electrococleografía extratimpánica en la enfermedad de ménière
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Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;63(6):421---428
www.elsevier.es/otorrino
ORIGINAL
Electrococleografía extratimpánica en la enfermedad de Ménière
Eduardo Martín-Sanz ∗, Jonathan Esteban Sánchez, Manuel González Juliao,Christiane Zschaeck Luzardo, Teresa Mato Patino, Laura Rodriganez Riesco yRicardo Sanz Fernández
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, Espana
Recibido el 28 de noviembre de 2011; aceptado el 28 de marzo de 2012Disponible en Internet el 8 de junio de 2012
PALABRAS CLAVEElectrococleografíaextratimpánica;Enfermedad deMénière;Pruebas vestibulares
ResumenIntroducción: La electrococleografía (ECoG) es un registro de un episodio electrofisiológico,que tiene lugar en la cóclea tras un estímulo acústico. La mayoría de los autores consideranque un aumento del cociente SP/AP utilizando clicks, es característico del hidrops.Métodos: Presentamos un estudio longitudinal y prospectivo de una población de pacientes conenfermedad de Ménière unilateral definida según los criterios de la Academia Americana deOtorrinolaringología y patología cervicofacial. Tras una correcta anamnesis y exploración oto-neurológica completa, todos los pacientes fueron sometidos a un estudio de la función auditivay vestibular mediante audiometría tonal liminar, pruebas calóricas, rotatorias y una ECoG extra-timpánica. Como controles se escogieron 20 sujetos normoacúsicos carentes de antecedentesde afección vestibular u otológica, ni antecedentes quirúrgicos en el oído medio.Resultados: De los 100 pacientes incluidos, 62 fueron diagnosticados de enfermedad de Ménièredefinida, 13 de probable y 25 de enfermedad de Ménière posible. Un 85% de la población conenfermedad de Ménière, cumplían criterios electrofisiológicos de enfermedad de Ménière segúnlos parámetros de la ECoG (SP/AP > 0,5). El porcentaje de ECoG alteradas según el diagnósticoera del 92, 78 y 75% para el Ménière definido, probable y posible respectivamente.Discusión y conclusiones: La ECoG es un método útil para el diagnóstico y evaluación de laenfermedad de Ménière. Aporta información fidedigna del progreso de la enfermedad y existecorrelación con su estadio diagnóstico.© 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Extratympanic electrocochleography in Ménière’s disease
Extratympanic elec-trocochleography;Ménière’s disease;Vestibular testingAbstractIntroduction: Electrocochleography is the registration of an electrophysiological event whichtakes place in the cochlea after an acoustical stimulus. Most of the authors consider an increa-sed summating potential (SP)/action potential (AP) ratio as characteristic of endolymphatichydrops.
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (E. Martín-Sanz).
0001-6519/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.03.007
422 E. Martín-Sanz et al
Methods: A longitudinal, prospective study of a unilateral Ménière’s population diagnosedaccording to the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery classificationwas carried out. A complete clinical history and bedside examination were performed, in addi-tion to complete auditory and vestibular testing and an extratympanic electrocochleography.We selected 20 normal hearing subjects with no history of vestibular and otological pathologyas a control group.Results: Of the 100 patients included in the study, 62 were diagnosed as definite Ménière’sdisease, and 13 and 25 as probable and possible Ménière’s disease, respectively. In the elec-trocochleography, 85% of all the patients had an SP/AP ratio above 0.5. A sensibility of 92%,78% and 75% was obtained in the definite, probable and possible Ménière’s disease patientsrespectively.Discussion and conclusions: Electrocochleography is a useful method for diagnosing and evalua-ting patients with Ménière’s disease syndrome. It provides information about the progressionof the process and shows a significant correlation with the clinical stage.© 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
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ntroducción
al y como el propio término da a entender, la electroco-leografía (ECoG) no es más que un registro de un episodiolectrofisiológico, que tiene lugar en la cóclea tras un estí-ulo acústico.Lejos de suponer una técnica novedosa, la ECoG surgió
omo una herramienta clínica en la década de los 70, aunqueos primeros intentos de registro del potencial microfónicooclear (CM) datan de 1930, cuando se descubrió este poten-ial en el gato.
