex 2000;32:963 4 Acta Paediatr Supl 2007;96:39

El rol de la familia en la obesidad y en el RCVM

asociado

• FACTORES GENÉTICOS

- DMG

- Historia familiar de ECNT

- Polimorfismos específicos ( MCR3, MCR4, P-PAR -γ).

• FACTORES AMBIENTALES

- Maternos: Nutrición

- NSE, Educación

- Hábitos y estilos de vida familiares

- EN de los padres

- Estimulación cognitiva

- Inadecuada percepción parental del sobrepeso.

Percepción de los padres sobre el EN de sus hijos ( 355 escolares

ingleses de Básica)

1,4

17,2

69

64,5

16,114,9 13,5

3,4

0

10

20

30

40

50

60

70

Déficit normal sobrepeso obesidad

%

Can Fam Physician 2007;53:1493-1499

IMC

Percepción padres

25

12,5

60

32

89

35

63

29

0

10

20

30

40

50

60

70

3 a 5 6 a 8 9 a 12 total

Proporción de padres de niños obesos

que los perciben como tal %

Mujeres

Varones

Ann Fam Med 2005;3:s45

A

B

Variables predictivas de obesidad en niños (as) de la

cohorte KOPS ( Prevención obesidad de Kiel,Alemania)

OR 95% CL p

Obesidad materna 1.9 1.4 - 2.6 0.000

Obesidad paterna 2.1 1.5 – 3.0 0.000

Obesidad hermanos 1.7 1.3 – 2.3 0.000

Padres fumadores 1.6 1.2 – 2.0 0.000

Hogar monoparental 1.6 1.2 – 2.0 0.000

Peso nacimiento alto 1.5 1.1 – 1.9 0.005

Baja AF 1.5 1.1 – 2.0 0.018

Pub Health Nutr 2010; 13: 1870

-1,4

-0,9

-0,4

0,1

0,6

1,1

1,6

2,1

2,6

0 0 - 6 0 - 24

Asociación entre las variaciones del IMC de los niños (A) con las de sus padres (B) en 3 intervenciones familiares* en niños obesos

americanos.

Z I

MC

Arch Ped Adol Med 2004;158: 342

A

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

0 0 - 6 0 - 24

B

Z I

MC

Z IMC

Δ z IMC

* 6 meses de educación en EVS y APS

Efecto de una intervención (3 m) educativa en hábitos y estilos de vida y apoyo psicológico al niño y su familia (EFAM) vs una intervención tradicional que incluye

tratamiento dietético (TD) al niño. (Ferrara, Italia)*

-0,7

-0,5

-0,3

-0,1

0,1

0 3 años

EFAM

TD

IMC

(p

tje

z)

tiempo (años

A

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

0 3 años

IMC

(%

)

tiempo (años)

BMC Pediatrics 2007;7: 33-42

* Seguimiento:

EFAM : control cada 3 ó 6 meses y

llamadas telefónicas mensuales.

TD: control cada 3 ó 6 meses.

B P < 0.00

P < 0.00

-0,2

-0,16

-0,12

-0,08

-0,04

0

0,04

0,08

Sólo P FAM Control

Efecto a corto (A) y mediano plazo (B) de una intervención educativa de 4 meses, sobre hábitos y estilos de vida sólo a los

padres vs una familiar (padres y niños) y una tradicional sobre el IMC de niños obesos. USA/Proyecto STORY.

Z I

MC

Arch Ped Adol Med 2008; 162:1119

A

-0,2

-0,16

-0,12

-0,08

-0,04

0

0,04

0,08

Sólo P FAM Control

B

Z I

MC

P < 0.05

A: Basal y 4 meses

B: Basal y 10 meses

P < 0.05

P < 0.05

Programas de intervención basados en la familia (27):

evidencias

La mayoría de las intervenciones tienen como objetivo fortalecer a los

padres en la expresión de su rol parental, amplificar el problema de la

obesidad de su hijo, identificar “facilitadores” y “obtaculizadores” de

los procesos de autocontrol , mejorarlos como modelos de hábitos y

estilos de vida .

La mayoría de las intervenciones incluyen apoyo individual y/o grupal

al niño y a los padres (educación en hábitos y estilos de vida, ejercicio,

apoyo psicológico).

La inclusión de la familia se asocia a una significativa disminución del

peso corporal del niño.

Los resultados son muy variables , pero el éxito de las intervenciones

está muy asociado al tiempo de intervención, a la asistencia de los

padres y al logro de fortalecer su rol parental como modelos de

vida saludable.

Int J Pediatr Obe 2008;3:44, Int J Ob 2010,34(2):217, Ann Fam Med 2005;3:s45;