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Der diagnostische Ultraschall

Ein sicheres und effektives Verfahren zur Vena jugularisPunktion für die klinische Routine

Dissertationzur Erlangung des akademischen Grades

doctor medicinae (Dr. med.)

vorgelegt dem Rat der Medizinischen Fakultätder Friedrich-Schiller-Universität Jena

von Jan Alexander Köditzgeboren am 18.07.1976 in Ilmenau (Thüringen)

Gutachter

1. PD Dr.med.M. Paxian, Jena

2. PD Dr.med.W. Schummer, Suhl

3. Prof. Dr.med.W.Karzai, Bad Berka

Tag der öffentlichen Verteidigung: 03.Januar 2012

Abkürzungsverzeichnis

A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ArteriaACC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arteria carotis communisBMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Body-Mass-IndexDP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DirektpunktionG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .GaugeLM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LandmarkenM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MusculusNHS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . National Health SystemNICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . National Institute for Clinical ExcellencePEEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . positiv end-exspiratorischer DruckPF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PathfinderPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PunktionsversucheSCM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Musculus sternocleidomastoideusSzvO2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zentralvenöse SauerstoffsättigungTEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ThrombendarteriektomieUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UltraschallVCS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vena cava superiorVJI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vena jugularis internaVP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorpunktionvs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . versusWHO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . WeltgesundheitsorganisationZ. n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zustand nachZVD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zentralvenöser DruckZVK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zentralvenöser Katheter

I

Inhaltsverzeichnis

1 Zusammenfassung 1

2 Einleitung 32.1 Die zentralvenöse Katheterisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2.1.1 Geschichte der zentralvenösen Katheterisierung . . . . . . . . . . 32.1.2 Methoden der ZVK-Anlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42.1.3 Indikationen für den zentralvenösen Katheter . . . . . . . . . . . 4

2.2 Zugangswege zum zentralvenösen System . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.3 Die konventionelle Landmarkenorientierung zur Punktion der V. jugularis in-

terna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62.3.1 Die Landmarken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62.3.2 Die optimale Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.3.3 Schwierigkeiten der landmarkenorientierten Technik . . . . . . . 8

2.4 Risiken und Komplikation der Katheteranlage über die V. jugularis interna 112.5 Die zentralvenöse Punktion mit Unterstützung durch Ultraschall . . . . . 13

2.5.1 Verschiedene Ultraschall-Anwendungen zur Gefäßpunktion . . . 142.5.2 Nutzen und Akzeptanz der Ultraschallanwendung . . . . . . . . . 14

3 Ziele der Arbeit 16

4 Methodik 174.1 Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174.2 Material . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184.3 Studienablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

4.3.1 Die konventionellen Punktionstechniken: Direkt- und Vorpunkti-onstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

4.3.2 Die ultraschallgestützte Punktionstechnik . . . . . . . . . . . . . 214.3.3 Die Katheteranlage nach Seldinger . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

4.4 Studienkonzeption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234.5 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244.6 Statistische Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

5 Ergebnisse 275.1 Gruppencharakteristik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275.2 Untersuchungsergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

5.2.1 Vergleich von Ultraschall mit Pathfinder . . . . . . . . . . . . . . 30

II

Inhaltsverzeichnis

5.2.2 Vergleich von Ultraschall mit Direktpunktion . . . . . . . . . . . 355.2.3 Vergleich von Ultraschall mit beiden Landmarken-Techniken . . . 375.2.4 Ergebnisse bei Besonderheiten von Patient oder Punktion . . . . . 395.2.5 Charakteristik konventionell misslungener ZVK-Anlagen . . . . 435.2.6 Ergebnisse des Rescue-Ultraschalls . . . . . . . . . . . . . . . . 43

6 Diskussion 456.1 Bewertung der Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456.2 Limitationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556.3 Fazit und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

7 Schlussfolgerung 60

8 Literaturverzeichnis 62

Danksagung 69

Ehrenwörtliche Erklärung 70

III

1 Zusammenfassung

Der zentralvenöse Katheter (ZVK) über die Vv. jugulares interna (VJI) wird bisher zumüberwiegenden Teil mittels landmarkenorientierten Punktionstechniken angelegt. Hierbeiwerden seit Jahrzehnten hohe Komplikationsraten mit teils gravierenden Folgen beschrie-ben. Zunehmend gerät auch der vereinzelt hohe Zeitaufwand für die ZVK-Anlage in dieKritik. Jüngere Untersuchungen propagieren deshalb die Ultraschall-Anwendung zur VJI-Punktion in Echtzeit- (sog. Realtime-) Technik und weisen diese aufgrund der mittlerwei-le vorliegenden Evidenz als Gold-Standard aus. Dennoch wird v. a. in Deutschland derNutzen dieser Technik unterbewertet, die häufig vorgebrachten Nachteile der teuren undumständlichen Anwendung führen dazu, dass die Ultraschall-Technik keinen Einzug indie tägliche Praxis findet.Diese Arbeit untersucht ein deutlich vereinfachtes, ultraschallgestütztes Verfahren zur

Punktion der VJI. Ziel war die Evaluierung einer alltagstauglichen Technik hinsichtlichEffizienz und Sicherheit im Vergleich zum Realtime-Ultraschallverfahren und zu den kon-ventionellen, landmarkenorientierten (LM-) Punktionstechniken (Direktpunktion- bzw.Vorpunktionstechnik), um auf diese Weise eine Erhöhung der Akzeptanz von ultraschall-gestützten ZVK-Anlagen zu erreichen.Es wurden prospektiv 200 ZVK-Anlagen mit Hilfe des diagnostischen Ultraschalls

(US) – einem kurzen Scannen der VJI beidseits ohne Markierung und ohne weitere Ver-wendung während des Punktionsvorganges – zwei landmarkenorientierten Punktionsver-fahren (202 Vorpunktionstechnik, 204 Direktpunktionstechnik) gegenübergestellt. Mittelsdiagnostischem Ultraschall konnten gegenüber den LM-Methoden signifikant bessere Er-folgsraten im ersten Punktionsversuch (87,5% vs. 58,4%), geringere arterielle Fehlpunk-tionsraten (0,5% vs. 9,9%) sowie verkürzte Punktionszeiten (55 sec vs. 268 sec) ermit-telt werden (p<0.05). Schwere Komplikationen entstanden nur in den LM-Techniken. Mitdiagnostischem US konnten nach spätestens drei Punktionsversuchen und ca. 90 Sekun-den US- und Punktionszeit alle Punktionen erfolgreich abgeschlossen werden. Auch beierschwerten Punktionen (z. B. bei Struma, untergewichtigen oder vorkatheterisierten Pa-tienten) zeigte sich die konstante Überlegenheit der US-Methode. Die Ergebnisse waren

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1 Zusammenfassung

hinsichtlich Punktionserfolg und Komplikationsrate äquivalent zu den publizierten Datendes teuren und aufwendigen Realtime-US-Verfahrens.Auch die Erfolgsquoten unerfahrener Punkteure mit US übertrafen stets die der Er-

fahrenen mit LM-Technik. Unerfahrene, wie auch erfahrene Punkteure profitierten vonder einfachen US-Technik. Der diagnostische US ist in der Lage, die wesentlichen Ursa-chen für die niedrigen Erfolgsraten der LM-Techniken (z. B. anatomische Varianten oderThrombosen) zu erkennen, Punkteuren jeden Erfahrungsgrades die anschließende Punkt-ion zu erleichtern und damit Fehlpunktionen und Komplikationen zu vermeiden. MittelsLM-Technik führten über 16% der Prozeduren nicht zum Erfolg. Wurde anschließenddiagnostischer US zu Hilfe genommen, konnten die zuvor misslungenen, konventionellenZVK-Anlagen innerhalb von zwei Punktionsversuchen erfolgreich abgeschlossen wer-den.Diagnostischer Ultraschall zur Anlage eines zentralvenösen Katheters ist den landmar-

kenorientierten Punktionsmethoden überlegen, trotz seines deutlich geringeren Aufwan-des ein gleichwertiges Verfahren zur Realtime-Punktionstechnik und in seiner Anwen-dung schnell, sicher und einfach. Durch eine kurze Ultraschall-Visualisierung und eineoptimale Vorbereitung sind in der klinischen Routine kaum zu verbessernde Punktionser-folge möglich. Der diagnostische Ultraschall ist eine qualitätssteigernde Maßnahme zumNutzen der Patienten und sollte zur routinemäßigen Anwendung bei VJI-Punktionen emp-fohlen werden.

2

2 Einleitung

Der zentralvenöse Katheter (ZVK) ist seit vielen Jahrzehnten ein integraler, nicht mehrweg zu denkender Bestandteil der modernen Medizin. In den verschiedensten Fachgebie-ten gehört die Anlage eines ZVK mittlerweile zu einer alltäglichen Routinemaßnahmefür unterschiedliche diagnostische und therapeutische Verfahren. Entsprechend Rueschet al. (2002) erhielt im Jahre 1998 im Klinikum der Universität Genf in der Schweiz je-der zwölfte Patient einen ZVK. In den Vereinigten Staaten von Amerika werden jedesJahr 5 bis 6 Millionen zentralvenöse Katheter angelegt; in Deutschland etwa 1,9 Mil-lionen (Raad 1998, Schummer et al. 2005). Älteren Angaben zur Folge wurden nochin den neunziger Jahren im Nationalen Gesundheitssystem (NHS) Großbritanniens etwa200 000 ZVK-Anlagen verzeichnet, was auf eine generelle Zunahme dieser Anwendunghindeutet (Elliott et al. 1994). Da es sich bei der Punktion zentralvenöser Gefäße um ei-ne technisch anspruchsvolle, invasive Maßnahme handelt, sind mit der Anwendung eineReihe, teils gravierender Komplikationen vergesellschaftet. Wie die Zahlen vermuten las-sen, verbirgt sich auch ein erheblicher ökonomischer Faktor hinter der ZVK-Anwendung.Daher war man in den letzten Jahren bemüht, den Nutzen des ultraschallunterstütztenPunktionsverfahrens zu belegen (Brass et al. 2001). Trotz allem ist dieses Verfahren imAlltag längst nicht etabliert (Girard und Schectman 2005).

2.1 Die zentralvenöse Katheterisierung

Als zentralvenöse Katheterisierung beschreibt man das Einbringen eines Gefäßkathetersin das herznahe Venensystem. Der Zugang wird meist über eine perkutane Punktion einererreichbaren großen Vene geschaffen, um anschließend den dünnen Kunststoffschlauchüber das Blutgefäß in die Vena cava superior zum rechten Herzen vorzuschieben.

2.1.1 Geschichte der zentralvenösen Katheterisierung

Der Grundstein für die heutigen Verfahren zur Anlage von zentralen Venenkathetern wur-de 1929 durch Forssman gelegt, der sich im Rahmen eines Selbstversuches über die

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2 Einleitung

Punktion einer Kubitalvene einen Uretherenkatheter ins rechte Herz einführte (Forss-man 1929). In der Folge wurden, neben anderen, auch die heute üblichen Zugangswe-ge entwickelt. Aubaniac (1952) beschrieb erstmals den subklavikulären Zugang überdie V. subclavia. Hermoshura et al. publizierten 1966 Erfolge mit dem Zugang über dieV. jugularis int..

2.1.2 Methoden der ZVK-Anlage

Über die Verfahren „Catheter-through-Needle“, „Catheter-over-Needle“ und „Catheter-through-Cannula“, entwickelte sich die von Seldinger im Jahre 1953 erstmals beschriebe-ne Technik zum heutigen Goldstandard für die Anlage zentraler Venenkatheter (Seldinger1953, Rossaint et al. 2004)

Die Seldinger-Technik Die nach Sven Ivar Seldinger benannte Technik wurde ursprüng-lich für die Katheterisierung von arteriellen Gefäßen bei der Durchführung von angiogra-fischen Untersuchungen entwickelt. Seldinger setzte erstmals einen Draht aus Metall mitflexiblem Ende als Führungshilfe ein. Die neue Technik hatte u. a. den Vorteil gegenüberden vorher verwendeten Verfahren, dass man nun nach perkutaner Punktion einen Kathe-ter der selben Größe der benutzten Nadel ins Gefäß einführen konnte. Die Technik stelltheute, trotz der hohen Anforderung an Sterilität und Punkteur, die sicherste Methode zurAnlage zentraler Venenkatheter dar.

