el dolor en la vejez · 2011-11-18 · • supone un camino de "acceso al ser", un modo...
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El dolor en la vejez
• Como efecto de la medicación analgésica.• Como un síntoma más de la depresión.• Como parte de un problema general de • Como parte de un problema general de
procesamiento de la información.• Como consecuencia de una falla
atencional.
¡¡¡ SUICIDIO !!!
J Pain Symptom Manage. 2008
Int J Geriatr Psychiatry. 2008
Psychiatry Clin Neurosci. 2008 Jun;62(3):355-8.
Behav Res Ther. 2008 Aug;46(8):968-75.
Dolor (IASP): “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión tisular, presente o potencial o descripta en términos de la misma”.
Quejas
Beneficio secundario
Signo + Síntoma = Trastorno Mental
Problemas epistemológicos
(quién y cómo lo describe)
Psiquiatria ClásicaD.S.M.
Psicoanálisis
CIE 10 Cognitiva
Los Manuales:
1995
2000
El paciente no tiene nada. EsPsiquiátrico.
Lo que tiene, no explica el dolor que él dice que tiene.
El intruso
• "un hecho personal, encerrado en el concreto e irrepetible interior del hombre" y el sufrimiento, una experiencia incomunicable.
• Para comprobar la intensidad del dolor de otro sería necesario convertirse en ese otro.
• Los que sufren son y experimentan lo mismo: • Los que sufren son y experimentan lo mismo: la necesidad de conceder un sentido a esa situación, la necesidad del apoyo y comprensión de los que aún se mantienen sanos y felices.
• El intruso no desaloja al único; cohabita con él. Lo desplaza pero no lo excluye de la escena. Acota pero no anula su protagonismo. Lo fuerza a compartir.
• Freud: “usted se convencerá que es grande la ganancia si conseguimos transformar su miseria ganancia si conseguimos transformar su miseria histérica en infortunio ordinario”.
• Ernst Jünger: “el dolor es empujado a la periferia en provecho de un mediano bienestar”.
¿Para qué puede servir el dolor?• Supone un camino de "acceso al ser", un modo de
"instalarse físicamente en el mundo". • "para colmar una deuda infinita de la infancia o de otra
época, o mantener su lugar en el seno de un sistema relacional donde el dolor es la moneda de cambio“.
• "satisface en parte la defensa de sí mismo, evita exponerse a una situación que le sería aún más exponerse a una situación que le sería aún más amarga".
• También puede utilizarse como instrumento de dominación del otro por la tortura, el suplicio y la humillación, muchas veces más horribles que la amenaza de muerte.
• "El dominio sobre el cuerpo es el dominio sobre el hombre, su condición, sus valores más queridos"
¿Hacer frente al dolor?• uno de lo modos de paliar el dolor, de aliviarlo es
atribuirle un sentido. Para ello, es imprescindible poder nombrarlo.
• Darle un significado. Pero este depende en cada caso de la existencia individual de quien lo padece y de los arquetipos de la cultura.
• Es un error la indiferencia de ciertos profesionales de la medicina hacia las circunstancias peculiares -orígenes medicina hacia las circunstancias peculiares -orígenes sociales y culturales, etc.- del enfermo.
• ¿Cómo ve el individuo la imagen de su cuerpo?• "No hay una objetividad del dolor, sino una subjetividad
que concierne a la entera existencia del ser humano, sobre todo a su relación con el inconsciente tal como se ha constituido en el transcurso de la historia personal, las raíces sociales y culturales; una subjetividad también vinculada con la naturaleza de las relaciones entre el dolorido y quienes lo rodean“.
• "hacer del dolor un simple dato biológico es insuficiente en la medida en que su humanización es la condición necesaria para que se presente a la conciencia, y porque entre una realidad espacio temporal y otra, los hombres no sufren del mismo modo ni en el mismo momento“.
• Katherine Mansfield. Convertir el dolor en un desafío de la dignidad humana cuya victoria consiste en su aceptación.
• Los avances en la investigación biomédica han erradicado el dolor y molestias de muchas enfermedades, pero también dolor y molestias de muchas enfermedades, pero también han dado lugar a la cronicidad de muchos otros sufrimientos que, antiguamente, no hubieran tenido oportunidad de manifestarse.
• Aunque parezca al hombre el acontecimiento más extraño, el más opuesto a su conciencia, aquel que junto a la muerte le parece el más irreductible, el dolor no es sino el signo de su humanidad.
