ekg optagelse ekg optagelse...kpll undervisning - kun til internt brug 1 klinikpersonalets...
TRANSCRIPT
KPLL undervisning - kun til internt brug 1
Klinikpersonalets uddannelsesdag
Comwell, Middelfart 12-5-2014 Comwell, Køge 20-5-2014
Adrian Pietersen, Overlæge i Kardiologi
RHEL
P q
R
s
T
II
EKG optagelse EKG optagelse
P q
R
s
T
II
Indhold - bl.a.
Hvordan optages et EKG? Hvordan indstilles EKG-apparatet? Hvilken betydning har det når elektroderne ombyttes?
tidl…KPLL …nu RHEL Laboratoriet i Pilestræde 8 Filialer 1. Amager 2. Ballerup 3. Gladsaxe 4. Glostrup 5. Hvidovre 6. Lyngby 7. Rødovre 8. Tåstrup
Københavs Praktiserende Lægers Laboratorium Region Hovestadens Elektive Laboratorium
…nu RHEL Optageområde
Baggrundsbefolkning 1,2 mill Praktiserende læger 600 Prakt. speciallæger 370
Produktion (2013)
Antal henvisninger (ptt.) 774 555 Taget af os selv (RHEL) 299 316 (39%)
Praksis 475 239 (61%)
Blod analyser 10,1 mill EKG 73 875
Rum til EKG- og blodprøvetagning
KPLL undervisning - kun til internt brug 2
Rum til EKG- og blodprøvetagning
Optageenheder og beskrivestationer
33 Stationære EKG-app. (Cardiosoft)
22 Transportable EKG-app. (Cardiosoft)
8 Beskrive-stationer (MUSE) (nogle til undervisningsbrug)
EKG’ernes vej til Pilestræde
Overføres til central database i Pilestræde (MUSE)
• fra de stationære via fast internetforbindelse
• fra de bærbare trådløst Wired network
Wireless network
UNIKT for KPLL
1. Patienterne bliver spurgt ud om bl.a. a) årsagen til de kommer b) symptomer c) medicin d) evt. tidligere hjertesygdom
2. Der kan konfereres om patienten 3. …..og der er regler for hvornår der SKAL ringes
(brystsmerter inden for 1-2 uger, Infarkt i EKG beskrivelsen, børn mm)
4. Patienten kan evt. indlægges direkte (AMI, 3º AV-blok m.fl)
5. Obligatorisk undervisning med repetition mindst hver 2. år
6. Akkrediterede vejledninger
EKG-optagelse
UNIKT for KPLL
Alle EKG’er:
1. Beskrives af specialuddannet personale (3) Dvs alle foreslåede diagnoser gennemgås og tilrettes
2. Bekræftes af en kardiolog (2)
3. Kontrolleres igen efter udskrift på papir
4. Hvis tvivl om beskrivelse – konfereres med lægen
5. Svære tilfælde diskuteres kardiologerne imellem
EKG-beskrivelse
Det var meget kort om os – så til EKG’erne
Hjertets funktion
Iltet blod
(arterielt)
til kroppen Afiltet blod
(venøst)
fra kroppen
Fra
lungerne
Til
lungerne
Fra lungerne
Til lungerne
Afiltet blod
fra kroppen
KPLL undervisning - kun til internt brug 3
Hjertets ledningssystem
Venstre atrium Højre atrium
Sinusknuden
AV-knuden
Højre ventrikel
His bundt
Højre og venstre grenbundt
Venstre ventrikel
Purkinje fibre (- netværk)
Papillær muskel
Vena cava superior
Frekvens omkr 60-70
Frekvens omkr 40-50
Frekvens omkr 30-40
Automati (egenrytme)
Fungerer som backup ved bradykardi, pauser eller asystoli Fra Shier
Fra Shier
Højre atrium (1,0 – 1,2)
Sinusknuden
His bundt (1,2-2,0)
Højre grenbundt
(2,0-4,0)
Venstre grenbundt
(2,0-4,0)
Purkinje fibre (- netværk) (2,0-4,0)
Ventrikel (0,3-1,0)
Venstre atrium
Venstre ventrikel
Højre ventrikel
AV-knuden (0,2 – 1,0)
EKG Registrering af hjertets elektriske aktivitet
EKG Registrering af hjertets elektriske aktivitet
Hvordan opstår elektriciteten?
