ekg lo esencial orlando vargas
TRANSCRIPT
Electrocardiografía Clínica
Orlando Vargas Anahua
Médico Internista
Recuerde:
• El EKG, es un sistema que registra la actividad eléctrica del corazón.
• Las ondas en un EKG, son:
– Onda P: despolarización auricular.
– Complejo QRS: despolarización ventricular.
– Onda T: repolarización ventricular.
– Onda U: a veces visible (postpotencialestardíos, hipokalemia).
Recuerde: La despolarización se inicia a nivel
subendocárdico.
Recuerde:
• La onda P, es positiva en casis todas las derivaciones, excepto en:
– aVR: negativa.
– V1: isobifásica.
• El complejo QRS puede tener diferentes morfologías.
• La onda T, es positiva en todas las derivaciones, excepto aVR.
• La onda U, si aparece, tiene menor voltaje que la T, generalmente en derivadas precordiales.
Si me traen un EKG ¿qué hago primero?
Recuerde:• El trazado electrocardiográfico, se registra
en papel milimetrado.– 1 mm de largo = 40 mseg.
– 1 mm de altura = 0.1 mV.
• El EKG convencional es de 12 derivaciones:– 6 de miembros.
– 6 precordiales.
Si me traen un EKG ¿qué hago primero?
Antes que nada vea la calibración del trazado:
• La velocidad a la cual corre el papel es de 25 mm/seg.
• La calibración convencional del voltaje es de 1 mv (10 mm).
5 mm = 0.5 mV 1 mm = 0.1 mV
5 mm = 0.2 seg
200 milisegundos
1 mm = 0.04 seg
40 milisegundos
Analicemos un trazado electrocardiográfico
normal
5 mm = 0.5 mV
1 mm = 0.1 mV
5 mm = 0.2 seg
200 milisegundos
1 mm = 0.04 seg
40 milisegundos
Componentes del trazado del EKG
5 mm = 0.5 mV
1 mm = 0.1 mV
5 mm = 0.2 seg
200 milisegundos
1 mm = 0.04 seg
40 milisegundos
Onda “p”
Características normales:• Duración ‹ 120 mseg (‹ 3 ⃞ ).• Amplitud (altura) máxima de
0.25 mV.• Precede al QRS.• Negativa en aVR.
5 mm = 0.5 mV
1 mm = 0.1 mV
5 mm = 0.2 seg
200 milisegundos
1 mm = 0.04 seg
40 milisegundos
Complejo “QRS”
Características:• Duración 40 a 100 mseg
(menos de 3 ⃞ ).• Q: presente en aVR, algunas
veces en III (profundidad ≤ 7mm).
5 mm = 0.5 mV
1 mm = 0.1 mV
5 mm = 0.2 seg
200 milisegundos
1 mm = 0.04 seg
40 milisegundos
Segmento “ST”
5 mm = 0.5 mV
1 mm = 0.1 mV
5 mm = 0.2 seg
200 milisegundos
1 mm = 0.04 seg
40 milisegundos
Onda “T”
¿Cómo interpreto un EKG?
• Cada vez que tengas un EKG en tus manos, piensa en:
• Es la nemotecnia de:
• F: Frecuencia.
• R: Ritmo.
• E: Eje.
• H: Hipertrofia.
• I: Isquemia, Infarto e Intervalos.
TRIPLE
F: Frecuencia cardiaca
Frecuencia cardíaca
• Normal: 60 – 99 x min.
• Número mágico en el trazo del EKG: 300 y sus múltiplos.
• En el papel milimetrado del EKG, c/5 mm aparece una raya más gruesa.
– Busquemos la coincidencia de una onda R, con una raya vertical gruesa.
– Cada raya gruesa que separe 2 ondas R, llevará a dividir 300/número de rayas gruesas.
• El resultado será la Frecuencia cardiaca.
