enfrentamiento hiperprolactinemia

5/12/2018 Enfrentamiento hiperprolactinemia - slidepdf.com

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Diagnóstico y enfrentamiento clínico de la Hiperprolactinemia

Valentina de Petris V.

La Prolactina es una hormona hipofisiaria que estimula la producción de leche en la glándula mamaria. Essecretada únicamente por los lactotropos de la hipófisis, por lo que la hiperprolactinemia se produce por

aumento de la secreción por parte de estas células, ya sea autónomo o porque falla su inhibición.Fisiológicamente, su secreción es inhibida tónicamente por Dopamina secretada desde el hipotálamo,mientras que es estimulada por la TRH.Los niveles normales de Prolactina oscilan entre 5 y 20 mcg/L.

Presentación ClínicaLas manifestaciones clínicas de la hiperprolactinemia son relativamente pocas y, generalmente, fáciles de

reconocer. Una vez identificado el exceso de prolactina, inmediatamente se realiza la evaluación para

determinar su causa. La presentación clínica es distinta en mujeres premenopáusicas, hombres y mujeres

postmenopáusicas.

y Mujeres premenopáusicas: Hipogonadismo hipogonadotrófico infertilidad, oligomenorrea oamenorrea, y menos frecuentemente galactorrea. También disminuye la densidad mineral ósea que mejora

al recuperar el ciclo menstrual, pero puede no revertir totalmente. Excluyendo el embarazo, la

hiperprolactinemia da cuenta aproximadamente del 10-20% de los casos de amenorrea. Mecanismo: inhibe

la secreción de LH y también FSH, mediante la inhibición de la GnRh.

- Los síntomas se correlacionan con la magnitud de la hiperprolactinemia:o PRL >100 mcg/: hipogonadismo = concentraciones disminuidas de estradiol y sus consecuencias,

incluyendo amenorrea, bochornos y sequedad vaginal.

o Grados moderados de hiperprolactinemia, con valores 50-100 mcg/L, pueden causas amenorrea u

oligomenorrea.

o Grados leves de hiperprolactinemia (20-50 mcg/L), pueden causar solo déficit de progesterona,

acortando la fase lútea del ciclo menstrual, por lo que puede causar infertilidad aun cuando no

haya anormalidades del ciclo menstrual (20% mujeres infértiles).

- Galactorrea: Hiperprolactinemia en mujeres premenopáusicas puede causar galactorrea, pero la mayoríano tiene. Por otro lado, muchas mujeres que tienen galactorrea tienen PRL normal (aprox 50%).

y Mujeres postmenopáusicas: Como ya tienen hipogonadismo (hipergonadotrófico), la hiperprolactinemia

no cambia esta condición. Como muchas mujeres son además hipoestrogénicas, la galactorrea es rara. En

general es pesquisado cuando un prolactinoma se vuelve tan grande que causa cefaleas o problemasvisuales como hemianopsia bitemporal por compresión del quiasma óptico.

y Hombres: Causa hipogonadismo hipogonadotrófico, que se manifiesta como disminución de la líbido,impotencia, infertilidad, ginecomastia y, rara vez, galactorrea. Como en las mujeres, los síntomas se

relacionan con el nivel de hiperprolacitnemia. Mecanismos:

- Hipogonadismo hipogonadotrófico: Testosterona con LH. A largo plazo, las consecuencias sondisminución de la líbido, pérdida de masa muscular, pérdida del vello corporal y osteoporosis.

- Disfunción eréctil: se relaciona por un mecanismo no producido por el hipogonadismo, ya que no mejora

con testosterona sino con la disminución de la PRL.

- Infertilidad: aunque puede causarlo, no es un hallazgo común en hombres infértiles (4%).

- Galactorrea: ocurre aún menos que en mujeres porque la glándula mamaria del hombre no es sensible a la

prolactina por ausencia de estimulación previa de estrógenos y progesterona.



Causas de Hiperprolactinemia

CAUSAS FISIOLÓGICAS:y Embarazo: Va aumentando hasta que llega a un peak en el parto, pero los rangos son muy variables. La

causa probable es el estado hiperestrogénico. Se normaliza la secreción aprox. 6 semanas post parto, inclusoaunque la madre esté amamantando.

y Estimulación mamaria: la estimulación del pezón aumenta la PRL sanguínea, se cree que por vía neural.

Este fenómeno generalmente no ocurre en mujeres no lactantes.

y Estrés: puede ser debido a estrés físico o sicológico, tiende a subir más en las mujeres porque hay mayor

concentración de estrógenos en los lactotropos, pero en general casi nunca excede los 40 mcg/L.

CAUSAS PATOLÓGICAS:

I. Aumento autónomo de la producción: Prolactinomas:- Tumores benignos que se producen por poliferación monoclonal de lactotropos. Rara vez se malignizan.

Incidencia 6/100.000. La mayoría se componen solo de lactotropos, pero alrededor del 10% tiene además

somatotropos y secretan PRL y GH. Se clasifican en macro (> 1cm), que tienden a aumentar de tamaño, ymicro (<1 cm), que no tienden a crecer. - Prolactinomas son realtivamente comunes, 30-40% de los adenomas hipofisiarios. Diagnóstico es más

frecuente en mujeres, especialmente entre los 20 y 40 años. Sin embargo, los que se dan en hombres

generalmente son más grandes por una mayor tasa de crecimiento y también en parte por la falta de

síntomas y el retraso en buscar atención médica por síntomas como la disfunción eréctil.

- La secreción de Prolactina generalmente es eficiente y proporcional: Microadenomas pueden producir

suficiente PRL para causar hiperprolactinemia, pero la concentración sérica tiende a variar con el tamaño de

prolactinoma, por lo tanto generalmente es marcador indirecto del tamaño.