I hvile: Ydersiden af cellevæggen positiv ladet i forhold til inderside
Baggrunden for EKG-udslagene Baggrunden for EKG-udslagene
KPLL undervisning - kun til internt brug 4
Standard EKG-afledninger (Extremitets-afledning I, II, III, aVR, aVL, aVF )
Standard afledninger på arme og ben I, II og III – ”Bipolære” extremitets-afledning
aVR, aVL og aVF – ”Unipolære” extremitets-afledning
Bryst-afledninger
V2 V1
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
V1: 4. ribbensmellemrum lige til højre for brystbenet
V2: 4. ribbensmellemrum lige til ve. for brystbenet
V3: Mellem V2 og V4
V4: 5. ribbensmellemrum på linie sv.t. midten af
nøglebenet
V5: på højde med V4 på linie med forreste armhulefold
V6: på højde med V4 på linie med midten af armhulen
Elektrode-påsætning på brystet
6
7
8
9
V3 V4
Ribbensmellemrum
Nøglebenet Brystbenet
Elektrode-påsætning på brystet
V2 V3
V4
V1
V1: 4. ribbensmellemrum lige til højre for brystbenet
V2: 4. ribbensmellemrum lige til ve. for brystbenet
V3: Mellem V2 og V4
V4: 5. ribbensmellemrum på linie med midten af
nøglebenet
V5: på højde med V4 på linie med forreste armhulefold
V6: på højde med V4 på linie med midten af armhulen
Unipolære præcordial-afledninger
KPLL undervisning - kun til internt brug 5
V2
V3
V4
V1 V2 V3
V4
V1
Elektrode-påsætning på brystet
Rigtig Forkert
Elektrode-påsætning på brystet
Elektrode-påsætning på brystet Aflukket
arterie
Muskel- skade
Blodprop / AMI
Ombyttede elektroder
Unipolære bryst-afledninger
V2
V3
V4
V1
Forkert
V2 V1
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
For hvert intercostarum Reduktion af R-tak med ca 0,1 mV (1 mm) - Reduceret R-taks størrelse kan give mistanke om infarkt (primært V1-3). - Kan resultere i opsplittede QRS-komplekser i V1 (rSr’-mønster) samt negativisering af T-takker - I V5-6 betydning for diagnosen hypertrofi
Betydning af forkert placering
6
7
8
9
V3 V4
V4
V2 V1
V3
Forkert
KPLL undervisning - kun til internt brug 6
Kan man tro på eksempler fra nettet?
Nej desværre ikke altid
Der findes heldigvis korrekte eksempler
… stadig ikke alle
Ikke på linie
Elektrode-påsætning på brystet Brystvorterne kan IKKE anvendes som pejlemærke
Normalt EKG
1. optagelse
Ny optagelse
KPLL undervisning - kun til internt brug 7
EKG med lejestik tilsluttet
EKG uden lejestik tilsluttet
Betydning af lækstrøm (50 Hz støj) Problemer med uønsket støj
Muskeluro
Tremor (Rystesyge/ Parkinson)
Eletrode- kontakt m.fl.
Signalerne overføres IKKE trådløst
Lav frekvent støj: Uro på grundlinien Bevægelse Vejrtrækning
Høj frekvent støj: Muskelsitren/-bevægelse Elektrisk støj (50 Hz støj) Elektromagnetisk stråling
Problemer med uønsket støj
Digitalt filter: Støj under 0,05 Hz (Højpas filter – dvs alt over 0,05 Hz får lov at passere)
Digitalt filter: Støj over 150 Hz (Lavpas filter - dvs alt under 150 Hz får lov at passere)
Hvad sker der, hvis filteret sættes til: 20 el. 40 Hz ???
