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Alexi Chávez Echevarría
EnfermedadesAno-rectales
GASTROENTEROLOGÍA
CONTENIDO
CONTENIDO
Describir las principales enfermedades ano-rectales:1. Hemorroides internas y
externas.2. Fisura anal aguda.3. Abscesos anorectales.4. Fístulas ano-rectales.5. Prurito anal.
Generalidades
ANO-RECTOANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
ANATOMÍA
ANATOMÍA
ANATOMÍA
ANATOMÍA
En condiciones de reposo, el canal anal se mantiene permanentemente cerrado por la acción tónica de la musculatura esfinteriana que lo circunda, estableciendo una “barrera presiva” respecto al recto de 50-100 mmHg.
Si las condiciones sociales no son propicias para la defecación, el individuo contrae voluntariamente la musculatura estriada, para permitir que el recto se adapte al contenido debido a sus propiedades viscoelásticas, lo que disminuye la presión en su interior y desaparece la sensación de defecación; de esta manera, el recto actúa como reservorio.
FISIOLOGÍAMECANISMOS DE CONTINENCIA Y DEFECACIÓN
Principales Enfermedades Ano-rectales
ANO-RECTOGastroenterología
HEMORROIDES Las hemorroides son estructuras fisiológicas
constituidas por plexos vasculares arteriovenosos que forman un almohadillado a lo largo del canal anal.
«La enfermedad hemorroidal se define como una serie de síntomas y signos (dolor, prurito, prolapso, sangrado, etc.) atribuibles al tejido hemorroidal, generalmente secundarios a alteraciones estructurales de éste (dilatación e ingurgitación) y/o de los tejidos de sostén.»
EPIDEMIOLOGÍA 50%-75% de la población general en el mundo occidental.
EEUU :10 millones de personas padecen de enfermedad hemorroidal, con una tasa de prevalencia de 4,4%.
Anualmente, se generan 1,5 millones de prescripciones médicas de diferentes preparaciones hemorroidales, con una tasa anual de hospitalizaciones de 12,9 por millón.
Mayores de 50 años tienen algún grado de enfermedad hemorroidal, son ocasionales en personas menores de 20 años y, raras en la edad pediátrica.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Las hemorroides internas son “almohadillas” vasculares
que se engloban en el interior de un estroma fibroelástico que está sostenida por un ligamento suspensorio formado, parcialmente, por haces de músculo liso.
Ciertos factores como el envejecimiento, la bipedestación, el estreñimiento por esfuerzo, el embarazo y el parto debilitarían los mecanismos de anclaje y favorecerían la dilatación progresiva de las hemorroides y su prolapso.
Sin embargo, la hipertensión portal no parece ser un factor importante, ya que no existe un aumento de la frecuencia de hemorroides asociado a dicha afección.
FACTORES CONCOMITANTES
1. Obstrucción al retorno venoso en los plexos hemorroidales por aumento de la presión intraabdominal.
2. Estreñimiento crónico y embarazo.
3. Hipertensión portal que lleva a la congestión de los vasos venosos hemorroidales pero, raramente, a la formación de várices similares a las del esófago.
4. Herencia, bipedestación y ausencia de válvulas en los plexos hemorroidales también están asociadas a la enfermedad hemorroidal.
CLASIFICACIÓN
Hemorroides
externas
• Se ubican por debajo de la línea pectínea y están recubiertas por el anodermo y la piel perianal (muy inervados sensitivamente).
Hemorroides internas
• Se ubican arriba de la línea dentada y están cubiertas por mucosa rectal (pobre en terminaciones nerviosas sensitivas) y mucosa de transición (rica en terminaciones nerviosas).
• Clasificación Clínica de las hemorroides internas:Grado I: Sobresale a la luz del ano. Producen sangrado sin dolor.Grado II: Se proyectan fuera del orificio anal al pujar pero regresan espontáneamente.Grado III: Protruyen al pujar y son reducibles manualmente.Grado IV: Protrusión permanente de las hemorroides. Irreductibles.
DIAGNÓSTICO Las rectorragias y el prolapso son los signos
cardinales de la enfermedad hemorroidal.