Frecuencia cardíaca: Cálculo con el método de 300 y sus múltiplos
300 / 2 = 150 CICLOS POR MINUTO
300 / 3 = 100 CICLOS POR MINUTO
Frecuencia cardíaca
300 / 4 = 75 CICLOS POR MINUTO
300 / 5 = 60 CICLOS POR MINUTO
Frecuencia cardíaca
Regla para medir la frecuencia cardíaca
Cuidado:
• El método de los múltiplos de 300 no sirve cuando:
– El ritmo cardiaco es irregular: fibrilación auricular.
– La frecuencia cardiaca es mayor de 150/min.
• Mejor:– Si la Fc es mayor a 150/min: divida 1500 entre el
número de milímetros.
Frecuencia cardiaca: 1500/8 = 187/min
8 mm
R: Ritmo cardiaco
Ritmo cardiaco
• Está dado por el nodo sinusal.– Descarga normal: 60 – 100 latidos/min.
– Puede ↑o↓en el ejercicio, descarga adrenérgica, etc.
• El corazón tiene automatismo, si el NS deja de trabajar, comandará el Nodo AV o los ventrículos de ser el caso.
• Por eso, al evaluar el EKG, determine:– El ritmo es sinusal o no: busque la onda p.
– ¿Precede a cada complejo QRS?.
Orlando Vargas - Médico
Internista
Conducción del impulso cardíaco
Ritmo cardiaco
Ritmo cardiaco
• En caso de que no exista onda P– Identifique el intervalo RR: es regular o no.
• Irregular sin onda P: Fibrilación auricular.
• Existe onda P, pero:– Intervalo RR es variable: arritmia sinusal.
– La INspiración INcrementa la Fc.
• Clasifique las arritmias:– Bradiarritmias: Fc menor a 60/min.
– Taquiarritmias: Fc mayor a 100/min.
¿es un ritmo sinusal o no?
¿es un ritmo sinusal o no?, ¿cuál es la frecuencia cardiaca?
¿es un ritmo sinusal o no?, ¿cuál es la frecuencia cardiaca?
¿es un ritmo sinusal o no?, ¿cuál es la frecuencia cardiaca?
¿es un ritmo sinusal o no?, ¿cuál es la frecuencia cardiaca?
¿es un ritmo sinusal o no?, ¿cuál es la frecuencia cardiaca?
¿es un ritmo sinusal o no?, ¿cuál es la frecuencia cardiaca?
¿es un ritmo sinusal o no?, ¿cuál es la frecuencia cardiaca?
¿es un ritmo sinusal o no?, ¿cuál es la frecuencia cardiaca?
¿es un ritmo sinusal o no?, ¿cuál es la frecuencia cardiaca?
¿es un ritmo sinusal o no?, ¿cuál es la frecuencia cardiaca?
¿es un ritmo sinusal o no?, ¿cuál es la frecuencia cardiaca?
¿es un ritmo sinusal o no?, ¿cuál es la frecuencia cardiaca?
E: Eje cardiaco
Eje cardiaco
• Normal: 0 – 90°.
• Recordemos que el EKG convencional tiene 12 derivaciones.
– 6 de miembros (plano frontal):
• 3 bipolares.
• 3 unipolares.
– 6 precordiales (plano transversal).
• Su cálculo requiere usar las derivaciones del plano frontal.
EKG 12-D: 6 derivadas de miembros
EKG 12-D: Derivadas precordiales
EKG 12-D: permite una mejor descripción del corazón
¿quién cree usted, que podría darle la mejor descripción del animal?
EKG 12-D: permite una mejor descripción del corazón
Regresemos al eje del corazón
D I
aVF
¿Cuál es el eje cardíaco?
Eje eléctrico del “QRS”
normal
DI
aVF
¿Cuál es el eje cardíaco?
Eje eléctrico del “QRS” desviado a la derecha
D I
aVF
¿Cuál es el eje cardíaco?
Eje eléctrico del “QRS” desviado a la izquierda
H: Hipertrofias
Hipertrofias
• Pueden ser:– Auriculares.
– Ventriculares.
• De cavidades:– Derechas.
– Izquierdas.
Hipertrofias auriculares
• Se busca valorando la onda “p”.– › 2.5 mm de duración: hipertrofia auricular
izquierda.
– › 2.5 mm de alto: hipertrofia auricular derecha.
