manual - electrocardiogram a

8/14/2019 Manual - Electrocardiogram A

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ELECTROCARDIOGRAMA

Autores:

Robledo Carmona, Juan ManuelJimnez Navarro, ManuelRobledo Carmona, Luis.Servicio de Cardiologa del Hospital Virgen de la Victoria (Mlaga).

Contacto:Juan Robledo Carmonac/. Salitre 36-6-1 Mlaga 29002Tfno 952318540, 686165443.


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INDICE:

I. Electrofisiologa cardaca.II. Equipo de registro.

II.1Derivaciones del plano frontal o de los miembros

II.2Derivaciones precordialesIII. Electrocardiograma normal.III.1Ritmo sinusalIII.2Frecuencia cardacaIII.3Eje elctricoIII.4Lectura del electrocardiograma

IV. Crecimiento de cavidades.IV.1 Crecimiento de las aurculas

A. crecimiento de la aurcula derecha.B. crecimiento de la aurcula izquierdaC. crecimiento biauricular.

IV.2 Crecimiento ventricularA. crecimiento del ventrculo derecho.B. crecimiento del ventrculo izquierdo.

V .Bloqueo de ramaV.1 Bloqueo de rama derechaV.2 Bloqueo de rama izquierda.V.3 Trastorno de la conduccin intraventricular inespecfico.V.4 Hemibloqueos

A. Hemibloqueo anterior izquierdo.B. Hemibloqueo posterior izquierdo.

VI. Cambios elctricos en la cardiopata isqumica.VI.1 Isquemia

VI.2 LesinVI.3 Necrosis

VII: Preexcitacin ventricularVII.1 Sdme de Wolff-Parkinson-WhiteVII.2 Sdme de Lown-Ganong-LevineVII.3 Haz de Mahaim

VIII. ArritmiasVIII.1 Supraventriculares

A. Taquicardia sinusal

B. Bradicardia sinusalC. Arritmia sinusal respiratoriaD. Extrasistole ventricularE. Taquicardia auricularF. Flutter auricularG. Fibrilacin auricularH. Extrasstole de la unin AV.I. Taquicardia paroxstica supraventricular.

VIII.2 Ventriculares:A. Extrasstole ventricularB. Taquicardia ventricular

C. Ritmo idioventricular aceleradoD. Fibrilacin ventricular


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VIII.3 BloqueosA. Bloqueo sinoauricularB. Paro sinusalC. Bloqueo sinusal de segundo grado

a) con fenmeno de Wenckebachb) sin fenmeno de WenckebachD. Bloqueo aurculo ventriculara) de primer grado

b) de segundo gradoc) de tercer grado

IX. PericarditisX. MarcapasosXI. BibliografaXII. PreguntasXIII. AlgoritmosXIV. Listado de imgenes


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ELECTROCARDIOGRAMA:

El ECG es un registro de la actividad elctrica del corazn. No limitado a la zona deconduccin, sino a todo el corazn de forma global.

I. ELECTROFISIOLOGA CARDACA:

Con el fin de facilitar la comprensin del registro electrocardiogrfico hay que partir de la base de que la clula miocrdica en situacin de reposo es elctricamente positiva a nivelextracelular y negativa a nivel intracelular. Cualquier estmulo produce un aumento de

permeabilidad de los canales de sodio, que conlleva a que se cambie la polaridad, siendo positiva intracelularmente y negativa extracelularmente. (Despolarizacin). Posteriormentevuelve a su polaridad inicial. (Repolarizacin)Este proceso se inicia en un punto de la membrana de la clula miocrdica y de forma

progresiva se va extendiendo por toda ella hasta que est despolarizada por completo.Inmediatamente se va produciendo la repolarizacin secuencial de aquellas zonas que sehaban despolarizado previamente.

Este movimiento de cargas se puede representar por un vector, que de manera convencionalapunta hacia la regin de carga positiva.Si registramos la actividad elctrica por un electrodo, inicialmente obtendremos un trazadoascendente al aproximarse la corriente de despolarizacin hacia el mismo, para

posteriormente obtener una deflexin brusca (deflexin intrnseca) seguido de un trazadodescendente al alejarse la corriente de despolarizacin. Lo mismo ocurre con la corriente derepolarizacin. Cuando la clula se encuentra en reposo el registro es el de una lneaisoelctrica.El estmulo elctrico se origina en el nodo sinusal, cerca de la desembocadura de la vena cavasuperior, desde ah progresa por la aurcula derecha seguido de la aurcula izquierda, llegandoal nodo aurculo ventricular, donde sufre el retraso fisiolgico de la conduccin, que permiteque primero se contraigan ambas aurculas y posteriormente llegue el impulso a ambosventrculos. La despolarizacin continua por el haz de Hiss, progresando por el septum, paredlibre de ambos ventrculos y bases secuencialmente.La despolarizacin va de endocardio a epicardio. La repolarizacin auricular se produce a lavez que se despolarizan los ventrculos. La despolarizacin ventricular en lugar de iniciarse enel endocardio, como se esperara, se inicia en epicardio, debido a que durante la sstole se

produce un pequeo periodo de isquemia fisiolgica en el endocardio por el colapso parcialde las arterias que lo nutren que vienen desde el epicardio, lo que favorece que se inicie larepolarizacin en el epicardio.Por lo explicado la polaridad de las ondas de despolarizacin y repolarizacin auriculares ser

opuesta, mientras que la de las ventriculares ser inicialmente de la misma polaridad.II. EQUIPO DE REGISTRO:

Consiste en unos cables o electrodos y un aparato de registro.Los electrodos se colocan el la piel del enfermo, en localizaciones predeterminadas de manerauniversal, de modo que nos permite obtener registros comparables entre si.Con los cables correctamente colocados podemos obtener 12 derivacionesDe modo que cada derivacin es como si fuese una ventana desde la que nos asomamos yobtenemos una vista parcial de un objeto, cada vista nos aporta algo diferente que no aportanlas dems, pero a su vez, teniendo en cuenta todas las vistas, obtendremos una idea completa

del objeto.