• Noget kan fjernes via filtrering - men tveægget svær
…det absolut vigtigste er omhyggelig elektrodepåsætning …og at patienten ligger stille
Støj under 0,05 Hz
Støj over 150 Hz
• Disse anbefalinger følger internationale Guidelines 150 Hz 100 Hz 80 Hz 40 Hz 20 Hz Ufiltreret
Problemer med filtrering
Betydning af filtrering for QRS amplitude
(Low-pass filter)
Betydning af filtrering for QRS amplitude
(Low-pass filter)
KPLL undervisning - kun til internt brug 8
Betydning af filtrering for hypertrofi-diagn.
Ufiltreret (150 Hz): 22 mm + 20 mm = 42 mm
Et meget anvendt kriterium: Sokolow-Lyon
S i V1 + R i V5 > 35 mm => Hypertrofi
Stærkt filtreret (20 Hz): 15 mm + 15 mm = 30 mm
DVS Vi får aldrig stillet diagnosen: Hypertrofi
22
20
15
15
SV1
RV5
Fra Mayo
Kan ses ved f.eks.: Hypertension
Aortastenose
Medfødt Kardiomyopati
Normalt
Hypertrofi af ve. ventrikel
Hvordan ser hypertrofi ud? EKG: Øges QRS amplitude Hvad er årsagen til hypertrofi?
ST-segmentet
Normalt er ST-stykket: Isoelektrisk
Samme højde som PQ og TP-interval
Se efter:
ST-elevation Eleveret ift. PQ og TP-interval
ST-depression
Sænket ift. PQ og TP-interval
PR
PQ ST ST
ST-depression og -elevation Udtryk for iskæmi (mangel på ilt til hjertet)
Angina pectoris
Non-ST-elevations infarkt (NSTEMI) (tidl benævnt subendokardielt infarkt)
Akut Myokardieinfarkt (AMI)
ST-elevations infarkt (STEMI)
ST-depression og -elevation Udtryk for iskæmi (mangel på ilt til hjertet)
Angina pectoris
Non-ST-elevations infarkt (NSTEMI) (tidl benævnt subendokardielt infarkt)
Akut Myokardieinfarkt (AMI)
ST-elevations infarkt (STEMI)
ST-depression Iskæmi ved angina pectoris
Arterie med aterosklerose
KPLL undervisning - kun til internt brug 9
ST-depression Iskæmi ved angina pectoris
Arbejds-EKG
Angina pectoris
Hjerte-CT scanning
Non-invasiv diagnostik
Scintigrafi / Stress-Ekko
Stenosegrad
0% 20% 45% 75% 95%
ST-depression Iskæmi ved angina pectoris
Arbejdstest ST-ændringer ved angina pectoris
NB husk:
Ved ve.sidigt grenblok kan arb.ekg ikke anvendes
I stedet f.eks. myokardiescintigrafi
65-årig mand
Arbejdstest EKG-eksempler
Hvile-EKG (siddende på cyklen) EKG ved max belastning
Arbejdstest ST-segment hældning
Ikke abnormt
Fra Braunwald
ST-depression og -elevation Udtryk for iskæmi (mangel på ilt til hjertet)
Angina pectoris
Non-ST-elevations infarkt (NSTEMI) (tidl benævnt subendokardielt infarkt)
Akut Myokardieinfarkt (AMI)
ST-elevations infarkt (STEMI)
Fra Braunwald
KPLL undervisning - kun til internt brug 10
ST-elevation Myokardieinfarkt (blodprop i hjertet)
Fra Braunwald
AMI
Åreforkalkningssygdom
Blodprop i hjertet Blodprop i hjertet
Brystsmerter
Kan stråle ud i andre
regioner
100% 100%
Smerter fra hjertet
Smerter fra spiserøret
Hvis vi har mistanken …hvad så?
cobas h 232 POC system
…så tager vi en TNT = Troponin T
Svar efter 20-30 min Før ved stærkt pos.