II. Disminución de la inhibición dopaminérgica: incluye principalmente 2 mecanismos: 1. Enfermedad hipotalámica y pituitaria: - Tumores hipotalámicos, benignos (ej. Craneofaringioma) o maligno (ej. metástasis cáncer mama)

- Enfermedades infiltrativas del hipotálamo (ej. Sarcoidosis)

- Sección del tallo (traumática, quirúrgica)

- Otros adenomas hipofisiarios

2. Drogas: Pueden causar hiperprolactinemia por ser antagonistas del receptor D2 de dopamina:

antipsicóticos (risperidona, haloperidol), proquinéticos (Metoclopramida, domperidona). La magnitud de la

elevación depende de la droga pero en general alcanza máximo 80 mcg/L. Otras drogas: antihipertensivos

Metildopa y reserpina, Verapamil (mecanismo desconocido), Inhibidores selectivos de la recaptura de

serotonina (Fluoxetina).

III. Otras causas:y Estrógenos: incrementan la secreción de prolactina en forma proporcional. Los estrógenos normales de las

mujeres no suben significativamente la prolactina pero explican porque su respuesta es más sensible a los

estímulos fisiológicos. Embarazo causa hiperprolactinemia, ACO no. Mecanimos: lactotropos son sensibles a

estrógenos: receptor intracelular que estimula el gen de la prolactina.y Hipotiroidismo: puede producer hiperPRL por hipersecreción de TRH. Se corrige al corregir el

hipotiroidismo. Puede ser también causa de hiperplasia hipofisiaria por hiperplasia de los tirotropos, de los

lactotropos o ambos, es importante diferenciarlo de un prolactinoma.

y Lesiones de la pared torácica: quemaduras severas, herpes zoster, incrementan la prolactina por un

mecanismo presumiblemente neural similar al de la succión del pezón.

y IRC: incrementa la secreción de PRL y disminuye el clearance renal de PRL.

y Hiperprolactinemia idiopática: en muchos pacientes con concentraciones entre 20 y 100 mcg/L no se

logra encontrar una causa. Puede deberse a microadenomas que no se ven en las imagines, pero en la

mayoría la secreción se mantiene en el tiempo.

y Macroprolactinemia: existen 2 formas de PRL: no glicosilada (mayoría) y glicosilada. Se agregan moléculas

de la PRL glicosilada y forman PRL grande. Se distingue de la hiperprolactinemia por técnicas

especializadas. Prácticamente no cursan con síntomas típicos y parece ser una condición benigna.

Evaluación Diagnóstica

¿A quiénes?1. Galactorrea2. Oligomenorrea, amenorrea3. Infertilidad4. Disfunción eréctil, disminución de la libido5. Estudio de hipogonadismo hipogonadotrópico6. Estudio de tumor de hipófisis

¿Cómo? Medición PRL en sangre. Puede ser medida en cualquier momento del día. Podrían elevarse

levemente durante el sueño, ejercicio extenuante, estrés, estimulación intensa de la mama y comidas conalto contenido proteico, por lo que un valor levemente elevado (21-40) debe repetirse el examen antes deconfirmar hiperprolactinemia. Si el valor es definitivamente elevado determinar la causa. En líneasgenerales:

o PRL 20-200 mcg/L en cualquier causa de hiperprolactinemia

o PRL >200 mcg/L prolactinoma



Búsqueda de la causa-

Historia clínica: embarazo, drogas (estrogenos, neurolépticos, metoclopramida, antidepresivos, metildopa,

reserpina, verapamil, risperidona). Importante preguntar cefaleas, síntomas visuales, síntomas de

hipotiroidismo e historia de enfermedad renal.

- Examen físico: evaluar campo visual para examinar compresión del quiasma (hemianopsia bitemporal) y

buscar signos de hipotiroidismo, hipogonadismo y daño hepático crónico.

- Laboratorio: descartar otras causas

o TSH para estudio de hipotiroidismo

o Creatinina y pruebas hepáticas.

- Si todas las otras causas han sido descartadas o existe alta sospecha por valores de PRL: RNM cerebral: o Si es identificada una masa en la hipófisis es necesario evaluar los otros e jes hipofisiarios ya que la

masa podría estar causando hiposecreción de otras hormonas.

o Si la RNM muestra una hipófisis normal y no hay una causa identificable de hiperprolactinemia

secundaria, se diagnostica hiperprolactinemia idiopática. Puede deberse a microadenomas que no se

ven en las imágenes.

Algoritmo Diagnóstico y mane jo

Líneas básicas de tratamiento- Según causa: hipotiroidismo (Levotiroxina), IRC (diálisis), fármacos (reemplazo o suspensión de ser

posible). - Prolactinoma: TRATAMIENTO MÉDICO Cabergolina o Bromocriptina, agonistas receptor D2 de

Dopamina. Cabergolina tiene menos efectos adversos. Principales efectos adversos son náuseas,

vómitos, cefalea.

Hx Clínica + Ex Físico + Lab

(TSH, Creatinina, PH)

Sospecha clínica:

PEDIR PRL PRL



Referencias

- Peter J Snyder. Clinical manifestations and diagnosis of hyperprolactinemia. En: UpToDate, Rose, BD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

- Peter J Snyder. Causes of hyperprolactinemia. En: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham,MA, 2011.

- Peter J Snyder. Treatment of hyperprolactinemia due to lactotroph adenoma and other causes. En:UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

- Clase capítulo Endocrinología, Integrado de clínicas III, 2011: Hiperprolactinemia y Prolactinoma.Dra. Carmen Carrasco.

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