eindrapportage opis 2013

EINDRAPPORT OPIS

“LESS IS MORE”

L E S S I S M O R E – E I N D R A P P O R T O P I S

2

‘LESS IS MORE’

Eindrapport project Optimalisatie overdracht van Prehospitale Informatie in de Spoedzorg

(OPIS)

Dr. W. Bruins

Dr. R.A. Lichtveld

1 juni 2013


3

Alle rechten voorbehouden. Niets van deze uitgave mag verveelvoudigd of openbaar gemaakt worden in enige vorm of wijze

zonder voorafgaande toestemming van RAVU te Bilthoven ©2013


4

INHOUDSOPGAVE

1 In t roduct ie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.1 Context van het onderzoek ................................................................................................................................ 6

1.2 Samenwerking ......................................................................................................................................................... 7

1.3 Leeswijzer ................................................................................................................................................................. 7

2 Prehospi ta le keten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.1 Prehospitale informatie ...................................................................................................................................... 8

2.2 Opvang spoedpatiënt ........................................................................................................................................... 9

2.3 Incidentmelding bij de meldkamer ambulancezorg ............................................................................... 9

3 Prehospi ta le t r iage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

3.1 Prehospitale triage van de traumapatiënt ............................................................................................... 12

3.2 Prehospitale triage van de CVA patiënt .................................................................................................... 13

3.3 Prehospitale triage van de ACS patiënt ..................................................................................................... 13

3.4 Prehospitale triage van de acute obstetrie patiënte ........................................................................... 14

4 Vooraankond ig ing spoedpat iënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

4.1 Overdracht spoedpatiënt ................................................................................................................................. 17

5 Digi ta l ise r ing pat iëntendossie rs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

6 Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

6.1 Methode Trauma ................................................................................................................................................. 22

6.2 Resultaten Trauma ............................................................................................................................................. 25

6.3 Digitalisering prehospitale informatie traumapatiënten .................................................................. 29

7 Cerebrovascula i r accident (CVA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

7.1 Methode CVA ......................................................................................................................................................... 31

7.2 Resultaten CVA ..................................................................................................................................................... 37

8 Acuut Coronai r Syndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

8.1 Methode STEMI .................................................................................................................................................... 42

8.2 Resultaten STEMI ................................................................................................................................................ 44

9 Acute obstet r ie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

9.1 Methode acute obstetrie .................................................................................................................................. 48

9.2 Resultaten acute obstetrie .............................................................................................................................. 49

10 Discuss ie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

11 Conc lusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

12 Acknowledgements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Gebruikte afkort ingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Referent ies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58


5


6

1 INTRODUCTIE

Dit hoofdstuk beschrijft de context van het onderzoek en geeft inzicht in de ketenpartners

die binnen dit onderzoek met elkaar samengewerkt hebben.

1.1 CONTEXT VAN HET ONDERZOEK

De afgelopen jaren zijn er meerdere rapporten verschenen over de samenwerking tussen de

verschillende partners in de (acute) zorgketen (zoals huisartsen, verloskundigen,

ambulancediensten en ziekenhuizen). Deze ketenpartners hebben allemaal hun eigen

opleidingsachtergronden, eigen manier van werken, eigen juridische verantwoordelijkheden, eigen

protocollen en eigen belangen. Ketenzorg ontstaat daardoor niet vanzelfsprekend. Dit betekent dat

ketenpartners zoveel mogelijk anticiperen op elkaars zorg, bijvoorbeeld door medische en sociale

informatie die voor een latere ketenpartner relevant is te verzamelen en over te dragen. Of door de

patiënt te informeren en voor te bereiden op de zorg bij volgende ketenpartners. Met name het

verzamelen van (kwaliteits)informatie voor, en het overdragen van informatie aan elkaar is hierbij

van belang. Informatie is nodig voor het nemen van beslissingen over de in te zetten zorg. Een

tekort aan informatie werkt vertragend, verkeerde informatie leidt mogelijk tot foutieve

beslissingen. Het gaat hierbij onder meer om medische, sociale en logistieke informatie. Ook niet-

medische informatie blijkt van belang voor keuzes die worden gemaakt over de zorg voor een

patiënt1.

Van 2007 tot 2012 is subsidie beschikbaar gesteld door ZonMw binnen het programma Spoedzorg,

waarin het verbeteren van de samenwerking in de spoedzorgketen centraal stond. Het programma

Spoedzorg stimuleerde het ontwikkelen van wetenschappelijke kennis over samenwerking in de

spoedzorgketen.

Dit eindrapport is binnen dit programma tot stand gekomen en vermeldt een overzicht van het

project “Optimalisatie overdracht van Prehospitale Informatie in de Spoedzorg” (OPIS), waarbij de

vooraankondiging van de ambulancedienst naar het ziekenhuis en de overdracht van de patiënt in

het ziekenhuis centraal staat. Het vernieuwende van dit onderzoek is geweest dat er per specifieke

patiëntencategorie, in overleg met de betrokken specialisten, inzichtelijk is gemaakt welke

prehospitale parameters van essentieel belang zijn.

Over digitale vooraankondiging bestaat de algemene verwachting dat het bijdraagt aan het

optimaliseren van de communicatie tussen ketenpartners. Landelijk richt het project “e-spoed” zich

op deze elektronische gegevensuitwisseling in de acute zorg. Binnen het OPIS-onderzoek is daarom

tevens onderzocht in hoeverre het überhaupt mogelijk is, gegeven de werkomstandigheden

rondom spoedpatiënten, in een vroege fase van de zorg prehospitale data digitaal beschikbaar te

hebben. Daarnaast is gekeken of digitalisering van deze informatie een meerwaarde heeft of

ondersteunend is voor de reeds bestaande mondelinge informatie-uitwisseling.

De patiëntcategorieën die in samenwerking met ketenpartners onderzocht zijn betroffen

traumapatiënten, patiënten met CVA, Acute obstetrie en STEMI.

Hierbij is aangesloten op het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ), waarbij onder andere

deze vier focusgroepen actueel zijn: Acute heuptrauma’s, CVA, Acute obstetrie en Myocardinfarct.


7

Voor dit onderzoek is ervoor gekozen om de totale groep van traumapatiënten te includeren

waarvan acute heuptrauma’s onderdeel uitmaken.

Patiënten met een myocardinfarct zijn onderdeel van het ACS, waarbij er sprake kan zijn van

instabiele angina pectoris, ST-segment elevated myocardial infarction (STEMI) of een non ST-

segment elevated myocardial infarction (NSTEMI). In dit onderzoek is de aandacht gericht op de

STEMI-patiënten aangezien hierbij de tijd tot behandeling van cruciaal belang is.

De laatste jaren is er veel aandacht voor patiënten met een CVA en obstetrische complicaties. Zo

geeft onderzoek bij CVA-patiënten de noodzaak voor snelle diagnostiek en behandeling in de stroke

units weer2, 3 en zijn maternale sterfte en obstetrische complicaties wereldwijd een belangrijk

probleem, waarbij snelheid van handelen van essentieel belang is voor de uitkomst 4-7.

Samengevat had dit onderzoek als doel antwoord te krijgen op de vraag op welke wijze een betere

informatieoverdracht kan worden bereikt bij spoedpatiënten om het risico op

communicatieproblemen te minimaliseren, de zorg te verbeteren en de veiligheid van patiënten

beter te waarborgen.

1.2 SAMENWERKING

Binnen dit onderzoek werd er door Stichting Regionale Ambulance Voorziening provincie Utrecht

(RAVU) samengewerkt met meerdere ketenpartners in de provincie Utrecht te weten;

• St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein

• Diakonessenhuis te Utrecht

• Julius Center te Utrecht

• Meander Medisch Centrum locatie Elisabeth te Amersfoort

• Universitair Medisch Centrum Utrecht

1.3 LEESWIJZER

In hoofdstuk 2 geven we een indruk over de spoedpatiënt en zijn positie binnen de prehospitale

keten. In hoofdstuk 3 beschrijven we hoe de prehospitale triage van de verschillende

spoedpatiënten plaatsvindt.

Hoofdstuk 4 gaat in op de vooraankondiging die noodzakelijk is bij de overgang van de ene

ketenpartner (ambulance) naar de andere ketenpartner (ziekenhuis).

Hoofdstuk 5 laat zien hoe het momenteel in Nederland is geregeld met de digitalisering van

prehospitale data binnen de ambulancezorg.

Hoofdstuk 6, 7, 8 en 9 beschrijven ieder één van de onderzochte patiëntcategorieën te weten

trauma, CVA, STEMI, acute obstetrie met telkens als opbouw de kopjes i)introductie, ii)methode en

iii)resultaten.

Tenslotte wordt de discussie over de resultaten van het onderzoek gevoerd in hoofdstuk 10 en zijn

de conclusies te lezen in hoofdstuk 11.


8

2 PREHOSPITALE KETEN

De spoedopvang in Nederland rondom de ambulancezorg is sinds lange tijd

gestandaardiseerd volgens de normen zoals beschreven in het Landelijk Protocol

Ambulancezorg (LPA) en de Landelijke Standaard Meldkamer Ambulancezorg (LSMA)2.

Recentelijk is de Nederlandse Triage Standaard (NTS) ingevoerd, waarin de triagewijzer van het

Nederlandse Huisarts Genootschap (NHG), de LSMA en de triagewijzer van de Spoedeisende Hulp

(SEH) zijn geïntegreerd3. In Nederland wordt na alarmering van de meldkamer ambulancezorg

(MKA) relevante medische informatie verzameld door de meldkamer centralist en doorgegeven aan

de ambulanceverpleegkundige die belast is met de uitvoering van de zorg voor de (des)betreffende

patiënt. De meldkamercentralist speelt een belangrijke rol in de eerste verzameling van

prehospitale gegevens, aangezien de meldkamercentralist de details van het initiële incident

ontvangt en dit met eventuele bijzonderheden doorgeeft aan de volgende schakel in de keten

namelijk de ambulanceverpleegkundige (fig.1). Deze eerste prehospitale dataverzameling door de

centralist speelt een belangrijke rol bij de eerste opvang van de patiënt door de

ambulancemedewerkers dan wel het initiëren van andere zorgverleners.