KPLL undervisning - kun til internt brug 11
AMI - akut indlæggelse
Kørsel 1 …dvs med udrykning
ST-elevations AMI efter 12 timer eller non-ST elevations infarkt
ST-elevations AMI inden 12 timer
Indlægges på Rigshospitalet til Akut PCI (dvs akut ballonudvidelse)
Indlægges på Lokal sygehus KAG og evt. ballonudvidelse udføres senere
Før Min-timer Timer-dage Dage-uger Uger-mdr
Infarkt-udvikling i EKG over tid
Før Min-timer Timer-dage Dage-uger Uger-mdr
Infarkt-udvikling i EKG over tid
Q-takker fortæller om tidl. AMI / infarkt
ST-elevation Myokardieinfarkt (blodprop i hjertet)
Forvægs-infarkt
Inferiort infarkt
Fra Braunwald
Akut myokardieinfarkt
14-nov-2008 BT check
8-apr-2009 Trykken i brystet
24-årig mand med brystsmerter
Ung alder - ekskluderer det AMI? NEJ
KPLL undervisning - kun til internt brug 12
Undersøgelse af hjertets kranspulsårer Udredning af den iskæmiske patient Koronar-arteriografi
Akutte PCI med stent Ballonudvidelse med stent
Coronary Artery By-pass Grafting med LIMA
Left Internal Mammary Artery
Hvad er diagnosen? Elektrodeombytning
Prøv at tage EKG’et om (dvs check elektrodeplacering)
KPLL undervisning - kun til internt brug 13
Forsvandt blodproppen? Ældste: 01-feb-2002 1. forr: 24-mar-2006
Ombyttede elektroder
Ombyttede elektroder
Prøv lige at check elektrode-placeringen
Ombyttede elektroder
Ombyttede elektroder Ombyttede elektroder ??
KPLL undervisning - kun til internt brug 14
……ikke altid QT-intervallet
QT
Hvorfor er QT-intervallet interessant?
Forlænget QT kan give anledning til
Ventrikulær takykardi af
Torsade de Pointes type
Hjertestop
Dessertenne, F. (1966). "La tachycardie ventriculaire a deux foyers opposes variables". Archives des maladies du coeur et des vaisseaux (in French) 59 (2): 263–272
Hjertestop Det værst tænkelige – specielt hvis iatrogent
Kongenit langt QT syndrom
LQT 1 LQT 2 LQT 3
10 genotyper beskrevet (LQT1 – LQT10)
LQT 1-3 udgør omkring 65 - 75% af tilfældene LQT 1 30 - 35% LQT 2 25 - 30% LQT 3 5 - 10%
Hvor hyppigt? Prævalens på mindst 1:2500 tilsyneladende raske levendefødt (17:43 080) Schwartz et al. Circulation 2009:120(18):1761-7
Triggerfaktorer
LQT1: svømning, anstrengelse, stress LQT2: auditoriske stimuli (vækkeur, telefon), postpartum LQT3: hvile, under søvn
LQT1 LQT2
LQT3
Kongenit langt QT syndrom
KPLL undervisning - kun til internt brug 15
….der er også andre årsager til lang QT? • Medfødt (synkope, pludselig død i familien) • Beh.med psykofarmaka (antidepressiva, antipsykotika) • Beh.med metadon • Andre farmaka
• Antiarytmika (kinidin, amiodaron, sotalol, m.fl.) • Antibiotika (erythromycin, clarithomycin, amantadin m.fl.) • Antineoplastika (Tamoxifen)
• Andet
• Elektrolytter (nedsat K, Ca og Mg)
• mm
Tiltagende hyppigt årsag til EKG-kontrol …..og med god grund
Samme QT-prolongerende medicin
Psykofarmaka – Stort fokus i pressen
Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år
Kardio-vaskulære forstyrrelser EKG forandringer, specielt forlængelse af QT-intervallet.
• Højdosis 1. generations og • Visse 2. generations antipsykotiske lægemidler • Clozapin kan medføre myokarditis og sinustakykardi.
Før start af behandling
Som minimum: EKG før behandlingsstart. Clozapin (Leponex):
• EKG før start • Hver uge de første 8 uger, når dosisøgning pågår. • Derefter mindst hvert halve år.
(Sundhedsstyrelsen. Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år. 2007 (https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=11418))
Monitorering for udvikling af bivirkninger Som et minimum foretages nedenstående
Før behandling
2 uger 4 uger 8 uger 12 uger Årligt
Anamnese + + + + + +
Vægt og BMI + + + + + +
Taljeomfang + +
Blodtryk + + +
Faste blod sukker + + +
Faste plasma lipider + + + +
EKG + + +
Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år
(Sundhedsstyrelsen. Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år. 2007 (https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=11418))
DCS og DPS vejledning Psykofarmakas proarytmiske sikkerhedsprofil. Inddeling i A-, B- og B*-præparater. (Tabel 35.4.4 )
# korrektioner indarbejdet i december 2011
Udkom 2011 Revision Dec 2011.
