electro denervados

Artculo

A. Morral Fernndez

Electrodiagnstico y electroestimulacin de msculos denervadosCorrespondencia: E. U. I. F. Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona. E-mail: [email protected]

Fisioterapeuta. E. U. I. F. Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona

Electrodiagnosis and electrostimulation of denerved muscles

RESUMEN Los principales parmetros del electrodiagnstico por estimulacin son los siguientes: curva I/t, cronaxia, valoracin cualitativa de la respuesta muscular, test de Fishgold, cociente de acomodacin y el test de excitabilidad fardica. La estimulacin elctrica de msculos denervados genera grandes controversias. El protocolo propuesto tiene por objetivo prevenir la fibrosis muscular durante el perodo de reinervacin. Consiste en estimular elctricamente el msculo denervado (total o parcialmente) con un impulso unidireccional rectangular de 30-300 milisegundos de duracin. El tratamiento consta de cinco impulsos por da, con una separacin entre ellos de cuatro segundos (0,2 Hz). PALABRAS CLAVE Electroterapia; Estimulacin muscular elctrica; Msculo denervado.27 Fisioterapia 2001;23(monogrfico 2):23-35

ABSTRACT The main parameters of electro-diagnostic stimulation are the following: strength-duration curve, cronaxia, quality valuation of muscular response, Fishgold test, accommodation quotient and the excitability faradic. The electrical stimulation of the denervated muscles has generated large scale controversies. The proposed protocol has as an objective the prevention of muscular fibrosis during the period of reinnervation of a denervated muscle. This consists in electrical stimulation of the denervated muscle (total or partial) with a rectangular monophasic waveform with a pulse duration of 30-300 miliseconds. The treatment consists of five impulses each day, with a separation of four seconds between them (0.2 Hz). KEY WORDS Electrotherapy; Electrical muscle stimulation (EMS); muscle denervation.

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Electrodiagnstico y electroestimulacin de msculos denervados

LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFRICOS El nervio perifrico presenta una envuelta denominada epineurio que encapsula los diferentes fascculos. Cada fascculo est delimitado por su perineurio y contiene axones separados entre s por el tejido conectivo del endoneurio (Fig. 1). Las lesiones traumticas de los nervios perifricos cursan con una prdida de las funciones de control neural y se manifiestan con dficit de fuerza muscular, de sensibilidad y alteraciones en la regulacin autnoma de las regiones denervadas. Estas prdidas pueden ser compensadas mediante la reinervacin de los tejidos denervados por dos mecanismos fundamentales: la regeneracin de los axones lesionados y/o la ramificacin colateral de otros axones no lesionados (10, 11, 22). En el caso de axones motores la ramificacin colateral implica que una motoneurona inferior aumente el nmero de fibras musculares que inerva. Las unidades motrices indemnes adoptan a unas fibras musculares que no tenan inervacin axonal (Fig. 2). La seccin de un axn motor conduce a la degeneracin de toda la unidad motriz. La degeneracin axonal puede iniciarse a las dos-tres semanas de la lesin. Existe una degeneracin axonal distal (degeneracin Walleriana) del punto de seccin hasta la placa motora. Tambin se produce una degeneracin retrgrada (proximal). Incluso hay cambios en el soma neural (hipertrofia citoplasmtica) (21). Tras el proceso degenerativo se inicia un proceso de regeneracin neuronal (regeneracin Walleriana) que puede durar hasta 20 meses.

Fig. 2. Reinervacin por adopcin colateral.

La probabilidad de reconstruccin de un nervio lesionado depende de la intensidad de la lesin, que se grada atendiendo a las clasificaciones de Seddon (17) y Sunderland (22) y de la integridad del tubo endoneural y de la columna de clulas de Schwann. La clasificacin de Seddon contempla las categoras de: Neuroapraxia Interrupcin transitoria de la conduccin nerviosa producida por una contusin, compresin o edema. Puede existir alteracin de la vaina de mielina, pero normalmente es una lesin funcional sin afectacin anatmica. La clnica cursa con parlisis motora. No se produce degeneracin neuronal. La recuperacin es espontnea, en das o semanas. Una de las neuroapraxias ms frecuentes es la del nervio radial, que produce una parlisis motora en la musculatura epicondlea. Esta parlisis es conocida como sndrome del sbado noche o parlisis de los enamorados, ya que el mecanismo lesional es por compresin mantenida sobre el nervio radial a nivel del hmero; esta situacin puede producirse durante el sueo. Una persona ebria puede quedarse dormido en una postura que le produzca compresin nerviosa (el consumo de alcohol aumenta los sbados por la noche). Tambin es frecuente entre parejas dormir o permanecer abrazados mucho tiempo con el posible riesgo de compresin nerviosa. Otra neuroapraxia habitual es la del nervio citico poplteo externo que28

Fig. 1. Corte sagital de un nervio perifrico.