Figuur 1 Stroomschema van incident melding tot overdracht ziekenhuis

2.1 PREHOSPITALE INFORMATIE

Door de ambulanceverpleegkundige wordt ter plaatse de medische behandeling gestart. De

verpleegkundige zal informatie verzamelen uit onder andere de anamnese, het lichamelijk

onderzoek en aanvullend onderzoek om tot een werkdiagnose te komen. Aan de hand van deze

werkdiagnose zal zo nodig een behandeling worden gestart. Alle informatie die wordt verzameld

door de ambulancebemanning omtrent de anamnese en de gegeven behandeling wordt

gedocumenteerd in het digitaal zorgdossier (DZD). Voorheen gebeurde dat op een papieren

patiëntenstatus. Met de digitalisering van de patiëntenstatus zijn er ook meer mogelijkheden om

deze digitale status voor meerdere doeleinden te gebruiken. Het is voorstelbaar dat het DZD in de

verschillende overdrachtmomenten, te weten de vooraankondiging en de overdracht van de patiënt


9

naar het ziekenhuis, een verbetering kan geven van de kwaliteit van deze overdracht. Ook na de

overdracht van de patiënt kan deze digitale informatie als naslagwerk dienen.

De mogelijkheden van vooraankondiging zijn telefonisch, digitaal of een combinatie van beide;

momenteel wordt er van de combinatie telefonische en digitale vooraankondiging gebruik gemaakt.

Aan de hand van de werkdiagnose en prehospitale triageschema’s wordt door de

ambulanceverpleegkundige een ziekenhuis uitgezocht voor de patiënt. Deze prehospitale triage kan

echter ook plaatsvinden door de huisarts of door een verloskundige.

De prehospitale informatie verzameld door de meldkamercentralist en ambulanceverpleegkundige

wordt voor aankomst van de patiënt in het ziekenhuis doorgegeven aan het ziekenhuis. Het

ontvangende ziekenhuis is zo in staat om zich voor te bereiden op de komst van de patiënt.

Het overleg tussen de meldkamercentralist of de ambulanceverpleegkundige en het ziekenhuis

loopt meestal via meerdere schakels, waardoor de continuïteit van zorg voor de patiënt gevaar kan

lopen. Er wordt niet altijd een vooraankondiging gedaan, bijvoorbeeld omdat de

ambulanceverpleegkundige dit niet nodig acht of door een miscommunicatie waarbij de

vooraankondiging bij het verkeerde ziekenhuis terecht komt4.

Het ambulancepersoneel is vaak zo druk bezig met het verlenen van zorg en het vervoer van de

patiënt, dat het na de aankondiging geen gelegenheid heeft om de precieze aankomsttijd door te

geven, of om de aankondiging in te trekken indien de patiënt toch naar een ander ziekenhuis

vervoerd wordt. Het kan daardoor gebeuren dat de zorgcapaciteit op de spoedeisende hulp (SEH)

enige tijd voor niets wordt vrijgehouden, hulpverleners staan te wachten of juist te laat arriveren

bij de patiënt1.

2.2 OPVANG SPOEDPATIËNT

De opvang van een spoedpatiënt in een ziekenhuis verschilt per patiëntcategorie. Zo kan een

traumapatiënt door een traumateam (bestaande uit artsen, verpleegkundigen en laboranten)

worden opgevangen op een SEH. In 2012 zijn de traumacentra in de regio Utrecht overgegaan op

gedifferentieerde opvang van traumapatiënten. Op basis van fysiologische parameters en

anamnestische overwegingen die bij de vooraankondiging beschikbaar zijn, wordt er een groot dan

wel klein traumaopvangteam geactiveerd. Dit benadrukt het belang van betrouwbare en snelle

beschikbaarheid van prehospitale informatie.

De meer specifieke patiëntcategorieën zijn patiënten verdacht van een cerebro vasculair accident

(CVA), acuut coronair syndroom (ACS) of acute obstetrische problemen. Zij worden respectievelijk

op de Eerste Hersen Hulp, Eerste Hart Hulp of verloskamer opgevangen, waarbij een neuroloog, een

cardioloog of een gynaecoloog klaar zal staan om de patiënt op te vangen.

2.3 INCIDENTMELDING BIJ DE MELDKAMER AMBULANCEZORG

Een hulpverlening begint bij de eerste melding bij de MKA waarbij door de meldkamercentralist

begonnen wordt met het verzamelen van informatie. Als eerste zal de centralist willen weten waar

de patiënt zich bevindt, bijvoorbeeld het adres of een wegnummer met hectometer nummer.

Daarna wordt de hulpvraag uitgevraagd, zoals: is er een trauma geweest, is de patiënt onwel

geworden of is de patiënt benauwd. Vervolgens zal het telefoonnummer van de melder worden

gevraagd. Er kan dan direct een ambulance (of twee als er sprake is van een reanimatie) gestuurd

worden en een melderinstructie worden gegeven om bijvoorbeeld een reanimatie op te starten.

Vervolgens vraagt de centralist systematisch de klachten uit. De systematiek welke gebruikt wordt

door ambulances en ziekenhuizen is de ABCD-methodiek. De A staat voor Airway en CWK

(cervicale wervelkolom), hierbij moet de ademweg gecontroleerd worden en de CWK

gestabiliseerd worden. De B staat voor de Breathing; de kwaliteit van de ademhaling en de C staat


10

voor Circulation en gaat dus over de kwaliteit van de circulatie. De D staat voor de Disability ofwel

de neurologische status. Na de primary survey wordt, als het nodig is, dieper ingegaan op deze

ABCD en kunnen specifieke zaken uitgevraagd worden zoals de FAST-test (Face, Arm, Speech,

Time) bij een verdenking CVA.

De meldkamercentralist wijkt iets af van deze systematiek. Hier wordt namelijk de DABC methode

gebruikt in de primary survey waarbij in de MKA eerst wordt gevraagd naar de aanspreekbaarheid

van de patiënt om de interpretatie van de andere vitale functies mogelijk te maken. De DABC

methode wordt gebruikt om zo snel mogelijk een beeld te kunnen vormen van stoornissen in het

bewustzijn en de ademhaling. Na de D wordt verder gegaan met de A/B (Airway/Breathing); is er

een ademhaling en hoe is de kwaliteit daarvan? Daarna gaat de centralist over naar de C

(Circulation) met de vraag of de patiënt cyanotisch, bleek of grauw is. Of de patiënt klam/zweterig

is en of er sprake is van massaal bloedverlies/ vochtverlies.

Al deze verzamelde gegevens van de patiënt worden door de ambulanceverpleegkundige ingevoerd

in de computer en deze verschijnen in het DZD. In de bestaande literatuur wordt nergens

beschreven welke gegevens door de centralist uitgevraagd moeten worden om de uitkomst van de

patiënt te verbeteren.


11


12

3 PREHOSPITALE TRIAGE

Om vast te stellen welk ziekenhuis het meest geschikt is voor een bepaalde patiënt wordt

gebruik gemaakt van de zogenaamde triage beslisbomen.

3.1 PREHOSPITALE TRIAGE VAN DE TRAUMAPATIËNT

Voor de triage van traumapatiënten in het prehospitale traject, wordt gebruikt gemaakt van de

zogenaamde trauma triage beslisboom (fig. 2). Bij traumapatiënten wordt op basis van onder

andere het ongevalsmechanisme, de vermoede letsels en vitale parameters gekozen naar welke

ziekenhuis de patiënt vervoerd wordt. De traumapatiënt kan vervoerd worden naar een level 1, 2 of

3 ziekenhuis. Hierbij is het level 1 ziekenhuis een traumacentrum, level 2 ziekenhuis een groot

regionaal ziekenhuis en een level 3 ziekenhuis een kleiner regionaal ziekenhuis.

Figuur 2 Triage keuze van ziekenhuis bij traumapatiënt volgens LPA protocol 5.19


13

3.2 PREHOSPITALE TRIAGE VAN DE CVA PATIËNT

Voor de triage van CVA patiënten in het prehospitale traject, wordt gebruikt gemaakt van de triage

beslisboom CVA (fig. 3). Bij CVA patiënten wordt op basis van onder andere glucose, afwijkende

FAST-test of focale neurologische uitval en/of afasie gekozen voor een ziekenhuis met of zonder

trombolyse mogelijkheid.

Figuur 3 Triage van CVA patiënt volgens LPA protocol 11.2

3.3 PREHOSPITALE TRIAGE VAN DE ACS PATIËNT

Voor de triage van ACS patiënten in het prehospitale traject, wordt gebruikt gemaakt van

zogenaamde triage beslisboom ACS (fig. 4). Bij ACS patiënten wordt prehospitaal op basis van

onder andere ECG (electrocardiogram), duur klachten en klinische tekenen van shock gekozen voor

een ziekenhuis met of zonder PCI (percutane cardiale interventie) mogelijkheid.


14

De verschillende PCI centra hebben een verschillende manier van werken omtrent de activatie van

het PCI interventie team. Sommige cardiologen activeren het PCI team op basis van het verhaal van

de ambulanceverpleegkundige zonder het ECG zelf beoordeeld te hebben. Wanneer

ambulancediensten de mogelijkheid hebben om het ECG door te zenden kan de cardioloog, met het

ECG en het verhaal van de ambulanceverpleegkundige, het PCI interventie team activeren.

Figuur 4 Triage van ACS patiënt volgens LPA protocol 12.3

3.4 PREHOSPITALE TRIAGE VAN DE ACUTE OBSTETRIE PATIËNTE

Voor de triage van acute obstetrie patiënten in het prehospitale traject wordt geen gebruikt

gemaakt van een triage beslisboom. Bij acute obstetrie patiënten wordt prehospitaal vaak door de

verloskundige een keus gemaakt naar welk ziekenhuis de patiënte vervoerd gaat worden. Als er

geen verloskundige bij de patiënte is, bepaalt de ambulanceverpleegkundige naar welk ziekenhuis

de patiënte vervoerd wordt.


15


16

4 VOORAANKONDIGING SPOEDPATIËNT

Bij de presentatie van een spoedpatiënt aan een ontvangend ziekenhuis speelt het

doorgeven van relevante informatie van de patiënt, voordat deze het ziekenhuis bereikt,

een belangrijke rol.

Deze vooraankondiging wordt uitgevoerd door de MKA, door de huisarts,

ambulanceverpleegkundige of door de verloskundige. Het komt echter ook voor dat er geen

vooraankondiging gedaan wordt, dit wegens tijdgebrek of door een communicatiestoornis over wie

de vooraankondiging zou doen. Het is van groot belang voor de verdere behandeling van de patiënt

welke prehospitale gegevens bij een vooraankondiging worden doorgegeven. De informatie is

namelijk bepalend voor het uiteindelijke tijdspad van de behandeling van een patiënt.

Binnen de ambulancedienst wordt voor de vooraankondiging gebruik gemaakt van de MIST (fig. 5)

methodiek welke in eerste instantie voor de traumatologie is ontwikkeld.

In de MIST staat de M voor Mechanism of injury, de I voor Injuries found and suspected, de S voor

Signs en de T voor Treatment given. Voor de Signs wordt gebruik gemaakt van de ABCD methode.