A De gode
B De onde
B* De grusomme
Farvekoder:
KPLL undervisning - kun til internt brug 16
Potentielt farlige psykofarmaka Lægemiddel "Lykke- Anbefaling Særnavn (handelsnavn) (fællesnavne, nonproprietary names, generiske navne) piller" Gammel Ny
Clozapin B* B* Leponex
Haloperidol B* B* Serenase
Lithium B* B* Litarex®
Metadon B* B*
Pimozid B* B* Orap
Sertindol B* B* Serdolect
Ziprasidon B* B* Geodon Zeldox
Amisulprid B B Amisulprid Solian
Amitriptylin B B Saroten
Chlorprothixen B B Truxal
Citalopram # X A B Cipramil Seropram
Clomipramin B B Anafranil Klomipramin
Doxepin B B Sinquan
Escitalopram # X A B Cipralex Esertia Seroplex
Flupenthixol B B Fluanxol
Imipramin B B
Levomepromazin B B Nozinan
Moclobemid B B Aurorix Moclostad
Nortriptylin B B Noritren
Palinperidon B B Invega Xeplion
Quetiapin B B Alzen Seroquel
Risperidon B B Risperanne Risperdal Rispolept Xeplion
Sulpirid B B Dogmatil
Venlafaxin B B Efexor
Lægemiddel "Lykke- Anbefaling Særnavn (handelsnavn)
(fællesnavne, nonproprietary names, generiske navne)
piller" Gam-mel
Ny
Første generations antipsykotika
Perphenazin A A Trilafon
Zuclopenthixol A A Cisordinol Clopixol
Anden generations antipsykotika
Aripiprazol A A Abilify
Olanzapin A A Zypadhera Zyprexa Zalasta
Tricykliske antidepressiva og MAO-hæmmere
Isocarboxazid A A Marplan
»Uptake-hæmmere«
Fluoxetin x A A Flutin Fontex
Paroxetin x A A Seroxat
Sertralin x A A Zoloft Sertrone
Duloxetin A A Cymbalta Xeristar Yentreve
Reboxetin A A Edronax
Mianserin A A Tolmin Tolvon
Mirtazapin A A Arintapin Combar Mirtin Remeron
Agomelatin A A Valdoxan
Bupropion A A Wellbutrin Zyban
Stemningsstabiliserende midler
Carbamazepin A A Tegretol Trimonil Alprazolam Apodorm Flumazenil Flunipam
Lamotrigen A A Lamictal
Valproat A A Delepsine Deprakine Orfiril Diacomit
Angst
Benzodiazepin A A Flumazenil
Gabapentin A A Gabadoz Neuril Neurontin
Pregabalin A A Lyrica
Medicin mod bivirkninger
Biperiden A A Akineton
Orphenadrin A A Lysantin
Opioid-substitution
Buprenorphin A A Buprenotex Norspan Suboxone Subutex Temgesic Transtec
Mindre / ikke farlige psykofarmaka
Hvordan har udviklingen været i RHEL / KPLL?
Procedure omkring QTc i KPLL
Procedure omkring QTc i KPLL Procedure omkring QTc i KPLL
KPLL undervisning - kun til internt brug 17
x
X her…..
… vil i EKG beskrivelsen medføre:
1. at det korrigerede QTc interval angives i diagnose-teksten
dvs tallet overføres direkte i praksis-journalen 2. at det anføres om det er normalt eller forhøjet
3. at der beskrives noget om korrigeringsmetode
Let forlænget 450/460 - 480 ms Moderat forlænget 480 - 500 ms Svært forlænget > 500 ms
Referenceinterval for QTc
Niveau Mænd Kvinder Normalt ≤ 450 ms ≤ 460 ms
Reference intervaller - Voksne
Disse ref. værdier er baseret på Bazetts korrigerings metode
X her…..