2.1.3 Indikationen für den zentralvenösen Katheter

Eine Vielzahl an Fachgebieten nutzen die Möglichkeiten zentralvenöser Katheter. Ange-fangen von einzelnen dringlichen Indikationen in der präklinischen Notfallmedizin, kom-men die Katheter vor allem in der Notfallaufnahme, im Rahmen der perioperativen Ver-sorgung der Patienten im Operationssaal und in der Intensivmedizin zum Einsatz. Weiter-hin verwenden v. a. Internisten und Radiologen, aber auch die chirurgischen Abteilungendie Katheterisierung zentraler Gefäße. Elektive, dringliche oder Notfallindikationen zurzentralvenösen Punktion stellen dar:

• invasives hämodynamisches Druckmonitoring, z. B. zentraler Venendruck (ZVD),zentralvenöse Sauerstoffsättigung (SzvO2)

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2 Einleitung

• Infusion von kreislauf- und herzwirksamen Medikamenten mit kurzer Halbwerts-zeit, insbesondere zur differenzierten Katecholamintherapie

• erweitertes hämodynamisches Monitoring mittels Pulmonalarterienkatheter

• Rechtsherzkatheteruntersuchung, Myokardbiopsien, Schrittmachereinschwemmung

• rasche Volumenzufuhr und Transfusion mit Hilfe großlumiger Katheter in verschie-densten Schockzuständen oder im Rahmen großer chirurgischer Eingriffe

• Schaffung der Möglichkeit zur Luftaspiration nach Embolien bei neurochirurgi-schen Eingriffen

• Applikation stark venenreizenderMedikamente, v. a. hochosmolare Lösungen, Chemo-oder Antibiotikatherapie

• parenterale Ernährung

• veno-venöse Hämofiltration

• Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts und trans-juguläre Leberbiopsie

• Einbringen von Cava-Filtern zur Embolie-Prophylaxe

• Gefäßdarstellungen in der Radiologie

Relative Indikationen unter einer vorherigen Risiko-Nutzen-Abwägung können außer-dem sein:

• fehlende Punktionsmöglichkeit im peripheren Venensystem

• längere Therapiedauer mit einer i. v. -Medikamentenapplikation

2.2 Zugangswege zum zentralvenösen System

Geeignete Punktionsorte für den Zugang zum zentralvenösen System stellt Tabelle 2.1zusammen. Unter diesen Möglichkeiten sind die V. jugularis int. et ext., die V. subclaviaund die V. femoralis die am meisten bevorzugten Punktionsorte (Rossaint et al. 2004).Der wohl meist genutzte Zugang ist der Weg über die V. jugularis int. Trotz der mitunter

erheblichen Risiken wird die Route besonders über die rechte Jugularvene wegen ihrerguten Erreichbarkeit, der einfachen Punktionstechnik und des geradlinigen Verlaufs zumrechten Vorhof geschätzt und bevorzugt genutzt (Troianos et al. 1991).

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2 Einleitung

Tab. 2.1: Zugangswege zum zentralvenösen System

V. jugularis interna sinistra et dextra V. cephalica sinistra et dextraV. jugularis externa sinistra et dextra V. basilica sinistra et dextraV. subclavia sinistra et dextra V. axillaris sinistra et dextraV. brachiocephalica sinistra et dextra V. femoralis sinistra et dextra

2.3 Die konventionelle Landmarkenorientierung zur Punktion derV. jugularis interna

2.3.1 Die Landmarken

Nachdem Hermoshura et al. (1966) erstmals eine Serie von VJI-Punktionen beschriebenhatten, folgten eine Vielzahl von Varianten und Untersuchungen zur optimalen Punktionder Jugularvene (English et al. 1969, Daily et al. 1970, Defalque 1974, Rao et al. 1977,Oda et al. 1981, Bazaral und Harlan 1981, Sznajder et al. 1986, Willeford und Reitan1994, Hayashi et al. 2000a). Metz et al. (1984) konnten allerdings feststellen, dass keineder beschriebenen Methoden einen erheblichen Vorteil gegenüber einer anderen aufweist.Im Wesentlichen orientiert sich das Aufsuchen der Punktionsstelle an anatomischen

Leitstrukturen. Hierzu zählen v. a. derM. sternocleidomastoideus, dabei insbesondere dasDreieck aus klavikulärem und sternalem Kopf des Muskels und der Clavicula. Weiterhinzählen zu den sog. Landmarken (LM) der Puls der A. carotis, der Schildknorpel oder derRingknorpel, aber auch die Incisura jugularis sterni oder die V. jugularis ext. (s. Abb. 2.1).Die sich hieraus entwickelten Zugangswege gruppierte Defalque (1974) in

• posterior (lateral desM. sternocleidomastoideus)

• zentral (im Dreieck ausM. sternocleidomastoideus und Clavicula)

• anterior (medial vomM. sternocleidomastoideus)

In den jeweiligen Techniken wurde noch nach weiteren Gesichtspunkten unterschieden.So variieren die Punktionsverfahren nach Punktionsrichtung und -winkel, Kopfrotationund -extension, Einnahme der Trendelenburg-Lagerung oder Durchführung des Valsalva-Manövers, Unterlage eines Kissens unter Kopf oder Schulter und, von immenser Bedeu-tung, das Tasten des Carotis-Pulses (Metz et al. 1984).Eine weitere Landmarke führten Hayashi et al. mit der sogenannten atmungsabhän-

gigen Dilatation der Jugularvene ein. Hierbei soll, neben dem Puls der A. carotis eine

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2 Einleitung

Abb. 2.1: Anatomische Landmarken undVerlauf der V. jugularis int.(a) VJI, (b) ACC, (c) sternaler Kopf desSCM, (d) klavikulärer Kopf des SCM,(e) Schildknorpel, (f) Ringknorpel,(g) Clavicula, (h) Incisura jugularis sterni

Hebung der Haut während der Inspiration erkennbar sein, hervorgerufen durch das wel-lenförmige Pulsieren der Vene (Hayashi et al. 2000a).

2.3.2 Die optimale Vorbereitung

Neben der Aufklärung elektiver Patienten bezüglich dieser invasiven Maßnahme solltegleichzeitig eine ausführliche Anamnese insbesondere im Hinblick auf den Gerinnungs-status des Patienten sowie Probleme bei vorausgegangenen ZVK-Anlagen erhoben wer-den. Zur weiteren Vorbereitung gehört die Beachtung folgender Faktoren:

Trendelenburg und Valsalva Mehrfach konnte in Untersuchungen dargelegt werden,dass eine sog. Trendelenburg-Lagerung oder das Valsalva-Manöver dazu führen, dass sichder Durchmesser der Jugularvenen erhöht und dadurch eine größere Trefferfläche für diePunktion bildet (Denys und Uretsky 1991, Armstrong et al. 1994, Schreiber et al. 2002,Khatri et al. 2001). Kontraindikationen, wie z. B. erhöhter intracerebraler Druck, solltenjedoch bedacht werden (Fink 1999).

Rotation des Kopfes Sulek et al. (1996) empfahlen eine Kopflagerung so neutral wiemöglich, denn ab 40° Rotation erhöht sich die Überlagerung von VJI und A. carotis com.

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2 Einleitung

deutlich. Es konnte gezeigt werden, dass bei einer 0° Lagerung die prozentuale Überla-gerung der Arterie im Mittel 29% betrug. Im Gegensatz dazu führte eine Drehung von45° bzw. 90° zu einer signifikanten Erhöhung der Überlagerung auf 40% bzw. 70%.Genauso verringert sich der Abstand zwischen den beiden Gefäßen von durchschnittlich10 mm auf 7 bzw. 1 mm Distanz (Wang et al. 2006).

Vorpunktion Hauptsächlich aus medicolegalen Gründen und der Sorgfaltspflicht desPunkteurs entsprechend, nannten Scherer et al. (1991) die Vorpunktion als einen wesent-lichen Bestandteil für eine schonende und erfolgreiche Katheteranlage. Dabei soll mittelseiner dünnen „Findernadel“ zunächst eine Probepunktion stattfinden um den geeignetenPunktionsort für das venöse Gefäß zu verifizieren. Dies sollte insbesondere bei Patien-ten mit kompromittierter Blutgerinnung erfolgen. Jobes et al. (1983) empfahlen diesesVerfahren, um bei versehentlicher arterieller Punktion ausgedehnte Blutungen, Hämato-me und weitere Interventionen zu vermeiden. Möglicherweise kann auf diese Weise ineinigen Fällen die arterielle Fehlpunktion ganz verhindert werden. Der Beobachtung vonTroianos et al. (1991) zur Folge, komprimiert die Nadel beim Eindringen in die Vorder-wand die Vene. Eine Nadel mit geringerem Durchmesser könnte somit die Vene ohne diesog. „double-wall-Punktion“ lokalisieren. Die gewonnene Erkenntnis muss der Punkteurdann allerdings noch mit der großen Punktionsnadel umsetzen.

2.3.3 Schwierigkeiten der landmarkenorientierten Technik

Anatomische Variationen Schon unter normalen anatomischen Bedingungen konntenBailey et al. (2006) zeigen, dass die Methode der „zentralen Landmarken“ häufig unprä-zise und fehlerhaft ist. Zudem zeigen die sonographischen Untersuchungen dieser Ar-beitsgruppe an 107 Patienten in Trendelenburg-Lage und 30° Kopfrotation, dass Kali-berschwankungen der rechten VJI von 2,5–61 mm auftreten können. Lichtenstein et al.(2001) konnten zeigen, dass 23% der untersuchten Intensivpatienten eine Querschnitts-fläche der Jugularvenen von unter 0,4 cm2 hatten. Benter et al. (2001) sonographiertenhämatologische und onkologische Patienten und fanden in 36% Variationen der VJI oderdes umliegenden Gewebes vor. Dabei befinden sich selbst ohne Rotation des Kopfes 6%der rechten, und 5% der linken VJI in der gefährlichen Position ventral der ACC. Mil-ling et al. (2005) gibt an, dass sich unter 162 Untersuchten 7 Patienten mit anatomischenVarianten befanden, die eine erfolgreiche LM-orientierte Punktion unmöglich machen.

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Weitere 7 Patienten hatten einen Venendurchmesser von weniger als 5 mm, was nachAnsicht der Autoren die Punktion extrem schwierig macht.Neben diesen Variationen können z. B. ein Emphysemthorax, eine Struma, eine voraus

gegangene Strumaresektion, andere Voroperationen wie z. B. eine Carotis-Thrombend-arteriektomie (Carotis-TEA) oder Neck-Dissektion, aber auch zurückliegende Bestrah-lungstherapien mit oder ohne lokaler Narbenbildung zu Veränderungen an der Topogra-phie der Halsgefäße führen (Scott 1999).

Punktionsseite Anatomische Vorteile der rechten Punktionsseite sind neben der tech-nisch leichteren Anlage für Rechtshänder, die Abwesenheit des Ductus thoracicus, derauf der linken Thoraxseite verläuft. Auch die Durchmesser der beiden VJI unterscheidensich. Lobato et al. (1999) zeigten anhand ihrer Untersuchungen, dass die linke VJI in81,3% einen geringeren Durchmesser aufwies als die rechte. In einer Arbeit von Mura-lidhar (1995) zeigten sich bei der Punktion der rechten VJI signifikant weniger frustranePunktionen, weniger Fehllagen sowie weniger Schlingenbildungen des Katheters. EineStudie von Augoustides et al. (2002) konnte zeigen, dass die Anzahl der Seitenwech-sel wegen schwieriger Punktionen von rechts nach links, kleiner war, als von links nachrechts.Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten der linken VJI, in deren Abflussgebiet zum

rechten Vorhof des Herzens zweimal ein Winkel von etwa 90° zu überwinden ist (Schum-mer et al. 2001a), ist bei der Wahl dieser Punktionsseite das Risiko einer zentralen Gefäß-perforation abzuwägen (Tocino und Watanabe 1986, Gravenstein und Blackshear 1991,Mukau et al. 1991).

Erfahrung der Punkteure In einer prospektiven Studie von Sznajder et al. wurden bei384 Intensivpatienten 714 Katheteranlagen über die VJI sowie die V. subclavia untersucht.Dabei wurden die Erfolgs- und Komplikationsraten der LM-orientierten Punktionen be-züglich der Erfahrung der Ärzte unterschieden. Als erfahren galten solche Punkteure, diebereits mehr als 50 Katheteranlagen nachweisen konnten. Die Ergebnisse zeigten einenklaren Vorteil für die erfahrenen Punkteure. Während nur 10% der Erfahrenen ihre Punk-tionen nicht erfolgreich abschließen konnten, waren es bei den Unerfahrenen 19%. Inner-halb von zwei Punktionsversuchen waren 85% der ZVK-Anlagen der Erfahrenen erfolg-reich, bei Unerfahrenheit lediglich 71%, nach 6 Versuchen lautete das Verhältnis 90%

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vs. 80%. Die Komplikationsraten ergaben 5,4% vs. 11%., wobei 3,3 bzw. 6,7% arteriel-le Fehlpunktionen waren und 0,8 bzw. 1,7% Pneumothoraces (Sznajder et al. 1986).