Deze methode wordt ook gebruikt voor de opvang van acuut bedreigde patiënten, dit gaat uit van

het idee “treat first what kills first”. Als er problemen worden gevonden in de ABCD dan moeten die

ook direct behandeld worden. Ook dit is protocollair vastgelegd.

Figuur 5 Vooraankondiging via MIST volgens LPA

Voor de opvang van andere patiënten dan traumapatiënten zoals patiënten met een CVA, ACS en

acute obstetrie lijkt deze benadering ook geschikt. Naar aanleiding van de


17

vooraankondigingsgegevens bereidt een ziekenhuis zich voor op ontvangst van de patiënt door

onder andere het vrijmaken van een operatiekamer, verloskamer, het activeren van een CT-scan of

het activeren van PCI-team.

4.1 OVERDRACHT SPOEDPATIËNT

In het ziekenhuis, op de afdeling SEH, Eerste Hersen Hulp, Eerste Hart Hulp of verloskamer draagt

de ambulanceverpleegkundige de patiënt aan het ziekenhuispersoneel over. Deze overdracht gaat

ook weer volgens het MIST-principe (fig. 6). Ook hier is het van belang om alle gegevens over te

dragen, in de regel is de verpleegkundige nog 5 minuten op de afdeling aanwezig om het een en

ander nader toe te lichten. Ook wordt tijdens de overdracht een uitdraai van het ECG, de

medicatielijsten en soms een kopie van het Ambulancezorg Patiënt Dossier afgegeven. Het laatste is

met de digitalisering echter niet meer vanzelfsprekend.

Figuur 6 Overdracht via MIST volgens LPA


18

5 DIGITALISERING PATIËNTENDOSSIERS

De meeste Regionale Ambulance Voorzieningen (RAV) maken gebruik van een digitaal

zorgdossier (DZD) op een PC tablet of laptop. Hierdoor is er niet standaard meer een

afdruk van het patiëntendossier beschikbaar. Binnen het OPIS project is geïnventariseerd

welke RAV-en hier gebruik van maken (fig.7).

Figuur 7 Overzicht gebruik digitale ritformulieren in Nederland 2012

In het DZD is medisch relevante informatie (ongevalsmechanisme of hoofdklacht, vitale

parameters, ECG, GCS, FAST) digitaal aanwezig. In aanvulling op de mondelinge

informatieoverdracht is het mogelijk deze patiëntinformatie en medische gegevens al bij de

vooraankondiging door de MKA/ambulanceverpleegkundige bekend te maken in het ziekenhuis.

Deze informatie wordt in de regio Utrecht weergegeven op het zogeheten Hospital Notification

Board (HNB). Met behulp van een webapplicatie is dan in een beveiligde omgeving alle actuele en

relevante prehospitale informatie beschikbaar.


19

Na de overdracht van de patiënt in het ziekenhuis is er de mogelijkheid voor het ontvangende

ziekenhuis het digitaal zorgdossier van de patiënt in te zien via het hospital view. Het hospital view

bevat alle relevante gegevens van de patiënt welke nog jaren door het ziekenhuis in te zien zijn.

Ambulancezorg Nederland draagt zorg voor de Landelijke Server Digitale Vooraankondiging

(LSDV) die in 2013 operationeel wordt. Hiermee komt een landelijk systeem beschikbaar om de

prehospitale informatie met ketenpartners uit te wisselen8.


20

6 TRAUMA

James K. Styner is de ‘founding father’ van Advanced Trauma Life Support (ATLS).

Na een ernstig vliegtuigongeluk met zijn gezin in 1976 kwam hij terecht in een klein

Amerikaans ziekenhuis in de staat Nebraska. Hij was toen zo geschrokken van de

traumaopvang in zijn eigen land, dat hij de eerste ATLS-cursus in 1978 heeft opgezet.

Sindsdien heeft de traumaopvang in de hele wereld een vlucht genomen. Het concept ‘treat first

what kills first’ werd met enige controverse ontwikkeld en bleek zeer geschikt voor de

traumaopvang. Hier komt de ABCD systematiek vandaan welke aanvankelijk alleen bij een

traumapatiënt werd uitgevoerd6. In de loop der jaren is de ABCD systematiek verder verfijnd en

uitgebreid naar de opvang van niet-traumapatiënten. Ook zijn er in de loop van de tijd allerlei

triagesystemen gekomen om de ernst van de traumapatiënt weer te kunnen geven. Een voorbeeld

van een dergelijk scoringssysteem is het RTS (Revised Trauma Score) welke uitgaat van de Glasgow

Coma Score (GCS), de ademfrequentie en systolische bloeddruk.

Ernstig gewonde traumapatiënten hebben over het algemeen een betere prognose als ze direct

worden vervoerd naar een level 1 ziekenhuis (fig.2)9, 10. Zelfs als de rijtijd naar een level 1

ziekenhuis langer is dan de rijtijd naar een dichterbij gelegen level 2 of 3 ziekenhuis. Echter bij

ernstige hemodynamische instabiliteit als gevolg van bijvoorbeeld een inwendige bloeding, of bij

schedel-/hersenletsel en een GCS <8 en onmogelijkheid tot goede beademing/ventilatie, kan het in

sommige gebieden in Nederland met lange aanrijtijden naar een level 1 ziekenhuis beter zijn om de

patiënt eerst ter stabilisatie, kortdurend op te vangen in een level 2 of 3 ziekenhuis11.

Huidige communicatie bij traumapatiënten

Dat de vooraankondiging in het belang is van de patiënt laten Liberman et al in hun studie zien12.

Een vooraankondiging van een traumapatiënt naar het ontvangende ziekenhuis zorgt ervoor dat de

mortaliteit van de traumapatiënten significant wordt verlaagd12. Wanneer de vooraankondiging

gedaan wordt tijdens de eerste opvang van de patiënt is niet vastgelegd, dit kan net na aankomst

van de ambulance bij de patiënt zijn of als de ambulance onderweg is naar het ziekenhuis.

Harrisson et al onderzochten of de vooraankondiging eerder in het proces plaats zou kunnen

vinden13. Als de nadruk wordt gelegd op het feit dat deze vooraankondiging net na het eerste

patiëntcontact gedaan wordt, kan de vooraankondiging met 25 minuten (range 2-59) vervroegd

worden13. Het traumateam heeft dan meer tijd om zich voor te bereiden op de komst van de

patiënt. Het is echter ook voorstelbaar dat het traumateam door de vroege activatie vaker

opgeroepen wordt en dat het team langer moet wachten op de komst van de patiënt.

Ook is er onderzoek gedaan om, naar aanleiding van de gegevens doorgegeven in de

vooraankondiging, een passend traumateam vast te stellen. Deze prehospitale classificatie score is

gebaseerd op traumaletsel en RTS. Bij ernstig letsel met dus een hoge traumascore werd een

volledig traumateam samengesteld. Bij een lage traumascore en bij minimaal letsel is alleen een

SEH-arts met verpleegkundige voldoende. De implementatie van deze classificatie zorgde voor

verlaging van de kosten gemaakt in het ziekenhuis en voor een kortere behandeling op de SEH. Er

was geen significante verlaging van de ligduur14. Slechts 32 tot 50% van de overgedragen

informatie, van de ambulanceverpleegkundige naar de arts, wordt door de artsen onthouden. Het is

daarom van belang om de mondeling overgedragen patiëntinformatie ook op papier of digitaal

achter te laten in het ziekenhuis15, 16.


21

Belangrijke prehospitale parameters bij traumapatiënten

Identificatie van ‘hoog risico’ traumapatiënten in het veld, is een moeilijk proces omdat dit in een

korte tijd en in een chaotische omgeving moet gebeuren. De American College of Surgeons

Committee on Trauma (ACSCOT) hebben in 1976 voor het eerst een set van fysiologische

parameters vastgelegd voor het inschatten van deze ‘hoog risico’ patiënten. Deze parameters zijn

door de jaren heen bijna niet veranderd. De fysiologische parameters zijn de Glasgow Coma Score

(GCS), de ademfrequentie (AF) en de systolische bloeddruk (syst RR) zoals ook in de RTS gebruikt

wordt. Er is maar weinig onderzoek verricht naar deze fysiologische parameters, ook is er weinig

bekend van de ranges om over- of ondertriage te voorkomen. Newgard et al lieten in hun

onderzoek zien dat naast de GCS, AF en Syst RR, intubatie in het veld ook een voorspeller was van

een slechte uitkomst. De slechte uitkomst was gedefinieerd als een ziekenhuisopname > 2 dagen, of

overlijden17.

Gedocumenteerde prehospitale parameters begin 2010 regio Utrecht

In de eerste helft van 2010 is gekeken naar alle traumapatiënten die gepresenteerd werden in het

Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht). Onder de traumapatiënten vallen alle

patiënten met een acuut trauma, dat wil zeggen van een hoog energetisch ongeval, een oudere

persoon met een heupfractuur en patiënten met een sport gerelateerd letsel. In de periode van 1

januari 2010 t/m 30 juni 2010 zijn er 192 traumapatiënten gepresenteerd in het UMC Utrecht. Van

deze patiënten is het percentage van beschikbare prehospitale parameters in het DZD weergegeven

in tabel 1.

Tabel 1 Overzicht percentage beschikbare prehospitale parameters van traumapatiënten eerste helft

2010

Bloeddruk

Capp refill

AVPU

GCS

Pupilreactie

RTS

Bloedverlies

Immobilisatie

Medicatie gegeven

90% 95% 98% 82% 82% 57% 86% 52% 33%

Overig behandeling

Voorgeschiedenis

Medicatie

Ongevalsmechanisme

Hoofdklacht

Ademweg

AH freq

Saturatie

Hartfrequentie

69% 94% 85% 80% 73% 97% 86% 87% 88%


22

6.1 METHODE TRAUMA

Voor de traumapatiënten is met traumatologen afgestemd welke objectieve prehospitale

parameters, gelet op de omstandigheden, bepalend zijn om een patiënt op een adequate manier op

te vangen. Deze prehospitale parameters zijn in de traumaenquête verwerkt (fig.8)

Figuur 8 Traumaenquête OPIS project


23

De enquêtes ten behoeve van de traumapatiënten zijn in de periode 1 september 2011 tot 31

augustus 2012 ingevuld op de SEH van het UMC Utrecht. De enquêtes werden per fax

geretourneerd naar de RAVU waar ze zijn verwerkt. De gegevens van de enquêtes zijn vergeleken

met de informatie die beschikbaar was in het DZD dan wel in het bedrijfsprocessensysteem.