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produce una parlisis de los msculos que realizan la flexin dorsal del pie. La compresin se produce a nivel de la cabeza del peron en situaciones como permanecer largo tiempo con las piernas cruzadas. Axonotmesis Seccin de axones con preservacin del armazn conectivo y posibilidad de regeneracin Walleriana. La gravedad de la lesin est en funcin del nmero de axones seccionados. Un axn puede seccionarse por compresin y tambin por traccin. El tejido axonal tiene una resistencia y unas propiedades elsticas inferiores a las del tejido conjuntivo (epineurio, perineurio y endoneurio). Es habitual que tras una traccin o compresin intensa del nervio se produzca una lesin axonal y que la estructura de tejido conjuntivo est conservada. Si la arquitectura conectiva est conservada es posible la regeneracin Walleriana. El tejido nervioso se regenera a una velocidad aproximada de 1 mm por da. Neurotmesis Seccin completa del nervio con gran dificultad para la regeneracin espontnea. Es necesaria la ciruga (10), suturar el epineurio y si es posible el perineurio. Para que la regeneracin pueda tener xito debe producirse en un medio arquitectnico reparado. Una buena coaptacin fascicular aumenta la probabilidad de que los axones regeneren hacia territorios apropiados (3). Actualmente las investigaciones apuntan a utilizar tubos o guas neurales entre los dos cabos del nervio seccionado (24). Estas guas neurales ofrecen un microambiente controlado, donde los axones crecen en respuesta a los factores trficos presentes en el interior del tubo. Estas guas o tubos son biocompatibles y reabsorvibles. El nivel de regeneracin axonal y de recuperacin funcional es superior si el tubo contiene clulas de Schwann autlogas. Estas clulas se obtienen a partir de cultivos del propio paciente (14-16, 24). Si la regeneracin neuronal se realiza sin rumbo, es decir, sin tejido conjuntivo que delimite el espacio,29 Fisioterapia 2001;23(monogrfico 2):23-35

direccin y sentido de la regeneracin, existe el peligro de formar un neuroma (masa aberrante de axones y tejido conjuntivo). La clasificacin de Sunderland es algo ms exhaustiva contemplando cinco grados: neuroapraxia (grado I), axonotmesis (grado II), seccin con perineuro respetado (grado III), seccin con preservacin slo del epineuro (grado IV) y seccin con separacin anatmica de los cabos nerviosos (grado V) (tabla 1). CARACTERSTICAS DE UN MSCULO DENERVADO La unidad motriz funcional est formada por: La motoneurona alfa, ubicada en el asta anterior de la mdula. Un largo axn con ramificaciones, que mediante las placas motoras conectarn con las diferentes fibras musculares (Fig. 3). La contraccin muscular es posible gracias a la transmisin de seales bioelctricas (potencial de accin) a lo largo de toda la unidad motriz funcional. El potencial de accin que transporta el axn llega a la placa motora terminal, se produce una sinapsis con liberacin de acetilcolina y el potencial de accin se propaga por la membrana de la fibra muscular (sarcolema) y despus de diferentes procesos bioqumicos se producir la contraccin de la fibra muscular. Cuando el axn es seccionado se inicia la degeneracin walleriana (22), el proceso de transmisin queda interrumpido y la fibra muscular estar denervada.Tabla 1. Clasificacin de las lesiones nerviosas perifricas Suderland I II III IV V Seddon Neuroplaxia Axonotmesis Mielina Axn Endo PeriEpi + + + + + + + + + + Neurotmesis + + + + +

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El signo + significa afectacin.

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Fig. 3. Elementos de la unidad motriz. Fig. 4. Msculo totalmente denervado.

