electrocardiogram a

ELECTROCARDIOGRAFA BSICAParte I: ECG normalFacultad de Medicina de ZaragozaGonzalo Rodrigo Trallero

ndiceConcepto de electrocardiograma Descripcin del electrocardigrafo .Derivaciones electrocardiogrficas Gnesis del electrocardiograma (Despolarizacin cardiaca)Activacin normal del corazn Denominacin de las ondas del electrocardiograma .Eje elctrico del corazn. Concepto y valoracin. ..Valoracin elctrica de las rotaciones del corazn .Repolarizacin cardiaca ..Gua para interpretacin de un electrocardiograma Valores normales de las diferentes ondas, espacios y segmentos del electrocardiograma Ejemplos de Electrocardiogramas .Bibliografa Diapositivas34 - 67 -1415 19 20 2425 2829 4546 - 6263 6768 69 9293 9798

ElectrocardiogramaRegistro grfico de los potenciales elctricos que produce el corazn.

Obtenidos desde la superficie corporal(*).

Mediante un electrocardigrafo(*) Desde: El interior de las cavidades cardiacas: ELECTROGRAMA Intracavitario El interior del esfago: Electrograma intraesofgico

Electrocardigrafo

Papel de registroMilimetrado (Cuadriculado)Cada 5 rayitas finas una gruesa y cada 5 gruesas una marca (1 segundo)Calibrado el electrocardigrafo para que: Velocidad del papel: 25 mm/seg: 1 mm de ancho = 004 seg 1 cm de altura = 1 mV1 mm de altura = 0`1 mV

Derivaciones electrocardiogrficasPuntos de contacto entre el electrocardigrafo y la superficie del paciente, por donde ser captan los potenciales elctricos generados por el Corazn.Concepto De extremidades PrecordialesTipos

Derivaciones de extremidades

Son derivaciones localizadas en el plano frontal Bipolares:D1: (+) brazo izq.(-) brazo dchoD2: (+) pierna izq.(-) brazo dchoD3: (+) pierna izq.(-) brazo izq. Monopolares:aVR:brazo derechoaVL:brazo izquierdoaVF:pierna izquierdaaVRaVLaVFD1D2D3C+++

Central terminal de Wilson: VR, VL, VFCentral terminal de Golberger (aVR, aVL, aVF)D1D2D3EinthovenDerivaciones bipolares y monoplares

Son derivacionessituadas en el plano horizontal monopolares

V1: 4 Espacio Intercostal Derecho junto al esternnV2: 4 Espacio Intercostal Izquierdo junto al esternnV3: Entre V2 y V4V4: 5 Espacio Intercostal Izquierdo Linea Medio ClavicularV5: En el plano horizontal de V4 Linea Axilar Anterior Izq. V6: En el plano horizontal de V4 Linea Axilar Media Izq. Derivaciones precordiales

Ley de Einthoven: D2 = D1 + D3 La amplitud de una determinada onda en la derivacin D2, es igual a la suma de las amplitudes de las derivaciones de D1 y D3 de la misma onda

Derivaciones precordialesPlano horizontalV1: 4 E. I.D. junto al esternnV2: 4 E.I.I. junto al esternnV3: Entre V2 y V4V4: 5 E.I.I. L.M.C.V5: Altura de V4 L.Axilar A. V6: Altura de V4 L.Axilar M. V7: Altura de V4 L.Axilar Post.V8: Altura de V4 L. medioescapularV3R: Smtrica a V3 (Lado dcho)V4R: Simtrica a V4 (Lado dcho)Central terminal de Wilson -precordialesPosicin de cada derivacin precordial en el plano horizontal

Derivaciones Ortogonales Derivaciones bipolares (de Frank) Sus lneas de derivacin forman ngulo recto entre si Son perpendiculares a los 3 ejes: horizontal, frontal y sagital Son 3: X : derecha izquierda: A (+) I (-): Lnea axilar media izq axilar media dcha Y : supero inferior:H (+) F (-): Cabeza Pierna izq. Z : antero posterior:M (+) E (-): Altura de axila: Medio esternal - vertebralPLANO FRONTALPLANO HORIZONTALPLANO SAGITAL DCHO Electrodos: A, I, M, E, H, F y C

+ + + + + + + + + + + + +++++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + + + + + + + + + + + +- - - - - - - - - - - - - - - - A-, K+(150), Na+ (10), -- Mg++(40) -- - - - - - - - - - - - - - -0-90 mVReposo- - - - - - - - - + + + + + + - +- +- +- +- +- - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + - - - - + K -+ Protenas -+ + + + + + + - - - - 0-90 mVDespolarizacin+K+ (5), Na+ (140), Mg++ 2,5, Cl- (103), Ca++ (5)Clula polarizadaEstimulo

+ + + + + + Na - - - - - - + -+ -+ -+ -+ -+ + + + + + + + + - - - - - - PAT- - - - - - - - - - + + + +- K +- Protenas +- - - - - - - - - - + + + +Repolarizacin0-90 mV++ + + + + + + + + + + + +++++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + + + + + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - - - A-, K+(150), Na+ (10), -- Mg++(40) -- - - - - - - - - - - - - - -0-90 mVClula polarizada

Potencial de Accin Transmembrana

Gnesis del ECGCuando un vector de despolarizacin cardiaca

Se aproxima a un electrodo exploradorProduceUna deflexin positivaSe aleja de un electrodo exploradorProduceUna deflexin negativaEs perpendicular a un electrodo exploradorProduceUna lnea plana o una deflexin +/-

Efectos del vector de despolarizacin sobre un electrodo explorador Despolarizacin-+

Despolarizacin cardiacaLa despolarizacin ventricular tiene un sentido de endocardio a epicardio

ACTIVACIN NORMAL DE LAS AURCULASPd (Eje Aurcula derecha) De arriba abajo De atrs adelante De derecha a izquierda. Pi (Eje Aurcula izquierda) De derecha a izquierda De adelante atrs P (Eje de la P) De arriba abajo De derecha a izq. De atrs adelanteD2