Posteriormente, el potencial de sumación (PS) fue des-rito en animales en 1950, pero el primer registro enumanos no se obtuvo hasta la década de los 70 porggermont1, y Gibson et al.2.
Tras el descubrimiento de las aplicaciones clínicas de losotenciales evocados auditivos de tronco cerebral, aumentól interés por todos los potenciales evocados auditivos.sto, unido al desarrollo de técnicas no invasivas, facilitóa implantación de la ECoG como método de estudio enultitud de servicios o Unidades de Otorrinolaringología3.Las indicaciones de estudio mediante ECoG no se limi-
an al estudio del hidrops endolinfático/enfermedad deénière, sino que también tienen aplicación clínica destudio auditivo en la población pediátrica, monitorizaciónntraoperatoria, entre otros.
Los 2 abordajes existentes en la actualidad para el regis-ro de la ECoG son el transtimpánico y el extratimpánico.
La facilidad de su utilización, la escasa morbilidad queenera, y que la asistencia por un facultativo directamenteea en la mayor parte de las ocasiones innecesario, ha con-ribuido a que la ECoG extratimpánica esté adquiriendona presencia cada vez mayor en los distintos protocolosiagnósticos4.
Es un hecho comprobado que los pacientes con enferme-ad de Ménière normalmente desarrollan amplitudes del PSumentadas. Esto se explica porque el aumento del volumenndolinfático crea una alteración en la capacidad vibratoria
el órgano de Corti, ante la cual el PS es sensible.A pesar de que este hallazgo es frecuente, la baja espe-ificidad del mismo reduce mucho su aplicabilidad, porqueus valores se solapan ampliamente con los de la población
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1
ormal. Sin embargo, gracias a la relación establecida delarámetro PS con el potencial de acción (AP), el rendimientoiagnóstico de la prueba aumento considerablemente, asíomo su desarrollo como herramienta clínica2.
De hecho, actualmente la mayoría de los autores consi-eran que un aumento del cociente PS/AP utilizando clicks,s característico del hidrops.
En un intento de mejorar la sensibilidad de la prueba paral diagnóstico de la enfermedad de Ménière, Devaiah et al.5,o solo miden el cociente PS/AP, sino el área PS/AP, con loue aumenta según el autor la sensibilidad de la prueba.
En nuestro estudio pretendemos valorar la sensibilidad yspecificidad de la ECoG en nuestra población de pacienteson enfermedad de Ménière y, la correlación de la mismaon parámetros obtenidos del estudio clínico y vestibular deos pacientes.
aterial y métodos
resentamos un estudio longitudinal y prospectivo de unaoblación de pacientes con enfermedad de Ménière unilate-al, definida según los criterios de la Academia Americanae Otorrinolaringología y patología cervicofacial (AAO-HNS).
El estudio ha sido realizado desde marzo de 2008 hastaebrero de 2011.
Se estudiaron de forma consecutiva todos aquellosacientes citados en la sección de Otoneurología en eleríodo de tiempo del estudio, que cumplían los criteriose inclusión.
Tras una correcta anamnesis y exploración otoneuroló-ica completa, todos los pacientes fueron sometidos a unstudio de la función auditiva y vestibular mediante audio-etría tonal liminar, pruebas calóricas, rotatorias y una
CoG extratimpánica.
riterios de inclusión
. Paciente con enfermedad de Ménière unilateral definida,probable o posible según los criterios de la AAO-HNS.
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Electrococleografía extratimpánica en la enfermedad de Mé
2. Correcta cumplimentación e interpretación de todaslas pruebas auditivas, vestibulares y electrofisiológicasnecesarias para el presente estudio.
3. Normoacusia del oído contralateral.
Criterios de exclusión
1. Afectación bilateral o presencia de síntomas que sugieranafectación del oído contralateral.
2. Presencia que sugieran síntomas de afectación neuroló-gica.
3. Antecedentes de cirugía del oído medio como miringo-tomía, miringoplastia, timpanoplastia, estapedectomía,que pueda alterar la correcta interpretación de las prue-bas vestibulares y la ECoG.
4. Alteración anatómica del oído externo y/o medio quepueda alterar la realización y/o interpretación de laspruebas vestibulares y electrofisiológicas.
5. Presencia de cualquier otra afección vestibular distintade la enfermedad de Ménière tanto en el oído afectocomo en el contralateral (VPPB, neuritis vestibular, fís-tula perilinfática o vértigo asociado a migrana).