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Disponemos de un total de 10 cables para obtener las 12 derivaciones, de manera que habrderivaciones bipolares (si comparan un electrodo (positivo) con otro(negativo)) ymonopolares, que comparan un electrodo positivo con 0.

II.1 Derivaciones del plano frontal o de los miembros: ( foto 01 )

I, II, III,(bipolares) y aVR, aVL, aVF.(monopolares)Se obtienen a partir de cuatro cables, que se colocan cada uno en una extremidad. De maneraque I, II y III describen un tringulo equiltero o tringulo de Einthoven, que est formado porlas piernas y los brazos, con el corazn en el centro:

-I se considera el brazo izquierdo como positivo y el derecho como negativo.-II se considera pierna izda. positiva y brazo dcho negativo.-III se considera pierna izquierda positiva y brazo izqdo negativo.

Las derivaciones monopolares se localizaran en los vrtices de dicho tringulo.La Ley de Einthoven dice que el potencial de II debe ser igual a la suma de los potenciales deI y III, en caso de no cumplirse estaramos ante una mala colocacin de los electrodos.Se pueden desplazar los ejes delas derivaciones de los miembros al centro del tringulo que

forman, obteniendo un sistema de referencia hexaaxial, quedando separado cada eje 30 delcontiguo, permitiendo dar una orientacin espacial del vector resultante de la actividadelctrica del corazn.

II.2 Derivaciones precordiales: ( foto 02 )Son todas monopolares. Van de V1 a V6.

V1: 4 espacio intercostal, lnea paraesternal derecha.V2: 4 espacio intercostal, lnea paraesternal izquierda.V3: mitad de distancia entre V2 y V4V4: 5 espacio intercostal, lnea medioclavicular.V5: 5 espacio intercostal, lnea axilar anteriorV6: 5 espacio intercostal, lnea axilar media.

Tambin se pueden registrar las mismas derivaciones precordiales en el lado derecho (casosespeciales) nombrndose V3R, V4R, V5R, V6R.

El registro electrocardiogrfico se realiza sobre papel milimetrado, formado por cuadrados de1mm de lado, con lnea de doble grosor cada 5 cuadrados (5mm).

Nosotros podemos calibrar el electrocardigrafo tanto en lo que respecta al voltaje(oamplitud) como a la velocidad de registro. Hay unos parmetros estndar que son los quedebemos utilizar para poder comparar registros.

En lo que respecta a la velocidad, la estndar es de 25 mm/sg, de manera que 1 mm equivale a0.04 sg y 5 mm a 0.2 sg. Si el registro se realiza de 50 mm/sg 1 mm equivaldra a 0.02 sg.Con respecto al voltaje, ste se mide en sentido vertical, de forma estndar se programa demodo que 1 mV sea igual a 10 mm, por lo que una onda R de 5 mm corresponde a 0.5 mV.Sus modificaciones repercuten directamente en los valores absolutos registrados. ( foto 03 )

III. ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL:

Lo comentaremos basndonos en la correlacin entre el registro electrocardiogrfico con laactividad elctrica normal del corazn.En el ECG normal nos encontramos con una primera onda, Onda P, que corresponde a la

despolarizacin de ambas aurculas, derecha e izquierda superpuestas. El estmulo se frena enel nodo AV, por lo que durante este tiempo no se registra actividad elctrica, para


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seguidamente iniciar la despolarizacin ventricular, dando lugar al complejo QRS, que sesigue de otro perodo isoelctrico, para finalizar con la onda T de repolarizacin ventricular.Por consiguiente tenemos: ( foto 04 )

ONDAS:- P: despolarizacin auricular- QRS: despolarizacin ventricular, su duracin normal es de 0.06 a 0.1 sg siendo:. Q: primera onda negativa antes de la primera onda positiva.

R: toda onda positiva. Si existe una segunda onda positiva la llamamosR.

. S: toda onda negativa despus de una onda positiva.

. QS: complejo totalmente negativo.- T: de despolarizacin ventricular.- U: pequea onda que sigue a la onda T, de significado incierto.

La repolarizacin auricular cae dentro del QRS.La onda T es inicialmente de la misma polaridad que el QRS, siendo habitualmente negativa

en aVR y positiva en el resto, aunque puede ser negativa en V1 y en III sin que indiquepatologa. En los nios la onda T suele ser negativa de V1 a V4, hasta los 10-15 aos en quepasa a positiva.

INTERVALOS:

- Intervalo PR o PQ: desde el inicio de la onda P al inicio del complejo QRS. Loforman la onda P y el segmento PR. Su duracin normal es menor de 0.2 sg ymayor de 0.12 sg. Corresponde al perodo que va desde el comienzo de ladespolarizacin auricular, hasta el comienzo de la de la activacin ventricular, porlo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiolgico de la conduccin que selleva a cavo en el nodo AV (segmento PR).