ACTIVACIN NORMAL NODO AURICULOVENTRICULARHaz de HisRama izq.F. Post-izqVentrculo izq.F. Ant. Izq.F. de PunkimjeNodo AVRama dchaVentrculo dcho12i2d233Nodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AVAurculas Nodo AV Haz de His Rama dcha e izq VentculosAurculas Nodo auriculovenricularReduccin de la velocidad de conduccinSegmento PR (o PQ) isoelctricoD2

ACTIVACIN NORMAL DE LOS VENTRCULOSHaz de HisRama izq.F. Post-izqVentrculo izq.F. Ant. Izq.F. de PunkimjeNodo AVRama dchaVentrculo dcho12i2d233Nodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AV Haz de His Rama dcha e izq Sistema Purkinje VentrculosZona medioseptal izquierda (vector 1)Paredes libres ventriculares dcho e izq (Vectores 2i y 2d, que sumados dan el vector 2)Masas paraseptales altas (vectores 3)D2R

Haz de HisRama dcha e izq. PurkinjeVentrculosZona medioseptal izquierda (vector 1)izquiertda a derecha, de arriba abajo y de atrs adelanteParedes libres ventriculares dcho e izq (Vectores 2i y 2d, que sumados dan el vector 2)vectores 2i (ventrculo izq.) y el 2d (Ventrculo dcho), que sumados darn un vector grande que es el 2 y que se dirige de derecha a izquierda, de arriba abajo y de atrs adelanteMasas parseptales altas (vectores 3)masas paraseptales altas. Son vectores pequeos que se dirigen de abajo arriba, de izquierda a derecha y de delante atrsACTIVACIN NORMAL DE LOS VENTRCULOS

Denominacin de las ondas del ECGDe la aurcula:P: la normalF: Flutter auricularf: fibrilacin auricularDel ventrculo (QRS):Q: Onda (-) no precedida por otra onda en el QRSR: Cualquier onda (+) del QRSS: Onda (-) precedida por otra onda en el QRS

DENOMINACIN DE LAS ONDAS DEL ECG

Onda PSegmento PROnda QOnda ROnda SSegmento STOnda TOnda UIntervalo QTIntervalo PRQRS1 mm = 01 mV1 mm = 004 seg

Eje elctrico del coraznNo es el anatmicoSe puede calcular su proyeccin sobre los planos:FrontalHorizontalSagitalCArribaAbajoDerechaIzquierdaAtrsAdelante

aVRaVLaVFD1D2D3+++C0+90-180+180-901er Cuadrante2 Cuadrante3er Cuadrante4 Cuadrante+60-30+120Eje Elctrico Plano Frontal

D1+ - +/-Cuadrante 1 4Cuadrante 2 3Perpendicular a D1: +90 -90aVFCuadrante1+ - +/-4023-90+ - +/-+90-90+ - Clculo del Eje elctrico en el plano frontalBuscar una derivacin isoelctrica

aVRaVLaVFD1D2D30+90-180+180- 90- 30-150+60+120IIIIIIIV

Eje Elctrico Plano Horizontal

0+90-180+180-901er Cuadrante4 Cuadrante3er Cuadrante2 Cuadrante+60-45+120Eje Elctrico Plano HorizontalV6V2V1V3V4V5+75V3r+135+45+30C

Eje elctrico en el plano horizontalV6+ - +/-Cuadrante 1 2Cuadrante 3 4Perpendicular a V2: +90 -90V2Cuadrante1+ - +/-2043-90+ - +/-+90-90+ - Buscar una derivacin isoelctrica

Rotaciones del coraznPuede girar sobre 3 ejesAnteroposteriorLongitudinalTransversal

Rotaciones del coraznPuede girar sobre 3 ejes: Anteroposterior: Pasa por el centro del coraznDesde la superficie anterior a la posteriorEsta rotacin se manifiesta sobretodo en derivaciones de extremidades LongitudinalTrayecto oblicuoDesde el centro de la base hasta el vrtice del coraznSe ponen de manifiesto en las derivaciones del plano horizontal, las precordiales

TransversalSigue una lnea situada en el plano frontal, perpendicular al eje longitudinalDe arriba abajo y de izquierda a de derechaSe ponen de manifiesto en la derivacin sagital (ortogonal), en la practica se infiere de las de extremidades y precordiales

V6Rotaciones sobre el eje anteroposteriorEl eje anteroposterior: Trayecto horizontal Por el centro del corazn De adelante a tras

Se ponen de manifiesto en las derivaciones del plano frontal, las derivaciones de extremidades

V6Rotaciones sobre el eje anteroposteriorEje elctrico Normal:Entre 0 y 90 Desviado a la izquierdaEntre 0 y 90 Desviado a la derecha.Entre + 90 y +180El eje que se menciona es el ventricular

Rotaciones sobre el eje anteroposterior

Rotaciones sobre el eje longitudinalEl eje longitudinal:Trayecto oblicuoDesde el centro de la base hasta el vrtice del corazn

Se ponen de manifiesto en las derivaciones del plano horizontal, las precordiales

Tipos:Horaria o dextrorrotacinAntihoraria o levorrotacion

Transicin elctricaLas derivaciones precordiales estn enfrentadas a V. Derecho o V. Izquierdo.Si estn enfrentadas a Ventrculo dcho su morfologa ser rSSi estn enfrentadas a Ventrculo izq. su morfologa ser qRSe determina la transicin elctrica mirando entre que derivaciones se pasa de estar enfrentados de V. dcho a V. Izq. Lo normal entre V3 y V4 Rotacin antihoraria (Levorrotacin) de V1 a V2 o de V2 a V3Rotacin horaria (dextrorrotacin) de V3 a V4 o de V4 a V5