Onderstaande gegevens zijn gebruikt voor de analyses, waarbij op de enquête tevens werd vermeld

of de prehospitale data mondeling (M) dan wel digitaal (D) beschikbaar was:

Datum van het incident

Ritnummer van het incident

Geboortedatum van de patiënt

Man of vrouw

Tijdstip melding tijd waarop de melding binnenkomt bij de MKA

Tijdstip aankomst patiënt tijd waarop ambulance bij patiënt aankomt

Tijdstip vertrek patiënt tijd waarop ambulance vertrekt naar het ziekenhuis

Tijd aankomst ziekenhuis tijd waarop ambulance aankomt bij het ziekenhuis

Tijdstip waarop de digitale

prehospitale data beschikbaar

was op de SEH

Tijdstip waarop aanvullende

gegevens zijn binnen gekomen

op het HNB

Ongevalsmechanisme

(Vermoedelijk)letsel

Ademhalingsfrequentie

Bloeddruk

Hartfrequentie

EMV score

Gegeven behandeling

Aanrijtijd het verwachte aantal minuten waarop de ambulance zal

arriveren (Mondeling doorgegeven = M, Digitaal beschikbaar

= D)

Tabel 2 Overzicht gebruikte prehospitale data ten behoeve van analyse traumapatiënten

Tevens is opgevraagd of de vooraankondiging al dan niet adequaat was en of het beleid is gewijzigd

naar aanleiding van de vooraankondiging.


24

De verkregen data is gecodeerd door een vast team van twee personen. Een aantal prehospitale

parameters is als volgt gegroepeerd;

Ongevalsmechanisme Vermoedelijk letsel Behandeling

Val Neurologisch & CWK Medicatie

Aanrijding Fracturen Pijnmedicatie

Overig (o.a. patiënten met bijvoorbeeld steek,

schot of snijwonden en mishandeling)

Interne/overig

Immobilisatie

Combinatie van

neurologisch & cwk en

fracturen.

Beademing

Overig

Tabel 3 Codering van prehospitale parameters ten behoeve van analyse traumapatiënten

De data zijn geanalyseerd middels SPSS versie 20 in samenwerking met het Julius Centrum. De

Spearmans’s rangcorrelatie is gebruikt om de verbanden tussen de variabelen te onderzoeken.

Scatterplots zijn gebruikt om de mogelijk statische verbanden zichtbaar te maken.


25

6.2 RESULTATEN TRAUMA

Van 1 september 2011 tot 31 augustus 2012 zijn 1190 traumapatiënten door de RAVU naar het

UMC Utrecht vervoerd. Over 205 van deze traumapatiënten is een OPIS traumaenquête ingevuld

op de SEH. De groep bestond uit 121 (59%) mannen en 84 (41%) vrouwen. De verdeling van de

leeftijd in jaren is weergegeven in figuur 9 en de verschillende tijden staan in tabel 3.

Figuur 9 Overzicht leeftijdsopbouw traumapatiënten

Gem.

(min)

SD

Gemiddelde aanrijtijd 10.3 4.6

Tijd ter plaatse 24.3 10.7

Tijd incident naar SEH 15.4 7.5

Totale tijd prehospitale hulpverlening (melding tot SEH) 51.1 14.1

Tabel 3 Overzicht prehospitale tijden traumapatiënten

De tijd vanaf de melding tot aankomst ziekenhuis is de theoretische tijd die beschikbaar is om

prehospitale informatie over te dragen naar de ontvangende instelling. Deze tijden zijn

weergegeven in figuur 10.


26

Figuur 10 Overzicht beschikbare tijd prehospitale informatie overdracht

De aangekondigde aanrijtijd naar het ziekenhuis bedroeg volgens de ingevulde enquêtes:

5 min 10 min 15 min 20 min

13% 40% 27% 20%

De aanrijtijden die zijn ingevuld op de enquêtes zijn vergeleken met de daadwerkelijke aanrijtijden.

Dit is weergegeven in een scatterplot (fig.11). Er is een matige tot sterke samenhang tussen beide,

Spearman’s rho 0,47. (ρ<0,001).

Figuur 11 Scatterplot reële aanrijtijden naar ziekenhuis versus verwachte


27

De verdeling van de ongevalsmechanismen binnen de drie eerder gedefinieerde groepen zijn als

volgt:

Aanrijding Val Overig

48,7% 44,0% 7,3%

De ongevalsmechanismen die in het ziekenhuis bekend waren, zijn vergeleken met de

daadwerkelijke ongevalsmechanismen zoals vastgesteld door het ambulancepersoneel. Er blijkt

een bijna volledige samenhang tussen beide, Spearman’s rho 0,93. (ρ<0,001).

De verdeling van de vermoedelijke letsels binnen de vier eerder gedefinieerde groepen zijn als

volgt:

CWK & Neurologisch 52,90%

Fracturen 17,10%

Intern/Overig 20,00%

Combinatie van CWK & Neurologisch en Fracturen 10,00%

In het DZD is het vermoedelijk letsel in 35 (17%) gevallen niet gedocumenteerd. Op de enquêtes

zoals verzameld op de SEH ontbraken gegevens over het vermoedelijk letsel in 74 (36%) gevallen.

Het vermoedelijk letsel dat in het ziekenhuis bij de vooraankondiging bekend was, is vergeleken

met het vermoedelijk letsel dat door het ambulancepersoneel werd gedocumenteerd. Er blijkt een

matige tot sterke samenhang tussen beide, Spearman’s rho 0,62. (ρ<0,001).

De hartfrequentie die in het ziekenhuis bij de vooraankondiging bekend was, is vergeleken met de

hartfrequentie dat door het ambulancepersoneel is gedocumenteerd. Er blijkt een sterke

samenhang tussen beide, Spearman’s rho 0,77. (ρ<0,001) (fig.12).

De waarden van zowel de systolische als diastolische bloeddrukken die door vooraankondiging in

het ziekenhuis bekend waren, zijn ook vergeleken met de waarden van zowel de systolische als

diastolische bloeddrukken die door het ambulancepersoneel zijn gedocumenteerd. Er blijkt ook

hier een matige tot sterke samenhang tussen beide, Spearman’s rho 0,66 respectievelijk 0,70.

(ρ<0,001). (fig.13)

De EMV score en ademhalingsfrequentie werden onvoldoende gedocumenteerd in de enquêtes om

hier een uitspraak over te doen.


28

Figuur 12 Scatterplot waarden hartfrequentie ambulance vs ziekenhuis

Figuur 13 Scatterplot waarden systolische bloeddruk ambulance vs ziekenhuis


29

6.3 DIGITALISERING PREHOSPITALE INFORMATIE TRAUMAPATIËNTEN

Bij de vooraankondiging van de prehospitale parameters blijkt in 14% gebruik gemaakt te zijn van

de mogelijkheid dit digitaal te doen. De vooraankondiging werd adequaat bevonden in 98% van de

gevallen, waarbij ook gebruik werd gemaakt van de digitale vooraankondiging, ten opzichte van

78% waarbij dit alleen mondeling werd gedaan.


30

7 CEREBROVASCULAIR ACCIDENT (CVA)

Onder CVA wordt verstaan: plotseling optredende verschijnselen van een focale stoornis

in de hersenen waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis.

Het meest voorkomend zijn de herseninfarcten, ongeveer een vijfde behoort tot de groep

van de hersenbloedingen.

Het is van belang eerst vast te stellen of het om een herseninfarct of een hersenbloeding gaat. Dit

omdat de behandeling van deze 2 ziektebeelden totaal verschillend is en het intracerebrale

hematoom op klinische gronden niet van een herseninfarct te onderscheiden is. Voor dit

onderscheid is een CT- of MRI-scan nodig. De acute opvang geschiedt in een ziekenhuis op de SEH,

een stroke unit of de CT kamer. In de acute fase kan een herseninfarct behandeld worden met

trombolyse. Schattingen van patiënten aantallen met een CVA in Nederland lopen uiteen. De

incidentie ligt waarschijnlijk rond de 40.000 per jaar. In 2004 bedroeg de sterfte aan beroerte

ongeveer 11.000 personen18.

Hoe eerder de behandeling ingezet wordt en hoe eerder de trombolyse wordt gegeven hoe groter

de kans op een betere uitkomst voor de patiënt19. In principe komen alle patiënten waarbij

duidelijk is dat de klachten korter dan 4,5 uur bestaan in aanmerking voor trombolyse19. Bij

patiëntencategorie met een verdenking CVA is het vanwege de grotere kans op herstel als er snel

een behandeling wordt gegeven van belang om met A1 urgentie (hoogste urgentie) naar de patiënt

te gaan. Bij het vermoeden van een CVA is het daarom ook van belang kortdurend ter plaatse te

blijven, een vooraankondiging te doen en met A1 urgentie naar het ziekenhuis met

reperfusiefaciliteiten te rijden.

Bij het stellen van de werkdiagnose CVA is het van belang te realiseren dat andere ziektebeelden

vergelijkbare symptomen kunnen geven. Het meest voorkomend zijn hypo/hyperglycaemie,

epilepsie (postictale periode) en gecompliceerde migraine20.

Huidige communicatie bij CVA patiënten

De “door to needle time” is de tijd tussen aankomst van de patiënt in het ziekenhuis tot trombolyse.

Deze “door to needle time” wordt verkort door de implementatie van een 24/7 bereikbaarheid van

een neuroloog in een trombolyse centrum. Deze neuroloog wordt gebeld door de

ambulanceverpleegkundige als deze een patiënt verdenkt van een CVA. Hoe korter de “door to

needle time”, hoe beter de uitkomst van de patiënt. Tevens wordt gezien dat meer patiënten

trombolyse kunnen ondergaan doordat de “door to neuroloog time” wordt verkort door de

implementatie van een 24/7 bereikbaarheidsdienst van een neuroloog21-23.

Patiënten worden eerder door een neuroloog gezien als de patiënt een GCS kleiner dan 13 heeft en

als er een vooraankondiging wordt gedaan op de SEH. Bij deze 2 factoren blijkt de tijd minder dan

10 minuten te zijn tussen aankomst op de SEH tot gezien zijn door de neuroloog op de SEH.

Herkenning van een CVA, een GCS <13 en een vooraankondiging, zijn geassocieerd met het feit dat

de dokter binnen 60 min na de 112 melding op de SEH de patiënt gezien heeft. Dit is de ‘Call to

doctor time’24.