- Intervalo QT: desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T. Es proporcionala la frecuencia cardaca, acortndose al aumentar la sta, ya que al aumentar lafrecuencia cardaca se acelera la repolarizacin , por lo que se acorta el QT. ElQTc QT corregido en base a la frecuencia cardaca se calcula por la siguientefrmula:

QTc= QT medio (sg) / \/ intervalo RR previo.

El QTc normal debe ser < 0.44, que equivale a que el QT sea menor que lamitad del intervalo RR previo cuando la frecuencia cardaca se encuentra entre 60y 90.

III.1 RITMO SINUSAL: ( foto 05 )

Para considerar que un registro se encuentra en ritmo sinusal, lo que quiere decir que elestmulo parte del nodo sinusal y es ste el que hace de marcapasos se deben de cumplir unaserie de criterios:

1) Onda P positiva en II (cara inferior) y negativa en aVR, que nos indica unadespolarizacin auricular en sentido descendente.

2) Frecuencia entre 60 y 100 lpm. (que es la frecuencia normal del nodo sinusal)3) Toda onda P debe ir seguida de un complejo QRS.


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III.2 FRECUENCIA CARDACA: ( foto 05b )Es importante intentar no depender de las reglas que hay para el clculo de la frecuencia

cardaca. Es bastante sencillo su clculo si entendemos el siguiente razonamiento: Partiendode la base que el papel de registro va a una velocidad de 25mm/sg tenemos que cada mmequivalen a 0.04sg y cada cuadrado de 5 mm a 0.2sg. Por ello si dividimos 60 sg que tiene un

minuto entre 0,2 sg que es el tiempo que tardan en grabarse 5 mm de papel obtenemos la cifrade 300. Con esto deducimos que si el intervalo R-R es de 5 mm la frecuencia cardaca es de300 lpm. Si hacemos lo mismo con 10 mm obtendremos 150 y as sucesivamente iremosobteniendo mltiplos de 300, de manera que seremos capaces de saber inmediatamente lafrecuencia cardaca si memorizamos las siguientes cifras:

300, 150, 100, 75, 60 ,50Una vez visto lo previo, para calcular la frecuencia cardaca lo haremos de la siguientemanera: buscaremos una onda R que coincida con la lnea gruesa que remarca los cuadradosde 5 mm y veremos cuantos cuadrados de 5 mm estn comprendidos entre R y R, de modoque si es 1 la fc ser de 300, si son 2 de 150, si 3 de 75.... hasta llegar a 5 cuadrados, dado quesi est muy bradicrdico hay que recurrir mejor a otro mtodo.

Si el paciente est muy bradicrdico o arrtmico la mejor forma de calcular la frecuencia sebasa en el siguiente mtodo: teniendo en cuenta que cada cuadrado de 5 mm son 0,2sg , 30cuadrados sern 6 segundos. Por ello si contamos el nmero de complejos que se encuentranen 30 cuadrados de 5mm ( 6 sg) y lo multiplicamos por 10 obtendremos los latidos que se

producen 60 sg (un minuto), obteniendo as fcilmente la frecuencia del paciente.

III.3 EJE ELCTRICO: ( foto 01 )

En base a lo comentado previamente tenemos que si la corriente de activacin elctricamiocrdica se dirige hacia una derivacin unipolar o hacia el polo positivo de la bipolar seobtiene un registro positivo, mientras que si se aleja ser negativo. A su vez la onda positivaser de menor amplitud conforme aumenta el ngulo entre el vector de activacin y laderivacin, por lo que cuando el vector de activacin sea perpendicular a la derivacin no seregistrar ninguna onda o esta ser isodifsica.La agrupacin de todos los vectores de cada derivacin dar lugar al eje elctrico del corazn.Teniendo en cuenta las derivaciones del plano frontal podemos calcular el eje elctrico delcorazn de la siguiente forma:

Lo primero es buscar la derivacin del plano frontal en la que el QRS sea isodifsico, yaque el eje elctrico ser perpendicular a dicha derivacin. Seguidamente en la derivacindonde se encuentra el eje miramos si el QRS es positivo o negativo, con el fin de determinarsi el eje apunta en un sentido o en el opuesto.

Otra forma de calcular el eje elctrico de forma imprecisa pero rpida consiste en valorar dosderivaciones perpendiculares entre s, tales como I y aVF, y considerar la positividad onegatividad del QRS en cada una de ellas, de manera que a modo de eje cartesiano permitircalcular en qu cuadrante se encuentra el eje elctrico.Lo normal es que el eje elctrico se encuentre entre 30 y 90, considerndose comodesviado a la izquierda si est entre 30 y 90 y desviado a la derecha si est entre 90 y180. Se considerar como indeterminado si est entre 90 y 180.

III.4 LECTURA DEL ECG:1 Ritmo2 frecuencia

3 Eje4 P, PR, QRS, QTc, ST, T


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IV. CRECIMIENTO DE CAVIDADES:

IV.1 CRECIMIENTO DE LAS AURCULAS:La onda P se forma por la fusin de las ondas de despolarizacin de ambas aurculas, su

componente inicial lo da la despolarizacin de la AD y el final de la despolarizacin de la AI.

Las dos derivaciones donde se observa mejor son II y V1.

A. .Crecimiento de AD: produce un incremento del voltaje de la onda P sinafectar a la duracin de la misma.

- Amplitud aumentada > 2,5 en II- Duracin normal (< 0,12 sg)- P bifsica en V1 con componente inicial positivo > 1,5 mm

B. Crecimiento de AI: dado que su activacin forma parte de la porcinterminal de la onda P, su crecimiento se traduce en aumento de la duracin de la misma.