Transicin elctrica normal: de V3 a V4V1V2V3V4V5V6D1D2D3aVRaVLaVF

Rotacin sobre el eje longitudinal

Rotacin horaria (Corazn dextrorrotado)Rotacin antihoraria (Corazn levorrotado)Rotacin sobre el eje longitudinal

Rotaciones sobre el eje transversalEl eje transversal:Sigue una lnea situada en el plano frontal, perpendicular al eje longitudinalDe arriba abajo y de izquierda a derecha

Se ponen de manifiesto en la derivacin sagital (ortogonal), en la practica se infiere de las de extremidades y precordiales

Rotaciones sobre el eje transversal

Tipos Plano frontal Plano horizontalPunta adelante qR en D1, D2 y D3 levorrotacin sin S1, S2 ni S3 (R. Antihoraria)

Punta atrsno q en D1, D2, D3 destrorrotacin S1, S2, S3 (R. Horaria)

Rotaciones sobre el eje transversal

Repolarizacin cardiacaLa despolarizacin ventricular tiene un sentido de endocardio a epicardioLa repolarizacin ventricular va de epicardio a endocardioRepolarizacin

Efectos del vector de repolarizacin sobre un electrodo exploradorRepolarizacin+-+ + + + + + + + + - - - - - - + -+ -+ -+ -+ -+ + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - - - - + + + +- +- +- - - - - - - - - - + + + + Repolarizacin

Gnesis del ECGCuando un vector de repolarizacin cardiaca

Se aproxima a un electrodo exploradorProduceUna deflexin negativaSe aleja de un electrodo exploradorProduceUna deflexin positivaEs perpendicular a un electrodo exploradorProduceUna lnea plana o una deflexin -/+

Repolarizacin cardiaca auricularNo tiene representacin en el ECG, ya que est enmascarada por la representacin de las fuerzas elctricas de la despolarizacion ventricular.

Repolarizacin cardiaca ventricularRepresentada por ST: Lnea Isoelctrica y el punto J Onda T: Por el vector de repolarizacin ventricularIgual direccin que el vector del QRS pero de sentido inversoVentrculo izq.Ventrculo dchoVector de repolarizacinD2

Lectura del ElectrocadiogramaFrecuencia de los complejosRitmicidad de los complejosCaractersticas y secuencia de:Las diferentes ondas: P, Q, R, S, T, ULos intervalos: PR, ST, QT

Lectura del Electrocadiograma normalFrecuencia de los complejos: 60 100 l.p.m.Ritmicidad de los complejos: RtmicosCaractersticas y secuencia de:Onda P: Delante del QRSP: -30 y +90 (plano frontal)Duracin: < 0,10 s (2,5 mm) y Altura: < 0,25 mV (2,5 mm)PR: 0,12 0,21 sQRS: Duracin: < 0,11 sQRS (plano frontal): entre 0 y +90Transicin elctrica: V3-V4Onda Q: - Duracin: < 0,04 s- Profundidad: < 1/3 del QRSOnda R:< 15 mm (derivaciones de miembros)< 25 mm en precordiales> 5 mm en dos derivaciones bipolaresST: Isoelctrico (+/- 1 mm)T: Asimtrica y con polaridad = QRS correspondienteQT: QT corregido por la frecuencia cardiaca: QTc: QTc= QT / RRQTc < 0,45 s en el hombre y < 0,47 s en la mujer

Valores del ECG del ritmo sinusal normalNormal en el adulto: 60-100 l.p.m. Menos de 60: Bradicardia, mas de 100: Taquicardia

Como se calcula la frecuencia cardiaca:I.- Frecuencia de los complejos PQRST1.- Con la norma:

Valores del ECG del ritmo sinusal normal2.- Mediante una regla de tres3.- Contar los complejos que hay en 10 s. y multiplicar la cifra por 6 Clculo de la frecuencia cardiaca (2)

Valores del ECG del ritmo sinusal normalClculo de la frecuencia cardiaca (3)4.- Mediante una regla

Valores del ECG del ritmo sinusal normalII.- Ritmicidad de los complejos PQRSTLo normalQue sean rtmicos (los intervalos PQRST: idnticos)

Hay situaciones normales que pueden ser arrtmicos (Arrtmia respiratoria)

III.- Caractersticas y secuencia de las ondas: Delante del QRS Plano frontal: P entre -30 y + 90 Plano horizontal: (+/-) en V1, (+) en V2-3-4-5-6 Duracin: < 0,10 s (< 2,5 mm) Altura: < de 0,25 mV (< 2,5 mm)Onda P NormalValores del ECG del ritmo sinusal normalPd (Eje Auri. dcha.) De arriba abajo De atrs adelante De dcha a izq. Pi (Eje Aur. izq.) De dcha. a izqu. De adelante atrsV1V2V3V4V5V6P (Eje de la P) De arriba abajo De dcha. A izq. De atrs adelante

Ritmo sinusal Normal ClsicoArritmia sinusal respiratoriaMigracin sinusal de marcapasosMigracin de marcapasosRitmos cardiacos normalesD2D2D2D2D2

III.- Caractersticas y secuencia de las ondas:Valores del ECG del ritmo sinusal normalPR (o PQ) normal

Intervalo PR Comienzo P Comienzo QRS Lmites: 0,12 0,21 s. (adulto)

Segmento PR Fin P comienzo QRS Lo normal es que sea isoelctrico

III.- Caractersticas y secuencia de las ondas:Valores del ECG del ritmo sinusal normalDuracin: < 0,11 sQRS (plano frontal): entre 0 y +90Transicin elctrica: V3-V4Onda Q:- Duracin: < 0,04 s- Profundidad: < 1/3 del QRSOnda R:< 15 mm (derivaciones de miembros)< 25 mm en precordiales> 5 mm en dos derivaciones bipolaresQRS

Medida del QRSTiempo deflexin intrinsecoideVoltaje de la RVoltaje de la RDuracin del QRSProfundidad de la QQRDuracin de la QRS