Grupo normal
Se escogieron 20 sujetos normoacúsicos carentes de antece-dentes de afección vestibular u otológica, ni antecedentesquirúrgicos en el oído medio.
Anamnesis
Se recogieron en la historia clínica los datos más perti-nentes acerca de la enfermedad del paciente. Incluye unaanamnesis detallada sobre la sintomatología principal y unavaloración de los antecedentes personales (diagnósticos pre-vios, antecedentes médico-quirúrgicos) y familiares.
El número de episodios, la duración de los mismos, lossíntomas asociados, su duración y el nivel funcional aconse-jado por la AAO-HHNS, fueron expresamente reflejados enla historia.
Exploración física
Mediante gafas de videonistagmoscopia se realizó a todos lospacientes una valoración oculomotora estándar en la que seevaluaba sistemáticamente la presencia de nistagmo espon-táneo, de agitación cefálica, de posición y posicionamiento.A todos los pacientes se les realizó el test de Halmagyi omaniobra oculocefálica, además de una valoración mediantelas pruebas de Romberg y Fukuda.
Audiometría tonal
Se determina el umbral audiométrico por vía aérea y óseapara las frecuencias 0,25; 0,5; 1; 2; 3; 4, y 6 kHz en cabina
insonorizada (IAC mini 250). Del resultado obtenemos elvalor del UTM en las frecuencias de 0,5; 1; 2 y 3 kHz, taly como recomienda la AAO-HNS, y también, el UTM paratodas las frecuencias estudiadas.Lcfle
e 423
Tal y como aconseja la AAO-HNS registramos en la basee datos la peor audiometría en el período de 6 meses antese la realización del estudio.
ruebas vestibulares calóricas
todos los pacientes del estudio se les realizó una pruebaalórica en el momento de la inclusión en el estudio. Setilizó un equipo de VNG de 2 canales módulo VN415,nteracoustics®.
El tipo de estimulación calórica utilizada se basa en laetodología descrita por Fitzgerald y Hallpike en 1942. Su
bjetivo es la estimulación del CSH de cada lado a distintasemperaturas, lo cual genera una respuesta nistágmica enirecciones contrarias, que nos van a permitir determinar lactividad refleja desde cada oído, así como su integración enl SNC. El procedimiento ha sido descrito en publicacionesrevias6.
ruebas vestibulares rotatorias
e acuerdo al tipo de estímulo y su presentación temporalistinguimos la prueba rotatoria sinusoidal de aceleraciónrmónica y la prueba rotatoria impulsiva.
rueba rotatoria impulsivarocedimiento. Con el objeto de lograr una estimulaciónorrecta, el paciente se encuentra en ambiente oscuroon la cabeza flexionada aproximadamente 30◦ para queos canales semicirculares estén en un plano correcto. Elaciente es bruscamente acelerado o decelerado de 0 a00◦s−1 en un segundo. En el caso de la aceleración al llegar
la velocidad deseada se mantiene constante durante 60 s.asado este tiempo se frena, en un segundo, y se mantienesí durante otros 60 s. Esta secuencia se repite 3 veces aada lado. Se determina como parámetro la constante deiempo posrotatoria de cada oído.
celeración sinusoidal armónicarocedimiento. El paciente es sometido a un estímulo com-lejo y variado. Este es una oscilación sinusoidal en elje vertical utilizando las siguientes frecuencias armónicas:,01; 0,02; 0,04; 0,08; 0,16; 0,32; 0,64 Hz. En cada una dellas la velocidad máxima obtenida es de 60◦s−1 y el cicloe estimulación se repite varias veces. Con el objeto deograr una estimulación correcta el paciente se encuentran ambiente oscuro con la cabeza flexionada aproximada-ente 30◦, para que los canales semicirculares estén en unlano correcto. Para el presente estudio, con el objetivo deinimizar la molestia causada y el tiempo de realización de
a prueba, las frecuencias estudiadas se redujeron a 0,16;,32 y 0,64 Hz. Se determina como parámetro los valores dease, ganancia y simetría de cada frecuencia estudiada.