- Duracin de la onda P > 0.12 sg

- Modo negativo de la onda P en V1 > 0,04 mm.sg(los milmetros por segundo se obtienen multiplicando la duracin del componentenegativo de la P por su amplitud)

C. Crecimiento biauricular: aumentada tanto en amplitud como en duracin.

IV.2 CRECIMIENTO VENTRICULAR:Queda reflejado en el aumento del voltaje del QRS.

A. Crecimiento del ventrculo derecho: (adultos) ( foto 06 )- onda R > 7 mm en V1 - R/S > 1 en V1 < 1 en V6,- Desviacin del eje a la derecha

En los nios existe normalmente crecimiento VD que va disminuyendo con la edad.

B. Crecimiento del ventrculo izquierdo: ( foto 07 )Hay numerosos criterios e ndices, siendo los ms representativos:

- Aumento del voltaje de las fuerzas del QRS debidas al ventrculo izquierdo: R enV5 ms S en V1 > 35 mm (>30aos) (ndice de Sokolow)

- La suma de la R ms alta y de la S ms profunda >45 mm-

Alteraciones en la repolarizacin en la cara lateral del VI.- Aumento del tiempo de activacin ventricular que se traduce en aumento de ladeflexin intrinsecoide en V5- V6

- Desviacin del eje a la izquierda.

V. BLOQUEO DE RAMA:

Cuando se produce bloqueo de una rama de conduccin elctrica hay un retraso en laactivacin de la porcin de ventrculo dependiente de la misma, ya que el estmulo elctricose trasmitir no por las ramas de conduccin especficas para ello sino a travs del miocardio,

donde la conduccin es ms lenta, por lo que se produce un ensanchamiento del QRS.


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V.1 Bloqueo de rama derecha: ( foto 08 y 09 )- complejo QRS ancho > 0.12 sg (si el QRS est entre 0.10-0.12 sg es bloq

incompleto de rama derecha)- morfologa rSR en V1

La onda T suele invertirse en precordiales derechas.

V.2 Bloqueo de rama izquierda: ( foto 10 )- complejo QRS ancho > 0.12 sg ( tb existe el BRI incompleto)- morfologa en V1 rS QS

produce alteraciones difusas del ST y de la onda T. Hace prcticamente imposible eldiagnstico de otras patologas.

V.3 Trastorno de la conduccin intraventricular inespecfico:QRS prolongado que no tiene la morfologa tpica de BRI, ni BRD, es secundaria al retraso enla conduccin de la porcin distal del tejido de conduccin.

V.4 Hemibloqueos:La rama izquierda se divide en dos fascculos (anterior y posterior) unidos distalmente, demodo que el bloqueo de un fascculo va a dar lugar a una modificacin en los vectores deactivacin, pero el estmulo se conduce por tejido especfico de conduccin, por lo que no se

produce un ensanchamiento significativo del QRS.A. Hemibloqueo anterior izquierdo: ( foto 11 )

- desviacin del eje hacia la izquierda- rS en II, III, aVF y qR en I y aVL.

B. Hemibloqueo posterior izquierdo:- desviacin del eje a la derecha ( 120 ms)- qR en II, III, aVF y rS en I y aVL.

Cuando nos encontramos con bloqueo de rama derecha asociado a hemibloqueo anterior oposterior hablamos de Bloqueo Bifascicular.Si el bloqueo de rama derecha alterna con ambos tipos de hemibloqueo, o bien tenemos un

bloqueo de rama derecha, con hemibloqueo anterior y PR largo hablamos de BloqueoTrifascicular.

VI. CAMBIOS ELCTRICOS EN LA CARDIOPATA ISQUMICA:

VI.1 ISQUEMIA: ( foto 12 )Se manifiesta por alteraciones en la repolarizacin, dado que a consecuencia de la isquemiase produce un retraso en el inicio de la misma. Dependiendo de si se localiza en el endocardioo en el epicardio, dar alteraciones diferentes:

- Isquemia subepicrdica: El que la isquemia se localice en el epicardio da lugar aque la repolarizacin se inicie en el endocardio (al revs de lo normal), por lo quese registrar como ondas T negativas en las derivaciones correspondientes a la zonaafectada.Hay que diferenciarla de otras alteraciones que dan lugar a que se invierta la ondaT, sobretodo se ve en que las T secundarias a isquemia tienen una morfologasimtrica.

- Isquemia subendocrdica: se registra como ondas T positivas y picudas en lasderivaciones correspondientes.


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VI.2 LESIN: ( foto 13 y 14 )

La imagen de lesin traduce dao celular severo, pero an no ha habido necrosis.Dependiendo de que la isquemia se localice en el subendocardio, subepicardio o seatransmural dar un registro electrocardiogrfico diferente:

- Lesin subendocrdica: se traduce por un descenso del segmento ST en lasderivaciones correspondientes a la zona afectada.Debe diferenciarse de los cambios elctricos producidos por la hipertrofiaventricular izquierda, bloqueos de rama, preexitacin ventricular, impregnacindigitlica. ( fotos 32 y 33 )

- Lesin subepicrdica: se produce un ascenso del segmento ST en las derivacionescorrespondientes a la zona afectada. Este mismo registro se obtiene cuando laisquemia es transmural , que a su vez es la alteracin que se registra en la faseaguda del infarto fe miocardio.Debe diferenciarse de los cambios elctricos producidos por la pericarditis,aneurismas ventriculares, repolarizacin precoz.