Depresión-DOLOR-DepresiónPensando psiquiátricamente
Fundamentos del dolor
Modelo biopsicosocial del dolor crónico (Birket-Smith, 2001)
DEPRESION
ANSIEDADANSIEDAD
ESTRÉS CRÓNICO
PERSONALIDAD
Dolor Agudo
• Función de alerta y preparación de una defensa.
• No tiene una clara “intencionalidad” biológica.
• Repercute
Dolor Crónico
• Repercute negativamente.
• Afecta: el ámbito sensorial y el afectivo-emocional.
Melzack y Wall (1965)
• SNC: interpretador –respuesta.
• Establece tres dimensiones: fisiológica-sensorial, afectivo-
• Neuromatrix model of pain.• Tiene influencias:
genéticas, de las experiencias sensoriales, cognitivas y afectivas.
Melzack (1999)
sensorial, afectivo-emocional, cognitivo-evaluativa.
• A su vez interactúan con factores ambientales.
cognitivas y afectivas.• Red neuronal previamente
programada.• a
Sirve: mientras no se actúe terapéuticamente sobre la red como un todo, se mantiene el proceso doloroso-afectivo.Necesario: intervenciones farmacológicas y psicológicas.
Modelo multidimensional de Loeser (1980)
3er Nivel: respuesta afectiva negativa
4to Nivel: expresión del dolor
C
O
M
P
O
N
E
M
O
C
I
1er Nivel: Tisular
2do Nivel: experiencia sensorial
Utilidad: para la interacción de los profesionales implicados en el tratamiento del dolor según su área.
N
E
N
T
E
I
O
N
A
L
Conceptos generales
El dolor en la depresión YY
La depresión en el dolor
Pain clinical updates. Volumen XI. Nro 5. 2003
• Benjamín y cols. (2000) el 16,9% de los pctes con dolor presentan un dx psiquiatrico.
• Bair (2003) la prevalencia de dolor en pctes deprimidos y la prevalencia de depresión en pctes con dolor son más altas que las tasas por separado.
• Bair (2000) la presencia de dolor infradiagnostica la depresión.
• Bair la presencia de dolor infradiagnostica la depresión.
• Katon (1984) a los pacientes con dolor en atención primaria se les subdiagnostica depresión.
• Ohayon y Shatzberg (2003) la presencia de dolor crónico se asocia frecuentemente a depresión mayor.
Epidemiología
Pain clinical updates. Volumen XI. Nro 5. 2003
COMPONENTE
EMOCIONAL
¿Quién es el paciente?el paciente?
Neuroanatomía funcional y Neurobiología
De la interrelación dolor-depresión
Price, (Science, 2000). La dimensión afectiva del dolor está regulada por un sistema de redes neuronales anatómicamente interrelacionadas que procesan la información nocioceptiva tanto en serie como en paralelo
La percepción como una sensación desagradable
Secondary pain affect
Percepción más emocional
Vías neuroanatómicas responsables del procesamiento en serie y paralelo del dolor
Vías ascendentes
Sistema regulador descendente de la sensación nocioceptiva
Hasta acá lo neuroanatómico
Circuito dolor-depresión-ansiedad-dolor y el papel regulador de NA, 5HT, opioides, Sust. P
Locus Ceruleus, NA.
Sust. Gris periacueductal, opiodes.
Núcleo dorsal del rafe y magno, 5HT.
Tratamiento
El papel de los antidepresivos
• Algunos Atd poseen un efecto analgésico evidente. (Pain Med
2000; 1:310-316, J Psychiatry Neurosci 2001; 26:30-36)
• Puede constituir un tx eficaz de diferentes tipos de dolor.• Diferencias en relación a la acción analgésica:
• El efecto analgésico aparecería antes que el antidepresivo.
(Micó JA, 2004)
antidepresivo.• Los Atd tienen una acción analgésica tanto si el pcte
sufre depresión como si no.• Para el efecto analgésico se necesitan dosis
menores.
?
Conclusiones:
• Dolor y depresión se relacionan tanto neurobiológicamente como neuroanatómicamente.
• Cuando el dolor se cronifica: aparece el componente emocional, afectivo y cognitivo del dolor.
• Los antidepresivos duales son de utilidad.• Los antidepresivos duales son de utilidad.• Considerar los aspectos psicodinámicos,
antropológicos y sociológicos.• Considerar el factor emocional.• Tener en cuenta al dolor crónico como factor de
riesgo suicida.
"Sólo hay un dolor fácil de soportar, y es el dolor de los demás"
René Leriche