En la fibra muscular se producen unos cambios degenerativos (4, 19). La degeneracin axonal impide el transporte de sustancias neurotrficas. La placa motora pierde su forma especfica. Se inicia la atrofia, aparecen lisosomas, que degradan a las protenas contrctiles. Se reduce la actividad de los enzimas glicolticos y oxidativos (necesarios para la produccin de energa). Se produce una proliferacin del tejido conjuntivo (colgeno), aumentando el riesgo de fibrosis. Aumenta el tejido adiposo. Tambin se produce estasis venoso, deterioro de las paredes arteriales y atrofia capilar. Disminuye la actividad de la acetilcolinesterasa y el sarcolema se torna hipersensible a la acetilcolina. El potencial de membrana en reposo disminuye y aumenta el perodo refractario. Para estimular una fibra muscular denervada son necesarios impulsos elctricos de intensidad elevada y gran duracin (Fig. 7). Debido a estas modificaciones anatmicas y fisiolgicas la fibra muscular denervada es muy fatigable y con pocas reservas energticas. En un msculo totalmente denervado todas sus fibras musculares estn denervadas (Fig. 4). En un msculo parcialmente denervado existen fibras musculares denervadas y fibras musculares normalmente inervadas. El porcentaje est en funcin del nmero de axones seccionados (Fig. 5).Fisioterapia 2001;23(monogrfico 2):23-35

En un msculo totalmente denervado la contraccin muscular voluntaria es imposible. En un msculo parcialmente denervado la contraccin muscular voluntaria ser posible en las fibras musculares inervadas. ELECTRODIAGNSTICO POR ESTIMULACIN Una de las exploraciones complementarias ms usadas en neurologa es el estudio electrofisiolgico neuromuscular. La evaluacin electrofisiolgica constituye una aproximacin fiable y objetiva en el estudio de las funciones motoras y sensoriales de los nervios perifricos. Desde su introduccin como tcnicas de aplicacin clnica, han aportado una ayuda inestimable en el diag-

Fig. 5. Msculo parcialmente denervado.

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nstico neurolgico, de forma que en la actualidad la evaluacin de cualquier enfermedad neuromuscular requiere una adecuada combinacin del examen clnico detallado, estudios de conduccin nerviosa y examen electromiogrfico. Las pruebas electrofisiolgicas son tiles para localizar el nivel de las lesiones, describir el tipo y el grado de severidad de los procesos patolgicos, incluso en casos donde las alteraciones funcionales no son detectables en la clnica. El registro de potenciales de accin musculares, ondas F y respuestas reflejas, junto con la electromiografa (EMG), proporcionan informacin sobre la funcin de las unidades motoras. El estudio electrofisiolgico neuromuscular y su interpretacin diagnstica es de competencia mdica. En Fisioterapia podemos utilizar el electrodiagnstico por estimulacin. Consiste en enviar diferentes impulsos elctricos mediante electrodos de superficie y observar/registrar las respuestas musculares. Objetivos del electrodiagnstico por estimulacin: Determinar la duracin del impulso elctrico que utilizaremos para estimular un msculo (inervado o denervado). Analizar de forma no invasiva, fcil y bastante fiable, el estado y evolucin de un msculo con denervacin perifrica. El electrodiagnstico por estimulacin tiene sus orgenes en el siglo pasado. En 1867, Duchenne de Boulogne (8) estudi las respuestas musculares producidas por estimulaciones elctricas. En 1909, Lapicque defini la reobase y la cronaxia. Los principios fundamentales que ellos describieron siguen siendo tiles en la actualidad. Los principales parmetros del electrodiagnstico por estimulacin son los siguientes: curva I/t, cronaxia, valoracin cualitativa de la respuesta muscular, test de Fishgold, cociente de acomodacin y el test de excitabilidad fardica (13). En el caso de lesiones traumticas en los nervios perifricos, los estudios electrofisiolgicos y el electrodiagnstico por estimulacin deben realizarse pasadas31 Fisioterapia 2001;23(monogrfico 2):23-35