Adipositas und Alter Armstrong et al. (1994) hielten fest, dass der Durchmesser derVJI nicht mit den Patientenmerkmalen Größe, Gewicht, Alter und Halsumfang korreliert.Bei Patienten im Alter über 60 Jahren konnten Troianos et al. (1996) berichten, dass dieVJI die ACC signifikant häufiger überlagert (47% vs. 64%). Durchschnittlich findet sichdie Jugularvene in einer Tiefe von 1,24 cm unter der Haut (Gordon et al. 1998). Hayashiet al. (2000b) fanden heraus, dass bei Patienten mit einem Body-Mass-Index (BMI) über25 kg/m2 die Venen signifikant tiefer unter der Haut liegen.

Carotis-Puls als Landmarke Häufig dient der Puls der A. carotis als Landmarke. Metzet al. (1984) konnten darlegen, dass diese Techniken mit einer deutlich geringeren Rate anarteriellen Fehlpunktionen einhergehen (13 % vs. 27 %). Ein großer Fehler ist allerdings,dass der Punkteur dazu neigt, während des Punktionsvorganges weiter den Puls der Arte-rie zu fühlen. Mehrere Arbeiten finden sich in der Literatur, die sonographisch belegen,dass dieses Palpieren zu einer deutlichen Verringerung des Durchmesseres der VJI führtund damit eine erfolgreiche Venenpunktion erschweren kann (Bazaral und Harlan 1981,Armstrong et al. 1994).

Vorkatheterisierung und Thrombose In der Studie von Denys und Uretsky (1991)wurde für die 3% der sehr kleinen Jugularvenen als Ursache ein Vor-ZVK angegeben.Schillinger et al. (1991) zeigten in einer Studie an 100 Dialysepatienten, dass zum eineneine deutlich erhöhte Thromboserate bei den Patienten besteht, die bereits über einen lie-genden Shaldonkatheter dialysiert wurden. So zeigten 42% der Patienten Stenosen durchThrombosen, die einen Katheter über die V. subclavia erhielten.

Fehlpunktionen und Gerinnung Schnell wurde in der Literatur der Aussage von Gold-farb und Lebrec (1982) widersprochen, dass man nach drei Fehlversuchen noch längstnicht aufgeben sollte. Denn nach Meinung der Autoren konnten selbst im sechsten Punk-tionsversuch immer noch 3% der Katheter erfolgreich platziert werden! Sznajder et al.(1986) empfahlen aufgrund ihrer Untersuchungen, dass man nach drei bis fünf Versuchenoder nach Komplikationen den Punktionsort wechseln sollte, da man mit weiteren Versu-chen keine große Aussicht auf Erfolg hat. Auch Mallory et al. (1990) erkannten, dass sich

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2 Einleitung

mit jedem Fehlversuch die Chance verringert, konventionell erfolgreich zu sein. Weitergingen Mansfield et al. (1994), die in ihren Untersuchungen zur V. subclavia-Punktionfeststellten, dass die Komplikationsraten mit der Anzahl der Fehlversuche korreliert wa-ren. Gleiches berichteten mehrere Autoren für die VJI (Ellison et al. 1982, Troianos et al.1991, Benter et al. 2001, McGee und Gould 2003). Oft werden als Ursache für die er-schwerten Punktionen nach stattgehabter arterieller Fehlpunktion das sich entwickelndeHämatom und die damit verbundene Lageveränderung der Gefäße genannt (Armstronget al. 1994, Scott 1999). Weiterhin bestätigen mehrere Untersuchungen die klinische Er-fahrung, dass Patienten mit einer Koagulopathie prädispositioniert dafür sind, Hämatomebei Fehl- bzw. arteriellen Punktionen zu entwickeln (Gallieni und Cozzolino 1995, Farrellund Gellens 1997, Mey et al. 2003).

2.4 Risiken und Komplikation der Katheteranlage über dieV. jugularis interna

Es lassen sich Akut- bzw. Spätkomplikationen unterscheiden. Während die Akutkompli-kationen eng mit der Punktion des Gefäßes in Verbindung stehen, kann man die Spätkom-plikationen sowohl auf die Anlage des Katheters, als auch auf andere Faktoren zurückfüh-ren. Weiterhin kann zwischen mechanischen und infektiösen Komplikationen unterschie-den werden. Je nach Definition und Patientengruppe wird eine Komplikationsdichte von8% bis zu 12%, zum Teil deutlich darüber genannt (Sznajder et al. 1986, Mansfield et al.1994). Gleichzeitig werden immer wieder seltene, häufig mit fatalen Ergebnissen enden-de Komplikationen durch Einzelberichte in der Literatur beschrieben. Die Tabellen 2.2und 2.3 fassen Beispiele für Sofort- und Spätkomplikationen zusammen.Weitere, mitunter schwerwiegende Komplikationen können maligne Herzrhytmusstö-

rungen und potenzielle allergische Reaktionen auf antimikrobiell beschichtete Venenka-theter sein. Diese Vielzahl an Komplikationen ziehen nicht selten gravierende Folgen nachsich. Bei kritisch kranken Patienten können zusätzliche Komplikationen zu einer massivenVerschlechterung des Zustandes führen. Daneben beschreiben eine Reihe von Fallberich-ten Hämatome mit Atemwegsverlegung und teilweise tödlichem Ausgang nach arteriellenoder venösen Fehlpunktionen (Digby 1994, Benter et al. 1999, Wicky et al. 2002).Schwere Hämatome und Blutungen entstehen nicht nur nach A. carotis-Punktionen,

sondern auch nach Verletzung anderer arterieller Gefäße (Shield et al. 1975, MacGillivray

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2 Einleitung

Tab. 2.2: Sofortkomplikationen

• Arterielle Verletzung • Nerven- und Plexusverletzung

z. B. A. carotis z. B. N. phrenicusTruncus brachiocephalicus N. laryngeus recurrensA. vertebralis N. vagusA. cervicalis Plexus brachialisTruncus thyreocervicalis G. cervicale sup.

• Herz-, Gefäß- und Lymphbahnverletzungen • Verletzungen von Pleura, Lunge oder Trachea

z. B. Herzbeuteltamponade z. B. Pneumo- oder HämatothoraxPerforation des rechten Vorhofes Pneumo- oder HämatomediastinumV. cava-Perforation Trachea, Tubus oder CuffDuctus thoracicus Emphysem

• Embolien • Katheterfehllagen

z. B. Luftembolie z. B. V. subclavia der ipsilateralen Seitearterielle Embolie V. jugularis int. auf kontralateraler SeiteKatheterembolie V. azygos

1995, Peces et al. 1998). Bei Patienten mit Gerinnungsstörungen ist das Hämatomrisikoauch ohne arterielle Fehlpunktion erhöht (Mey et al. 2003). Laut Cina et al. (1997) erhöhtsich das Risiko für schwere Komplikationen nach erfolgter Gefäßpunktion bei Vorliegenverschiedener Koinzidenzen wie Adipositas, Diabetes mellitus, Arteriosklerose, Hyperto-nie und Koagulopathie. Eine durch versehentliche A. carotis- oder A. vertebralis-Punktion(Aoki et al. 1992) entstandene Hirnembolie ist meist gefolgt von Apoplexien, schwerenneurologischen Defiziten, irreversiblen Hirnschäden und Tod (Sloan et al. 1991, Garciaet al. 1994, Heath et al. 1998, Reuber et al. 2002).

Tab. 2.3: Spätkomplikationen

• mechanisch • infektiös

z.B. Arterio-venöse Fisteln z.B. BakteriämiePseudoaneurysmen FungiämieVeno-bronchiale Fisteln EndokarditisThrombosen Kathetersepsis

Verletzung der nervalen Strukturen können zu Zwerchfell- oder Stimmbandparesenführen (Castilla et al. 1995), mitunter werden das Horner-Syndrom (Garcia et al. 1994)oder Sensibilitätsstörungen beschrieben. Schwere neurologische Ausfälle können weiter-hin durch seltene Katheterfehllagen mit nachfolgender Sinusthrombose (Schummer et al.

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2 Einleitung

2001b) oder durch intrathekale Katheterlage hervorgerufen werden (Nagai und Kemmot-su 1985).Doch auch ohne fatalen Ausgang sind die Komplikationen meist mit erheblichen Un-

annehmlichkeiten für die Patienten, sowie mit einem Verbrauch an zeitlichen und finan-ziellen Ressourcen behaftet. Neben erforderlich werdender Intubation, Thoraxdrainage,Bluttransfusion oder Operation ist häufig von langdauernden und komplizierten intensiv-therapeutischen Maßnahmen, z. B. infolge Mediastinitis, Sepsis oder hämorrhagischemSchock auszugehen. Gleiches gilt für herz-, thorax- und gefäßchirurgische Interventionennach Pericardtamponade, Vorhof-, V. cava- oder Ventrikelperforationen und Pseudoaneu-rysmen (Schummer und Schummer 2001, Schummer et al. 2001a; 2003b).

2.5 Die zentralvenöse Punktion mit Unterstützung durch Ultraschall

Denys und Uretsky (1991) stellten die Hypothese auf, dass die anatomischen Varian-ten der Halsgefäße ursächlich für die hohen Versagerraten und Komplikationen bei VJI-Punktionen seien. Genauso waren Benter et al. (2001) der Meinung, dass die Varianten,insbesondere bei den erfahrenen Punkteuren, zu hohen Versagerraten führen. Dies scheinteine der Hauptbegründungen zu sein, warum ultraschallgeführt sicher und komplikati-onsarm punktiert werden kann, denn Varianten, Thrombosen, kollabierte Venen, sowieLagebeziehungen und -veränderungen können durch die Visualisierung der Topographiedetektiert werden (Hatfield und Bodenham 1999, Teichgräber et al. 2000).Bei 3,6% der 928 Patienten der US-Gruppe aus den Untersuchungen von Denys et al.

(1993) wurde vor der Punktion mittels US der rechten VJI festgestellt, dass hier durchThrombosen oder Okklusionen keine Möglichkeit zur Punktion bestand. Alle diese 34 Pa-tienten waren bereits vorpunktiert. Der folgende Wechsel auf die linke VJI war in allenFällen erfolgreich. Gleichzeitig waren bei 20 Patienten schwierige, vorhergehende Punk-tionen bekannt, auch diese konnten mit US erfolgreich punktiert werden.Das Risiko für arterielle Fehlpunktionen ist abhängig von der Relation der VJI zur

ACC, die mittels US genauso erkannt werden kann, wie eine ggf. bessere Option zurPunktion auf der kontralateralen Seite (Milling et al. 2005). Und nicht zuletzt kann mit derUS-Anwendung das Tasten der anatomischen Landmarke des Carotis-Pulses umgangenwerden.Zunächst stellten Legler und Nugent (1984) im Jahre 1984 erstmals die Benutzung

des Doppler-Ultraschall-Verfahrens zur ZVK-Anlage vor. Verschiedene Autoren konnten

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2 Einleitung

in der Folge nachweisen, dass mit Hilfe des Doppler-Verfahrens die Lokalisation undPunktion der VJI erleichtert wird (Schregel et al. 1985, Schummer et al. 2003a; 2006).Die erste Beschreibung zur Anwendung von B-Mode-Ultraschall in Realtime (engl.:

Echtzeit) zur ZVK-Anlage stammt von Yonei et al. (1986). Schon Anfang der 90igerJahre wurde in Amerika die ultraschallgestützte Katheteranlage in die anästhesiologischePraxis eingeführt (Armstrong et al. 1993).Hatfield und Bodenham (1999) untersuchten fehlgeschlagene oder komplikationsbe-

haftete ZVK-Anlagen sowie zu erwartende schwierige Punktionen hinsichtlich des Vor-teils von Ultraschallnutzung und kamen zu dem Schluss, dass die Realtime-Technik einapprobates Mittel ist, bei antizipierten oder vorhandenen Schwierigkeiten und Komplika-tionen zu einem zentralvenösen Zugang zu gelangen.

2.5.1 Verschiedene Ultraschall-Anwendungen zur Gefäßpunktion

Die „site-by-rite“-Methode Hier wird nach der sonographischen Voruntersuchung desGefäßverlaufs eine Markierung auf der Haut angebracht. Während der Punktion ohneweiteren US-Einsatz dient diese Markierung als Orientierung.