lectrococleografía
a prueba se realizó a todos los pacientes, en una habita-ión aislada acústicamente y, en penumbra, con la cabezaexionada hacia el oído contralateral del estimulado ense momento. Previo examen otoscópico y, limpieza si
424 E. Martín-Sanz et al
Tabla 1 Estadios de la enfermedad de Ménière definitiva(AAO-HNS, 1995). Promedio de los umbrales para tonos purosdel audiograma de las frecuencias 500-1000-2000-3000 Hz,del peor audiograma de los 6 meses previos
Estadios audiométricos Número de pacientes
Estadio 1 (< 25 dB) 17Estadio 2 (26-40 dB) 23Estadio 3 (41-70 dB) 54
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Tabla 2 Criterios diagnósticos de la enfermedad deMénière (AAO-HNS, 1995). Número de pacientes pertene-ciente a cada estadio según nuestra población de pacientes
Diagnóstico Número de pacientes
Enfermedad de Ménière definida 62
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Prueba rotatoria impulsivaEn la tabla 3 se exponen los resultados de la constantede tiempo y ganancia del reflejo vestíbulo-ocular con las
Tabla 3 Valores medios de la población de la ganancia y laconstante de tiempo en la prueba rotatoria impulsiva
Constante de tiempo
Estadio 4 (> 7 dB) 6
ecesario, se introdujo el electrodo extratimpánico impreg-ado en suero fisiológico y, gel conductor, para minimizar laolestia que ello causa.Todos los registros se realizaron con un sistema de poten-
iales evocados Smart EP® (Intelligent Hearing Systems,iami, Florida, USA).
Se utilizó un registro monocanal obtenido con estímuloonoaural consistente en clicks de 0,1 ms, de polaridad
lternante a 90 dB con un rateo de 7,1 s. Se efectuó 2 regis-ros de cada oído y la actividad del potencial evocado fueltrada con un rango de 5 a 1.500 Hz. En todos los pacien-es se efectuaron por cada registro un barrido de 250 a 400licks.
nálisis estadístico
on todas las variables del estudio se realizó una base deatos en el programa estadístico SPSS versión 15.
Para el estudio descriptivo se realizó un análisis de laedia y las desviaciones estándar y un análisis de la fre-
uencia de aparición en las tablas de contingencia.Para el estudio comparativo se empleo un análisis multi-
ariante con tests post-hoc de Duncan y Scheffé.Para el estudio de correlación entre el tiempo en meses
revio a la última crisis y los parámetros de la ECoG sempleó un análisis mediante remisión lineal simple.
esultados
acientes
n el período del estudio, 187 pacientes con diagnóstico denfermedad de Ménière acudieron a nuestro servicio. Vein-idós pacientes fueron desestimados por afectación auditiva/o vestibular del oído contralateral, 31 pacientes por tenerntecedentes de cirugía del oído medio o alguna asimetríanatómica que artefactaba la prueba, 17 por registro de larueba no interpretable y, 17 pacientes que no realizaron eleguimiento propuesto.
De los 100 pacientes incluidos, 57 eran mujeres y 43 varo-es, con una edad media de 54,6 anos (intervalo de confianzaIC] del 95%: 49-56, 7).
El oído izquierdo estaba afectado en 53 pacientes y elesto en el oído derecho.
La media en meses de fecha de padecimiento de la últimarisis de vértigo previo a la realización de la ECoG fue de 1,50,5-5).
Enfermedad de Ménière probable 13Enfermedad de Ménière posible 25
Siguiendo las recomendaciones de la AAO-HNS, se esta-ificaron los pacientes según el umbral tonal medio previoal y como se muestra en la tabla 1. EL umbral tonaledio obtenido de los pacientes antes de comenzar con elrotocolo (la peor audiometría tonal en los últimos 6 meses)ra de 57,25 dB (IC del 95%: 52,65-61,84).
De los 100 pacientes incluidos en el estudio, 62 pacientesueron diagnosticados de enfermedad de Ménière definida,3 de probable y 25 de enfermedad de Ménière posible, sinue existiesen variaciones significativas en la duración de lanfermedad entre ellos (tabla 2).
rueba vestibular calórica
l valor medio del grado de paresia canalicular fue de6% ± 22. El 14% presentaron una preponderancia direccio-al en la prueba calórica.