tres semanas de la lesin. Es posible que un estudio efectuado antes de este perodo no detecte una degeneracin axonal. Recordemos que la degeneracin axonal puede empezar a producirse a las dos-tres semanas de la lesin. Curva intensidad-tiempo. Curva I/t En msculos denervados la curva intensidad/tiempo se desplaza hacia arriba y a la derecha. A mayor denervacin, mayor desplazamiento a la derecha. Recordemos que la curva I/t es una curva de excitabilidad. Establece la relacin entre la duracin de un impulso rectangular unidireccional y la intensidad necesaria para producir una contraccin umbral del msculo. Si estimulamos elctricamente un msculo inervado, la contraccin de las fibras musculares se produce por estimulacin de los axones de las unidades motrices. Es decir, estimulamos un msculo a travs de su tejido nervioso. Por el contrario las fibras musculares denervadas no pueden ser estimuladas a travs de su axn ya que ste no existe o ha degenerado. Para producir contraccin de las fibras musculares denervadas es necesario estimular directamente el sarcolema (la membrana de la fibra muscular). Para estimular el sarcolema de una fibra muscular denervada necesitamos ms carga elctrica que para estimular un axn. Recordemos que la carga elctrica equivale a la intensidad del impulso por el tiempo del impulso (Q = I.t) (Fig. 6).

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Fig. 6. Carga elctrica de un impulso.

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En la curva I/t se analiza la intensidad y el tiempo que necesitamos para producir respuesta muscular. Es decir, registramos la cantidad de carga elctrica necesaria para producir la contraccin muscular. Una curva I/t desplazada hacia arriba y a la derecha nos indica valores elevados de carga elctrica, por tanto nos est indicando el porcentaje de fibras musculares denervadas, ms difciles de estimular. A mayor denervacin mayor debe ser la carga elctrica para estimular un msculo y mayor ser el desplazamiento de la curva hacia arriba y a la derecha (Fig. 7). Si el msculo est en fase de reinervacin, a medida que las fibras musculares recobren la inervacin, la curva ir desplazndose a la izquierda. Parmetros caractersticos de la curva I/t Reobase Intensidad mnima necesaria para producir una respuesta umbral utilizando un impulso rectangular unidireccional de un segundo de duracin. Carece de valor diagnstico fiable y es slo un dato de referencia para obtener la cronaxia. Unidad: miliamperio. Cronaxia Tiempo de impulso mnimo capaz de producir respuesta umbral con una intensidad doble de la reobase.

Unidades: milisegundos (ms) o microsegundos (us). 1.000 ms = 1 s; 1 ms = 1.000 us; 1 us = 10-6 s. Tiempo til Duracin mnima de un impulso rectangular unidireccional de intensidad reobsica capaz de producir respuesta. Se mide en milisegundos o microsegundos. Cuando disminuimos el tiempo til debemos aumentar la intensidad del impulso para obtener respuesta muscular. Cronaxia En un msculo normalmente inervado. La cronaxia siempre ser inferior a 1 ms (entre 0,10 y 0,70 ms). Valores entre 1 y 3 ms indicarn denervacin parcial con afectacin dbil. Valores entre 3 y 6 ms indicarn denervacin parcial con afectacin moderada. Valores entre 6 y 30 ms indicarn denervacin parcial con afectacin grave. Valores superiores a 30 ms indicarn denervacin total. En el caso de msculos denervados en fase de reinervacin, la cronaxia ir disminuyendo a medida que aumente el nmero de fibras inervadas. Cuando queremos estimular elctricamente un msculo totalmente denervado, el valor de la cronaxia es de gran utilidad para determinar la duracin del impulso elctrico y realizar estimulaciones ms confortables (20). Si el msculo est parcialmente denervado, la duracin del impulso nunca ser inferior a 30 milisegundos. Con un tiempo de impulso inferior a 30 ms algunas fibras denervadas no son estimuladas. Aunque no es el objetivo de este artculo, es importante recordar que el clculo de la cronaxia en msculos inervados es de gran utilidad, ya que permite personalizar la electroestimulacin muscular. La duracin ptima de un impulso es igual a la cronaxia del msculo que queremos estimular (2). Son tambin vlidos los tiempos comprendidos entre la cronaxia y el tiem32

Fig. 7. Curva intensidad/tiempo.