– Si cumple los 2 hallazgos: crecimiento biauricular.
• La “p” en la hipertrofia auricular izquierda con frecuencia está mellada.
• La “p” picuda, también se conoce como “p” pulmonar.
Hipertrofia auricular: Valore la onda “p”
Hipertrofias ventriculares
• El EKG tiene pobre sensibilidad del diagnóstico de HV derecha.
• Sospeche HVD si:• El eje está desviado a la derecha.
• Presencia de onda S ≥ R en V5 o V6.
• Onda S › 7 mm en V5 o V6.
Hipertrofias ventriculares
• Sospeche HVI si:– Índice de Sokolov positivo:
• S en V1 o V2 (se toma la mayor).
• R en V5 o V6.
– Si la suma es ≥ 35 mm, es sugerente de HVI.
– Onda R en V6 › R en V5.
– Onda R mayor de 11 mm en aVL.
¿cuál es su diagnóstico?
Crecimiento de aurícula derecha
¿cuál es su diagnóstico?
Crecimiento auricular izquierdo
¿cuál es su diagnóstico?
Hipertrofia ventricular derecha
Hipertrofia auricular y ventricular derechas
¿cuál es su diagnóstico?
Causas de hipertrofia ventricular derecha
¿cuál es su diagnóstico?
Hipertrofia ventricular izquierda
I: isquemia - infarto
Isquemia - Infarto
• Una obstrucción del lecho arterial coronario.– Al inicio produce:
• Cambios en la onda T: generalmente inversión simétrica (onda de isquemia).
– Si persiste provoca:
• Supradesnivel del ST: onda de lesión.
– Si pasan horas y no se reestablece el flujo:
• Ondas Q (necrosis).
– › 25% de la onda R siguiente.
– › 40 mseg (1 □ ) de duración.
Anomalías de la onda T
• Onda T negativa:– Normal en aVR.
– En V1, V2 y V3: 50% de mujeres y 25% de hombres.
– Entidades patológicas: HVI, miocarditis, pericarditis, embolia pulmonar, HSA, hipokalemia.
• Si es simétrica: ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA.
Anomalías de la onda T
• Onda T picuda:– Onda T siempre debe ser positiva en DI, DII, V4, V5 y V6.
– La altura normalmente es
• ‹ de 5 mm, en derivadas de miembros.
• ‹ de 10 mm, en derivadas precordiales.
– Es picuda si:• No cumple lo referido, o
• Es ≥ que la onda R que la precede.
– Isquemia subendocárdica.
– Hiperpotasemia.
– Personas sanas (repolarizaciónprecoz).
– Eventocerebrovascular.
– Isquemia subepicárdica.
– Hipopotasemia.
– Personas sanas (patrónjuvenil).
– HSA.
– HVI.
– Miocarditis.
– Pericarditis.
– Embolismo pulmonar.
Cambios del segmento ST
• Elevación del ST.
– Suele indicar la existencia de una onda de lesión.
– También se encuentra en: pericarditis, aneurisma ventricular.
– Diferencias:
– IMA: convexo hacia arriba.
– Pericarditis: cóncavo hacia arriba.
Cambios del segmento ST
Convexo hacia arriba, piense en:INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Cambios del segmento ST
Cóncavo hacia arriba, piense en:PERICARDITIS, aunque no descarte SCA
Cambios del segmento ST
• Infradesnivel del ST.
– Se presenta en insuficiencia coronaria: lesión subendocárdica.
– Indispensable que sea › 1 mm.
• Cuidado:– Pacientes que consumen digital (intoxicación
digitálica) pueden tener infra ST.
Cambios del segmento ST
Infradesnivel del STLesión subendocárdica.
La onda Q
• Normal en aVR y en V1.
• Patologías diferentes a isquemia: HVI, pectusexcavatum, enfisema pulmonar, BRIHH, mala colocación de electrodos.
• ¿qué debe tener en cuenta para considerar isquemia?
– Que aparezcan en más de una derivación.
– Que estén relacionadas a la misma cara del corazón.