Descartar otras causas de rectorragias.
El prolapso hemorroidal .
El dolor no es un síntoma frecuente en las hemorroides internas.
La presencia de prurito y manchado es indicativa de la existencia de un prolapso permanente.
El diagnóstico de las hemorroides internas debe hacerse siempre verificando, mediante inspección anal o endoscopia, la existencia de masas de tejido vascular congestivo.
TRATAMIENTO Dirigido a instaurar medidas conservadoras
higiénico-dietéticas y farmacológicas que disminuyan la presión sobre los plexos venosos.
Reforzar la sujeción de los mismos.
Si fracasan los anteriores, la exéresis quirúrgica del tejido hemorroidal (HEMORROIDECTOMÍA).
MEDIDAS CONSERVADORAS
La reducción de la consistencia de las heces(fibra + líquidos).
En ocasiones, es necesario añadir laxantes suaves .
Evitar el esfuerzo defecatorio prolongado y fomentar la máxima higiene limpiando el ano delicadamente.
Los anestésicos tópicos no deben ser usados demasiado tiempo.
La administración de diosmina oral en pleno brote y a dosis elevadas (300 mg/4 veces al día) parece mejorar los síntomas.
Plantago ovata
REFUERZO DE LOS MECANISMOS DE SUJECIÓN
Son medidas encaminadas a promover la inflamación y posterior fibrosis del tejido hemorroidal, con la correspondiente fijación de éste al tejido muscular subyacente.
Los principales “métodos de fijación”:
1. Escleroterapia (hemorroides de I y II).
2. Ligadura con banda elástica (I y II grado y pequeñas hemorroides de III grado).
3. Fotocoagulación con infrarrojos o con láser*
4. Electrocoagulación *
5. Criocirugía*
* No parecen tener ventajas sobre los anteriores métodos.
HEMORROIDECTOMÍA Menos del 10% de los pacientes con enfermedad hemorroidal
tratados con medidas conservadoras van a requerir hemorroidectomía por sangrado excesivo, prolapso permanente o dolor.
La trombosis hemorroidal externa si se diagnostica en las primeras 72 horas puede tratarse mediante la exéresis del coágulo.
Si el diagnóstico es más tardío debe tratarse mediante analgésicos orales, laxantes incrementadores del bolo fecal y/o lactulosa, baños de asiento con agua templada y pomadas anestésicas.
Las crisis recurrentes de trombosis hemorroidal externa deben tratarse quirúrgicamente mediante hemorroidectomía.
Cirugia de hemorroides con PPHLigadura
Hemorroidal
Imagen endoscópica de hemorroides dos días después de la colocación de banda de goma.
Pasos del PPH (Procedimiento para Prolapso y Hemorroides)
(1) Hemorroides mixtas antes del PPH
(2) Introducción del anoscopio dilatador
(3) Introducción del anoscopio operador y
colocación de sutura circular
(4) Introducción de autosuturadora HCS-33
abierta
(5) Tracción del tejido mucoso y hemorroidal
(6) Cierre progresivo y acción de autosuturadora HCS-33
(7) Hemorroides mixtas después del PPH
FISURA ANAL «La fisura anal es un desgarro longitudinal o úlcera
de la piel del canal anal situada justo por debajo de la línea dentada .»
FISURA ANAL
Representación esquemática de una fisura anal.
CLASIFICACIÓN Según el tiempo de evolución:
1. AGUDAS : desgarro superficial de bordes limpios.
2. CRÓNICAS: evolución de la aguda, desgarro profundo con una úlcera de bordes indurados.
Según su etilogía, en idiopáticas o secundarias.
La mayoría de las fisuras anales son idiopáticas y se localizan en la línea media posterior (90%-98% de los casos).
Afecta por igual a ambos sexos y es más frecuente en la edad media de la vida.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Fisura anal idiopática: Traumatismo agudo del canal
anal durante la defecación forzada.
Una vez producido el desgarro traumático, la hipertonía secundaria del EAI provocaría una disminución del flujo sanguíneo en esta zona produciendo un área isquémica que perpetúa la fisura y pasa a ser crónica.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Las fisuras anales secundarias se localizan
fundamentalmente en los rafes laterales y son debidas a:
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Tuberculosis
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
Leucemia
Sífilis
carcinoma .