VI.3 NECROSIS: ( foto 15 )Viene representada por la onda Q, que a su vez para ser patolgica debe reunir unas

condiciones determinadas:- duracin > 0,04 sg- amplitud > 25% de la onda R en I, II, aVF; > 15% de la onda R en V4, V5, V6 y

>50% de la R en aVL.En III pueden aparecer ondas Q en condiciones normales, que no se consideran patolgicas ano ser que tambin estn presentes en II y aVF.Ahora bien, la necrosis puede ser transmural, epicrdica o endocrdica y dependiendo de elloda lugar a registros electrocardiogrficos diferentes:

- Transmural: la zona necrosada no presenta actividad elctrica ninguna, por lo queel electrodo correspondiente a la zona necrosada registrar la actividad elctricadel miocardio restante a modo de vectores que se alejan de ella, por lo que darlugar a una onda Q, o complejo QS si es completamente negativo.

- Epicrdica: dado que la despolarizacin va de endocardio a epicardio, loselectrodos que registran la actividad elctrica de la zona necrosada comenzarnregistrando una onda R, al comienzo del QRS, de menor amplitud de la normal,que slo se puede valorar disponiendo de registros previos.

- Endocrdica: el electrodo correspondiente a la zona necrosada no registraractividad elctrica de dicha zona, pero s del resto de miocardio, por lo que

comenzar con una onda Q, pero posteriormente presentar una onda R secundariaa la activacin de la zona epicrdica. (QR)Pueden aparecer ondas Q no indicativas de necrosis en hipertrofia ventricular, BCRI, EPOC,tromboembolismo pulmonar, miocardiopata hipertrfica y sdme WPW.

La correlacin entre las derivaciones y la zona registrada son:

- V1,V2, V3................ anteroseptal.- V3, V4...................... anterior.- V5, V6...................... lateral.- I, aVL....................... lateral alto.- II, III, aVF................ inferior.


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Las alteraciones en la cara posterior se traduce como imagen especular en V1, V2. (onda Tpositiva, descenso del ST y elevacin de la onda R)Las alteraciones elctricas propias de un infarto se pueden acompaar de alteracionesespeculares registradas por las derivaciones que se encuentran en la zona opuesta al reaafectada.

Ante todo infarto inferior se debe descartar un infarto de ventrculo derecho, que presentaraelevacin del ST en V1, V2 y sobretodo se registrara en V3R y V4R.En el infarto agudo de miocardio se producira de forma secuencial isquemia subendocrdica,que suele no detectarse, seguido de imagen de lesin subepicrdica y posteriormente a las 24-48 horas imagen de necrosis con normalizacin del ST y aparicin de isquemia subepicrdica.Si tras 2 semanas del IAM persiste elevado el ST traduce la existencia de un aneurismaventricular.El bloqueo de rama izquierda produce alteraciones electrocardiogrficas que afectan tanto alQRS, como al ST y a la onda T, que no permiten valorar la existencia de cardiopataisqumica aguda o crnica. Hay que resear que la elevacin del ST es normal en presenciade BCRI.

El patrn de Repolarizacin Precoz consiste en elevacin del punto de unin del QRS con elsegmento ST (punto J) acompaada de elevacin del ST de 1 2 mm, con morfologacncava hacia arriba y con onda T normal. Se observa muy frecuentemente en gente joven yno traduce ninguna patologa.

VII. PREEXITACIN VENTRICULAR:

VII.1 SDME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE ( foto 16 )

Se basa en la existencia de una va de conduccin anmala (haz de Kent) que comunicaaurcula con ventrculo, por lo que la estimulacin ventricular se inicia desde dos puntosdiferentes, lo que da lugar a un complejo ARS con morfologa peculiar.La va anmala es de conduccin rpida, lo que da lugar a que se inicie la despolarizacinventricular precozmente (PR corto), esta despolarizacin a su vez tiene traduccin elctrica enla onda delta, a la que inmediatamente se sumar el complejo QRS secundario a ladespolarizacin ventricular por el tejido especfico de conduccin.Son por ello criterios diagnsticos de sdme de WPW:

- PR corto (


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desde el ventrculo por la va accesoria da lugar a ondas P negativas en cara inferiore inmediatamente detrs del QRS.

- Taquicardia antidrmica: el impulso baja por la va accesoria y sube por el nodoAV, por lo que da lugar a complejos QRS anchos.

VII.2 SDME DE LOWN-GANONG-LEVINE:

El haz anmalo va de la aurcula al haz de His (Haz de James)- PR corto (


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G. Fibrilacin auricular: se debe a una actividad elctrica catica a nivelauricular, que se traduce en una respuesta ventricular irregular y mnimas oscilaciones de lalnea de base u ondas f, a veces no visibles. ( foto 21 )

H. Extrasstole de la unin AV: el impulso parte del nodo AV, que se traduce

en un complejo QRS de morfologa igual al basal y se acompaa de onda P que puede ir justodelante, durante o despus del mismo.

I. Taquicardia paroxstica supraventricular: taquicardia rtmica de QRSestrecho a 150-200 lpm, se origina por un mecanismo de reentrada. ( foto 22 )

VIII.2 VENTRICULARES:

A. Extrasstole ventricular: ( foto 23 )-complejo QRS ancho

-latido adelantado-no precedido de onda P-Pausa compensadora completa.

a) EV monomrfica: todas tienen la misma morfologa.b) EV polimrficas: tienen diferente morfologa.