… hvis svært forhøjet (> 500 ms):
1. så ringes svaret ud
2. og EKG’et faxes også
Under alle omstændigheder får egen læge / rekv. læge (mange praktiserende psykiatere, misbrugscentre m.fl.) svaret samme dag via Edifact
Reference intervaller - Børn New normal limits for the paediatric electrocardiogramLead-independent ECG measurements for boys (upper row) and girls (lower row):
median (2nd percentile, 98th percentile)Lead Heart rate PR interval (ms) QRS duration (ms) QTc interval (ms)* 0–1 months 160 (129-192) 99 (77-120) 67 (50-85) 413 (378-448)1–3 months 152 (126-187) 98 (85-120) 64 (52-77) 419 (396-458)3–6 months 134 (112-165) 106 (87-134) 66 (54-85) 422 (391-453)6–12 months 128 (106-194) 114 (82-141) 69 (52-86) 411 (379-449)1–3 years 119 (97-155) 118 (86-151) 71 (54-88) 412 (383-455)3–5 years 98 (73-123) 121 (98-152) 75 (58-92) 412 (377-448)5–8 years 88 (62-113) 129 (99-160) 80 (63-98) 411 (371-443)8–12 years 78 (55-101) 134 (105-174) 85 (67-103) 411 (373-440)12–16 years 73 (48-99) 139 (107-178) 91 (78-111) 407 (362-449)
Lead Heart rate PR interval (ms) QRS duration (ms) QTc interval (ms)* 0–1 months 155 (136-216) 101 (91-121) 67 (54-79) 420 (379-462)1–3 months 154 (126-200) 99 (78-133) 63 (48-77) 424 (381-454)3–6 months 139 (122-191) 106 (84-127) 64 (50-78) 418 (386-448)6–12 months 134 (106-187) 109 (88-133) 64 (52-80) 414 (381-446)1–3 years 128 (95-178) 113 (78-147) 68 (54-85) 417 (381-447)3–5 years 101 (78-124) 123 (99-153) 71 (58-88) 415 (388-442)5–8 years 89 (68-115) 124 (92-156) 77 (59-95) 409 (375-449)8–12 years 80 (58-110) 129 (103-163) 82 (66-99) 410 (365-447)12–16 years 76 (54-107) 135 (106-176) 87 (72-106) 414 (370-457)Bold values indicate that the 95% confidence intervals of the percentile estimates for boys and girls do not overlap.*Corrected QT interval, according to Bazett’s formula
Fra: P. R. Rijnbeek et al. - European Heart Journal (2001) 22, 702–711 - New normal limits for the paediatric electrocardiogram
Er der specielle forhold vi skal tage os af?
Der er potentielle problemer ved computer-beregnede diagnoser og intervaller …et udvalg er: • De fleste EKG-apparater angiver QTc beregnet
med Bazetts metode
• Der er ofte ikke mulighed for at se korrigeringen med andre metoder f.eks. Fridericias
• Det står ikke nødvendigvis på udskriften
• Det er ofte svært at se, hvor der er målt intervaller – f.eks. hvor slutter QT-intervallet
KPLL undervisning - kun til internt brug 18
Rekommandation Bazetts formel for korrektion af hjertefrekvens
(QTcB) anvendes oftest af EKG-apparater.
Ved hjertefrekv. > 70, især hvis QTc er over 500
ms bør man udregne intervallet manuelt med:
Fridericias formel for pulskorrektion (QTcF)
Bazett Fridericia
..alle formler konstrueret således, at ved frekvens 60 er:
QT = QTc
QTc algoritmer (gamle)
QTc(B) QTc(F)
Frekv Bazett Fridericia Forskel
=QT/RR1/2 =QT/RR1/3
QTc(B) QTc(F)
60 400 400 0
62 407 404 2
64 413 409 4
66 420 413 7
68 426 417 9
70 432 421 11
72 438 425 13
74 444 429 15
76 450 433 17
78 456 437 20
80 462 440 22
82 468 444 24
84 473 447 26
86 479 451 28
88 484 454 30
90 490 458 32
92 495 461 34
94 501 465 36
96 506 468 38
98 511 471 40
100 516 474 42
102 522 477 44
104 527 480 46
106 532 484 48
108 537 487 50
110 542 490 52
112 547 493 54
114 551 495 56
116 556 498 58
118 561 501 60
120 566 504 62
122 570 507 64
124 575 510 66
126 580 512 67
128 584 515 69
130 589 518 71
132 593 520 73
Hvad betyder det ?