31

Belangrijke prehospitale parameters bij CVA patiënten

In de verschillende onderzoeken wordt niet gesproken over welke vitale parameters doorgegeven

worden aan de neuroloog die 24/7 aanspreekbaar is om een mogelijke trombolysepatiënt aan te

melden. Enkele belangrijke parameters bij CVA patiënten zijn glucose, de FAST-test en duur van de

klachten. Wanneer een patiënt verdacht wordt van een CVA is het altijd belangrijk om eerst het

glucose gehalte in het bloed te meten. Een hypoglycaemie kan dezelfde verschijnselen geven die

vergelijkbaar zijn met een CVA en daarom dient dit altijd eerst te worden uitgesloten en behandeld

te worden met een glucose infuus. De aanwezigheid van een hyperglycaemie (>8.0mmol/L) tijdens

de acute fase van een CVA is een onafhankelijke prognostische factor voor een slechte uitkomst en

hogere mortaliteit25 doordat CVA’s zich ook kunnen presenteren met minder uitgesproken

symptomen van neurologische uitval. Omdat ook deze patiënten baat hebben bij het stellen van de

juiste werkdiagnose en spoedvervoer naar het ziekenhuis is geïndiceerd, is de Face Arm Speech

Time test (FAST) in het ambulance protocol opgenomen20.

Gedocumenteerde prehospitale parameters begin 2010

In de eerste helft van 2010 is er gekeken naar alle CVA patiënten die gepresenteerd zijn in het

Meander Medisch Centrum (MMC) locatie Amersfoort Elizabeth. In de periode van 1 januari 2010

t/m 30 juni 2010 zijn er 66 patiënten die verdacht werden van een CVA gepresenteerd in het MMC.

Van deze patiënten is het percentage van beschikbare prehospitale parameters in het DZD

weergegeven in tabel 4.

Tabel 4 Overzicht percentage beschikbare prehospitale parameters van CVA-patiënten eerste helft

2010

7.1 METHODE CVA

Voor de CVA-patiënten werd met neurologen afgestemd welke objectieve prehospitale parameters,

gelet op de omstandigheden bepalend zijn om een patiënt op een adequate manier op te vangen.

Deze prehospitale parameters zijn in de CVA-enquête verwerkt (fig.14)

Voorgeschiedenis

M I S T Bloeddruk

Glucose

GCS

FAST

Aanvang klachten

Medicatie

Tijd MKA

Aankomst ZKH

Time to Hospital

71% 0% 95% 85% 83% 82% 70% 70% 11% 59% 59% 54% 57% 4%


32

Figuur 14 CVA-enquête OPIS project


33

Over de periode 1 september 2011 tot 31 augustus 2012 zijn de prehospitale gegevens van

patiënten met werkdiagnose CVA die door de RAVU naar het Meander Medisch Centrum locatie

Elisabeth zijn vervoerd vergeleken met gegevens in het medisch dossier. Parameters die gebruikt

zijn voor de analyses zijn weergegeven in tabel 5.

Datum van het incident

Ritnummer van het incident

Geboortedatum van de patiënt

Man of vrouw

Tijdstip melding tijd waarop de melding binnenkomt bij de MKA.

Tijdstip aankomst patiënt tijd waarop ambulance bij patiënt aankomt.

Tijdstip vertrek patiënt tijd waarop ambulance vertrekt naar het ziekenhuis.

Tijd aankomst ziekenhuis tijd waarop ambulance aankomt bij het ziekenhuis.

Ademhalingsfrequentie

Bloeddruk

Hartfrequentie

EMV score

Bloedglucose

FAST

Diagnose patiënt in het ziekenhuis

Temperatuur patiënt in het ziekenhuis

Huidige medicatie

Medicatie prehospitaal gegeven

Actilyse in ziekenhuis

Mortaliteit patiënt binnen 24 uur

Tabel 5 Overzicht gebruikte prehospitale data ten behoeve van analyse van CVA-patiënten eerste helft

2010


34

Ook is er een aanvullende enquête uitgegaan naar/verspreid onder neurologen en

verpleegkundigen (fig. 15). De enquêtes zijn per fax geretourneerd naar de RAVU waar ze zijn

verwerkt.


35


36

Figuur 15 Aanvullende CVA-enquête OPIS project


37

7.2 RESULTATEN CVA

Van 1 september 2011 tot 31 augustus 2012 zijn er 161 CVA-patiënten door de RAVU naar het

Meander Medisch Centrum locatie Elisabeth vervoerd. Het aantal mannen was 82 (51%) en het

aantal vrouwen 79 (49%). De gemiddelde leeftijd was 71 jaar met een SD van 13,5.

De verschillende tijden zijn weergegeven in tabel 6.

Gem.

(min)

SD




Totale tijd prehospitale hulpverlening (melding tot SEH) 51.1 7.2

Tabel 6 Overzicht prehospitale tijden CVA-patiënten

Uiteindelijk blijkt in het ziekenhuis dat 113 (70%) van de 161 aangekondigde CVA patiënten

daadwerkelijk een CVA had. Bij 93 (58%) van de 161 spoedpatiënten is de FAST score

gedocumenteerd in het DZD. Bij 79 (85%) van deze 93 patiënten is de FAST test afwijkend. Hiervan

blijkt bij 23 (29%) van de 79 patiënten met een afwijkende FAST test in het ziekenhuis toch geen

sprake te zijn van een CVA.

In totaal hebben 29 (18%) van de 161 patiënten trombolyse gekregen. Hiervan is geen enkele

patiënt binnen 24 uur overleden. Het aantal patiënten dat binnen 24 uur overleed was 20 (12%),

waarvan 2 patiënten geen CVA hadden.

De eerste waarde van de pols die in het medisch dossier is genoteerd, is vergeleken met de waarde

van de pols zoals deze door het ambulancepersoneel is gedocumenteerd (fig. 16). Er blijkt een

zwakke samenhang tussen beide, Spearman’s rho 0,32 (ρ<0,001).

De eerste waarde van de systolische bloeddruk die in het medisch dossier is genoteerd, is

vergeleken met de waarde van de systolische bloeddruk zoals deze door het ambulancepersoneel is

gedocumenteerd (fig. 17). Er blijkt een matige samenhang tussen beide, Spearman’s rho 0,51.

(ρ<0,001).

De eerste waarde van de glucose die in het medisch dossier is genoteerd, is vergeleken met de

waarde van de glucose zoals deze door het ambulancepersoneel is gedocumenteerd (fig. 18). Er

blijkt een zwakke samenhang tussen beide, Spearman’s rho 0,34. (p<0,001).


38

Figuur 16 Scatterplot waarden pols ambulance vs ziekenhuis

Figuur 17 Scatterplot waarden systolische bloeddruk ambulance vs ziekenhuis


39

Figuur 18 Scatterplot waarden glucose ambulance vs ziekenhuis

De uitkomsten van de aanvullende enquête onder de neurologen en de neurologie-

verpleegkundigen laat zien dat de prioritering van parameters bij beide groepen gemiddeld

overeenkomen (tabel 7 en 8). Onder de neurologie-verpleegkundigen is de parameter “tijd aanvang

klachten” overduidelijk prioriteit nummer 1 gevolgd door bloeddruk. De neurologen laten echter

een meer gedifferentieerd beeld zien, waarbij met name de parameter “FAST” van meest belangrijk

tot minst belangrijk is gewaardeerd.

De lijst van prehospitale parameters zoals deze binnen het project is gedefinieerd blijkt voldoende

voor een vooraankondiging. De wens van zowel de neurologen als van de neurologie-

verpleegkundigen is om deze altijd via neuroloog te laten lopen. Bij de contra-indicaties moet een

recente operatie of schedeltrauma voor trombolyse toegevoegd worden. Bij de overdracht van de

patiënt is het benoemen van het beloop van de klachten essentieel. Digitale vooraankondiging is

wenselijk ter aanvulling op de mondelinge, waarbij direct overleg een meerwaarde heeft. De

mogelijkheid om te allen tijde de prehospitale gegevens op te zoeken wordt als een duidelijke

meerwaarde gezien.


40

Tabel 7 Overzicht prioritering prehospitale parameters ten behoeve van CVA-patiënten ingevuld door

verpleegkundigen (nr 1-8)

Tabel 8 Overzicht prioritering prehospitale parameters ten behoeve van CVA-patiënten ingevuld door

neurologen (nr 1-6)


41


42

8 ACUUT CORONAIR SYNDROOM

Het begrip ACS omvat drie verschillende diagnoses die zonder laboratoriumonderzoek

niet altijd van elkaar te onderscheiden zijn. Het omvat zowel STEMI (ST elevated

Myocard Infarct), NSTEMI (non ST elevated Myocard Infarct) als de Instabiele Angina

Pectoris (IAP).

Deze diagnoses zijn prehospitaal (door ambulanceverpleegkundige/huisarts) niet met zekerheid te

onderscheiden. Bij het vermoeden van een ACS met klachten in rust is onmiddellijk ambulancezorg

geïndiceerd. Er wordt zo spoedig mogelijk een ECG gemaakt ter bepaling van het verdere beleid. Bij

een afwijkend ECG is er dus waarschijnlijk een STEMI en gaat de patiënt met spoed naar een PCI

centrum voor verdere behandeling20. Tijdens de PCI behandeling wordt geprobeerd de afgesloten

kransslagaderen te heropenen zodat de hartspier weer voldoende aanvoer van zuurstofrijk bloed

krijgt.

Huidige communicatie bij ACS patiënten

Het prehospitaal activeren van het PCI team door de dienstdoende cardioloog van het ontvangende

PCI centrum in te lichten dat er een patiënt aankomt met een STEMI kan met of zonder ECG

transmissie plaatsvinden. Deze activatie verkort in beide gevallen, met of zonder ECG transmissie

de ’door to needle time’ significant26-33.

Het is voorstelbaar dat in het geval van PCI team activatie zonder ECG transmissie, het PCI team

vaker geactiveerd zal worden dan echt noodzakelijk is. Als er wel ECG transmissie plaats vindt zal

dit waarschijnlijk niet zo zijn. Het is dan ook voorstelbaar dat door het verzenden van een ECG de

‘door to needle time’ niet verkort wordt, maar dat het onnodig oproepen van het PCI team minder

vaak voor zal komen.

Belangrijke prehospitale parameters bij ACS patiënten

In de verschillende onderzoeken werd niet vermeld welke vitale parameters aan de cardioloog van

dienst werden doorgegeven naast het ECG. Van het myocardinfarct is bekend dat de tijd tussen het

ontstaan van de klachten en de uiteindelijke behandeling zeer belangrijk is voor de overleving. Het

streven bij een STEMI is de patiënt binnen 90 minuten vanaf de melding te behandelen middels

PCI34. Als de patiënt met klachten binnen 12 uur na het ontstaan van de klachten gezien wordt door

de ambulanceverpleegkundige komt de patiënt in aanmerking voor PCI35.