Según los valores de normalidad establecidos en nues-ro laboratorio los pacientes presentaron los diagnósticosiguientes referidos a la prueba calórica:
-- Normal: 41%-- Paresia canalicular unilateral: 58%-- Arreflexia unilateral: 1%
rueba vestibular rotatoria
os patrones más frecuentemente objetivados en nuestrauestra de pacientes son:p
-- Patrón de déficit vestibular agudo descompensado: 15pacientes
-- Patrón de déficit vestibular agudo compensado: 23pacientes
-- Patrón de habituación: 5 pacientes-- Patrón normal: 57 pacientes
A continuación se exponen los resultados obtenidos en laealización de las pruebas rotatorias.
Posrotatoria derecha 15,31 ± 8,3Posrotatoria izquierda 16,01 ± 8,7
Electrococleografía extratimpánica en la enfermedad de Ménière 425
Cociente SP-AP derecho
Cociente SP-AP derecho
Cociente SP-AP derecho
Cociente SP-AP izquier do
Cociente SP-AP izquier do
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Definido Probable
Diagnostico HNS-AAO
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Lado enfermedad e M
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Figura 1 Barras de error, que representan el cociente SP/AP según el estadio diagnóstico (AAO-HNS, 1995) y el lado afecto.
aceleraciones hacia el lado derecho e izquierdo. Los valoresde la constante de tiempo postrotatoria derecha (15,31 s) eizquierda (16,01 s) no mostraron variaciones significativas.
Aceleración sinusoidal armónicaLos resultados obtenidos en esta prueba rotatoria quedanexpuestos en la tabla 4, en los parámetros que la definen defase, ganancia y simetría y detallados para cada frecuenciade estimulación. La media de los valores de ganancia obte-nidos aumenta significativamente a medida que aumentala frecuencia de estímulo, sin que salgan de los límites denormalidad establecidos en nuestro laboratorio vestibular.
Electrococleografía
Basándonos en el nivel superior del percentil 95 de unapoblación de 20 sujetos normales, consideramos que uncociente PS/AP mayor de 0,5 indica una disfunción del oídointerno.
Tabla 4 Valores medios de la población de ganancia, fasey simetría en la prueba rotatoria sinusoidal
0,16 0,32 0,64
Fase 14,04 ± 8,9 12,21 ± 11,7 18,1 ± 9,3Ganancia 0,48 ± 3,2 0,53 ± 2,1 0,62 ± 2,2Simetría 11 ± 3,4 12 ± 3,2 31 ± 3
De los 100 pacientes incluidos en la muestra del pre-sente estudio, un 85% cumplían criterios electrofisiológicosde enfermedad de Ménière según los parámetros de la ECoG(PS/AP > 0,5).
El porcentaje de ECoG alteradas según el diagnóstico eradel 92, 78 y 75% para el Ménière definido, probable y posiblerespectivamente, tal y como se refleja en la tabla 5.
Cuando se comparan los valores del cociente PS/AP obte-nidos en la población de pacientes con enfermedad deMénière definido y el resto de categorías conjuntamente(probable y posible), la variación obtenida es estadística-mente significativa. No existen variaciones estadísticamentesignificativas cuando comparamos los 2 últimos grupos entresí (probable y posible), debido a que ambos valores estánmuy próximos entre sí.
Cuando comparamos el valor del cociente PS/AP dellado afecto con el contralateral sano, se aprecian varia-ciones altamente significativas (p < 0,001) en la categoría
Tabla 5 Porcentaje de ECoG alteradas y el valor delcociente PS/AP correspondiente en función del diagnósticosegún los criterios de la AAO-HNS
Diagnóstico Porcentaje deECoG alteradas
PS/AP
Ménière definido 92 1,02 ± 0,16Ménière probable 78 0,61 ± 0,06Ménière posible 75 0,53 ± 0,32Grupo normal 20 0,33 ± 0,09
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Cociente SP-AP derecho
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Figura 4 Gráfico de remisión entre el tiempo en meses pre-vM
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igura 2 Gráfico de remisión lineal, que establece la relaciónel cociente SP/AP con el tiempo en meses de evolución, de lanfermedad de Ménière del oído derecho.
e Ménière definido y significativas en la de Ménière pro-able. En los casos de Ménière posible, los valores no fueronstadísticamente significativos (fig. 1).