Bazett Fridericia
Hodges Framingham
HUSK! De fleste EKG-apparater anvender:
Bazett’s formel
QTc algoritmer (nyere)
Farmakas påvirkning af QT? Ofte dosis afhængig
Alarmering ved QTc > 500 ms
hvor henvisende læge får besked
KPLL undervisning - kun til internt brug 19
Resultater
1. Klinisk signifikant ændring af 60% af EKG (12SL) diagnoserne af EKG beskriverne (EITs = ECG Interpreting Technicians) (overreader)
2. Kontrolleres af kardiologer (overreaders), der ud af 78 872 EKGer i 2007
fandt 0.94% klinisk betydningsfulde fejl hos EKG-beskriverne (EITs)
3. Denne fejlprocent er lavere end blandt almenmedicinere og kardiologer
4. De typiske fejl er tolkning af a. hjerterytme b. pacemaker funktion c. QT-interval måling
Mayo klinikkens erfaringer
S.C. Hammill et al. (Mayo Clinic, Rochester, MN, USA) / Journal of Electrocardiology 41 (2008) 442–443
Foretages ændringer af EKG app.s tolkninger?
Hvordan ser det ud andre steder?
Review af litteraturen Stor spredning af færdigheder blandt forskellige specialer Ikke-kardiologer i uoverensstemmelse med kardiologer i 4% - 64% af tilfældende afhængig af den specifikke abnormitet. • 33% af EKG apparat tolkninger har fejl sammenlignet med
ekspert referencen
• op til 11% resulterer i uhensigtsmæssig behandling (f.eks. AK-beh. for Ikke-existerende atrial fibrillation) • “mindre end 1%” havde signifikante alvorlig beh.fejl eller død,
der kunne have været undgået.
Paul Mele. Improving electrocardiogram interpretation in the clinical setting. Journal of Electrocardiology 41 (2008) 438–439
Hvordan ser det ud andre steder? Omsat til tal
Paul Mele. Improving electrocardiogram interpretation in the clinical setting. Journal of Electrocardiology 41 (2008) 438–439
USA DK Per dag DK
Estimeret antal EKGer / år 300 000 000 5 500 000 15 068
Op til 33% af EKG-tolkningerne havde en
eller anden fejl (saml. med ekspert-
referencen)
100 000 000 1 800 000 4 932
Op til 11% resulterede i uhensigtsmæssig
beh. (f.eks. AK-beh. for ikke-eksisterende atrie-
flimren)
10 000 000 180 000 493
Mindre end 1% havde signifikant dårligt
udkomme eller potentiel død der kunne
have været undgået
1 000 000 18 000 49
Den laveste publiserede fejl-rate i denne
sidste, sværeste kategori, var 0.1%100 000 1 800 5
Kliniske konsekvenser af RHELs fremgangsmåde
Akut indl. for AMI og andre diagnoser …blandt patienter, der får taget EKG (opgørelse for sidste godt 6 år)
I N D L Æ G G E L S E R
År Antal
EKG
Troponin Troponin
% af alle
EKG'er
Indl.
Troponin
Positiv
Troponin
Pos.
(%)
Indlæg.:
EKG/
Brystsm.
Indlæg.:
Anden
årsag
Indl.
IALT
Indlægg
es
(%)
2014 27304 441 1,6% 46 10,4% 3 1 50 0,18%
2013 75179 1728 2,3% 131 7,6% 4 15 150 0,20%
2012 73959 1411 1,9% 103 7,3% 7 20 130 0,18%
2011 67056 1367 2,0% 105 7,7% 17 15 137 0,20%
2010 64471 1020 1,6% 66 6,5% 21 14 101 0,16%
2009 65624 907 1,4% 84 9,3% 11 16 111 0,17%
2008 69311 978 1,4% 71 7,3% 14 25 110 0,16%
30-04-2014
SLUT