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po til. Una duracin de impulso muy pequea no producir respuesta muscular. Por el contrario, una duracin de impulso muy grande producir respuesta muscular, pero ser desagradable para el paciente. En electroterapia los parmetros de estimulacin deben ser eficaces pero a la vez confortables. Poder modificar la duracin del impulso permite adaptarse a la persona y a su situacin. Valoracin cualitativa de la respuesta muscular Cuando estimulamos elctricamente un msculo normalmente inervado, la respuesta es viva, brusca y rpida. Cuando estimulamos elctricamente un msculo denervado, la respuesta es lenta, perezosa, vermicular (similar al movimiento que experimenta un saco lleno de gusanos). Durante la realizacin de una curva I/t podemos valorar cualitativamente la respuesta muscular. Test de Fishgold Utilizamos un impulso rectangular unidireccional de 1 ms de duracin y calculamos la intensidad mnima necesaria para producir una respuesta umbral del msculo. Los miliamperios necesarios para obtener respuesta constituyen el valor A. Despus repetimos la operacin, pero con un impulso rectangular unidireccional de 100 ms de duracin. Los miliamperios necesarios para obtener respuesta constituyen el valor B. Dividimos el valor A entre el valor B. Si el resultado (X) es inferior a 2, el msculo est inervado correctamente (Fig. 8). Cociente de acomodacin La acomodacin es un fenmeno fisiolgico que presentan todos los tejidos excitables. Un tejido excitable se acomoda cuando el potencial de membrana se eleva lentamente y el potencial de accin no se genera.33 Fisioterapia 2001;23(monogrfico 2):23-35

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Fig. 8. Test de Fishgold.

Recordemos que el potencial de membrana en reposo oscila entre 60 y 90 milivoltios (mV). Para iniciar un potencial de accin, es necesario una elevacin sbita del potencial de membrana de 15 a 30 mV. Para poder estimular un tejido excitable (nervio o fibra muscular), el potencial de membrana debe elevarse hasta el umbral de excitacin, pero adems debe elevarse de forma muy rpida. Esto es debido a las diferentes velocidades de apertura y cierre de los canales de Na y K. Cuando un tejido excitable se acomoda, su umbral de excitacin se eleva y necesitamos mayor intensidad para generar el potencial de accin. Si queremos estimular elctricamente un nervio o fibra muscular, el impulso debe llegar al umbral de excitacin (tener suficiente intensidad) e instaurarse de forma brusca (impulso rectangular). Un impulso exponencial (un impulso con pendiente de instauracin) favorece la acomodacin y necesita mayor intensidad para poder estimular. Cuanta ms intensidad tenga un impulso ms desagradable ser la estimulacin. Recordemos que en electroterapia los tratamientos deben ser eficaces y confortables. El cociente de acomodacin se basa en las diferencias que existen entre la fibra nerviosa y la fibra muscular. La fibra nerviosa se acomoda antes que la fibra muscular denervada.

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Utilizamos un impulso exponencial unidireccional de 1.000 ms de duracin y aumentamos progresivamente la intensidad hasta obtener la primera respuesta muscular (respuesta umbral). Los miliamperios necesarios para obtener dicha respuesta constituyen el valor A. Despus repetimos la operacin pero con un impulso rectangular unidireccional de 1.000 ms de duracin. Los miliamperios necesarios para obtener la respuesta umbral constituyen el valor B. Dividimos el valor A entre el valor B (Fig. 9). Interpretacin: Si el resultado (X) est comprendido entre 3 y 6: msculo inervado correctamente. Si el resultado (X) est comprendido entre 2,7 y 1,5: msculo con denervacin parcial. Si el resultado (X) est comprendido entre 1,4 y 1: msculo totalmente denervado. En pacientes que no toleren los impulsos de 1.000 ms, el cociente de acomodacin puede calcularse con impulsos de 500 ms. En este caso la interpretacin del resultado ser la siguiente: Si el resultado (X) est comprendido entre 2,5 y 3,5: msculo inervado correctamente. Si el resultado (X) est comprendido entre 1,5 y 1,1: msculo con denervacin parcial. Si el resultado (X) es 1: msculo totalmente denervado.

Test de excitabilidad fardica Un msculo denervado no puede responder a estmulos elctricos iguales o inferiores a 1 ms. Si aplicamos un impulso de 1 ms de duracin y obtenemos respuesta nos indica que el msculo est inervado. ELECTROESTIMULACIN DE MSCULOS DENERVADOS Es muy importante un diagnstico mdico preciso que indique el tipo de lesin, el nivel y alcance de la lesin y el pronstico de reinervacin, que vendr dado por los exmenes electromiogrficos. La estimulacin elctrica de msculos denervados es un tema que genera grandes controversias (5, 7, 20). Existen estudios que muestran resultados favorables (23), resultados insignificantes o nulos (9, 12) y resultados negativos (18). Los estudios con animales son relativamente numerosos. Los estudios sobre msculos humanos denervados son menos numerosos y existen pocos ensayos clnicos aleatorizados. Respecto a los parmetros utilizados en la electroestimulacin de msculos denervados existen tambin algunas controversias: forma y frecuencia de los impulsos, duracin de la sesin, etc. En resumen, son necesarias ms evidencias (pruebas cientficas) que demuestren la eficacia de este tratamiento. No obstante, presentaremos uno de los ltimos protocolos (6) para la estimulacin elctrica de msculos denervados con posibilidades de reinervacin. Objetivo El principal objetivo de la electroestimulacin de msculos denervados con posibilidades de reinervacin es prevenir la fibrosis muscular. Se trata de mantener las propiedades contrctiles de la fibra muscular denervada, mientras se produce la regeneracin Walleriana o la adopcin colateral (19). El protocolo que presentamos no tiene como objetivo acelerar el proceso de reinervacin.34