Al comparar los resultados obtenidos del cociente PS/APn la muestra de pacientes, divididos según su estadioudiométrico, no obtenemos variaciones estadísticamenteignificativas, aunque existe una tendencia a tener mayo-es cocientes en pacientes con mayor pérdida auditiva.l tiempo de evolución de la enfermedad en meses, haostrado una alta correlación significativa con el cocienteS/AP, a mayor tiempo de evolución, mayor valor obtenidon dicho cociente (figs. 2 y 3).
Del mismo modo, el tiempo transcurrido desde la últimarisis de vértigo y la fecha de realización de la ECoG, haostrado una relación inversamente proporcional estadísti-
amente significativa; a menor tiempo transcurrido desde elltimo episodio, mayor es el cociente PS/AP (figs. 4 y 5).
Por último, no se han encontrado relaciones estadís-icamente significativas entre los valores de las pruebas
Cociente SP-AP izquierdo
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0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50
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igura 3 Gráfico de remisión lineal, que establece la relaciónel cociente SP/AP con el tiempo en meses de evolución, de lanfermedad de Ménière del oído izquierdo.
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io a la última crisis y, el cociente SP/AP en pacientes con unénière derecho.
estibulares y la ECoG. El estudio obtenido de los paráme-ros de las pruebas rotatorias (ganancia, fase y simetría dea prueba sinusoidal armónica, y la constante de tiempo dea prueba impulsiva) no puso de manifiesto ninguna rela-ión estadísticamente significativa con el valor del PS/APn nuestra muestra de pacientes.
iscusión
ste estudio demuestra la presencia de alteracionese la ECoG extratimpánica en pacientes con enfermedad deénière, confirmándose así su utilidad en el diagnóstico deicha afección.
Pappas et al.7 estableció la necesidad de que cada cen-
ro realizase el estudio en su propia población de pacientes,ara obtener parámetros significativos y sus niveles deonfianza.Cociente SP-AP izquierdo
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0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50
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igura 5 Gráfico de remisión entre el tiempo en meses previo la última crisis y, el cociente SP/AP en pacientes con Ménièrezquierdo.
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Electrococleografía extratimpánica en la enfermedad de Mé
Este hecho es especialmente importante en cuanto ala obtención de unas cifras de sensibilidad y especificidadóptimas para la prueba, depende fundamentalmente de losvalores de normalidad y del rango paramétrico.
Existen numerosas publicaciones que objetivan cifras desensibilidad y especificidad para la ECoG8. En estas, suelenestar descritas las dificultades inherentes a la prueba, dadala gran dispersión de los datos existentes.
Revisando las distintas publicaciones, se identificanumbrales PS/AP para el diagnóstico de la enfermedad deMénière con cierta variabilidad entre los distintos autores.Ridenour et al.9, calcula un cociente PS/AP de 0,39 paravarones y 0,25 para mujeres, Sass8 estableció un cocienteunificado de 0,41. Pappas7 considera que toda cifra superiora 0,5 es sugestivo de hidrops endolinfático, Iseli y Gibson10
establecen una cifra sensiblemente menor, del 0,33; modifi-cando de esta manera las cifras de especificidad. De estemodo cada laboratorio ha de establecer un umbral delcociente PS/AP para el diagnóstico de la enfermedad deMénière y así obtener unas cifras de sensibilidad y especi-ficidad óptimas. En nuestra población de pacientes y connuestra estimación de un umbral necesario del cocientePS/AP mayor de 0,5; obtenemos una sensibilidad del 85%(85 pacientes de 100 obtuvieron una cifra superior a 0,5) yuna especificidad del 80%.
Estas cifras son parecidas a las obtenidas por otrosautores en diversos estudios11. No obstante, a pesar dela obtención de datos objetivos sugestivos del diagnós-tico de la enfermedad de Ménière, el patrón de orosigue siendo la presentación y la evolución clínica, conlo que las cifras de sensibilidad y especificidad de cual-quier prueba diagnóstica de este síndrome van a estarsiempre sujetas a variaciones dependiendo de la poblacióndel estudio, del tiempo de evolución, tratamiento médico,etc.