.Bigeminismo: un latido normal alternando con un extrasstole.

.Trigeminismo. dos latidos normales alternando con un extrasstole.Cuando se originan en VD tienen morfologa de BCRI y viceversa.

B. Taquicardia Ventricular: 3 ms extrasstoles ventriculares consecutivas auna frecuencia mayor de 100 lpm. ( fotos 24 y 25 )

a) por su duracin se clasifican:- Sostenida: dura ms de 30 sg o produce inestabilidad hemodinmica.- No sostenida: dura menos de 30 sg.

b)por su morfologa se clasifican:-.Monomrfica: QRS de la misma morfologa- Polimrfica: QRS de morfologa variable. (ej. Torsade de pointes)

( foto 26 )C. Ritmo idioventricular Acelerado: ritmo ventricular entre 60-100 lpm.D. Fibrilacin ventricular: lnea de base ondulante con mltiples formas y

tamaos que traduce una actividad ventricular desorganizada e ineficaz. ( foto 27 )

VIII.3 BLOQUEOS:

A. Bloqueo Sinoauricular:Alteraciones en la conduccin entre el nodo sinusal y las aurculas.

B. Paro sinusal: ausencia de impulso sinusal durante un tiempo determinado, loque produce pausas.

C. Bloqueo sinusal de segundo grado:a) Con fenmeno de Wenckebach: disminucin progresiva entre el

intervalo P-P hasta que una P falla.

b) Sin fenmeno de Wenckebach: ausencia de alguna P, sin modificacindel intervalo P-P y respetndolo.


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D. Bloqueo aurculo ventricular:

a) primer grado: PR> 0,20 y todas las P conducen (se basa en un retrasoen la conduccin AV) ( foto 28 )

b) segundo grado: algunas P conducen y otras no.

Tipo I con fenmeno de Wenckebach: alargamiento progresivo delPR hasta que una P no conduce. ( foto 29 )Tipo II: PR constante, algunas P no conducen.

c) tercer grado o bloqueo AV completo: disociacin aurculoventricular,ninguna P es conducida. Segn el ritmo de escape el QRS puede ser ancho oestrecho. ( foto 30 )

IX. PERICARDITIS:

Las alteraciones elctricas que podemos encontrarnos en una pericarditis son

generalmente difusas en todo el trazado y son secuenciales:1-descenso del PR2-ascenso del ST en colgadura (concavidad hacia arriba)3-normalizacin del ST y negativizacin de la T4-normalizacin de la T

Si se acompaa de derrame pericrdico podremos observar disminucin generalizada delvoltaje del registro. En caso de derrame importante se puede objetivar alternancia elctrica.

X. MARCAPASOS: ( foto 31 )

Lo caracterstico del marcapasos es la existencia de una espcula que aparecerprevia a la P, al QRS a ambos, dependiendo que el marcapasos sea uni o bi cameral. Cuandoel estmulo es en la aurcula veremos una espcula seguida de una onda P y posteriormente siel estmulo se ha conducido por el nodo veremos un QRS normal, si no, veremos una segundaespcula seguida de un QRS con morfologa de BCRI, dado que el electrodo se suele colocaren el ventrculo derecho. Si el marcapasos es slo ventricular veremos la onda P normal ( siest en sinusal), seguido de la espcula del marcapasos y un QRS con morfologa de BCRD.Si est en FA veremos un ritmo de marcapasos rtmico a la frecuencia programada.

Nos puede hacer sospechar de marcapasos disfuncionante:- Fallo de deteccin: no detecta bien la actividad elctrica del corazn, por lo que se

observan espculas cuando se ha producido un latido del paciente.

-

Fallo de captura: espculas que no van seguidas de P QRS.- Pausas, sin observarse espculas.- Variaciones de los complejos QRS, que nos hace sospechar desplazamiento del

electrodo.


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BIBLIOGRAFA:

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-Berne, Robert; Levy, Matthew: Actividad elctrica del corazn; Berne-Levy Tratado deFisiologa; Cap 27, pag 457-486; Panamericana 1986


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PREGUNTAS: (en maysculas la respuesta correcta )

1) El bloqueo de rama izquierda se identifica por:a-QRS>0.12 sg y rSRen V1B-QRS>0.12 sg y QS en V1

c-Eje izquierdo; rS en II,III, aVF y qR en I y aVL.d-QRS>0.12 sg y rSRen V6e-QRS>0.4sg y QS en V1

2) El bloqueo de rama derecha se identifica por:A-QRS>0.12 sg y rSren V1

b-QRS>0.12 sg y QS en V1c-Eje izquierdo; rS en II,III,aVF y qR en I y aVLd-QRS>0.12 sg y rSRen V6e-QRS>0.4 sg y QS en V1

3) El HBAI se identifica por:a-Eje izquierdo; qR en II,III,aVF; rS en I y aVLB-Eje izquierdo; qR en I y aVL ; rS en II,III, aVF.c-Eje izquierdo; rSRen II,III,aVFd-Eje derecho; rS en II,III,aVFe-Eje derecho; qR en I y aVL

4) El HBPI se identifica por:A-Eje derecho; qR en II,III,aVF, rS en I y aVLb-Eje izquierdo; qR en I y aVL; rS en II, III,aVF.c-Eje izquierdo; rSRen II,III,aVFd-Eje derecho; rS en II,III,aVFe-Eje derecho; qR en I y aVL

5) En el bloqueo AV de primer grado:a-unas ondas P se conducen y otras no

b-todas las ondas P se conducenc-PR>0.2d-hay alargamiento progresivo del PRE-b y c son ciertas.