III.- Caractersticas y secuencia de las ondas:Valores del ECG del ritmo sinusal normalSegmento STFinal QRS, comienzo de la onda TNormal: Isoelctrico (+/- 1 mm)Punto J: Punto de Unin del ST con el QRS: Normalmente isoelctrico, pero puede ser normal que est elevado en la Repolarizacin precoz (*)Segmento STPunto J(*): Deportistas, jvenes

Repolarizacin precoz: Punto J y ST elevados en precordiales, con T altas y acuminadas de ramas simtricas

Onda T normalAsimtrica (rama ascendente lenta y descendente rpida)III.- Caractersticas y secuencia de las ondas:Valores del ECG del ritmo sinusal normalPolaridad: Suele tener la misma que la mxima del QRS correspondienteSuele ser (+) en todas las derivaciones excepto en aVR y a veces en V1, D3 y aVFEs (-) de V1-V4 en el 25 % de las mujeres, en la raza negra y en nios

Ritmo sinusal normal, con ondas T positivas en todas las derivaciones excepto en aVR y V1

ECG de nio normal de 5 aos, con T (-) en V1-2-3

Onda U:Bajo voltaje (< 1/3 de la T de la misma derivacin)Cuando se registra sigue a la onda T con su misma polaridad.Se suele registrar mejor en V3 y V4 y con frecuencias cardiacas bajas.III.- Caractersticas y secuencia de las ondas:Valores del ECG del ritmo sinusal normalSu origen no es bien conocido (Repolarizacin de las fibras de Purkinje, postpotenciales...)

III.- Caractersticas y secuencia de las ondas:Valores del ECG del ritmo sinusal normal QT: Del comienzo del QRS hasta el final de la TSu valor normal depende de la frecuencia cardiacaQT corregido por la frecuencia cardiaca: QTc Frmula de Bazett: QTc = QT / Intervalo RR (todo en segundos) El QTc debe de ser < 0,45 seg en el hombre y < 0,47 seg en la mujer Hay nomogramas que correlacionan Frecuencia Cardiaca y QT (+/- 10 %)

QTc normal y prolongado(Medidas en segundos)

1-15 aosHombre adultoMujer adultaNormal< 0,44< 0,43< 0,45En el lmite0,44-0,460,43-0,450,45-0,47Alargado> 0,46> 0,45> 0,47

Regla para valoracin del ECGR R R 12345

ECG del ritmo sinusal normal en el nioHasta los 12 aos de edad, las diferencias con el adulto son (I):La frecuencia cardiaca: Es mas elevada que en adulto, reducindose con la edad. Los lmites son muy variables (puede ser > 150 160 en el prematuro)

Ritmicidad:Cuanto menos edad ms arritmia sinusalMigracin de marcapasos frecuente

Intervalo PR:Al nacer alrededor de +/- 0,10 s. En la primera semana: +/- 0.09 s.Va alargndose y a los 12 aos: +/-: 0,12 s

ECG del ritmo sinusal normal en el nioHasta los 12 aos de edad, las diferencias con el adulto son (II):QRS en el plano frontal: Tanto mas a la derecha cuanto mas joven

La onda R:En el recin nacido: R > S en V1, sin crecimiento ventricular derechoLa R en precordiales izquierdas puede ser de gran voltaje sin crecimiento ventricular izquierdo

La onda T:En precordiales derechas:1 semana de vida (+) Tras la 1 semana (-) de V1 a V3-4A partir de los 6 aos se va haciendo (+)

ECG de nio normal de 5 aos, con T (-) en V1-2-3

Alteraciones de la repolarizacin por:Factores raciales, inicos, metablicos, etc. Alteraciones de la despolarizacinFactores morfolgicos como el pectus excavatum, Timoma, etc. Artefactos:HipoTemblorError en la velocidad del papelMalposicin de los electrodos del ECG

Un ECG anormal no es sinnimo de cardiopata

EJEMPLOS DE ECG

Bibliografa:Tratado de Electrocardiografa clnica. A. Bays de Luna. Editorial Cientfico Mdica. Barcelona (Espaa), 1988.Electrocardiografa Clnica. C. Castellano y cols. Editorial Elsevier Espaa. Madrid (Espaa), 2004.Electrocardiografa en la prctica clnica. F. J. Chorro y cols. Editado por la Universidad de Valencia. Valencia (Espaa), 2003.Differential Diagnosis of The Electrocardiogram. Sidney R. Arbeit y cols. Editorial: F.A. Davis Company. Philadelphia (USA), 1960ECG Learning Center. Prof. Frank G. Yanowitz. Salt Lake City, Utah. http://library.med.utah.edu/kw/ecg/Nota: Algunas de las imgenes de la presentacin provienen de estos textos.