En el presente estudio, existe una correlación positivasignificativa entre la duración de los síntomas con los hallaz-gos de la ECoG. Aunque no todos los autores han evidenciadoesta significación estadística11-13, nuestra experiencia esparecida a la de otros autores14,15 en los que los pacien-tes con mayor tiempo de evolución muestran cocientesPS/AP más altos. Esta observación es congruente con laobservación que aquellos pacientes de nuestro estudio quepresentaban criterios clínicos de la enfermedad más claros(enfermedad de Ménière definida), presentaban cocientesPS/AP significativamente más altos que el resto de los esta-dios (Ménière probable y posible). Dada la historia naturalde la enfermedad y su forma de presentación clínica ini-cial, es frecuente que aquellos pacientes que más tiempode evolución dispongan, presenten una forma clínica máscompleta característica de la categoría del Ménière defi-nido. Por el contrario, la forma inicial de presentación nosuele cursar floridamente16---18 en cuyos casos el clínico selimita a formular una sospecha clínica (Ménière probable oposible).
Del mismo modo, nuestra población de estudio mues-tra una tendencia a la significación en la comparación delestadio auditivo con el cociente PS/AP. Si bien el análisis
estadístico no muestra significación (experiencia parecidaa autores como Chung11), es probable que una muestramayor objetivase que la mayor pérdida auditiva resultaseen cocientes PS/AP más altos. También es probable que la-
e 427
ariable del tiempo en meses de la última crisis de vértigontes de la realización de la ECoG, pueda suponer una inte-acción o factor de confusión con otras variables, como porjemplo el umbral tonal medio.
Dada la fisiopatogenia de la enfermedad de Ménière, ena cual a medida que el hidrops persiste, el dano sobre laembrana de Reissner se hace irreversible19, cabe pensarue ese cambio es al menos en parte, responsable de la ele-ación del cociente PS/AP. Este hecho, explicaría en partea gran relación inversa entre el tiempo de la última crisis deértigo previa a la realización de la ECoG y el cociente PS/AP.uesto que la ECoG es una medida objetiva del grado deidrops endolinfático, es un hallazgo absolutamente espe-able el hecho de que la proximidad de la crisis influyeseignificativamente en los parámetros registrados.
De hecho, este hallazgo fue utilizado por algunos autoresn contra de la prueba, aduciendo que la ECoG tan solo refle-aría la naturaleza hidrópica de la enfermedad durante lasrisis20. Sucesivas publicaciones han refutado estas observa-iones objetivando la permanencia de las alteraciones de laCoG en períodos inter-crisis de la enfermedad11,12,14.
A pesar de que la videonistagmografía con pruebas caló-icas y rotatorias es considerada actualmente como el «goldstándar» para el diagnóstico de alteraciones vestibularesomo la enfermedad de Ménière21, los parámetros obteni-os de estas pruebas no han mostrado ninguna correlaciónignificativa con el cociente PS/AP.
Si bien es cierto que las pruebas vestibulares calóricas yotatorias tienen sensibilidad y especificidad conocidas paraa detección de la afectación vestibular periférica22, estaensibilidad decrece notablemente en las fases iniciales dea enfermedad de Ménière, en las que el hidrops aún no haenerado lesiones objetivables sobre el canal semicircularateral. Este hecho está ampliamente constatado en la prác-ica clínica diaria en la que las pruebas vestibulares clásicason frecuentemente negativas en los estadios iniciales de lanfermedad.
La propia evolución fisiopatológica de la enfermedad deénière, acaba generando afectación de las máculas de losanales semicirculares por el hidrops endolinfático en fasesvanzadas, tal y como refleja Shea23 en su clasificación porstadios evolutivos, en los que las pruebas vestibulares con-encionales estarían afectadas en el estadio IV. En sí mismo,sto explica la incapacidad de estas pruebas para objeti-ar dano vestibular en un porcentaje notable de pacienteson enfermedad de Ménière. Por el contrario, la ECoG esapaz de detectar inicialmente el hidrops coclear, puestoue este suele estar presente desde las fases iniciales de lanfermedad24.
onclusiones
-- La ECoG es un método útil para el diagnóstico y evaluaciónde la enfermedad de Ménière.
-- Aporta información fidedigna en la evaluación del pro-greso de la enfermedad y existe correlación con su estadio
diagnóstico.-- La ECoG ayuda a la compresión de los fenómenos fisiopa-tológicos del hidrops endolinfático en la enfermedad deMénière.
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21993;14:224---9.
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onflicto de intereses
os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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