Die Realtime-Methode Im Gegensatz zur „site-by-rite“-Methode stellt der Realtime-US das aufwendigere Verfahren dar. Die sachgerechte Anwendung der Echtzeit-Techniksetzt ein gewisses Maß an Erfahrung und Training voraus, vor allem die Koordination vonSchallkopf, Schallebene und gleichzeitiges Führen der Punktionskanüle erfordert Übung.Zudem ist aus hygienischen Gesichtspunkten eine sterile Verpackung des Schallkopfesnotwendig.

2.5.2 Nutzen und Akzeptanz der Ultraschallanwendung

Es wurde bereits eine enorme Anzahl an Untersuchungen zum Thema der Vorteilhaftig-keit US-unterstützter ZVK-Anlagen in Echtzeit durchgeführt. Brass et al. (2001) stellenin einem Review die Frage, warum trotz valider Datenlage immer wieder neue Studienzu dieser Technik durchgeführt werden, denn für kaum eine andere Technik ist der Nut-zen besser belegt, als für die US-gestützte Punktion der VJI. Drei Meta-Analysen vonRandolph et al. (1996), Keenan (2002) und Hind et al. (2003) belegen bereits die höchsteEvidenz (Atkinson et al. 2005).

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2 Einleitung

Daneben wird US zur ZVK-Anlage immer wieder bei zu erwartenden Schwierigkei-ten oder vorhergehenden Komplikationen empfohlen (Denys et al. 1993, Hatfield undBodenham 1999). Es werden genannt: nicht tolerable Kopftieflage, Gerinnungsstörung,fehlende Landmarken, Dehydratation, Emphysemthorax, Adipositas, Struma, Carotis-OP(Brass et al. 2001), Katheteranlagen bei wachen Patienten und Säuglingen.Trotzdessen kommt die US-gestützte ZVK-Anlage bisher nur selten zur Anwendung.

Schummer et al. (2004) befragten 817 Anästhesieabteilungen in Deutschland nach ih-rer Anwendung von US zur ZVK-Anlage. Bei einer Rücklaufquote von 54% gaben nurknapp 19% der Abteilungen an, die US-Hilfe zu verwenden. Von diesen Abteilungennutzten nur 8,4% die Methode routinemäßig. Als Ursache für die Nichtbenutzung gaben38% einen Mangel an Equipment, deutlich mehr als die Hälfte befand die Anwendungschlichtweg als nicht nötig. Eine Umfrage von Girard und Schectman (2005) zeigte unteranderem, dass nur 19% der Befragten einen Vorteil bezüglich des Zeitgewinns erken-nen, nur 60% denken mit der Anwendung Komplikationen und Misserfolge vermeidenzu können. Ein weiterer Grund für die fehlende Verbreitung des Verfahrens könnte dieFehl- und Unterbewertung eigener Komplikationen (Schummer et al. 2004) und die An-schaffungskosten für Material und Geräte sein.

Aufgrund der damit begründeten nur geringen Verbreitung und Anwendung von US zurzentralvenösen Punktion soll vorliegende Arbeit die Effektivität eines weiter deutlich ver-einfachten, ultraschallgestützten Verfahrens hervorheben und somit die Akzeptanz dieserMethode erhöhen.

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3 Ziele der Arbeit

Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist, die Effektivität einer vereinfachten Technik derUltraschall-Anwendung zur zentralen Venenpunktion darzustellen und dessen Akzeptanzfür eine verbreitete Anwendung in der klinischen Routine zu erhöhen.Dabei soll dieMethode des diagnostischen Ultraschalls zur Punktion der Vv. jugulares int.,

insbesondere hinsichtlich der Vermeidung von Fehlversuchen und mechanischen Kom-plikationen im Vergleich zu den herkömmlichen Techniken der landmarkenorientiertenPunktion quantifiziert werden.Folgende Thesen sollen in diesem Zusammenhang überprüft werden:

• Diagnostischer Ultraschall ist den konventionellenMethoden zur ZVK-Anlage über-legen.

• Diagnostischer Ultraschall weist die gleiche Effizienz und Sicherheit auf wie diesog. Realtime-Sonographie.

• Diagnostischer Ultraschall kann somit als unkomplizierte und sichere Methode zurRisikominimierung und Erhöhung des Patientenkomforts zur breiten Anwendungempfohlen werden.

Zur Untermauerung dieser Thesen sollen die verschiedenen Punktionsarten unter Be-rücksichtigung verschiedener Risikokonstellationen u. a. hinsichtlich der Parameter Punkt-ionszeit, Anzahl der Punktionsversuche und Erfolgsraten miteinander verglichen sowieden Ergebnissen bisher publizierter Studien zur Realtime-Sonographie gegenübergestelltwerden.

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4 Methodik

Von Seiten der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität Jena bestan-den keinerlei Bedenken bezüglich der Studiendurchführung (Bearbeitungsnummer 1694-01/06).

4.1 Patienten

Es wurden insgesamt 611 Patienten des Klinikums der Friedrich-Schiller-Universität Jenaprospektiv eingeschlossen. Nachfolgend wurden fünf Patienten im Alter von 4 Monatenbis 6 Jahren aus der Gesamtstichprobe ausgeschlossen. Aufgrund der veränderten Ge-setzmäßigkeiten der zentralen Venenpunktion bei Kindern sollten nur Patienten ab demAdoleszentenalter untersucht werden.

Die verbliebenen 606 Patienten teilen sich in 275 Frauen und 331 Männer. Im Durch-schnitt waren die Untersuchten 61,1 ± 13,9 Jahre alt, der jüngste Patient war zum Zeit-punkt der Untersuchung 13, der älteste 86 Jahre. Das durchschnittliche Körpergewichtbetrug 77 ± 17,1 kg, die durchschnittliche Körpergröße 169 ± 8,8 cm. Der daraus berech-nete Body-Mass-Index (BMI) betrug für die Patienten im Mittel 26,8 ± 5,6 kg/m2.

Bei allen Patienten wurde im Vorfeld der Untersuchung die medizinische Indikationzur Anlage eines zentralvenösen Katheters gestellt. Dies geschah einerseits im Zusam-menhang einer Allgemeinanästhesie im Rahmen eines elektiven oder dringlichen opera-tiven Eingriffs, aber auch zu Notfalleingriffen. Die chirurgischen Fachgebiete verteiltensich dabei auf Herz- und Thoraxchirurgie, Allgemein- Viszeral- und Gefäßchirurgie, Neu-rochirurgie sowie die unter „Sonstige“ subsummierten Fachgebiete aus Unfallchirurgie,Gynäkologie und Urologie. Andererseits wurden auch schwer erkrankte Patienten in dieStudie eingeschlossen, bei denen durch die Abteilung der Anästhesie konsiliarisch für an-dere Fachabteilungen ein zentralvenöser Zugang geschaffen werden musste, insbesonderefür Chemotherapien, parenterale Ernährung, bei schlechten peripheren Venenverhältnis-sen oder bei vorhergehenden komplikationsreichen ZVK-Anlagen.

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4 Methodik

4.2 Material

Als Standard kam bei allen Punktionen die Seldinger-Methode mittels eines B. Braun Cer-tofix® Trio-Kathetersets der Firma B. Braun Melsungen AG (Deutschland) zur Verwen-dung (s. Abb. 4.1). Dieses Katheterbesteck beinhaltet einen dreilumigen, opaken, 30 cmlangen Cava-Katheter aus Polyurethan, mit Softspitze und Fixierflügeln zur Hautannaht.Dazu gehört eine Führungssonde, auch Seldinger-Draht genannt, ausgestattet mit einerflexiblen J-Spitze. Dieser Draht befindet sich in einem Dispenser als Einführhilfe. Außer-dem ist das sterile Set mit einer 18 G Seldinger-Kanüle, einer sog. Certofix®-Braunüle(16 G), einem Skalpell, einem Hautdilatator, einer 5 ml Spritze sowie einem Verbindungs-kabel zur intraatrialen EKG-Ableitung mittels alpha-card ausgestattet.

Abb. 4.1: Katheterset(a) Spritze mit Punkti-onsnadel, (b) Spritze mitVorpunktionsnadel,(c) Dilatator, (d) Dispen-ser mit Seldinger-Draht,(e) Venenkatheter,(f) EKG-Ableitung

Bei der Platzierung eines zweiten Drahtes, z. B. bei herzchirurgischen Eingriffen, kames entweder zur Verwendung eines ähnlichen Sets zur Kanülierung mittels einer großlu-migen Schleuse (Ventilkanüle) bzw. eines Dialysekatheter-Sets.Neben der 18 G Seldinger-Kanüle wurde eine 21 G Vorpunktionsnadel verwendet. Die-

se wurde meist aus einem sog. Basis-Set entnommen, welches ebenfalls im Rahmen derZVK-Punktion verwendet wurde. Hier befinden sich außerdem die weiteren Hilfsmittelwie Lochtuch, Tupfer, Spritzen und eine Zange zum Abwaschen.Für die sonographischen Untersuchungen wurde das portable Ultraschallgerät Sonosi-

te® 180 PLUS der Firma SonoSite® Inc. Bothell, WA (USA) verwendet (s. Abb. 4.2). Andiesem Gerät war ein linearer 38 mm/10–5 MHz Breitbandschallkopf montiert.

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4 Methodik

Abb. 4.2: Portables Ul-traschallgerät Sonosi-te® 180 PLUS der Fir-ma SonoSite® Inc. Bo-thell, WA (USA)

Zur besseren Visualisierung des B-Mode-Bildes wurde ein handelsübliches Ultraschall-Hautkontakt-Gel verwendet. Weitere Zubehörteile oder Utensilien, wie z. B. sterile Hüllenoder Handschuhe für den Schallkopf waren aufgrund der speziellen Anwendung vor dereigentlichen Punktionsprozedur nicht notwendig. Zur Zeitmessung der zu beschreibendenParameter wurde entweder der Timer genutzt, der sich an jedem Narkose-Gerät befindet,oder die in jedem Arbeitsbereich befindlichen, sekundengenauen Wanduhren zu Hilfegenommen.

4.3 Studienablauf

Zur Untersuchung der verschiedenen Punktionstechniken wurden über zehn Monaten allefür das Protokollanten-Team erreichbaren ZVK-Anlagen in die Studie eingeschlossen.Dieses Team bestand aus fünf Ärzten der Klinik für Anästhesie, einschließlich dem Autordieser Arbeit.

Die untersuchten Punktionstechniken unterteilen sich in die US-gestützte Punktions-technik und in die Punktion mit konventioneller Methode. Die konventionelle Punktionerfolgte entweder mittels der Vorpunktions- oder der Direktpunktionsmethode (DP). DieAufgabe des Protokollanten-Teams war es einerseits, den Patienten einer der Gruppenzuzuweisen, ggf. die US-Diagnostik durchzuführen, wie auch den Ablauf der Punktion

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4 Methodik

zu überwachen und zu dokumentieren. Andererseits zählten sie bei Anwesenheit einesweiteren Protokollanten zur Gesamtzahl der Punkteure.

Nach entsprechender Indikationsstellung erfolgte zunächst die Aufklärung und Einwil-ligung elektiver Patienten. Erhielt der Patient seinen ZVK anläßlich eines operativen Ein-griffs, wurde vorab die Allgemeinanästhesie eingeleitet und die Intubation in der Regelmittels Endotrachealtubus mit folgender mechanischer Beatmung durchgeführt. Anschlie-ßend wurde der Patient unter Berücksichtigung eventueller Kontraindikationen, wie z. B.erhöhter intrakranieller Druck, in eine 30° Trendelenburg-Lagerung gebracht. Der Kopfwurde in Neutralstellung leicht fixiert. Wache Patienten wurden angehalten, die gewähltePosition beizubehalten, nachdem sie über den gesamten Vorgang genauestens informiertwurden.

4.3.1 Die konventionellen Punktionstechniken: Direkt- und Vorpunktionstechnik

In den Gruppen der konventionellen Punktionstechniken ging man nach der herkömmli-chen Methode der „anatomischen Landmarken (LM)“ vor. Diese umfasst eine manuelleUntersuchung der Halsregion, bestenfalls gepaart mit einer visuellen Suche pulsierenderAreale im Bereich der Jugularvenen.