V1
V2V3
V4
V5
V6
DIaVL
DII, DIII y aVF
Caras del corazón que se pueden comprometer en la isquemia
Alteraciones del segmento ST
• En la fase aguda del IMA con ST elevado:– Existe una depresión el ST en la pared opuesta al
territorio infartado (imagen en espejo).
Entonces, recuerde que el infarto progresa con alteraciones en el EKG
características
I: Intervalos
Intervalos
• PR
– Mide el tiempo de conducción AV.
– Se mide desde el principio de la onda P al principio del complejo QRS.
– Normal: 120 – 200 mseg.
•› 200 mseg: Bloqueo AV I°.
•‹ 120 mseg: Preexitación.
5 mm = 0.5 mV
1 mm = 0.1 mV
5 mm = 0.2 seg
200 milisegundos
1 mm = 0.04 seg
40 milisegundos
Intervalo PR
Características:• Duración normal de 120 – 200
mseg (3 – 5 ⃞ ).
Intervalos
• QRS
– Mide el tiempo de despolarización ventricular.
•Desde el inicio de la Q al final de la S, o
•Si no hay Q, desde el inicio de la R al final de la S.
– Duración máxima: 100 mseg.
Intervalos
• QRS
– Defectos en la conducción intraventricular (sistema de conducción), originan: BLOQUEOS.
•Bloqueo completo de rama si:
– Complejo rSR’.
– QRS › 120 mseg.
– Depresión del ST con T negativa.
QRS
• Bloqueo de rama derecha
– Hallazgo frecuente.
– Se ve en personas normales.• También coronarios, HTA, Enf. De Chagas., HVD,
cardiopatías congénitas.
– Hallazgos:
•rSR’ en V1 y V2.
•S ancha en V5-V6 y DI.
QRS
• Bloqueo de rama izquierda
– Se ve especialmente en la enfermedad coronaria y en HVI.
•rSR’ en V5 - V6, DI y aVL.
Intervalos
• Intervalo QT
– Se mide desde el principio de la onda Q hasta el final de la T.
– Varía con la frecuencia cardíaca.
•Mejor hablar de QTc.
QTc = QT medido/ √RR
5 mm = 0.5 mV
1 mm = 0.1 mV
5 mm = 0.2 seg
200 milisegundos
1 mm = 0.04 seg
40 milisegundos
Intervalo “QT”
Características:• Incluye 2 ondas y 1 segmento.• Siempre relacionarlo a la
frecuencia cardiaca: QTc.• Normal: 360 – 420 mseg.
Intervalos
• Intervalo QT
– Normal: 0.36 – 0.42 seg.
•Se acorta: hipercalcemia, intoxicación digitálica.
•Se alarga: hipocalcemia, hipomagnesemia, enfermedad isquémica.
– QTc › 0.45 seg: alarma
– QTc › 0.50 seg: alto riesgo de arritmias ventriculares (taquicardia helicoidal).
Que hay del intervalo TP
• Va del final de la onda T al principio de la onda P.
• Es la línea isoeléctrica de referencia:– Desniveles positivos o negativos.
Practiquemos un poco
1. RITMO 2. REGULARIDAD 3. FRECUENCIA4. EJE QRS 5. HIPERTROFIAS 6. Q-ST-T
1. RITMO 2. REGULARIDAD 3. FRECUENCIA4. EJE QRS 5. HIPERTROFIAS 6. Q-ST-T
1. RITMO 2. REGULARIDAD 3. FRECUENCIA4. EJE QRS 5. HIPERTROFIAS 6. Q-ST-T
1. RITMO 2. REGULARIDAD 3. FRECUENCIA4. EJE QRS 5. HIPERTROFIAS 6. Q-ST-T
1. RITMO 2. REGULARIDAD 3. FRECUENCIA4. EJE QRS 5. HIPERTROFIAS 6. Q-ST-T
1. RITMO 2. REGULARIDAD 3. FRECUENCIA4. EJE QRS 5. HIPERTROFIAS 6. Q-ST-T
1. RITMO 2. REGULARIDAD 3. FRECUENCIA4. EJE QRS 5. HIPERTROFIAS 6. Q-ST-T