aVRaVLaVFD1D2D3CACTIVACIN NORMAL DEL CORAZNP122i2d33D2

*Einthoven: 1860-1927. Premio novel en 1924 por El descubrimiento del mecanismo del electrocardiogramaGalvanmetro de Einthoven (para hacer el electrocardiograma) conectado a un paciente mediante cubos de agua con sal.*Extremidades: Rojo: Extremidad superior dcha. Amarillo: Extremidad sup. izq. Negro: Extremidad inferior dcha. Verde: Extremidad inferior izq.*En las derivaciones precordiales en el cable pone el nmero de derivacin: C1, C2, etc.Cuando se hace el ECG: Se puede filtrar o no. Si se filtra los trazados son ms bonitos, pero pierden sensibilidad (a poder ser, hacerlo sin filtrar, ya que el filtro a veces puede suprimir datos del ECG fundamentales, como pequeas ondas q, etc.).Cuando un trazado se hace en modo ritmo solo vale para valorar el ritmo cardiaco no para diagnosticar otra cosa, ya que es diferente el tratamiento de la seal por lo que podemos ver, por ejemplo, ST elevados sin existir lesion subepicardica. Para el diagnstico hay que hacerlo en modo diagnstico o normal.Si no se indica otra cosa, asegurarse que estamos haciendo el ECG a 25 mm/seg y con 1 cm = 1 mV (es lo habitual).*Lo fundamental: Papel milimetrado y que normalmente1 mm en sentido horizontal equivale a 0,04 segundos (para saber la duracin de una onda en segundos, basta multiplicar los mm de su anchura por 0,04)1 mm en sentido vertical equivale a 0,1 mV (para saber el voltaje de una onda en mV, basta multiplicar los mm de altura por 0.1)*Derivaciones: Puntos de contacto entre el electrocardigrafo y la superficie del paciente, por donde ser captan los potenciales elctricos generados por el coraznDerivaciones bipolares (I, II, III tambin denominadas D1, D2, D3): Registran la diferencia de potencial entre dos puntos del cuerpoTienen 2 polos: el + y el -. La lnea que une estos dos polos se llama lnea de derivacinHombro derecho, hombro izquierdo y pubis forman un tringulo equiltero (de Einthoven)Derivaciones monopolares o unipolares: Registran la diferencia de potencial entre un punto del cuerpo y otro cuyo potencial no varia significativamente durante el ciclo cardiaco y que se considera punto 0Su lnea de derivacin es la que pasa por el punto explorado y por el centro elctrico del corazn*Las derivaciones bipolares (Einthoven) registran la diferencia de potencial elctrico entre dos puntos, pero no el potencial real de un punto en la superficie del cuerpo, Este problema lo intento solucionar Wilson que conect los 3 vrtices del triangulo de Einthoven (Hombros y pubis), por medio de resistencias de 5000 ohmios, a un solo punto llamado central terminal, con el fin de obtener en l un potencial 0, denominandose las derivaciones obtenidas: VR (brazo derecho), VL (brazo izquierdo) y VF (pierna izquierda).Con el mtodo anterior se obtienen potenciales pequeos por lo que Goldberger ide un nuevo sistema que consiste en suprimir las resistencias y conectar la central terminal solo a los dos miembros que no son explorados, a estas derivaciones les aadi una a, de aumentada (aVR, aVL, aVF), con lo que se gana hasta un 50% de amplitd. Por ejemplo para obtener la derivacin aVL, el polo positivo estar en brazo izquierdo y el polo positivo sera la central terminal formada por la unin de brazo dercho y pierna izquierda.

**Einthoven consider que las D1, D2 y D3 conformaban entre si un circuito cerrado, por lo que se poda aplicar la Ley de Kirchoff, es decir que la suma algebraica de todas las diferencias de potencial en un circuito cerrado es igual a 0, de forma que D1 + D2 + D3 = 0, de donde se deduce que D2 = D1+D3. Para entender mejor la morfologa del ECG Einthoven invirti la polaridad de la derivacin D2, por lo que la ecuacin, conocida por la Ley de Einthoven queda: D2 = D1 + D3 (La amplitud de una determinada onda en la derivacin D2, es igual a la suma de las amplitudes de las derivaciones de D1 y D3 de la misma onda). Esto nos facilita saber si estn bien puestos los cables de ECG de extremidades.*El plano horizontal est delimitado por las derivaciones precordiales, cosiderndose este plano dividido en 4 cuadrantes, de manera que V6 (0) es la lnea derecha-izquierda. V2 es la lnea anteroposterior (+90). V5 (+30), V4 (+60), V3 (+75) y V1 (+120)*Estas derivaciones en la actualidad no se usan en la clnica habitual, pero interesa saber de su existencia porque muchos de los sistemas informticos que gestionan programas en los que est el ECG lo hacen a travs de estas derivaciones. Es un ejemplo la monitorizacin continua del ST en un paciente.Estas derivaciones son 3: La X (Izquierda-derecha: bipolar entre las dos lneas axilares del paciente), la Y (superoinferior: bipolar entre la cabeza y la pierna izquierda) y la Z (anteroposterior: bipolar entre el esternn y la espalda)El plano frontal:Es paralelo a la pare anterior del traxLo configuran las coordenadas X e YEl plano horizontal es perpendicular a la cara anterior del trax y pasa por el 5 Espacio intercostalLo configuran las coordenadas X y ZEl plano sagitalEs paralelo a la cara lateral del trax (podr ser derecho o izq., se suele tomar el derercho)

*Cuando una clula cardiaca esta en reposo (clula polarizada), por su peculiar distribucin de cargas elctricas a un lado y a otro de la membrana celular, su superficie es positiva y el interior es negativo. De manera que si colocamos un voltmetro con uno de sus terminales en la cara interna de la membrana celular y el otro en su cara externa registraremos un potencial elctrico negativo (interior contra exterior) de hasta -90mV. Si le aplicamos un estmulo a la clula lo suficientemente importante, se produce una despolarizacin de la clula (contraccin). Durante la despolarizacin celular hay un trasiego de cargas elctricas a travs de la membrana de manera que el interior se hace positivo con respecto al exterior (hasta +20 mV).