Fig. 9. Cociente de acomodacin.


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PARMETROS PARA LA ELECTROESTIMULACIN DE MSCULOS DENERVADOS CON POSIBILIDADES DE REINERVACIN Si estimulamos elctricamente un msculo inervado, la contraccin de las fibras musculares se produce por estimulacin de los axones de las unidades motrices. Es decir, estimulamos un msculo a travs de su tejido nervioso. Por el contrario las fibras musculares denervadas no pueden ser estimuladas a travs de su axn ya que ste no existe o ha degenerado. Para producir contraccin de las fibras musculares denervadas es necesario estimular directamente el sarcolema (la membrana de la fibra muscular). Para estimular el sarcolema de una fibra muscular necesitamos ms carga elctrica que para estimular un axn. La cronaxia del sarcolema de una fibra denervada es mucho mayor que la cronaxia de un axn motor. Por tanto, el tiempo del impulso debe ser mucho mayor para estimular fibras denervadas. Para estimular un msculo denervado (total o parcialmente) utilizaremos un impulso rectangular unidireccional de larga duracin (30 a 300 milisegundos) (Fig. 10). La intensidad ser elevada para reclutar el mximo nmero de fibras musculares (sumacin espacial). Un impulso de poca intensidad reclutar pocas fibras musculares. A mayor intensidad, mayor profundidad y mayor nmero de fibras reclutadas. Pero tambin debemos recordar que a mayor intensidad menos confort. El valor de la intensidad debe personalizarse con cada paciente y con cada msculo.

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Fig. 10. Parmetros de estimulacin.

Efectuaremos cinco impulsos (nunca ms de 10) por da y por msculo. La separacin entre impulsos ser de cuatro segundos como mnimo. Es decir, la frecuencia ser de 0,2 Hz (Fig. 11). Los dos electrodos se colocarn longitudinalmente sobre el vientre muscular (aplicacin bipolar); la aplicacin monopolar no es posible ya que no existe el punto motor. Los electrodos pueden ser fijos o mviles. La lesin del nervio citico poplteo externo puede producir denervacin en los msculos que realizan la flexin dorsal y eversin del pie. En este caso los dos electrodos se colocan sobre el vientre muscular del tibial anterior. Una vez aplicados los cinco impulsos, los dos electrodos se desplazan lateralmente para aplicar otros cinco impulsos sobre el vientre muscular de los peroneos. Dependiendo del permetro de la pierna y del tamao de los electrodos puede ser necesario un tercer desplazamiento. Se trata de abarcar toda la superficie muscular afectada. Es importante recordar que la rama motora del nervio citico poplteo exter-

Fig. 11. Tratamiento completo por msculo. Cinco impulsos.

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Fig. 12. Estimulacin muscular en la lesin del nervio citico poplteo externo. En la fotografa de la izquierda, colocacin de electrodos en el tibial anterior. En la central, colocacin de electrodos sobre el vientre muscular de los peroneos, y en la fotografa de la derecha, sobre el msculo pedio.

no tambin inerva el msculo pedio. Si el pedio est denervado, debe estimularse con cinco impulsos ms (Fig. 12). En lesiones del nervio circunflejo estar afectado el msculo deltoides. Son necesarias tres-cuatro colocaciones diferentes para estimular el fascculo anterior, medio y posterior. Cada uno de los fascculos recibir cinco impulsos (Fig. 13). El mismo criterio se repite en lesiones del nervio radial que produzcan denervacin en la musculatura epicondlea. Los electrodos deben desplazarse para abarcar todos los msculos afectados (Fig. 14). Cada impulso ir acompaado de una contraccin voluntaria si el msculo est parcialmente denervado o de una contraccin imaginaria si el msculo est totalmente denervado. Es importante intentar integrar propioceptivamente la respuesta muscular.