8.1 METHODE STEMI

Voor de STEMI patiënten werd met cardiologen afgestemd welke objectieve prehospitale

parameters, gelet op de omstandigheden bepalend zijn om een patiënt op een adequate manier op

te vangen. Deze prehospitale parameters zijn in de STEMI enquête verwerkt (fig.19). Ook is er een

aanvullende enquête uitgegaan onder cardiologie-verpleegkundigen deze enquête is vergelijkbaar

met figuur 15, maar dan toegepast op STEMI-patiënten. De enquêtes zijn per fax geretourneerd

naar de RAVU waar ze zijn verwerkt.


43

Figuur 19 STEMI enquête OPIS project


44

8.2 RESULTATEN STEMI

De aanvullende enquête onder de cardiologie-verpleegkundigen laat zien dat de prioritering zoals

beschreven op de initiële STEMI enquête, gedeeld wordt door deze verpleegkundigen.

Overduidelijk wordt het meest belang gehecht aan de ontvangst van een digitaal ECG voor

aankomst van de patiënt (tabel 9).

Tabel 9 Overzicht prioritering prehospitale parameters ten behoeve van STEMI-patiënten ingevuld

door cardiologie-verpleegkundigen (nr 1-9)


45


46

9 ACUTE OBSTETRIE

Acute obstetrie is voor de ambulancezorg in Nederland een belangrijk onderdeel van het

werk gezien de keuzemogelijkheid voor vrouwen in Nederland om thuis te bevallen. De

keuzemogelijkheid om thuis te bevallen onderscheidt ons van de ons omringende landen.

Bij complicaties, zoals perinatale asfyxie of fluxus postpartum zal er met spoed vervoerd

moeten worden.

In een recent gepubliceerd onderzoek werd duidelijk dat in de jaren 2007 en 2008 van de 18.686

vrouwen die onder leiding van de verloskundige zijn bevallen, uiteindelijk 5492 (29%) alsnog over

zijn gegaan naar secundaire zorg36. Onder deze groep was de perinatale sterfte 3,66 (95% CI 1,58-

8,46) keer hoger dan in de groep waarbij de bevalling begon onder supervisie van de gynaecoloog.

Er zijn van deze groep 12 neonaten overleden en 75 neonaten belandden op de NICU. Hypothetisch

wordt deze hoge sterfte gewijd aan meerdere mogelijke oorzaken. Vertraging kan op drie

momenten voorkomen. Ten eerste; diagnostiek in de eerste lijn kan worden uitgesteld, omdat de

verloskundige niet altijd aanwezig is in de eerste fase van de bevalling en de foetale hartslag vaak

slechts om de twee tot vier uur gecontroleerd wordt. Ten tweede kan in een noodsituatie het

vervoer de behandeling vertragen. Tenslotte kan een vertraging optreden omdat de verloskundige

het probleem onderschat doordat de betreffende vrouw een "laag risico" patiënte is. Daarnaast kan

essentiële informatie verloren gaan tijdens de verwijzing36.

Huidige communicatie bij acute obstetrische patiënten

Zoals al aangegeven bij de prehospitale triage van de acute obstetrie patiënt is er geen eenduidige

richtlijn voor de keus van het ziekenhuis in de landelijke ambulance protocollen.Ook binnen de

verloskunde zijn hier geen protocollen voor. In de literatuur is ook geen bewijs gevonden in

hoeverre prehospitale communicatie van invloed is op de uitkomst van zorg. Het is voorstelbaar dat

een goede vooraankondiging en een volledige overdracht de snelheid van behandeling bevordert

wat vervolgens resulteert in betere patiëntenzorg. Dit wordt ook gesuggereerd in het artikel van

Evers et al36.

Uit de schriftelijke vragenlijsten en interviews van het NIVEL onderzoek “Organisatie van

spoedzorg in de verloskundige keten”, komen knelpunten naar voren die vooral te maken hebben

met communicatie en de onbekendheid met of het ontbreken van afspraken daarover37. Er bestaat

bijvoorbeeld onduidelijkheid over hoe een melding aan de meldkamer van de ambulancedienst

precies gedaan moet worden. Daarnaast geven meldkamercentralisten vaak niet door hoe lang het

kan duren voordat de ambulance arriveert. Ook wordt vaak de beslissing of tilassistentie nodig is

pas genomen als de ambulance al is gearriveerd, en zijn er voor de overdracht van de verloskundige

naar de ambulanceverpleegkundige geen vaste regels, evenmin voor de overdracht naar het

ziekenhuis. Wat verder tot onduidelijkheid en misschien tijdverlies kan leiden is het gebrek aan

inzicht in elkaars mogelijkheden en onmogelijkheden. De ambulanceprotocollen zijn nauwelijks

bekend bij verloskundigen. Onduidelijkheid en daarmee mogelijk tijdverlies bij de (telefonische)

overdracht naar het ziekenhuis ontstaat als de gynaecoloog niet in huis is en degene die de

overdracht ontvangt de situatie eerst zelf wil beoordelen alvorens de gynaecoloog alsnog op te

roepen.


47

Toch is de overheersende indruk die uit de resultaten naar voren komt, dat de directe

samenwerking tussen de ketenpartners over het algemeen probleemloos verloopt. Dat geldt in het

bijzonder voor de contacten tussen de verloskundigen en de ambulancemedewerkers ter plaatse,

zij vullen elkaar meestal goed aan wanneer snel handelen vereist is. Ook het contact tussen de

afdelingen verloskunde en de eerstelijns verloskundigen verloopt meestal goed, vooral als men met

elkaar vertrouwd is37.

Belangrijke prehospitale parameters bij acute obstetrische patiënten

Er is geen Nederlandse of buitenlandse literatuur beschikbaar over welke parameters van belang

zijn bij acute obstetrische patiënten tijdens de verschillende overdrachtsmomenten. Wel is het

belang van een goede overdracht groot, zoals beschreven in het rapport van het Nivel en

Berenschot37.

Ritten acute obstetrie patiënten begin 2010

Tijdens het OPIS project zijn alle acute obstetrie patiënten die gepresenteerd zijn in het

Diakonessenhuis locatie Utrecht gevolgd met speciale focus op de fluxus postpartum patiënten. In

de periode van 1 januari 2010 t/m 30 juni 2010 zijn er 56 acute obstetrie patiënten gepresenteerd

in het Diakonessenhuis. Van deze gepresenteerde patiënten zijn de verschillende redenen van

vervoer aangegeven in het DZD (tabel 10).

Reden vervoer Aantal ritten

Miskraam, premature partus 1 19

Uitputting 2 13

Foetale nood 3 5

Fluxus postpartum 4 11

Onwelwording zwangere 5

Overig 5 3

Totaal 56

1 Hieronder valt ook: verdenking EUG (n=3)

2 Hieronder valt: niet vorderende uitdrijving en pijnstillingswens

3 Hieronder valt ook: placenta praevia

4 Hieronder ook: ruptuur (n=4) of vastzittende placenta (n=2)

5 Meconiumhoudend vruchtwater, bevalling op straat

Tabel 10 Redenen spoedvervoer acute obstetrie-patiënt


48

9.1 METHODE ACUTE OBSTETRIE

Voor de acute obstetrie patiënten is met gynaecologen afgestemd welke objectieve prehospitale

parameters, gelet op de omstandigheden, bepalend zijn om een patiënte met fluxus post partum op

een adequate manier op te vangen. Deze prehospitale parameters zijn in de acute obstetrie enquête

verwerkt (fig.20). Om het zorgproces rond deze patiënten gedetailleerd in kaart te kunnen brengen

is er een medical audit (NVOG) uitgevoerd. Doel van deze audit is om het zorgproces vanaf het

begin van de partus tot en met de definitieve behandeling in het ziekenhuis te onderzoeken en aan

te geven welke verbeterpunten er per schakel in de keten mogelijk zijn.

Figuur 20 Acute obstetrie enquête OPIS project


49

9.2 RESULTATEN ACUTE OBSTETRIE

In de periode 01-01-2012 t/m 31-12-2012 zijn er 489 acute obstetrie patiënten door de RAVU

vervoerd. Hiervan betrof het in 59 gevallen een fluxus post partum. Van de 489 patiënten zijn er

114 in het Diakonessenhuis gepresenteerd, waarvan 14 met een fluxus post partum (fig. 21).

Figuur 21 Overzicht acute obstetrie patiënten vervoerd door RAVU binnen OPIS project

De verschillende tijden van de acute fluxuspatienten die door de RAVU naar het Diakonessenhuis te

Utrecht zijn vervoerd, zijn weergegeven in tabel 11.

Gem.

(min)

SD




Tabel 11 Overzicht prehospitale tijden acute obstetrie patiënten

Van de 14 patiënten met een fluxus post partum is het beoordelingsformulier ‘kwaliteit van zorg

hemorrhagia postpartum’ geanalyseerd. De standaardtherapie prehospitaal bestaande uit: actief

geleiden van nageboortetijdperk, meten van bloedverlies, infusie, zuurstof toedienen (bij meer dan

500 cc bloedverlies) en zo snel mogelijk vervoeren, liet de volgende resultaten zien.

• Actief geleiden van nageboortetijdperk werd op 1 casus na volgens protocol uitgevoerd.

• Het bloedverlies bij de fluxus werd in 6 van de 14 casussen geschat i.p.v. gemeten.

• Om de fluxus tot staan te brengen werd in alle gevallen de blaas gekatheteriseerd en/of

uterusmassage toegepast.

• Het plaatsen van een goedlopend infuus werd prehospitaal bij alle patiënten (op 1 na)

correct uitgevoerd.

• Bij 3 van de 14 patiënten had de diagnose fluxus eerder gesteld kunnen worden.

435

Acute obstetrie

Opname Diakonessenhuis

46

Fluxus

8

Fluxus Diakonessenhuis

489

59

114

14


50

10 DISCUSSIE

Spoedpatiënten vormen een grote uitdaging voor de zorgverleners. Naast de directe

patiëntenzorg die gericht is op het stabiliseren van de vitale functies is het van belang dat

de informatie op een adequate wijze wordt overgedragen naar de andere schakels in de

keten.

Hierbij ontstaat een spanningsveld tussen enerzijds de directe patiëntenzorg en anderzijds het

verzamelen en documenteren van het zorgproces om de volgende schakel in de keten te

informeren. De volgende schakel heeft informatie nodig om de continuïteit van zorg te waarborgen.

Binnen het OPIS project is er met de verschillende specialisten afstemming bereikt over welke

prehospitale parameters nodig zijn voor de continuïteit van zorg.

Van alle patiëntcategorieën die in dit eindrapport zijn besproken , is gezocht naar literatuur over de

communicatie tussen de meldkamercentralist en ambulanceverpleegkundige en tussen

meldkamercentralist/ambulanceverpleegkundige/verloskundige en het ontvangende ziekenhuis.