*Posteriormente, tras la despolarizacin, la clula de manera espontnea se repolariza, es decir que otra vez hay un trasiego de cargas elctricas a travs de la membrana para volver la clula a su situacin anterior, es decir, negativo su interior con respecto al exterior (vuelve la clula a su situacin de clula polarizada). Esta repolarizacin en la clula aislada se origina en el mismo sitio donde comenz la despolarizacin, es decir que tendr el mismo sentido que la despolarizacin.Cuando registramos con este voltmetro las variaciones de potencial entre uno y otro lado de la membrana celular, la curva registrada desde que se empieza a despolarizar hasta que de nuevo se repolariza totalmente se denomina Potencial de Accin Transmembrana ( PAT de la diapositiva).*Como se ha comentado, cuando registramos con este voltmetro las variaciones de potencial entre uno y otro lado de la membrana celular, la curva registrada desde que se empieza a despolarizar hasta que de nuevo se repolariza totalmente se denomina Potencial de accin transmembrana ( PAT de la diapositiva), que tiene las siguientes fases: I.- En las clulas de conduccin rpida (Fig A y B)Fase 0: Fase de despolarizacin rpida. El potencial llega a +20, +30 mV. Por activacin de corriente de entrada rpida de Na (Ina). De esta corriente dependen la amplitud y velocidad de esta fase, que condicionan la velocidad de conduccin intracardiacaFase 1: Repolarizacin rpida. Por la inactivacin de la INa. En las fibras de Punkinje podria deberse a una salida de Cl-Fase 2: Repolarizacin lenta, por activacion de corriente lenta de entrada de Ca++ (Isi) y Na++Fase 3: Repolarizacin rpida. Lleva el PAT hasta los valores de reposo, por la inactivacin de las ISI (fibras musculares) y de la activacin de una de salida de K (Punkinje)Fase 4: Potencial de reposo transmembrana: Entre el final de la 3 y comienzo de la 0.En las no automticas (Fig D): Horizontal, -90 mV (potencial de reposo). Mantenida por distintas [ Na y K] intra y extracelularmente, por un mecanismo activo de la Bomba Na/K. La ATPasa es la responsable que el [K] intracelular sea 30 veces mayor que extracelularmente y que [Na] extracelular sea mucho mayor que la intracelular. En las automticas (Fig C): Es inclinada para llegar al potencial umbral espontaneamente. Se debe a un doble mecanismo: a) Inactivacion progresiva de una corriente de salida de K (IK2) y b) Corriente de entrada de Na+ y Ca++.II.- En las clulas de conduccin lenta (Fig E)Se despolarizan por encima de 60 mV (Nodos Sinusal y AV, clulas de vlvula mitral y tricspide).A estos niveles de potencial la INa est inactivada, por lo que la fase 0 se debe a la activacin de Isi (poca altura y poca Vmax = poca velocidad de conduccin)Fases 1, 2, 3: Inactivacin de la Isi y a activacin de corriente de salida de K (IX1)

*Los trasiegos de cargas elctricas comentados, producen fuerzas elctricas en cada clula, que sumadas en un momento determinado constituyen fuerzas elctricas suma que dan lugar a lo que se denominan vectores elctricos que tienen, como todos los vectores, una intensidad, una direccin y un sentido en el espacio.Por electrodo explorador en el ECG entendemos la parte positiva de una derivacin bipolar o la derivacin en una monopolar.Cuando un vector de despolarizacin se acerca a un electrodo explorador, ocurre lo que indica la diapositiva

*Un vector de despolarizacin dar una deflexin (+), (-) o (+/-) segn se acerque, se aleje, o sea perpendicular a un electrodo explorador*En la clula cardiaca aislada el sentido de la despolarizacin y el de la repolarizacin es el mismo, esto es, comienzan ambos fenmenos en el mismo sitio .En las fibras miocrdicas ventriculares, el sentido de la despolarizacin va de dentro afuera (endocardio a epicardio) y la repolarizacin, por existir un isquemia fisiolgica originada por la presin (pdVI: presiondiastolica ventricular izquierda), comienza antes en la zona externa, yendo hacia la interna (epicardio a endocardio).*El ECG normal est formado por un conjunto de ondas que Einthoven denomin P, Q, R, S, T y U.

*Aurcula: El impulso original que despolariza al corazn en su totalidad, se forma en las clulas automticas del ndulo sinusal (unin de la vena cava superior y la aurcula derecha) y se transmite por las aurculas hasta el nodo auriculoventricular por los haces de Bachman (internodal anterior), Thorel (internodal posterior) y Wenckebach (internodal medio). Primero se despolariza la aurcula derecha (produce el Vector Pd) y posteriormente la aurcula izquierda (produciendo el Vector Pi) con las direcciones y sentido que se expresan en la diapositiva. El Vector P (suma del APd y APi) se dirige de arriba abajo, de derecha a izquierda y de atrs adelante, por lo que dar lugar en el ECG a una onda que se denomina P y que por acercarse a D2 ser en esta derivacin (+). En el interior de la onda P estn la imagen de despolarizacin de la aurcula derecha y de la izquierda (ver dibujo de fondo blanco). La onda P durar lo mismo que tardan en despolarizarse las aurculas: entre 0,07 010 segundos

*El estmulo auricular llega al nodo auriculoventricular donde sufre una reduccin en la velocidad de conduccin lo que da lugar en el ECG a un espacio isoelctrico que se denomina segmento PR (o PQ)*Una vez que el estmulo atraviesa el nodo AV llega al haz de His y a travs de la rama derecha e izquierda, llegan al sistema de Purkinje que lo conduce hasta la masa ventricular despolarizandola. Esta despolarizacin no ocurre de manera simultanea en todo el ventrculo, ya que el orden es el siguiente:Primero se despolariza la zona medioseptal izquierda del tabique, a travs de una pequea ramita de la rama izquierda. La despolarizacin de est zona da lugar a un vector pequeo, denominado septal (vector 1) y que se dirige de izq a derecha, de arriba abajo y de atrs adelante. En D2 , como se aleja de esta derivacin dar una onda pequea y negativa (onda q)Despus se despolarizan, a travs de la rama derecha e izq, las paredes libres de los ventrculos. Aparecern los vectores 2i (ventrculo izq.) y el 2d (ventrculo dcho), que sumados darn un vector grande que es el 2 y que se dirige de dcha a izq, de arriba abajo y de atrs adelante. En D2 dar una onda positiva (R) Despus se despolarizan las masas paraseptales basales ventriculares, produciendo vectores pequeos (vectores 3) que se dirigen de abajo arriba, de izquierda a dcha y de delante a tras. Darn en D2 la onda S.*m = mellada*Ondas e intervalos del ECG*Se entiende por eje elctrico del corazn el clculo de la direccin y sentido del vector elctrico resultante de la suma de cada uno de los mltiples vectores que se producen en una cmara cardiaca y en un momento determinado.*Se entiende por eje elctrico del corazn el clculo de la direccin y sentido del vector elctrico resultante de la suma de cada uno de los mltiples vectores que se producen en una cmara cardiaca y en un momento determinado.En cada plano lo que se valora es la proyeccin sobre el mismo del vector correspondiente: Ver en el cuadro A el eje en el espacio (V), con la proyeccin en cada uno de los planos Vf, en el frontal, Vh en el horizontal y Vs en el sagital. En el resto de la diapositiva se ven por separado los tres planos y las diferentes proyecciones en cada uno de ellos del Vector V: En el plano Frontal se dirige abajo y a la izq , en el sagital: abajo y adelante y en el horizontal: Adelante y a la izquierda*Distribucin (en crculos verdes) de los diferentes electrodos de exploracin de las derivaciones en el plano frontal.Hay cuatro cuadrantes (1, 2, 3 y 4): Verlos en el esquema. Ver donde se empiezan a contar los grados. +180 y -180 es lo mismoSe aprecian los grados que existen entre cada una de las lneas de las derivacionesEn C est el corazn.* Mirar en D1: Si el complejo es (+) (o mayoritariamente positivo): El eje estar en el cuadrante 1 4(-) (o mayoritariamente negativo): El eje estar en el cuadrante 2 3Si en (+/-): el eje ser perpendicular a D1, por tanto el eje estar a +90 o a -90