Iniciaremos la electroestimulacin lo ms precoz posible y se prolongar hasta que finalice el proceso de reinervacin (puede durar hasta 20 meses). Los exmenes electromiogrficos indicarn el final del proceso de reinervacin. La electroestimulacin debe ser diaria. Este aspecto suele sustituirse por cinco sesiones semanales por razones laborales. Ya que la electroestimulacin de un msculo denervado es un tratamiento de larga duracin, creo que deberan disearse generadores porttiles que suministraran los parmetros exactos (previamente programados) en el domicilio del paciente. La electroestimulacin debe acompaarse de un tratamiento global de Fisioterapia: reeducacin, movilizaciones, frulas, etc. Los parmetros elctricos se adaptan a las caractersticas anatmicas y fisiolgicas de la fibra muscular denervada: alta fatiga y pocas reservas energticas. Las corrientes tetanizantes (frecuencias superiores a 20 Hz)

Fig. 13. Estimulacin muscular en lesiones del nervio circunflejo. Estimulacin de los fascculos anterior, medio y posterior del msculo deltoides.


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Fig. 14. Estimulacin muscular en lesiones del nervio radial. Estimulacin de los msculos epicondleos.

estn contraindicadas, ya que un exceso de estimulacin elctrica retrasa la reinervacin (1, 19). Una vez finalizado el proceso de reinervacin (con mayor o menor xito) la contraccin voluntaria aparece y aumenta gradualmente. En este momento la electroestimulacin ser reemplazada progresivamente por la reeducacin activa.

IMPULSOS EXPONENCIALES VERSUS IMPULSOS RECTANGULARES Tradicionalmente en el tratamiento de msculos denervados se usan impulsos exponenciales de larga duracin (30 a 300 milisegundos).

Fig. 15. Estimulacin de un msculo parcialmente denervado.


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Fig. 16. Parmetros de estimulacin.

El parmetro que determina la estimulacin elctrica de una fibra denervada es la duracin del impulso y no su forma. No obstante, un impulso exponencial estimula nicamente las fibras denervadas. Las fibras inervadas se acomodan y no responden. En msculos parcialmente denervados un impulso exponencial permite observar la respuesta vermicular de las fibras denervadas. Un impulso rectangular de larga duracin (30 a 300 milisegundos) estimular a la vez fibras denervadas y fibras inervadas. En msculos parcialmente denervados slo observaremos la respuesta brusca y rpida de las fibras inervadas. La respuesta lenta y perezosa de las fibras denervadas se producir, pero no ser visible. En la figura 15 podemos observar las respuestas de un msculo parcialmente denervado cuando es estimulado con distintos impulsos. Con el impulso A slo responden las fibras inervadas. Recordemos que las fibras denervadas no responden a estmulos inferiores a 1 milisegundo. Con el impulso B responden las fibras inervadas y las denervadas. La respuesta viva, brusca y rpida de las

fibras inervadas no permite observar la respuesta vermicular de las fibras denervadas. A medida que incorporamos una pendiente de instauracin (disminuimos el ngulo x) las fibras inervadas se acomodan y no responden. Con el impulso E las fibras inervadas no son estimuladas y es posible observar la contraccin vermicular de las fibras denervadas. La pendiente de instauracin que produce respuesta selectiva sobre las fibras denervadas recibe el nombre de climalisis. La climalisis se calcula clnicamente, disminuyendo progresivamente el ngulo x del impulso hasta que desaparece la respuesta brusca e intensa de las fibras inervadas y aparece la respuesta vermicular de las fibras denervadas. El impulso rectangular no es selectivo, pero es ms confortable y simplifica el tratamiento, ya que no es necesario el clculo de la pendiente del impulso exponencial (climalisis). Si optamos por una estimulacin con impulsos exponenciales, los parmetros sern idnticos al protocolo descrito anteriormente. La nica diferencia ser la forma del impulso (Figs. 16 y 17). CONCLUSIN Este protocolo est basado en principios fsicos, anatmicos y fisiolgicos. Para validar la eficacia de este tratamiento son necesarios ensayos clnicos aleatorizados en humanos que demuestren que la electroestimulacin de msculos denervados durante el perodo de reinervacin reduce la fibrosis muscular.

Fig. 17. Tratamiento completo por msculo. Cinco impulsos.


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electro denervados

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