Hierbij is tevens gekeken welke vitale parameters of aanvullend onderzoek een verbetering kunnen

geven in de overleving van de patiënt. Helaas is hier weinig informatie over te vinden. Dit komt

waarschijnlijk doordat het allemaal zeer kleine schakels zijn in de zorg rondom de patiënt, waarbij

de uitkomsten klein zijn en daardoor ook erg moeilijk te meten.

Uit de afgenomen enquêtes binnen het OPIS project blijkt de informatie over de aanrijtijd van

belang te zijn voor het ziekenhuis om zich adequaat voor te kunnen bereiden op de komst van de

patiënten. De geschatte aanrijtijd die is doorgegeven aan het ziekenhuis kwam niet volledig

overeen met de daadwerkelijke aanrijtijd. Een correlatie van 1 zal echter nooit lukken bij zo’n

dynamisch proces. Wel is hier een mogelijkheid voor verbetering waardoor de voorbereiding in het

ziekenhuis geoptimaliseerd zou kunnen worden.

Met name bij de acute obstetrie patiënten zijn de diverse tijdsintervallen van het zorgproces een

punt van aandacht. Het idee bestaat dat ter plaatse veel tijd wordt besteed aan de stabilisatie van de

vitale functies en het klaarmaken van de patiënt voor vervoer. De totale tijd van aankomst bij de

patiënt en vertrek naar het ziekenhuis bedroeg 13 min. Dit lijkt een acceptabele tijd. Een

aanbeveling zou zijn om bij een fluxus post partum een normrichtlijn te hanteren van 10 minuten

zoals bij polytrauma patiënten reeds het geval is38. Het ongevalsmechanisme dat bij

traumapatiënten van belang is bij het voorbereiden door het opvangteam in het ziekenhuis, blijkt

een prehospitale parameter te zijn die zeer betrouwbaar wordt overgedragen. Ondanks dat de

preshospitale parameter “vermoedelijk letsel” ook onderdeel is van de standaard MIST

vooraankondiging, nl. I van Injuries found or suspected, blijkt er voor deze parameter een matige

tot sterke samenhang te zijn. De verwachting was dat de betrouwbaarheid hiervan overeen zou

komen met het ongevalsmechanisme. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat injuries found or

suspected na de diagnostiek zijn gedocumenteerd op de enquêtes.

Alle geënquêteerden binnen het specialisme neurologie zijn het er over eens dat de lijst van

prehospitale parameters opgesomd binnen het OPIS project, voldoende zijn voor een

vooraankondiging van een CVA patiënt. Voor de contra-indicaties bij trombolyse werd nog wel

recente operatie of schedeltrauma ter aanvulling genoemd.

Opvallend is het verschil in prioritering van de prehospitale parameters bij de neurologen. Er is

blijkbaar naast de standaard afstemming van parameters een goede afspraak en compliance nodig


51

om te zorgen voor uniformiteit binnen de opvang. Bij nadere analyse van de prehospitale

parameters van de CVA patiënten bleek de correlatie tussen prehospitale informatie als bloeddruk,

hartfrequentie en glucose en de aanwezige data in het ziekenhuis zwak te zijn. De initiële

verwachting was dat deze sterker overeen zouden komen. Deze bevinding maakt duidelijk dat deze

‘variabele parameters’ meer van belang zijn voor therapie ter plaatse dan verplicht voor de

vooraankondiging. In de onderzoekspopulatie heeft de matige correlatie van deze paramaters

overigens niet geleid tot het niet ontvangen van trombolyse.

Dit project laat zien dat voor de vooraankondiging slechts een beperkte set prehospitale

parameters nodig is in vergelijking met de set die aanbevolen wordt als standaard

vooraankondiging. Geënquêteerden binnen alle beschreven specialismen geven aan dat het

essentieel is om een overzicht te geven over het beloop van de gehele set prehospitale parameters

op het moment van de fysieke overdracht. Daarnaast werd aangegeven dat naast digitalisering van

de vooraankondiging het voor veel geënquêteerden ook wenselijk is om mondelinge toelichting te

krijgen en direct vragen te kunnen stellen.

Naast de MIST methode, die ontwikkeld is voor gebruik in de traumatologie, wordt in toenemende

mate belang gehecht aan de SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) methode.

Deze methode heeft als doel een eenduidige en volledige informatieoverdracht en wordt in

toenemende mate onder huisartsen, verloskundigen en meldkamercentralisten gebruikt. In de

toekomst zal moeten blijken in welke mate deze SBAR methode zorgt voor een betere

informatieoverdracht tussen verschillende schakels in de keten39-47.

Naast methodes die zijn ontwikkeld om prehospitale data gestructureerd over te brengen naar een

volgende schakel, is er behoefte aan een andere vorm van interactie binnen de spoedzorgketen

voor het continueren van zorg in de vorm van digitalisering.

Het belang van digitalisering van data wordt in toenemende mate onderkend. Door de cardiologen

is wederom aangegeven dat het digitale ECG van grote waarde is bij de voorbereiding op de komst

van de cardiologische spoedpatiënt. In tegenstelling tot enkel mondelinge vooraankondiging of

overdracht zijn digitale waarden objectiever en minder gevoelig voor misinterpretaties. Uit

onderzoek uitgevoerd op de SEH in Engeland bleek 26% van de informatie van de ambulance

foutief te zijn gedocumenteerd op de SEH 48. De menselijke factor wat betreft het luisteren en

doorgeven van informatie wordt hierbij geëlimineerd, wat bijdraagt aan de betrouwbaarheid van

de vooraankondiging en/of overdracht.

In het OPIS project is gekeken naar de wijze waarop de prehospitale informatie is overgedragen.

Hieruit bleek dat er bij de vooraankondiging slechts in beperkte mate gebruik is gemaakt van de

digitale mogelijkheden. Wanneer men echter een oordeel gaf over het wel of niet adequaat zijn van

de vooraankondiging bleek deze positiever te worden beoordeeld indien er gebruik was gemaakt

van de digitale mogelijkheden. Dit pleit voor intensivering van de digitale mogelijkheden. Daarnaast

hebben Kim et al gekeken naar een beveiligde video/audio verbinding vanuit onder andere de

ambulance 23. Hierbij werden 5 mensen onderzocht (2 controle en 3 CVA patiënten), deze werden

face to face en via camera onderzocht op de volgende punten: scheef gelaat, abnormale spraak, arm

drift. De uitkomst is dat alle abnormaliteiten gevonden worden bij gebruik van deze mogelijkheden.

Vanzelfsprekend kunnen niet alle symptomen goed onderzocht worden zoals taalbegrip of

sensibiliteit van gelaat/ledematen. Wel is het voorstelbaar dat een neuroloog een beter beeld heeft

van de patiënt bij aankomst op de SEH/CT kamer en dat de trombolyse behandeling eerder gegeven

zou kunnen worden. In de toekomst zou er daarom mogelijk ook gebruik gemaakt kunnen gaan

worden van audio/video verbinding tussen de ambulance en ontvangende afdeling/dokter.


52

11 CONCLUSIE

In de probleemstelling van het OPIS project is gesproken over het verbeteren van

informatieoverdracht bij spoedpatiënten. Binnen het OPIS project is er afstemming bereikt

over de set prehospitale parameters, die bij de vooraankondiging vermeld moet worden

(fig.22). Hieruit bleek dat er per specialisme andere informatie noodzakelijk is voor een

optimale voorbereiding.

Een goede vooraankondiging bevat naast demografische gegevens en aanrijtijd maar een beperkt

aantal parameters, die regionaal en/of bij voorkeur landelijk nader moeten worden afgestemd per

patiëntcategorie. De overeenkomst van de prehospitale waarden tussen data afkomstig van de

ambulance en data beschikbaar in het ziekenhuis varieert. De parameters ongevalsmechanisme en

(vermoedelijk) letsel laten echter wel een sterke samenhang zien, waardoor deze betrouwbaar zijn

om in een vooraankondiging te vermelden. De ‘standaard’ prehospitale parameters als

hartfrequentie en bloeddruk hoeven niet gemeld te worden bij de vooraankondiging aangezien

deze sterk variëren. Deze parameters zijn wel actueel bij de behandeling ter plaatse en essentieel

voor de overdracht van de patiënt in het ziekenhuis. Bij deze overdracht moet het beloop van de

klachten worden vermeld inclusief informatie over deze parameters.

Figuur 22 Objectieve prehospitale data, die van belang zijn voor de continuïteit van zorg voor de vier

patiëntcategorieën binnen dit project

Om de prehospitale parameters te objectiveren is het digitaal beschikbaar zijn van deze data

belangrijk. Uit het project blijkt dat de mogelijkheid om te allen tijde de prehospitale gegevens op te

zoeken als een duidelijke meerwaarde wordt gezien. In de huidige situatie is deze digitale

prehospitale data beschikbaar, mits het daarvoor benodigde Hospital Notification Board

opgenomen is in het werkproces.


53

Voor goede acute zorg voor de resterende patiëntcategorieën binnen de spoedzorg, moet binnen de

keten (regionaal en landelijk) worden afgestemd wat er minimaal nodig is voor een

vooraankondiging en/of overdracht. Uit dit project wordt duidelijk dat een beperkte set

parameters een meerwaarde zal hebben: ‘Less is More’.


54

12 ACKNOWLEDGEMENTS

Dit rapport is tot stand gekomen door de inzet en bijdrage van diverse betrokkenen.

Wij bedanken Marije Quartel voor haar grote bijdrage aan het literatuuronderzoek van dit rapport.

Binnen de Regionale Ambulancevoorziening Voorziening provincie Utrecht bedanken wij Anja

Radstok, Nancy Beekink, koplopers ICT, Rob Tinkhof, Rocklyn Meijer, Adrie Duizendstra,

Medewerkers meldkamer en Medewerkers rijdienst voor hun inzet binnen dit project.

Voor het verzamelen van informatie met betrekking tot de traumapatiënten bedanken wij binnen

het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Geoffrey Brouwer, Arie van Mourik,

de senior SEH verpleegkundigen en Koen Lansink.

Voor het verzamelen van informatie met betrekking tot de CVA-patiënten bedanken wij binnen het

Meander medisch Centrum locatie Elisabeth te Amersfoort Felix Offenberg, Nel Baas, medewerkers

Medium Care en Maarten van Gemert.

Voor het verzamelen van informatie met betrekking tot de STEMI-patiënten bedanken wij binnen

het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein Harold in het Veld, Edy Schotborgh, Jolanda Aalten,

medewerkers EHH en catheterisatie laboratorium en Jur ten Berg.

Voor het verzamelen van informatie met betrekking tot de acute obstetrie-patiënten bedanken wij

binnen het Diakonessenhuis te Utrecht Nico Schuitemaker, Margriet Dierx en medewerkers van de

afdeling Gynaecologie/Obstetrie.