Nach Zusammenschau der jeweils für den einzelnen Fall zutreffenden Besonderheitenund der Auswahl der geeigneten Punktionsseite, tasteten sich die Punkteure, idealerwei-se ausgehend von der Höhe des Schildknorpels nach lateral, wo man den Pulsschlag derA. carotis findet. Nochmals 1–2 cm lateral der Halsschlagader sollte sich am medialenRand des M. sternocleidomastoideus normalerweise der optimale Punktionsort befinden.Diese Punktionsmethode stellt eine Anlehnung an den para-carotiden Zugang nach Bou-langer et al. (1976) dar.

Während man mit der Direktpunktions-Technik (DP) sofort mittels der 18 G Kanü-le punktiert, wird in der Vorpunktions- oder auch Pathfinder-Technik (PF; engl.: Weg-bereiter) zunächst eine 21 G Kanüle verwendet. Detektierte der Punkteur damit erfolg-reich das venöse Gefäß, punktierte er unter Beibehaltung der Vorpunktionskanüle mit der18 G Kanüle unmittelbar distal der Einstichstelle in der bekannten Richtung die Jugular-vene. Nachdem man sich auch mit dieser Nadel sicher im venösen Gefäß befand, wurdedie Vorpunktionsnadel entfernt und mit der Anlage des Katheters fortgefahren.

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4 Methodik

4.3.2 Die ultraschallgestützte Punktionstechnik

Die Patienten, die mit US-Unterstützung punktiert werden sollten, erhielten zunächst mit-tels B-Mode-Darstellung eine Sonographie-Untersuchung der Halsgefäße und umliegen-den Strukturen (s. Abb. 4.3). Unter Verwendung eines US-Gels wurden durch einen inSonographie erfahrenen Untersucher, der aus dem Protokollanten-Team stammte, die VJIbeidseits aufgesucht und möglichst in Quer-und Längsrichtung evaluiert. Mit besonderenAugenmerk sollten hierbei Aussagen getroffen werden über

• die Lage der Vv. jugulares int.

• den Verlauf der Vv. jugulares int.

• den Durchmesser und Kaliberschwankungen der Vv. jugulares int.

• die Durchgängigkeit der Vv. jugulares int.

• die Nachbarschaftsverhältnisse der Vv. jugulares int. zur A. carotis und deren Größe.

Nachdem die Befunde ausgewertet und dem Punkteur dargestellt wurden, konnte ent-schieden werden, welche Punktionsseite und welcher Punktionsort für eine erfolgreichePunktion am geeignetsten sind.

Abb. 4.3: Anwendung des diagnosti-schen Ultraschalls

Primär wurde nach entsprechender Vorbereitung zur Punktion des Gefäßes die 18 GKanüle verwendet. Es fand somit ausdrücklich keine Vorpunktion statt. Gleichzeitig wur-

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4 Methodik

de kein weiteres Palpieren der die anatomischen LM während der Punktion durchgeführt,was gleichzeitig die manuelle Kompression der VJI verhindern sollte.Im weiteren Verlauf der Punktion kam das Ultraschallgerät nicht mehr zur Verwen-

dung. Genauso wurden im Gegensatz zur sog. „site-by-rite“-Methode keinerlei Markie-rungen zur Darstellung der Punktionsstelle oder des Gefäßverlaufes angebracht. Aus die-sem Grund kann man das Verfahren eher als diagnostischen Ultraschall vor der ZVK-Anlage oder auch „Quick-Look“-Methode bezeichnen.

4.3.3 Die Katheteranlage nach Seldinger

Beim wachen Patienten wurde vor der Punktion eine großzügige Lokalanästhesie durchHautinfiltrationen mit Xylocain 1% durchgeführt. Unter Einhaltung der geforderten Hy-gieneregeln begann nun die eigentliche Punktion (Meyer und Herrmann 1998).In Anlehnung an die Seldinger-Technik wurde mittels der auf eine leichtgängige Injek-

tionsspritze aufgesetzten Punktionsnadel der zuvor gewählte Ort punktiert. Die Stichrich-tung wurde etwa 45° zur Hautoberfäche und leicht nach lateral mit Ziel zur ipsilateralenBrustwarze gewählt. Unter Aspiration mit der Spritze sollte man nach wenigen Zentime-tern die VJI erreicht haben. Nachdem sich der Punkteur sicher mit der Spitze der Kanüleim gewünschten Gefäß befand, und vorsichtig die Spritze von der Punktionsnadel dekon-nektiert hatte, wurde mit Hilfe eines Dispensers der Seldinger-Draht über die Kanüle insLumen der Vene eingeführt. In unserer Untersuchung galten folgende Kriterien vor Plat-zierung des Seldinger-Drahtes als „relativ“ sichere Anzeichen der intravasalen Lage derPunktionsnadel in der VJI:

• entsättigtes, dunkelrotes Blut kann leicht und frei aspiriert werden

• nach Entfernung der Spritze von der Kanüle keine spritzende, pulsierende Blutung

• bei Unsicherheit sofortige Kontrolle des Sauerstoffgehaltes mittels Blutgasanalyse

Nach erfolgreicher Platzierung des Seldinger-Drahtes diente ein spezieller Dilatatordazu, den Punktionskanal aufzuweiten und anschließend den Cava-Katheter über diesenDraht in das Gefäß vorzuschieben. Die Postitionskontrolle der Katheterspitze erfolgtenun regelhaft mit EKG-Kontrolle. Eine Röntgenaufnahme des Thorax zur Lagekontrollewurde bei Unsicherheit oder Unmöglichkeit der EKG-Kontrolle (z. B. bei Vorhofflim-mern), bzw. nach erschwerter Punktion angefertigt. Nach korrekter Platzierung konnteder Seldinger-Draht entfernt und der Katheter an der Haut fixiert werden.

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4 Methodik

Bei der Platzierung von zwei Seldinger-Drähten wurde nach erfolgreicher Platzierungdes Ersten vor dem Einbringen des Katheters eine zweite Punktion wenige Zentimeter di-stal im vermuteten Verlauf der VJI durchgeführt, und der Draht wie beschrieben platziert.Es sei an dieser Stelle erwähnt, dass hierfür unabhängig von der Technik keine Vorpunk-tion und auch keine erneute Ultraschalluntersuchung durchgeführt wurde.

4.4 Studienkonzeption

Um zunächst den Grad der Erfahrung der einzelnen Punkteure mit zentralvenösen Punk-tionen zu differenzieren, wurde die Grenze zur Deklaration zwischen erfahrenem undunerfahrenem Punkteur bei 100 Punktionen gezogen.

Gruppeneinteilung Bei der Einteilung der Patienten in die Gruppen gab es eine Rei-he von Besonderheiten zu beachten. Ziel sollte es sein, eine repräsentative Stichprobevon einem Ausschnitt der Grundgesamtheit der Patienten einer anästhesiologischen Ab-teilung eines Krankenhauses der Maximalversorung zu erhalten. Darum wurden alle fürdas Protokollanten-Team erreichbaren Katheteranlagen in die Studie aufgenommen. Eineweitere Vorüberlegung für diese prospektive klinische Interventionsstudie war, die einge-schlossenen Patienten zu gleichen Teilen auf drei Gruppen zu verteilen.Auf der einen Seite war dies das US-unterstützte Punktionsverfahren. Demgegenüber

standen die beiden Gruppen mit den herkömmlichen Punktionsverfahren: PF-Methodeund DP-Technik.Für den Auswahlprozeß zwischen herkömmlicher und US-gestützter Punktionsweise

kam aus organisatorischen Gründen eine pseudo-randomisierte Methode zur Anwendung.Da für die Untersuchung das erforderliche und geeignete US-Gerät nur für einen be-grenzten Zeitraum zur Verfügung stand, war es am zweckmäßigsten, das deterministischeZuteilungsverfahren zu verwenden. Somit wurden in den ersten Monaten des Untersu-chungszeitraumes zunächst alle Patienten, die in die Untersuchung eingeschlossen werdensollten, dem US-Verfahren zugeführt. Diese Methode wird der Gruppe der systematischenZuteilungsverfahren zugeordnet und der Randomisierung als ebenbürtig angesehen undwird daher auch Pseudo-Randomisierung genannt (Trampisch und Windeler 2000).Nachdem eine ausreichende Anzahl von Patienten in die US-Gruppe aufgenommen

worden war, begann der Einschluss der Patienten in die PF- bzw. DP-Gruppe. Auch hiergab es Einschränkungen zu beachten, die eine rein randomisierte Zuteilung unrealistisch

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4 Methodik

machten. So war es aus Sicht der Initiatoren der Studie unethisch, einen sehr unerfahrenenPunkteur mittels der DP-Methode arbeiten zu lassen. Somit wurde eine Zuteilung durchden untersuchenden Arzt vorgenommen. Hierbei war dieser allerdings angehalten, soweitdies vertretbar war, die Patienten- und Punkteurscharakteristika außer acht zu lassen, umeine möglichst hohe Strukturgleichheit der Gruppen zu erhalten.Aus ethischen, wie auch methodischen Überlegungen entstammt die Bildung einer zu-

sätzlichen Untergruppe, der sog. Rescue-US-Gruppe (engl.: Rettung). In der Annahme,mit der US-Unterstützung ein den herkömmlichen Punktionsmethoden überlegenes Ver-fahren gegenüber zu stellen, erschien es notwendig, im Falle der erschwerten zentralenVenenpunktion auf die US-Unterstützung zurückgreifen zu können. Aus diesem Grun-de wurden entsprechende Abbruchkriterien festgelegt, nach denen die Punktion mit denkonventionellen Techniken beendet und das rettende Ultraschallverfahren hinzugezogenwerden sollte. Diese Abbruchkriterien lauteten:

• Punktionszeit länger als zehn Minuten

• mehr als drei erfolglose Punktionsversuche

• eingetretene Komplikationen.

Dabei gilt es zu beachten, dass sich bei der PF-Technik drei erfolglose Punktionsversucheentweder auf die Vorpunktion oder auf die Punktion mit der eigentlichen Punktionsnadelbezogen. Demnach waren z. B. nach zwei erfolglosen Vorpunktionen und einer erfolg-losen Punktion mit der 18 G Nadel in der gleichen Prozedur die Abbruchkriterien nochnicht erfüllt.

4.5 Dokumentation

Der Protokollant war während der gesamten Prozedur anwesend, um den Vorgang zuüberwachen und zu dokumentieren. Außerhalb dieser Aufgaben war der Protokollant einpassiver Beobachter und demnach nicht dazu angehalten, in den Ablauf der Katheteran-lage einzugreifen.Neben dem Erhebungsdatum und dem anwesenden Protokollanten wurde zunächst die

Gruppenzuteilung festgestellt. Zur Beschreibung des Patienten wurden die MerkmaleGröße, Gewicht, Alter und Geschlecht notiert, wie auch das operative Fachgebiet, bzw.die Umstände, in denen die Katheteranlage durchgeführt wurde. Besonderheiten wurden

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4 Methodik

ebenfalls dokumentiert. Dazu gehörten insbesondere die häufigen Befunde wie Strumaoder Z. n. Strumaresektion, eine in der Vorgeschichte bereits durchgeführte ZVK-Anlageoder auch anatomische Auffälligkeiten. Alle diese Patientendaten entstammten aus Ana-mnese, klinischer Untersuchung sowie der Patientenakte.

Weiterhin wurde auf dem Dokumentationsbogen der Punktionsort und die Anzahl derplatzierten Katheter festgehalten. Die eigentlichen Zielparameter der Studie zum Ver-gleich der drei Techniken lauteten Punktionszeit, Anzahl der Punktionsversuche und Kom-plikationen.

In der US-Gruppe wurde zunächst die sog. Ultraschallzeit gemessen, d. h. es wurde do-kumentiert, wieviel Zeit für die US-Untersuchung benötigt wurde. Dabei hielt man denZeitraum nach Anschalten des Gerätes und Festlegung der Punktionsstelle fest. Die ei-gentliche Punktionszeit wurde gemessen, nachdem der Punkteur seine Vorarbeiten, wiesteriles Anziehen, Abwaschen und Abdecken beendet, sowie seinen Katheter-Tisch ent-sprechend vorbereitet hatte. Die Messung begann also mit der Punktionsbereitschaft, in-dem der Punkteur die Vorpunktions- bzw. Punktionsnadel in die Hand nahm. Die Mes-sung wurde beendet, wenn der Seldinger-Draht, im Falle von zwei Kathetern, der zweiteSeldinger-Draht, mit hoher Wahrscheinlichkeit sicher im Gefäß platziert wurde. Explizitist nochmal zu verdeutlichen, dass die Punktionszeit mit der PF-Technik, die Zeit für dieVorpunktion mit einschließt.