6) En el bloqueo AV de 2 tipo Mobitz I:a-PR>0.2b-hay acortamiento progresivo del PR hasta que una P no conduceC-hay alargamiento progresivo del PR hasta que una P no conduced-Todas las P conducen, pero el PR se alarga y acorta secuencialmentee-hay P que no conducen, sin alargamiento progresivo previo del PR

7) En el bloqueo AV de 2 tipo Mobitz II:a-Hay acortamiento progresivo del PR hasta que una P no conduce

b-hay alargamiento progresivo del PR hasta que una P no conduceC-Hay P que no conducen, sin alargamiento progresivo previo del PR

d-PR>0.2e-todas son falsas


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8) En el bloqueo AV de tercer grado:a-ninguna onda P es conducida

b-hay disociacin aurculo-ventricularc-Los complejos QRS pueden resultar anchos o estrechosd-a y b son ciertas

e-a, b y c son ciertas

9) Son signos de crecimiento auricular izquierdo:a-onda P > 2.5 mm y < 0.12 sg

b-onda P < 2.5 mm y < 0.12 sgc-onda P > 0.12 mm y < 2.5 sgD-P mellada y > 0.12 sge-P mellada y < 0.12 sg

10) Son signos de crecimiento auricular derecho:A-onda P >2.5 mm y < 0.12 sg

b-onda P < 2.5 mm y < 0.12 sg.c-onda P > 0.12 mm y < 2.5 sgd-P mellada y > 0.12 sge-P mellada y < 0,12 sg

11) Son signos de crecimiento ventricular derecho:A-en V1: R > 7 mm y R/S > 1

b-en V6: R > 7 mm y R/S > 1c-onda R en V5 ms onda S en V1 > 35 mmd-onda R en II,III y aVF > 7 mme-onda P en V1 > 7 mm

12) Son signos de crecimiento ventricular izquierdo:a-en V1: R > 7 mm y R/S >1

b-en V6: R> 7 mm y R/S>1C-onda R en V5 ms onda S en V1 > 35 mmd-onda R en II,III,aVF > 7 mme-onda P en V1 > 7 mm

13) El eje normal se localiza entre:A-+90 y 30

b-+120 y 30c-+90 y +10d-+120 y +45e-+90 y +45

14) El sndrome de WPW se identifica por:a-PR corto(


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15) El electrodo que corresponde a la derivacin V4 se localiza enA-lnea medio clavicular a nivel del 5 espacio intercostal izquierdo

b-lnea paraesternal derecha a nivel del 4 espacio intercostalc-lnea axilar media a nivel del 5 espacio intercostal izquierdo.d-lnea paraesternal izquierda a nivel del 4 espacio intercostal.

e-lnea axilar anterior a nivel del 5 espacio intercostal.

16) En el registro estndar el equipo se calibra:A-1 mV son 10 mm y a la velocidad de 25 mm/sg

b-1 mV son 5 mm y a la velocidad de 25 mm/sgc-1 mV son 15 mm y a la velocidad de 25 mm/sgd-1 mV son 10 mm y a la velocidad de 50 mm/sge-1 mV son 10 mm y a la velocidad de 75 mm/sg

17) Se denomina punto J:a-el punto en el que comienza el QRS

b-el punto ms elevado de la onda Rc-el punto de inicio de la onda Td-el punto medio entre el inicio de la R y el final de la TE-el punto en el que termina el QRS y empieza el segmento ST.

18) El intervalo PR corresponde al comprendido entre:a-el final de la onda P y el inicio de la R y su duracin normal de 0,12 a 0,20

b-el inicio de la P y el final del QRS y su duracin normal es menor de 0,2c-el inicio de la P y el inicio del QRS y su duracin normal es mayor de 0,12d-el final de la P y el inicio del QRS y su duracin normal va de 0,12 a 0,2E- el inicio de la P y el inicio del QRS y su duracin normal de 0,12 a 0,2

19) El intervalo QT va desde:a-el inicio del QRS hasta el inicio de la T

b-el inicio de la onda R hasta el inicio de la Tc-el final del QRS al final de la Td-el final del QRS al inico de la TE-el inicio del QRS al final de la T

20) La localizacin de isquemia en cara inferior se identifica como T- en:a-V3 y V4

b-I y aVLc-V5 y V6D-II, III y aVFe-V1 y V2

21) Una lesin subepicrdica anteroseptal se identifica como:a-ascenso de ST de V3 a V6

b-ascenso de ST en I y aVLc-descenso de ST de V1 a V3d-descenso de ST en II,III,aVFE-ascenso de ST de V1 a V3


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21) Una lesin subendocrdica lateral se identifica como:a-Ascenso de ST en II, III, aVF

b-ascenso de ST en I, aVL, V5 y V6C-Descenso de ST en I,aVL, V5, V6d-descenso de ST en aVR y aVL

e-descenso de ST en II,III y aVF.

22) La taquicardia ortodrmica en el WPW:A-Mecanismo de reentrada, bajando el estmulo por el nodo.

b-Presenta ondas P distantes del QRS.c-Taquicardia rtmica de QRS ancho.d-presenta ondas P positivas en cara inferior.e-mecanismo de reentrada bajando el estmulo por la va accesoria

23) Ante una taquicardia rtmica a 150 lpm con QRS estrecho debemos pensar en:a-fibrilacin auricular

B-flutter auricular con conduccin 2:1c-flutter auricular con conduccin 1:1d-taquicardia ventriculare-taquicardia auricular multifocal.