DIAGNÓSTICO Dolor anal agudo e intenso (minutos)durante y tras la
defecación, es la manifestación clínica principal de las fisuras aguda y crónica idiopática.
Sangrado mínimo que impregna el papel higiénico al limpiarse y no se mezcla con las heces junto con el prurito y la secreción anal .
El diagnóstico se realiza mediante la inspección del ano mientras el paciente realiza una maniobra de defecación.
El tacto anal es muy doloroso y demuestra la hipertonía del canal anal.
Anuscopia y la rectosigmoidoscopia: sospecha de fisura 2ria
TRATAMIENTO Fase aguda : corregir el estreñimiento, facilitar la apertura del
canal anal durante la defecación y disminuir el dolor.
Fibra dietética, Plantago ovata y/o lactulosa y analgésicos orales y/o anestésico tópico en forma de gel unos minutos antes de defecar.
Con estas medidas la mayoría de las fisuras agudas cicatrizan y quedan asintomáticas.
Ungüentos de nitroglicerina (0,2%) o de dinitrato de isosorbide (1%) cinco veces/ día.
Inyección intraesfintérica de toxina botulínica (5-25 UI). Beneficioso en el 80-100% de los casos a los 6 meses de utilizar.
TRATAMIENTO Cuando fracasa el tratamiento médico debe indicarse el
quirúrgico.
Van encaminadas a conseguir una disminución de la hipertonía del EAI mediante el desgarro (dilatación anal) o la sección de sus fibras (esfinterotomía).
Actualmente se considera como el tratamiento más seguro la esfinterotomía lateral subcutánea del esfínter anal interno .
Es recomendable antes de realizar el tratamiento quirúrgico objetivar la existencia de hipertonía del canal anal mediante la realización de una manometría.
Actualmente se considera como el tratamiento más seguro la esfinterotomía lateral subcutánea del esfínter anal interno .
ABSESOS ANORRECTALES «Son infecciones localizadas en los
espacios adyacentes al ano y/o el recto. «
La infección se puede iniciar desde una fisura, hemorroides prolapsadas, lesiones superficiales de la piel o lesiones traumáticas; sin embargo, en la mayoría de pacientes el origen es criptoglandular.
Representación esquemática de la topografía de los abscesos anorrectales. 1. Absceso pelvirrectal en el espacio supraelevador. 2. Absceso submucoso. 3. Absceso isquiorrectal. 4. Absceso mucocutáneo. 5. Absceso perianal. 6. Absceso interesfinteriano. Las flechas indican
el camino seguido para la localización del absceso a partir de la infección criptoglandular
EPIDEMIOLOGÍA Predominantemente en el
sexo masculino (hasta 4:1)
Edades comprendidas entre los 30 y 50 años.
En pacientes con enfermedad de Crohn, tuberculosis, enfermedades malignas o inmunodepresión se observan con más frecuencia estas infecciones localizadas.
CLÍNICA El absceso anorrectal perianal o submucoso
se caracteriza por la presencia de dolor constante, de pocos días de evolución, en la zona perianal que aumenta al andar y al sentarse.
También puede cursar con fiebre y cuadro séptico.
La inspección y palpación del ano y región perianal evidencian una zona hiperémica, indurada y muy dolorosa a la presión.
Los abscesos más profundos tienen un curso insidioso con molestias en recto, hipogastrio y, en ocasiones, espalda. A la palpación es difícil localizarlos
TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS Para conocer la ubicación perfecta y su extensión se requieren técnicas
complementarias, como la ecografía anal y rectal, la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética (RM).
TRATAMIENTO Se debe realizar lo antes posible un drenaje
quirúrgico, fluctúen o no.
En el caso de que se sospeche la existencia de una enfermedad de Crohn, los estudios complementarios se realizarán siempre tras el drenaje.
FÍSTULAS ANORRECTALES La fístula es un trayecto tubular fibroso con tejido de
granulación que está abierto por un orificio (primario o interno) en el canal anal o en el recto y se comunica con la piel perianal por uno o varios orificios (secundarios).