Die Punktionsversuche wurden im Fall einer Vorpunktion getrennt als Punktionsver-suche mit der Finder-Nadel und mit der eigentlichen Punktionsnadel gezählt. Wurde einzweiter Seldinger-Draht platziert, hielt man getrennt auch die Anzahl der Versuche fürdiese Punktion fest. Ein Punktionsversuch wurde definiert als ein einzelner Nadeleinstichdurch die Haut, unabhängig vom subkutanen Richtungswechsel. In Bezug auf die Kom-plikationen lag das besondere Augenmerk auf den Sofortkomplikationen wie arteriellePunktion, Hämatombildung und Pneumo- bzw. Hämatothorax. Eine arterielle Punktionwurde definiert, wenn hellrotes, pulsierendes Blut aus der Punktionskanüle zurück floss.Auf Verletzungen der Pleura wurde klinisch untersucht und bei Verdacht zum Ausschlusseines Pneumothorax eine radiologische Untersuchung veranlasst.

Die Dokumentation beinhaltete des weiteren, die Eigenschaften der Rescue-Sonographiezu beschreiben, d. h. welches Abbruchkriterium eintrat. Außerdem wurde festgehalten, obder primär gewählte Punktionsort richtig war und ob die Seite oder der Punkteur gewech-selt werden musste.

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4 Methodik

4.6 Statistische Auswertung

Im Anschluss an die Datenerhebung erfolgte die statistische Auswertung mit Hilfe desStatistik-Software-Paketes SPSS® (SPSS GmbH, München (Deutschland)). Zur Darstel-lung der Merkmale wurden jeweils das arithmetische Mittel (MW) mit Standardabwei-chung (SD) oder die Anzahl der Einzelausprägungen (n) gemeinsam mit dem relativenAnteil (%) angegeben.Aufgrund der Möglichkeit, bei misslungener Punktion mittels konventioneller Metho-

den, die US-Unterstützung als sog. Rescue-Sonographie zu nutzen, mussten auch in derstatistischen Auswertung einige Besonderheiten berücksichtigt werden. Da es sich nachabgebrochener PF- bzw. DP bei den Messwerten für Punktionszeit und Anzahl der Punk-tionsversuche nicht um die jeweiligen Endpunkte handelt, also zu diesem Zeitpunkt nochkeine erfolgreiche Punktion stattgefunden hatte, mussten die Rescue-Fälle aus der Aus-wertung dieser beiden Merkmale entnommen werden.Da keine Normalverteilung der Messwerte vorausgesetzt wurde, sind die Signifikanz-

prüfungen bei metrischen Merkmalen mittels nichtparametrischen Rangsummentest nachMann-Whitney-Wilcoxon (U-Test), bzw. mittels H-Test nach Kruskal-Wallis, durchge-führt worden. Bei nominalen Ausprägungen erfolgte der Vierfelder-χ2-Test. Der exakteTest nach Fisher fand für schwach besetzte Kontingenztafeln Anwendung, wenn Erwar-tungswerte von kleiner fünf auftraten.Ein gemessener Unterschied zwischen den Stichproben wurde als signifikant einge-

stuft, wenn die Wahrscheinlichkeit für einen Zufallsbefund kleiner oder gleich 5% (p-Wert ≤ 0,05) berechnet wurde.Fachliche Unterstützung bei der statistischen Auswertung wurde freundlicherweise von

Herrn Dr. phil. Friedrich Funke vom Institut für Psychologie der Friedrich-Schiller-Uni-versität Jena gewährt.

26

5 Ergebnisse

5.1 Gruppencharakteristik

In Tabelle 5.1 werden die Verteilung der Gruppen, der Patientencharakteristika sowiewichtiger Besonderheiten gegenüber gestellt. Es wurden 200 Patienten mittels US-Hilfepunktiert, 202 mit PF-Technik, 204 mit der DP-Methode.

Tab. 5.1: GruppencharakteristikaDarstellung als Anzahl (n) und relativer Anteil (in%) bzw. als Mittelwert mit Standardabweichung(MW ± SD).

Ultraschall Pathfinder Direktpunktion Gesamtanteil

ZVK-Anlagen 200 (33.0%) 202 (33.3%) 204 (33.7%) 100.0%

durch erfahrene Punkteure 162 (81.0%) 153 (75.7%) 190 (93.1%) 83.3%

Alter in Jahren 61.2 ± 14.4 59.8 ± 14.8 62.4 ± 12.4Körpergröße in cm 169.8 ± 8.6 170.5 ± 8.6 168.4 ± 9.1Körpergewicht in kg 76.4 ± 15.3 77.1 ± 18.4 77.8 ± 16.9

Body-Mass-Index in kg/ m2 26.4 ± 4.9 26.5 ± 6.0 27.5 ± 5.8weibliche Patienten 91 (45.5%) 76 (37.6%) 108 (52.9%) 45.4%

Patienten mit Struma 23 (11.5%) 20 (9.9%) 22 (10.8%) 10.7%Patienten mit Vor-ZVK 60 (32.3%) 83 (44.6%) 43 (23.1%) 30.7%

Z. n. Strumaresektion 6 (3.0%) 5 (2.5%) 8 (4.0%) 3.1%Z. n. Carotis-TEA 5 (2.5%) 1 (0.5%) 4 (2.0%) 1.7%

Z. n. sonstiger Hals-OP 5 (2.5%) 1 (0.5%) 1 (0.5%) 1.2%Z. n. Radiotherapie 2 (1.0%) 6 (3.0%) 1.3%

Punktion der linken VJI 35 (17.5%) 47 (23.3%) 34 (16.7%) 19.1%

Herzchirurgie 74 (37.0%) 41 (20.3%) 89 (43.6%) 33.7%Allgemeine Chirurgie 73 (36.5%) 63 (31.2%) 44 (21.6%) 29.7%

Neurochirurgie 17 (8.5%) 21 (10.4%) 12 (5.9%) 8.3%sonstige Fächer 36 (18.0%) 77 (38.1%) 59 (28.9%) 28.4%

Bei den 406 Patienten, die nach herkömmlichen Methoden punktiert wurden, wurde24 Mal (5,9%) der Rescue-US angewendet (siehe Seite 43). Hier darf nicht unerwähntbleiben, dass es in diesem Zusammenhang noch 42 (10,4%) weitere Prozeduren gab, in

27

5 Ergebnisse

denen die Abbruchkriterien erfüllt wurden, aber keine sonographische Unterstützung hin-zugezogen wurde. Dies geschah deshalb, weil in der entsprechenden Situation gar kein,bzw. nicht schnell genug ein US-Gerät zur Verfügung stand. Diese insgesamt 66 misslun-genen Katheteranlagen mittels der herkömmlichen Punktionsmethoden werden ab Sei-te 43 genauer besprochen.Bei 225 Katheteranlagen wurden zwei Katheter innerhalb einer Prozedur platziert. Die

Punktionszeiten werden hierfür gesondert angegeben.Insgesamt nahmen 63 Punkteure an der Untersuchung teil. Darunter befanden sich

50 Erfahrene und 13 Unerfahrene. Vier der 13 unerfahrenen Punkteure waren mit 68 Punk-tionen für 67% der Punktionen ihrer Gruppe verantwortlich. Jeder Einzelne führte dabei14–19 Punktionen durch. Die übrigen Unerfahrenen punktierten jeweils 1–8 Mal. In derGruppe der 50 erfahrenen Anästhesisten punktierten drei Ärzte 233 der 505 Patienten unddamit 46%. Der Großteil der verbleibenden Erfahrenen verteilt sich auf 1–10 Anlagen,sieben Mediziner gingen mit 10–15 Katheteranlagen ein. Die Verteilung der Gruppen-merkmale für erfahrenen Punkteure gibt die Tabelle 5.2 wieder.

Tab. 5.2: Gruppencharakteristika für die Punktionen erfahrener PunkteureDarstellung als Anzahl (n) und relativer Anteil (in%) bzw. als Mittelwert mit Standardabweichung(MW ± SD).

Ultraschall Pathfinder Direktpunktion Gesamtanteil

ZVK´s erfahrener Punkteure 162 (32.1%) 153 (30.3%) 190 (37.6%) 100.0%

Alter in Jahren 62.1 ± 13.8 60.7 ± 14.3 62.3 ± 12.6Körpergröße in cm 170.1 ± 8.6 170.9 ± 8.7 168.4 ± 9.1Körpergewicht in kg 77.5 ± 14.3 78.7 ± 16.3 78.2 ± 17.1

Body-Mass-Index in kg/ m2 26.7 ± 4.3 25.9 ± 4.8 27.6 ± 5.9weibliche Patienten 69 (42.6%) 55 (35.9%) 100 (52.6%) 44.4%

Patienten mit Struma 22 (13.6%) 14 (9.2%) 20 (10.5%) 10.1%Patienten mit Vor-ZVK 48 (29.6%) 66 (43.1%) 41 (21.6%) 30.7%

Punktion der linken VJI 29 (17.9%) 44 (28.8%) 33 (17.4%) 21.0%

Herzchirurgie 74 (45.7%) 40 (26.1%) 89 (46.8%) 40.2%Allgemeine Chirurgie 49 (30.3%) 28 (18.3%) 35 (18.4%) 22.2%

Neurochirurgie 11 (6.8%) 13 (8.5%) 11 (5.8%) 6.9%sonstige Fächer 28 (17.3%) 72 (47.1%) 55 (28.9%) 30.7%

Bei der Geschlechterverteilung der Patienten kann man erkennen, dass im Vergleich zuden übrigen Gruppen in die Direktpunktionsgruppe mehr Frauen als Männer eingeschlos-sen wurden. Hier zeigte sich auch statistisch eine ungleichmäßige Verteilung, was der

28

5 Ergebnisse

χ2-Test mit 2 Freiheitsgraden bestätigt. Nach Testung mit nur einem Freiheitsgrad zeig-ten die Berechnungen zwischen US- und PF-Gruppe, bzw. zwischen US- und DP-Gruppekeinen signifikanten Unterschied mehr (χ2(1, N = 402) = 0,11, p >0,05; bzw. χ2(1, N =404) = 0,14, p >0,05).Bei der Gegenüberstellung der Altersgruppen, der Körpergröße sowie Gewicht und

Body-Mass-Index zeigten sich sowohl in der Gesamtstichprobe als auch für die einzelnenErfahrungsgrade eine Gleichverteilung (Tab. 5.1, 5.2).Die Aufteilung der Patienten auf die einzelnen klinischen Fachgebiete wird ebenfalls

in Tabelle 5.1 dargestellt. Es wurden in die Kategorie „Sonstige Fächer“ die operativenDisziplinen Gynäkologie, Urologie und Unfallchirurgie eingeteilt. Hierunter wurden aberauch Katheteranlagen subsummiert, die konsiliarisch für die nicht-operativen Abteilungendurchgeführt wurden.

5.2 Untersuchungsergebnisse

Die Abbildungen 5.1 bis 5.4 stellen die Resultate der US-Technik gegenüber der konven-tionellen Methoden, zusätzlich unterteilt nach dem Erfahrungsgrad der Punkteure grafischdar.

DPPFUS

100%

90%

80%

70%

60%

50%

*

*

(a) alle Punkteure

Direktpkt.PathfinderUltraschall

100%

80%

60%

40%

20%

0%

Erfahrene

Unerfahrene

* *

*

(b) Unterteilung nach Erfahrung der Punkteure

Abb. 5.1: Erfolgsraten im ersten Punktionsversuch mit Draht 1 (in %).∗ Unterschied signifikant zur US-Gruppe

Um die Übersichtlichkeit zu wahren, werden bei der Darlegung der Ergebnisse zu-nächst die beiden konventionellen Gruppen einzeln gegenüber der US-Technik bespro-

29

5 Ergebnisse

DPPFUS

500s

400s

300s

200s

100s

0s

*

*

(a) Alle Punkteure

Direktpkt.PathfinderUltraschall500s

400s

300s

200s

100s

0s

Erfahrene

Unerfahrene

*

**

*


Abb. 5.2: Durchschnittliche Punktionszeiten der Punktionen mit einem Draht (in Sekun-den). ∗ Unterschied signifikant zur US-Gruppe, Auswertung ohne Rescue-Fälle

chen und anschließend die US-Ergebnisse mit den Resultaten der Gesamtheit der konven-tionellen Gruppen verglichen.