Tot slot willen we Michiel Bots en Sanne Peters van het Julius Center bedanken voor het kritisch

meedenken.


55


56

GEBRUIKTE AFKORTINGEN

ABCD Airway, Breathing, Circulation, Disability

ACS Acuut Coronair Syndroom

AF Ademfrequentie

AMPLE Allergy, Medication, Past, Last meal, Event

AVPU Alert, Verbal, Pain, Unresponsive

CVA Cerebro Vasculari Accident

DABC Disability, Airway, Breathing, Circulation

DZD Digitaal Zorg Dossier

ECG Electrocardiogram

EPD Electronisch Patienten Dossier

FAST Face, Arm, Speech, Time

GCS Glasgow Coma Score

HNB Hospital Notification Board

LSMA Landelijke Standaard Meldkamer Ambulancezorg

LSDV Landelijke Server Digitale Vooraankondiging

LPA Landelijk Protocol Ambulance

MKA Meldkamer Ambulancezorg

MMC Meander Medisch Centrum

NSTEMI Non ST-segment Elevated Myocardial Infarction

NVOG Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

RAVU Regionale Ambulance Voorziening provincie Utrecht

ROAZ Regionaal Overleg Acute Zorgketen

RTS Revised Trauma Score

SEH Spoedeisende Eerste Hulp

STEMI ST-segment Elevated Myocardial Infarction

SystRR Systolische Bloeddruk

UMC Universitair Medisch Centrum


57


58

REFERENTIES

1. Meerman W.te, A.J.Boendermaker, and J.R.C.van Sambeek. Hoe verbetering van de

samenwerking in de acute zorgketen loont. 4-7-2011.

2. Kohrmann M, Schellinger PD. Acute stroke triage to intravenous thrombolysis and other

therapies with advanced CT or MR imaging: pro MR imaging. Radiology. 2009;251:627-633.

3. Mullins ME. Modern emergent stroke imaging: pearls, protocols, and pitfalls. Radiol Clin

North Am. 2006;44:41-viii.

4. Schuitemaker N, van Roosmalen J, Dekker G, van Dongen P, van Geijn H, Bennebroek GJ.

Confidential enquiry into maternal deaths in The Netherlands 1983-1992. Eur J Obstet

Gynecol Reprod Biol. 1998;79:57-62.

5. Schuitemaker NW. Maternal mortality in Europe; present and future. Eur J Obstet Gynecol

Reprod Biol. 1999;86:129-130.

6. Kramer HM, Schutte JM, Zwart JJ, Schuitemaker NW, Steegers EA, van Roosmalen J. Maternal

mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand.

2009;88:647-653.

7. Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW, van Roosmalen J. Severe maternal

morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands: a nationwide

population-based study of 371,000 pregnancies. BJOG. 2008;115:842-850.

8. Ambulancezorg Nederland. Partners in Zorg. 2011.

9. Lichtveld RA, Panhuizen IF, Smit RBJ, Holtslag HR, van der WC. Predictors of Death in Trauma

Patients who are Alive on Arrival at Hospital. Eur J Trauma Emerg Surg. 2007;33:46-51.

10. Lichtveld RA, Spijkers AT, Hoogendoorn JMPIF, van der WC. Triage Revised Trauma Score

change between first assessment and arrival at the hospital to predict mortality. Int J Emerg

Med. 2008;1:21-26.

11. E.A.R.Ariëns, H.A.Bosker. Landelijk Protocol Ambulancezorg; LPA7.2. 2011.

12. Liberman M, Mulder DS, Jurkovich GJ, Sampalis JS. The association between trauma system

and trauma center components and outcome in a mature regionalized trauma system.

Surgery. 2005;137:647-658.


59

13. Harrison JF, Cooke MW. Study of early warning of accident and emergency departments by

ambulance services. J Accid Emerg Med. 1999;16:339-341.

14. Gerndt SJ, Conley JL, Lowell MJ et al. Prehospital classification combined with an in-hospital

trauma radio system response reduces cost and duration of evaluation of the injured patient.

Surgery. 1995;118:789-794.

15. Scott LA, Brice JH, Baker CC, Shen P. An analysis of paramedic verbal reports to physicians in

the emergency department trauma room. Prehosp Emerg Care. 2003;7:247-251.

16. Talbot R, Bleetman A. Retention of information by emergency department staff at ambulance

handover: do standardised approaches work? Emerg Med J. 2007;24:539-542.

17. Newgard CD, Rudser K, Hedges JR et al. A critical assessment of the out-of-hospital trauma

triage guidelines for physiologic abnormality. J Trauma. 2010;68:452-462.

18. Limburg M., Pols M.A., M.K.Tuut, I.J.Berg, and M.H.R.Boerrigter. CBO richtlijn. Diagnostiek,

behandeling en zorg voor patienten met een beroerte. 1-1-2008.

19. Lees KR, Bluhmki E, von KR et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome

in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials.

Lancet. 2010;375:1695-1703.

20. Ariëns E.A.R. Verantwoording Landelijk Protocol Ambulancezorg; LPA7.2. 2011.

21. Abdullah AR, Smith EE, Biddinger PD, Kalenderian D, Schwamm LH. Advance hospital

notification by EMS in acute stroke is associated with shorter door-to-computed tomography

time and increased likelihood of administration of tissue-plasminogen activator. Prehosp

Emerg Care. 2008;12:426-431.

22. Belvis R, Cocho D, Marti-Fabregas J et al. Benefits of a prehospital stroke code system.

Feasibility and efficacy in the first year of clinical practice in Barcelona, Spain. Cerebrovasc

Dis. 2005;19:96-101.

23. Kim DK, Yoo SK, Park IC et al. A mobile telemedicine system for remote consultation in cases

of acute stroke. J Telemed Telecare. 2009;15:102-107.

24. Mosley I, Nicol M, Donnan G, Patrick I, Kerr F, Dewey H. The impact of ambulance practice on

acute stroke care. Stroke. 2007;38:2765-2770.


60

25. Weir CJ, Murray GD, Dyker AG, Lees KR. Is hyperglycaemia an independent predictor of poor

outcome after acute stroke? Results of a long-term follow up study. BMJ. 1997;314:1303-

1306.

26. Staffing and equipping emergency medical services systems: rapid identification and

treatment of acute myocardial infarction. National Heart Attack Alert Program Coordinating

Committee Access to Care Subcommittee. Am J Emerg Med. 1995;13:58-66.

27. Brice JH, Valenzuela T, Ornato JP et al. Optimal prehospital cardiovascular care. Prehosp

Emerg Care. 2001;5:65-72.

28. Goodacre S, Kelly AM, Kerr D. Potential impact of interventions to reduce times to

thrombolysis. Emerg Med J. 2004;21:625-629.

29. Grosgurin O, Plojoux J, Keller PF et al. Prehospital emergency physician activation of

interventional cardiology team reduces door-to-balloon time in ST-elevation myocardial

infarction. Swiss Med Wkly. 2010;140:228-232.

30. Learmonth SR, Ireland A, McKiernan CJ, Burton P. Does initiation of an ambulance pre-alert

call reduce the door to needle time in acute myocardial infarct? Emerg Med J. 2006;23:79-81.

31. Maloba M. Pre-Hospital ECG. Effect on door to needle time and overall pain to needle time.

BestBets. 2004.

32. Morrison LJ, Brooks S, Sawadsky B, McDonald A, Verbeek PR. Prehospital 12-lead

electrocardiography impact on acute myocardial infarction treatment times and mortality: a

systematic review. Acad Emerg Med. 2006;13:84-89.

33. Strauss DG, Sprague PQ, Underhill K et al. Paramedic transtelephonic communication to

cardiologist of clinical and electrocardiographic assessment for rapid reperfusion of ST-

elevation myocardial infarction. J Electrocardiol. 2007;40:265-270.

34. Antman EM, Hand M, Armstrong PW et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004

guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report

of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2008;51:210-247.


61

35. Parodi G, Ndrepepa G, Kastrati A et al. Ability of mechanical reperfusion to salvage

myocardium in patients with acute myocardial infarction presenting beyond 12 hours after

onset of symptoms. Am Heart J. 2006;152:1133-1139.

36. Evers AC, Brouwers HA, Hukkelhoven CW et al. Perinatal mortality and severe morbidity in

low and high risk term pregnancies in the Netherlands: prospective cohort study. BMJ.

2010;341:c5639.

37. De Borst, Wiegers TA. Organisatie van spoedzorg in de verloskundige keten. 2010.

38. Prehospital Trauma Life Support. 2010.

39. Adams JM, Osborne-McKenzie T. Advancing the evidence base for a standardized provider

handover structure: using staff nurse descriptions of information needed to deliver

competent care. J Contin Educ Nurs. 2012;43:261-266.

40. Compton J, Copeland K, Flanders S et al. Implementing SBAR across a large multihospital

health system. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2012;38:261-268.

41. De MK, Verspuy M, Monsieurs KG, Van BP. SBAR improves nurse-physician communication

and reduces unexpected death: A pre and post intervention study. Resuscitation. 2013.

42. Heinrichs WM, Bauman E, Dev P. SBAR 'flattens the hierarchy' among caregivers. Stud Health

Technol Inform. 2012;173:175-182.

43. Jenerette C, Brewer C. Situation, background, assessment, and recommendation (SBAR) may

benefit individuals who frequent emergency departments: adults with sickle cell disease. J

Emerg Nurs. 2011;37:559-561.

44. McCrory MC, Aboumatar H, Custer JW, Yang CP, Hunt EA. "ABC-SBAR" training improves

simulated critical patient hand-off by pediatric interns. Pediatr Emerg Care. 2012;28:538-

543.

45. Pope BB, Rodzen L, Spross G. Raising the SBAR: how better communication improves patient

outcomes. Nursing. 2008;38:41-43.

46. Wallin CJ, Thor J. [SBAR--model for better communication between health personnel.

Inefficient communication contributes to the majority of injuries in health care].

Lakartidningen. 2008;105:1922-1925.


62

47. Woodhall LJ, Vertacnik L, McLaughlin M. Implementation of the SBAR communication

technique in a tertiary center. J Emerg Nurs. 2008;34:314-317.

48. Murray SL, Crouch R, Ainsworth-Smith M. Quality of the handover of patient care: a

comparison of pre-Hospital and Emergency Department notes. Int Emerg Nurs. 2012;20:24-

27.


63

eindrapportage opis 2013

Documents

e s s i s

prehospi ta le t r iage

de traumapatint

ise r ing pat intendossie

de spoedzorg opis

de acs patint

methode cva

resultaten cva