Según las trayectorias seguidas las fístulas anorrectales se clasifican en cuatro grupos:
1. Interesfintéricas
2. Transesfintéricas
3. Supraesfintéricas
4. Extraesfintéricas
Representación esquemática de las fístulas anorrectales. 1. Interesfintérica. 2. Transesfintérica. 3. Supraesfintérica. 4. Extraesfintérica.
CLÍNICA Supuración perineal de pus, sangre, moco y en ocasiones
material fecal.
El dolor aparece cuando cesa el drenaje por obstrucción del orificio secundario.
Siempre suele existir una historia reciente de drenaje espontáneo o quirúrgico de un absceso.
En la inspección podemos observar el orificio secundario y en ocasiones al apretar la piel de alrededor salir gotas de pus.
CLÍNICA El orificio primario o interno se objetiva mediante
anuscopia o rectoscopia.
Para conocer los trayectos fistulosos y su relación con los esfínteres es necesario hacer estudios complementarios (ecografía, TAC, RM).
TRATAMIENTO Las fístulas bajas (no afectan al esfínter externo ni al
músculo puborrectal) se tratan quirúrgicamente mediante fistulectomía.
Cuando el trayecto es complejo o alto y la cirugía puede lesionar los esfínteres, quedando como secuela una incontinencia fecal, se deben realizar técnicas quirúrgicas específicas (setón, colgajo de avance mucoso, etc.).
Si existe enfermedad de Crohn hay que dar el tratamiento específico y programar, si no hay respuesta, el tratamiento quirúrgico menos agresivo posible.
PRURITO ANAL El prurito anal es un síntoma frecuente que afecta al 1%-5%
de la población general con predominio en el sexo masculino.
Se caracteriza por crisis paroxísticas, fundamentalmente nocturnas, de picor en el ano y en la piel circundante al orificio anal.
El prurito anal puede ser primario (idiopático) o secundario a una causa identificada pero la mayoría de los pacientes corresponden al grupo idiopático.
El prurito anal puede llegar a ser muy intenso, ocasionando la aparición de un círculo vicioso de picor-lesiones por rascado (con infección sobreañadida o sin ella)-picor.
Mecanismo del prurito anal
DIAGNÓSTICO Difícil
Descartar todas las causas de prurito mediante una cuidadosa anamnesis, una exploración clínica general y especial de la región perineal.
Además deberán realizarse determinaciones analíticas, exámenes microbiológicos de heces y del exudado anal y frecuentemente el estudio visual y anatomopatológico de la piel por un dermatólogo.
Ante un paciente con prurito anal hay que investigar siempre la existencia de enfermedades dermatológicas con lesiones en zonas diversas.
TRATAMIENTO Es específico siempre que se
identifique la causa.
Además, tanto en el secundario como en el idiopático, deben tratarse los síntomas con el fin de romper el círculo vicioso del picor-lesiones por rascado-picor.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
1. Tranquilizar al paciente y establecer una buena relación médico-enfermo.
2. Suspender los antibióticos, agentes tópicos o laxantes así como cualquier alimentoo bebida que pueda desencadenar la sintomatología (té, café, chocolate, colas, especias, bebidas alcohólicas, cítricos, frutos secos).
3. Evitar la utilización de prendas de vestir (en particular ropa interior y de cama) muy ajustadas o abrigadas para impedir el aumento excesivo de la temperatura perineal.
4. Mantener las uñas cortas para reducir las lesiones por rascado e inclusive utilizar guantes de hilo por la noche.
5. Mantener el área perineal limpia y seca mediante baños de asiento varias veces al día (sobre todo tras la defecación) con agua o con una solución acuosa de permanganato potásico (1:10.000), seguidos de un secado cuidadoso de la zona; para ello puede ser útil el empleo de secadores eléctricos o apósitos de algodón que pueden espolvorearse con talco o almidón para evitar que se adhieran a la piel. No utilizar papel higiénico ni agua jabonosa para limpiar la piel. Es recomendable llevar siempre toallitas húmedas no alcohólicas para dicho fin.
Alexi…
por su atenciónGRACIAS