Mirar en aVF, con lo que se acabar de saber el Eje en ele plano frontal*QRS en el plano frontal Por ser (+) en D1, estar en el cuadrante I IV y por ser (-) en aVF, cuadrante III o IV, por tanto estar en el IC (entre 0 y -90). Por ser (-/++) en aVR, el AQRS estar alrededor de -50 (si fuera igual de negativa que de positiva serian -60, pero como es un poco mas negativa decimos que es -50.QRS en el plano frontal: -50

P en el plano frontal: +50*AQRS en el plano frontal: alrededor de -5

AP en el plano frontal: alrededor de +40*QRS en el plano frontal: alrededor de +15*QRS en el plano frontal: alrededor de +55

P en ele plano frontal: alrededor de +55

*QRS en el plano frontal: alrededor de +75

*QRS en el plano frontal: alrededor de +165

P en el plano frontal; alrededor de +80

*QRS en el plano frontal: alrededor de -20

*Se usa muy poco el clculo del eje en el plano horizontalObservar la distribucin de los 4 cuadrantes (recordar que en este plano se maneja atrs, adelante, izquierda y derecha)Observar la distribucin de los grados segn las derivaciones de V1 a V6V3R: seria la derivacin derecha simtrica V3*Se usa muy poco el clculo del eje en el plano horizontalObservar la distribucin de los 4 cuadrantes (recordar que en este plano se maneja atrs, adelante, izquierda y derecha)Observar la distribucin de los grados segn las derivaciones de V1 a V6V3R: seria la derivacin derecha simtrica V3*Mirar primero en V6 y luego en V2.*QRS en el plano horizontal: (+) en V6, luego entre +90 y -90 (+/-) en V2, luego perpendicular a esta derivacin: El eje en el plano horizontal estar a 0

*QRS en el plano horizontal: alrededor de +15

*QRS en el plano horizontal: alrededor de -5

*ECG: Posicin elctrica con respecto al eje anteroposterior de los ventrculos (QRS: -50): Horizontal, con el eje desviado a la izquierda.*Posicin elctrica con respecto al eje anteroposterior de los ventrculos (QRS: -5): Horizontal, con el eje desviado a la izquierda.*Posicin elctrica con respecto al eje anteroposterior de los ventrculos (QRS:+10): Intermedia, con el eje elctrico normal

*Posicin elctrica con respecto al eje anteroposterior de los ventrculos (QRS:+160): desviado a la derecha

*V3 tiene morfologa de ventrculo derecho (rS) y V4 de ventrculo izquierdo (Rs); Transicin elctrica normal entre V3 y V4*En A: el paso de rS a Sr de V4 a V5: rotacin horaria o dextrorrotacinEn B: el paso de rS a Sr de V2 a V3: rotacin antihoraria o levorrotacin*Punta adelante*Punta atrs*Ya se ha comentado que en la clula aislada el sentido de la despolarizacin y el de la repolarizacin es el mismo, esto es, comienzan ambos fenmenos en el mismo sitio.En las fibras miocardicas ventriculares in situ e in vivo, el sentido de la despolarizacin va de dentro afuera (endocardio a epicardio) y la repolarizacin, por existir un isquemia fisiologica originada por la presin intraventricular (pdVI: presiondiastolica ventricular izquierda), comienza antes en la zona externa, yendo hacia la interna (epicardio a endocardio)La repolarizacin tambin produce fuerzas elctricas materializadas en vectores de repolarizacin, que se comportan de manera diferente con especto a los electrodos exploradores de las derivaciones ECG , que los de despolarizacin*La repolarizacin produce fuerzas elctricas materializadas en vectores de repolarizacin, que se comportan de manera inversa con especto a los electrodos exploradores de las derivaciones ECG , que los de despolarizacinSi se acercan: deflexin negativaSi se alejan: deflexin positiva

*Cuando un vector de repolarizacin cardiaca se acerca a un electrodo explorador, ocurre lo que indica la diapositiva, que es lo contrario a lo que ocurra en la despolarizacin