24) En el trascurso de una la pericarditis aguda podemos encontrar:a-descenso del PR

b-ascenso del ST en colgadurac-ondas T- difusasd-a y b son ciertasE-todas son ciertas

25) En lo que se refiere a la velocidad normal del trazado, un cuadro de 1 mm de ladocorresponde a:

a-0.2 sgb-0.12sgc-0.4 sgD-0.04 sge-1sg


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ALGORITMOS:

RITMO SINUSAL:

a) Onda P que es positiva en II y negativa en aVRb) Frecuencia entre 60 y 100 lpmc) Toda P debe ir seguida de un QRS.

FRECUENCIA CARDACA:

300, 150, 100, 75, 60.Si es menor de 60 contar los latidos contenidos en 30 cuadros grandes x 10

EJE ELCTRICO:-90

90

0+180

-30

INDETERMINADO IZQUIERDO

DERECHO NORMAL


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CRECIMIENTO AURICULAR:

CRECIMIENTO VENTRICULAR DERECHO:

-R en V1 > 7 mm, R/S en V1>1 R/S en V6< 1

-eje derecho.

CRECIMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO:

-S en V1 ms R en V5 > 35 mm

-eje izquierdo

-S ms baja ms R ms alta en precordiales >45mm.

ONDA P

AMPLITUD DURACIN

> 2,5 mm0.12 sg0.04 mm.s

Crecimientode AD

Crecimientode AI

Crecimientobiauricular

Normal


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BLOQUEOS DE RAMA:

CARDIOPATA ISQUMICA:

RS

0,12

BCRD BCRI TCIV

rS en II,III,aVFqR en I,aVL

eje izquierdo

qR en II,III,aVFrS en I, aVL

eje derecho

HBAI HBPI

NORMAL

ONDA TNEGATIVA

ONDA TALTA YPOSITIVA

ONDA T


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LOCALIZACIN:

V1,V2,V3...........................ANTEROSEPTALV3,V4.................................ANTERIORV5,V6.................................LATERALI,aVL..................................LATERAL ALTOII,III,Avf............................INFERIOR

SUBEPICRDICA

ST

ASCENSO DEL ST DESCENSO DEL ST

NECROSIS

ONDAQ

HIPERTROFIAVENTRICULARBCRI

EPOCTROMBOEMBOLISMOPULMONAR

MIOCARDIOPATAHIPERTRFICA

SDMEWPW


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-PR corto < 0,12 sg-onda delta.

-QRS ancho.

-PR corto


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LISTADO DE IMGENES:

01 Derivaciones frontales02 Derivaciones precordiales03 Papel de registro

04 Complejo normal05 Ritmo sinusal05b Frecuencia cardiaca06 Crecimiento ventricular derecho07 Crecimiento Ventricular izquierdo08 Bloqueo completo de rama derecha09 Bloqueo completo de rama derecha10 Bloqueo completo de rama izquierda11 Hemibloqueo anterior izquierdo12 Isquemia lateral13 Necrosis-lesin anterior

14 Necrosis-lesin anteroseptal15 Necrosis anterior16 WPW17 Taquicardia sinusal18 Extrasstole auricular19 Flutter auricular20 Flutter auricular21 Fibrilacin auricular22 Taquicardia paroxstica supraventricular23 Extrasistole ventricular24 Taquicardia ventricular25 Taquicardia ventricular26 Torsade de pointes27 Fibrilacin ventricular28 Bloqueo AV de primer grado29 Bloqueo AV de 2 tipo Mobitz I30 Bloqueo AV de 331 Marcapasos32 Impregnacin digitlica33 Sobrecarga ventricular izquierda


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Imagen 01.- Derivaciones frontales

Imagen 02.- Derivaciones precordiales


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Imagen 03.- Papel de registro

Imagen 04.- Complejo normal

Imagen 05.- Ritmo sinusal


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Imagen 05b.- Frecuencia cardiaca

Imagen 06.- Crecimiento ventricular derecho

Imagen 07.- Crecimiento Ventricular izquierdo


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Imagen 08.- Bloqueo completo de rama derecha

Imagen 09.- Bloqueo completo de rama derecha

Imagen 10.- Bloqueo completo de rama izquierda


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Figura 11.- Hemibloqueo anterior izquierdo

Imagen 12.- Isquemia lateral

Imagen 13.- Necrosis-lesin anterior


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Imagen 14.- Necrosis-lesin anteroseptal

Imagen 15.- Necrosis anterior

Imagen 16.- WPW


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Imagen 17.- Taquicardia sinusal

Imagen 18.- Extrasstole auricular

Imagen 19.- Flutter auricular


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Imagen 20.- Flutter auricular

Imagen 21.- Fibrilacin auricular


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Imagen 22.- Taquicardia paroxstica supraventricular

Imagen 23.- Extrasistole ventricular

Imagen 24.- Taquicardia ventricular


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Imagen 25.- Taquicardia ventricular

Imagen 26.- Torsade de pointes

Imagen 27.- Fibrilacin ventricular


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Imagen 28.- Bloqueo AV de primer grado


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Imagen 29.- Bloqueo AV de 2 tipo Mobitz I

Imagen 30.- Bloqueo AV de 3

Imagen 31.- Marcapasos


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Imagen 32.- Impregnacin digitlica

Imagen 33.- Sobrecarga ventricular izquierda

manual - electrocardiogram a

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