DPPFUS

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

*

*

(a) Alle Punkteure


3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

Erfahrene

Unerfahrene

* **


Abb. 5.3: Durchschnittliche Anzahl der Punktionsversuche mit dem ersten Draht. ∗ Unter-schied signifikant zur US-Gruppe, Auswertung ohne Rescue-Fälle

5.2.1 Vergleich von Ultraschall mit Pathfinder

Alle Punkteure

Im Vergleich der US-Technik mit der Vorpunktionsmethode stellt Tabelle 5.3 die Erfolgs-raten der Punktionen durch die Gesamtheit aller Punkteure gegenüber. Der erste Draht

30

5 Ergebnisse

DPPFUS

25%

20%

15%

10%

5%

0%

*

*

(a) Alle Punkteure


25%

20%

15%

10%

5%

0%

Erfahrene

Unerfahrene

*

*


Abb. 5.4: Anteil der arteriellen Fehlpunktionen (in %).∗ Unterschied signifikant zur US-Gruppe. Mittels US und DP entstanden durch Unerfahre-ne keine art. Fehlpunktionen.

konnte mit US im Vgl. zur PF-Methode signifikant häufiger im 1. Punktionsversuch plat-ziert werden. Beim zweiten Draht trat diese Differenz nicht mehr so deutlich zu Tage(p = .18). Ebenfalls wird in der Tabelle 5.3 beschrieben, dass in der PF-Gruppe erheblichhäufiger die A. carotis fehlpunktiert wurde. In dieser Gruppe wurde auch ein Pneumo-thorax, sowie zwei massive Hämatome als schwere Komplikationen registriert. Mit USwurde nur ein schweres Hämatom verursacht.

Ultraschall Pathfinder

n % n %

Erfolgreich mitVorpunktion im 1. PV 130 64.4

Erster Draht im 1. PV 175 87.5 113 55.9∗

Erster Draht nach 3 PV 200 100.0 176 87.1∗

Zweiter Draht im 1. PV 64 86.5 29 76.3

KomplikationsrateArterielle Punktion 1 0.5 25 12.4∗

Tab. 5.3: Punktionserfolgsraten–allerPunkteureDarstellung als Anzahl (n) und rela-tiver Anteil (in %), ∗ Unterschiedsignifikant, PV: Punktionsversuch.

Tabelle 5.4(a) zeigt den signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen in der Punkt-ionszeit. Die durchschnittliche Zeit, die für die US-Untersuchung benötigt wurde, beläuftsich auf 35 ± 34 Sekunden. Maximal bedurfte es in einzelnen Fällen bis zu drei Minuten

31

5 Ergebnisse

bis zum Abschluss der sonographischen Diagnostik. Die Punktionszeit mit einem Drahtüberstieg in dieser Gruppe nur in wenigen Vorgängen die Zwei-Minuten-Grenze. In jedemFalle waren die Punktionen incl. sonographischer Untersuchung nach rund fünf Minutenerfolgreich beendet. Ein konträres Bild zeigte die konventionelle Methode. Hier dauerteneinzelne Prozeduren teilweise bis zu eine Stunde.Die mittlere Anzahl der jeweiligen Punktionsversuche (PV) ist in Tabelle 5.4(b) ne-

beneinander gestellt. Für den ersten Draht wurde ein statistisch bedeutsamer Unterschiedberechnet. In Tabelle 5.3 kann man bereits erkennen, dass alle Punktionen mit US-Un-terstützung nach spätestens drei PV erfolgreich endeten. Dagegen wurden mit Vorpunk-tionstechnik bis zu zehn Versuche benötigt. Hinzu summieren sich im Durchschnitt etwa1,4 Vorpunktionen, im Maximum sogar eine Anzahl von 6 Versuchen. Der Vergleich deszweiten Drahtes fiel nicht so prägnant aus (p = .43).

Tab. 5.4: Durchschnittliche Punktionszeit in Sekunden (a) und Punktionsversuche (b) aller Punkteure.Darstellung als Mittelwert mit Standardabweichung (MW ± SD), ∗ Unterschied signifikant,Auswertung ohne Rescue-Fälle.

(a)

Punktionszeit Ultraschall Pathfinder

ein Draht 55 ± 50 232 ± 400∗zwei Drähte 96 ± 100 274 ± 343∗

(b)

Punktionsversuche Ultraschall Pathfinder

Vorpunktion 1.41 ± 0.8erster Draht 1.15 ± 0.4 1.87 ± 1.4∗zweiter Draht 1.22 ± 0.7 1.33 ± 1.0

Im Weiteren offenbart sich die Ungleichheit der Vorpunktionsmethode zum diagnosti-schen US darin, dass fünfzehn Mal (7%) ein erfahrenerer Punkteur hinzugezogen werdenmusste. Mit US-Unterstützung war dies nicht nötig. Das primäre Zielgefäß, d. h. jenes Ge-fäß, welches sich der Punkteur mittels LM-Orientierung zur Punktion ausgewählt hatte,wurde nur in 92% der Fälle erfolgreich kanüliert. Mit US gelang die Punktion des primärangepeilten Gefäßes mit 100%igem Erfolg. Dagegen führte die US-Untersuchung zwölfMal (6%) zu einem Wechsel der Punktionsseite.

Unerfahrene Punkteure

Die Überprüfung der Erfolgsraten der Punktionen bei den unerfahrenen Punkteuren er-brachte lediglich einen signifikanten Unterschied nach drei PV (Tab. 5.5). Der Unter-schied im ersten Versuch ist statistisch nicht bedeutsam (p = .16). Im Gegensatz zu 6%

32

5 Ergebnisse

arterieller Fehlpunktionen mit der PF-Technik traten mit US keine arteriellen Fehlpunk-tionen auf. Weitere Komplikationen wurden bei den Unerfahrenen nicht registriert.


n % n %


Erster Draht im 1. PV 32 84.2 35 71.4Erster Draht nach 3 PV 38 100.0 44 89.8∗

Zweiter Draht im 1. PV 1 100.0

KomplikationsrateArterielle Punktion 3 6.1

Tab. 5.5: Punktionserfolgsraten–unerfahrener PunkteureDarstellung als Anzahl (n) und rela-tiver Anteil (in %), ∗ Unterschiedsignifikant, PV: Punktionsversuch.

Die durchschnittlichen Punktionszeiten (Tab. 5.6(a)) der unerfahrenen Ärzte unterschie-den sich signifikant. Die mittlere Untersuchungszeit für den US bemaß sich auf 49 ± 45 Se-kunden. Die maximale Dauer vereinzelter PF-Punktionen lag bei etwa einer halben Stun-de.

Tab. 5.6: Durchschnittliche Punktionszeit in Sekunden (a) und Punktionsversuche (b) unerfahrener Punk-teure. Darstellung als Mittelwert mit Standardabweichung (MW ± SD),∗ Unterschied signifikant, Auswertung ohne Rescue-Fälle.

(a)


ein Draht 75 ± 61 258 ± 332∗

(b)


Vorpunktion 1.60 ± 1.0erster Draht 1.18 ± 0.4 1.54 ± 1.0zweiter Draht 2.0 ± 1.0

Bei den durchschnittlichen PV Unerfahrener findet sich kein statistischer Unterschied(p = .14; Tabelle 5.6(b)). Die US-Methode führte stets nach maximal drei Versuchen zumErfolg, in der Vorpunktionstechnik aber wurden neben 1,6 Vorpunktionen teilweise biszu 5 Kanülierungen benötigt. In 10% der Punktionen unerfahrener Mediziner mit derPF-Methode wurde ein erfahrenerer Arzt hinzugezogen.

33

5 Ergebnisse


n % n %


Erster Draht im 1. PV 143 88.3 78 51.0∗




Tab. 5.7: Punktionserfolgsraten–erfahrener PunkteureDarstellung als Anzahl (n) und rela-tiver Anteil (in %), ∗ Unterschiedsignifikant, PV: Punktionsversuch.

Erfahrene Punkteure

Auch bei den erfahrenen Punkteuren fiel der Vergleich der Gruppen deutlich zugunstender US-unterstützten Methode aus. In der Tabelle 5.7 werden die Erfolgsraten, sowiedie Komplikationsraten abgebildet. Mit Ausnahme der Erfolgsraten des zweiten Drah-tes (p = .14), zeigten alle Werte eine signifikante Differenz. Der Anteil der arteriellenFehlpunktionen ist mit über 14% in der PF-Gruppe stärker ausgeprägt. Hinzu kam nocheine sehr schwere Komplikation. Hier wurde bei einem beidseitigen Versuch zur Kathe-teranlage ein beidseitiger Pneumothorax erzeugt.Für die erfahrenen Akteure wurde lediglich eine US-Untersuchungszeit von 31 ± 30 Se-

kunden registriert. Die Gegenüberstellung der durchschnittlichen Punktionszeiten in US-und Vorpunktionsgruppe findet sich in Tabelle 5.8(a). Für beide Drähte konnte ein signifi-kanter Unterschied festgestellt werden. Nachdem alle US-unterstützten Punktionen nachdreieinhalb Minuten abgeschlossen waren, dauerte dies es in der PF-Gruppe maximal biszu einer Stunde.

Tab. 5.8: Durchschnittliche Punktionszeit in Sekunden (a) und Punktionsversuche (b) erfahrener Punkteu-re. Darstellung als Mittelwert mit Standardabweichung (MW ± SD),∗ Unterschied signifikant, Auswertung ohne Rescue-Fälle.

(a)



(b)


Vorpunktion 1.35 ± 0.7erster Draht 1.14 ± 0.4 1.99 ± 1.6∗zweiter Draht 1.21 ± 0.7 1.33 ± 1.0

34

5 Ergebnisse

In Tabelle 5.8(b) erkennt man zwischen den beiden Gruppen einen statistisch bedeut-samen Unterschied der durchschnittlichen Anzahl der PV mit dem ersten Draht. Bis zuacht Versuche wurden nach durchschnittlich rund 1,35 Vorpunktionen dokumentiert. DieAbweichung beim zweiten Draht stellte sich nicht so deutlich dar (p = .24). Nur 91% dererfahrenen Punkteure kanülierten erfolgreich ihr primäres Zielgefäß mit der Vorpunkti-onstechnik. Gleichzeitig musste auch in über 11% der Fälle ein noch erfahrenerer Arztzu Hilfe gerufen werden.

5.2.2 Vergleich von Ultraschall mit Direktpunktion

Alle Punkteure

Im Vergleich von US-Technik mit der DP-Methode stellt Tabelle 5.9 die Erfolgsraten derPunktionen durch die Gesamtheit aller Punkteure gegenüber. Hier konnte ebenfalls einsignifikanter Unterschied für den ersten Draht zugunsten der US-Methode ermittelt wer-den. Beim zweiten Draht trat diese Differenz nicht mehr so deutlich zu Tage (p = .11). Diearterielle Fehlpunktionsrate belief sich für die direkte Methode 7%, was im Kontrast zurUltraschallmethode als signifikant beziffert werden kann. Weitere Komplikationen warenein Pneumothorax, ein Hämatopneumothorax, sowie fünf schwere Hämatome (2,5%) mitdem direkten Verfahren.

Ultraschall Direkt-punktion

n % n %

Erfolgreich mitErster Draht im 1. PV 175 87.5 124 60.8∗




Tab. 5.9: Punktionserfolgsraten–allerPunkteureDarstellung als Anzahl (n) und rela-tiver Anteil (in %), ∗ Unterschiedsignifikant, PV: Punktionsversuch.

Tabelle 5.10(a) zeigt den signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen in der Punkt-ionszeit. Wie bereits erwähnt, belief sich die durchschnittliche Zeit, die für die US-Unter-suchung benötigt wurde, auf 35 ± 34 Sekunden. Mit DP-Technik dauerten die einzelnenProzeduren teilweise bis zu eine Stunde. In zwei Fällen wurde die ZVK-Anlage nach mul-

35

5 Ergebnisse

tiplen, frustranen PV sogar erfolglos abgebrochen. Als maximale Anzahl benötigter PVwurden in der DP-Gruppe bis zu zwanzig Punktionen gezählt.Die mittlere Anzahl der jeweiligen PV aller Punkteure ist in Tabelle 5.10(b) aufgezeigt.

Auch hier wurde für den ersten Draht ein statistisch signifikanter Unterschied berechnet.Der Vergleich des zweiten Drahtes fällt etwas weniger deutlich aus (p = .12).

Tab. 5.10: Durchschnittliche Punktionszeit in Sekunden (a) und Punktionsversuche (b) aller Punkteure.Darstellung als Mittelwert mit Standardabweichung (MW ± SD),∗ Unterschied signifikant, Auswertung ohne Rescue-Fälle.