*Tras el QRS descrito (Despolarizacin ventricular) se produce la repolarizacin ventricular, que se manifiesta en el ECG por: Una lnea isoelctrica tras el QRS (segmento ST, que se define como el espacio entre el final del QRS y el comienzo de la T). El punto de unin del QRS con el ST se denomina punto J Una onda T, que por ser manifestacin de un vector de repolarizacin, tendr su origen en un vector que va de epicardio a endocardio y por tanto: tendr la misma direccin que el vector de despolarizacin correspondiente pero sentido inverso y dar una polaridad en el ECG igual que el despolarizacin. En D2: Positivo*Un corazn normal se despolariza y por tanto se contrae por lo estmulos emitidos por el ndulo sinusal que es el marcapasos dominante del corazn y que est situado en la unin de la vena cava superior y la aurcula derecha. Estos estmulos dan lugar al Ritmo Sinusal normal, despolarizando las aurculas, llegan al nodo auriculoventricular donde sufren una reduccin de la velocidad con la que se conducen, y posteriormente a travs del sistema de His-Purkinje despolarizan simultneamente los ventrculos derecho e izquierdo. Para leer un electrocardiograma, se ha de seguir un orden de valoracin de una serie de datos. Diremos que un ECG corresponde a un Ritmo Sinusal normal cuando cumple los siguientes requisitos: Frecuencia de los complejos PQRS: La frecuencia normal del corazn en el adulto (por convencin) est entre 60 y 100 l.p.m., por lo que la frecuencia de los complejos PQRS tambin lo ser. Por encima de 100 l.p.m. hablamos de taquicardia y por debajo de 60 bradicardia. Ritmicidad de los latidos y por tanto de los complejos PQRS: Son rtmicos, admitindose pequeas variaciones dentro de la normalidad. Hay que conocer que variaciones de los ciclos cardiacos sinusales apreciables pueden entrar dentro de la normalidad como en la arritmia sinusal respiratoria. Secuencia y morfologa de la ondas del complejo PQRS: Ondas P: Precediendo al QRS y su P en el plano frontal debe de estar en -30 y +90 (en el 90 % de lo casos est entre +30 y +70). Su duracin y altura mximos se expresan en la diapositivaPR: En el adulto entre 0,12 y 0,21 segundosQRS: En el adulto inferior a 0,11 s. Ver diapositiva.ST: No debe de tener supra ni infradesnivelaciones que superen el milmetro (0,1 mV)Onda T: Asimtrica (ascenso mas lento que el descenso) y con polaridad igual al QRS de su misma derivacinQT: La duracin normal del QT (comienzo del QRS al final de la onda T) depende de la frecuencia cardiaca y por tanto habr que calcular el QT corregigo por la frecuencia o QTc. La forma ms frecuentemente aplicada para el clculo del QTc es la de Bazett (QTc en segundos es igual al QT en segundos dividido por la raz cuadrada del intervalo RR tambin en segundos).*Si hacemos coincidir una lnea gruesa (5 finas) con un complejo, si el siguiente complejo esta en la siguiene onda gruesa la frecuencia sera 300 x`, si esta en la siguiente 150 x, si en la siguiente 100 x, etc.*La anchura de un ECG convencional (un folio) son 10 segundos. En el ECG de la parte inferior de la diapositiva, como hay 7 complejos PQRS, la frecuencia cardiaca ser de 42 l.p.m. (es decir el nmero de complejos por 6)*Con esta regla, si la velocidad del registro es de 25 mm/s, habr que hacer coincidir un complejo con la flecha de la regla y luego ver donde cae el punto que marca dos complejos mas adelante, en este caso nos marcar 160 l.p.m. como frecuencia. Si la velocidad de registro son 50 mm/seg solo habr que ver donde cae el siguiente complejo.*La onda P es la representacin en el ECG de la activacin auricular. Esta generada por la despolarizacin auricular (Tanto de la aurcula izquierda como de la derecha) que produce unos vectores elctricos que llevan en el espacio unas direcciones y unos sentidos como se indican en la diapositiva (Pd: se refiere al eje en el espacio de la aurcula derecha y Pi, de la izquierda). La suma de los vectores generado por la aurcula derecha y la izquierda producen la onda P cuyo vector total tendr una direccin y un sentido denominado P)*Todos los trazados de la diapositiva entran dentro de los normal, aunque los mas habituales son los dos primeros.*Si el complejo ventricular comienza por q el intervalo ser PQ, si comienza por R, ser PR.*Es difcil establecer los lmites normales del tamao de las onda del QRS, pero para hacernos una idea aproximada nos sirven las cifras de la diapositiva.*Para la valoracin de una posible hipertrofia ventricular nos podemos valer de la denominada deflexin intrinsecoide que se mide desde el comienzo del QRS hasta la cspide de la R (sentido horizontal) en segundos.*Obsrvese (ver derivaciones II, ampliada) que el punto J es isoelctrico, es ascendente y la onda T es positiva y asimtrica*Onda U:Lo normal es que sea de bajo voltaje (pequea)Cuando se registra, sigue a la onda T y suele tener su misma polaridad.Se suele registrar mejor en V3 y V4, para otros en precordiales derechasSu origen no es bien conocido (Repolarizacin de las fibras de Purkinje o a postpotenciales)La acentuan:La hipopotasemia, la bradicardia, la digital, quinidina, hipercalcemia, tirotoxicosis, etc.Una onda U negativa en precordiales izquierdas puede indicar hipertrofia ventricular izquierda y/o insuficiencia coronariaCoincide con la fase de excitabilidad supernormal.

*El QT comprende la despolarizacin y repolarizacin ventricularSe acorta cuando aumenta la frecuencia cardiaca y se reduce cuando disminuye.La medida del QT en un solo ECG no tiene una sensibilidad del 100 % para diagnosticar la ausencia de un sndrome de QT largo.Lo tpico es medirlo en la derivacin D2 o en la derivacin que se vea con ms precisin el comienzo del QRS y el final de la T, de un ECG de 12 derivacionesLa manera mas usual de medir el QTc es con la formula de Bazett (QTc igual al QT del paciente dividido por la raz cuadrada del intervalo RR, todo ello en segundos)El valor normal de QTc es < de 0,45 segundos en el hombre adulto y de 0,47 en la mujer adulta (ver diapositivas siguientes). Para Frank G. Yanowitz, una manera de valorar el QT de manera no muy correcta pero til sera: Para 70 x`, el QT

electrocardiogram a

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