(a)

Punktionszeit Ultraschall Direkt-punktion


(b)

Punktionsversuche Ultraschall Direkt-punktion

erster Draht 1.15 ± 0.4 1.85 ± 2.0∗zweiter Draht 1.22 ± 0.7 1.41 ± 1.1

In der DP-Gruppe musste nur in etwa 4% der Fälle ein erfahrenerer Punkteur hinzuge-zogen werden. Das primäre Zielgefäß wurde, wie mit der PF-Methode auch, nur in 92%der Fälle erfolgreich kanüliert.

Erfahrene Punkteure

Ultraschall Direkt-punktion

n % n %





Tab. 5.11: Punktionserfolgsraten–erfahrener PunkteureDarstellung als Anzahl (n) und rela-tiver Anteil (in %), ∗ Unterschiedsignifikant, PV: Punktionsversuch.

Beim Vergleich der US- mit der DP-Gruppe stellten sich die Unterschiede in den Er-folgsraten der erfahrenen Punkteure wie auch deren Anzahl arterieller Fehlpunktionen

36

5 Ergebnisse

allesamt als signifikant dar(Tab. 5.11). In dieser Gruppe wurde auch der Hämatopneumo-thorax, sowie vier massive Hämatome mittels DP verzeichnet. In Tabelle 5.12 werden diedurchschnittlichen Punktionszeiten sowie die PV der erfahrenen Ärzte gegenüber gestellt.

Tab. 5.12: Durchschnittliche Punktionszeit in Sekunden (a) und Punktionsversuche (b) erfahrener Punk-teure. Darstellung als Mittelwert mit Standardabweichung (MW ± SD),∗ Unterschied signifikant, Auswertung ohne Rescue-Fälle.

(a)

Punktionszeit Ultraschall Direkt-punktion


(b)

Punktionsversuche Ultraschall Direkt-punktion


Unerfahrene Punkteure

Die Tabelle 5.1 auf Seite 27 zeigt, dass die unerfahrenen Punkteure nur sehr wenig mit derDP-Technik gearbeitet haben. Von den vierzehn Katheteranlagen gelangen nur sieben imersten Versuch (50%). Bis auf eine Prozedur endeten aber alle Anlagen erfolgreich nachdrei PV (93%). Die durchschnittliche Anzahl der PV belief sich auf genau zwei Ver-suche, die mittlere Punktionszeit auf 237 Sekunden. Besonders erwähnenswert ist aber,dass in dieser Gruppe ein Pneumothorax als gravierende Sofortkomplikation der DP zuverzeichnen war.

5.2.3 Vergleich von Ultraschall mit beiden Landmarken-Techniken

Die Diskrepanz zwischen den Ergebnissen der Verfahren wird noch klarer, wenn man,wie in den Tabellen 5.14 und 5.13 gezeigt, das US-Verfahren der Gesamtheit der LM-orientierten Techniken gegenüberstellt.

Veranschaulichend macht zudemdie Abbildung 5.5 die Reduktion von Fehlversuchenmit Hilfe der US-Technik deutlich.

37

5 Ergebnisse

20121110987654321

Anzahl der Punktionsversuche

10

0%

90%

80%

70%

60%

50%

Direktpunktion

Pathfinder

Ultraschalll

Punktionsmethode

Abb. 5.5: Kumulierte Punktions-erfolgsraten je Punktionsversuchnach Punktionsmethode (in %)

Ultraschall LM-Technikn % n %





schweres Hämatom 1 0.5 7 1.7Hämato- u. Pneumothorax 3 0.7

Tab. 5.13: Punktionserfolgsraten undarterielle FehlpunktionenDarstellung als Anzahl (n) und rela-tiver Anteil (in %),∗ Unterschied signifikant, PV:Punktionsversuch.

Tab. 5.14: Durchschnittliche Punktionszeit in Sekunden (a) und Punktionsversuche (b).Darstellung als Mittelwert mit Standardabweichung (MW ± SD), ∗ Unterschied signifikant,Auswertung ohne Rescue-Fälle.

(a)

Punktionszeit Ultraschall LM-Technik


(b)

Punktionsversuche Ultraschall LM-Technik


38

5 Ergebnisse

5.2.4 Ergebnisse bei Besonderheiten von Patient oder Punktion

Vergleich Vor-ZVK

Bei knapp 31% aller Patienten, die in diese Studie eingeschlossen wurden, konnte imVorfeld der Katheteranlage eruiert werden, dass sie in ihrer Vorgeschichte bereits schonein- oder mehrmals einen zentralvenösen Katheter angelegt bekamen (Tab. 5.1).

Die einzige arterielle Punktion in der Ultraschall-Gruppe ereignete sich bei einem sol-chen Patienten. Daneben zeigten die Ergebnisse der US-Methode, dass diese bei bereitsvorpunktierten Patienten keine Schwächen zeigt. Im ersten PV waren 87% der Katheter-anlagen erfolgreich, schon nach 2 PV belief sich die Erfolgsrate auf 100%. Ohne Vor-ZVK in der Anamnese gelangen 88% Punktionen im ersten Versuch und nach 3 Versu-chen 100%. 1,13 ± 0,3 PV benötigte man insgesamt, ohne Vor-ZVKwurden durchschnitt-lich 1,16 ± 0,5 Versuche berechnet. Die Punktionszeit betrug im Mittel 46 Sekunden plus41 Sekunden US-Untersuchungszeit, ohne Vor-ZVK wurden dagegen 61 ± 54 s Punkt-ionszeit plus 32 Sekunden Untersuchungszeit gemessen. Unabhängig davon, ob bereitsvorpunktiert wurde oder nicht, der Punkteur musste nie gewechselt werden und das Ziel-gefäß wurde immer getroffen. Auffallend war, dass man sich nach der US-Untersuchungin 13% der Fälle mit bekannten Vor-ZVK für einen Seitenwechsel entschied.

Auch in der PF-Gruppe schien es keinen Unterschied zu geben, ob der Patient bereitseinen ZVK hatte oder nicht. Nach drei Versuchen gelangen 87% mit, bzw. 88% der An-lagen ohne Vor-ZVK. Einen signifikanten Unterschied, jedoch zugunsten der Patientenmit Vor-ZVK, zeigt der Vergleich der Punktionszeiten in der PF-Gruppe (Abb. 5.6).

Etwas uneinheitlicher erscheint die Betrachtung der DP-Methode. Gerade 49% derPunktionen gelangen im ersten Versuch, im Vergleich dazu waren die Punktionen ohnebekannten Vor-ZVK in 64% der Fälle im ersten Versuch erfolgreich (p = .07). Nach dreiPV belief sich die Erfolgsrate nur auf 72% in Diskrepanz zu 93%, was als signifikantbezeichnet werden kann. Bei durchschnittlich 2,5 ± 2,6 PV in Kontrast zu 1,7 ± 1,8 oh-ne Vor-ZVK bedeutete dies ebenfalls einen signifikanten Unterschied (Abb. 5.6). Bis zurerfolgreichen ZVK-Anlage dauerte es im Durchschnitt mit 691 ± 1142 s über zehn Minu-ten, ohne Vor-ZVK 190 ± 478 s. Nur in 77% der Fälle wurde im Vergleich zu 96% dasprimäre Zielgefäß punktiert. Bei der Komplikationsrate zeigten sich keine Unterschiede.

39

5 Ergebnisse

DirektPathfinderUltraschall

100%

80%

60%

40%

20%

0%

495787 645588

Ja

Nein

Vor-ZVK

(a) Punktionserfolgsraten imersten Punktionsversuch (in %)


100%

80%

60%

40%

20%

0%

7286100 9388100

Ja

Nein

Vor-ZVK

*

(b) Punktionserfolgsraten nachdrei Punktionsversuchen (in %)


700

600

500

400

300

200

100

10

0

69117746 19027761

Ja

Nein

Vor-ZVK

*

(c) Punktionszeit mit einemDraht ohne Rescue-Gruppe

(MW in s; exp.Achseneinteilung)


2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

2,51,91,1 1,71,91,2

Ja

Nein

Vor-ZVK *

(d) Punktionsversuche mit demersten Draht ohne

Rescue-Gruppe (MW)

Abb. 5.6: Vergleich der Punktionsmethoden bei Patienten mit Vor-ZVK.∗ Unterschied signifikant

Vergleich Body-Mass-Index

Die Patienten wurden nach ihrem errechneten Body-Mass-Index in drei Kategorien ein-geteilt. Für diese Einteilung wurde die einfache Standardabweichung vom Mittelwertder Gesamtstichprobe zu Grunde gelegt. Aufgrund dieser Berechnung wurden diejeni-gen Patienten, deren BMI nicht innerhalb 21,2 und 32,4 kg/m2 lag, in jeweils eine Gruppeder Unter- bzw. Übergewichtigen eingeteilt. Demnach zählen aus der Gesamtstichprobe77 Patienten (13%) zur Gruppe mit einem BMI größer als 32,4 kg/ m2, und 55 Patienten(9%) zur Gruppe mit einem BMI kleiner als 21,2 kg/m2. Die weitere Verteilung auf dieGruppen zeigt die Übersicht 5.15.

Tab. 5.15: Verteilung BMIDarstellung als Anzahl (n) in den Kategorien BMI < 21,4 bzw. >32,4 kg/ m2und relativer Anteil (in %)

Ultraschall Pathfinder Direktpunktion< 21,2 >32,4 < 21,2 >32,4 < 21,2 >32,4

n % n % n % n % n % n %

gesamt 18 9.2 21 10.7 20 9.9 26 12.9 19 9.5 33 16.4

davonErfahrene 10 6.3 17 10.7 16 10.5 16 10.5 17 9.1 31 16.6

Die Gruppe der Über- und Untergewichtigen schmälerte nur in geringem Ausmaß denErfolg der US-Methode. Nennenswert ist dagegen, dass nach der US-Untersuchung bei

40

5 Ergebnisse

Patienten mit BMI < 21,2 in 17% der Fälle die Punktionsseite gewechselt wurde. Ins-gesamt zeigte sich jedoch eine Überlegenheit des US im Vergleich zur herkömmlichenPunktionsweise. Innerhalb der LM-Gruppen schienen vor allem die Untergewichtigen dasproblematischere Patientenklientel zu sein. Drei arterielle Fehlpunktionen (16%) wurdenim DP-Verfahren bei den Untergewichtigen ermittelt. Mit jeweils nur knapp unter 80%wurde mit den konventionellen Methoden nur selten das primäre Zielgefäß katheterisiert.Dagegen zeigte sich ein signifikanter Unterschied bei der Punktionserfolgsrate im erstenVersuch bei Übergewichtigen mittels Pathfinder. Mit Direktpunktion fand sich in der Er-folgsrate nach drei Versuchen eine Tendenz (p = .08), allerdings zu ungunsten der Normal-gewichtigen. Die Abbildung 5.7 soll die jeweiligen Unterschiede optisch verdeutlichen.


100%

80%

60%

40%

20%

0%

643876 626089 474583

>32,4

21,2-32,4

<21,2

BMI-Kategorie

*



100%

80%

60%

40%

20%

0%

9788100 8789100 8470100

>32,4

21,2-32,4

<21,2

BMI-Kategorie

*



700

600

500

400

300

200

100

10

0

12516874 35321350 47941169

>32,4

21,2-32,4

<21,2

BMI-Kategorie




2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

1,51,81,3 1,81,81,1 2,52,31,3

>32,4

21,2-32,4

<21,2

BMI-Kategorie


Rescue-Gruppe (MW)

Abb. 5.7: Vergleich der Punktionsmethoden bei Patienten mit extremen Body-Mass-Indices (BMI),∗ Unterschied signifikant.

Vergleich Struma

Die Tabelle 5.1 zeigt die Prävalenz der Struma in den Gruppen. In dieser Kategoriewar die US-Methode wiederum im Vergleich zu den althergebrachten Punktionsverfahrendie deutlich Überlegenere. Innerhalb der US-Methode zeigten sich keinerlei Unterschie-de beim Vorliegen einer Struma. Dagegen zeigten die PF- bzw. DP-Methode eine Ver-schlechterung ihrer Erfolgsraten und PV. In der Vorpunktionsgruppe wurde in 20% derFälle der Wechsel auf einen erfahreneren Punkteur notwendig. Die PF-Technik zeigte imKriterium Punktionszeit signifikant schlechtereMesswerte (Abb. 5.8). Mittels PF-Techniksind fünf arterielle Punktionen (25%) bei Struma zu erwähnen, mit direkter Technik zwei(9%), mit US-Unterstützung keine.

41

5 Ergebnisse


100%

80%

60%

40%

20%

0%

556087 625588

Ja

Nein

Struma



100%

80%

60%

40%

20%

0%

8275100 9088100

Ja

Nein

Struma



600

500

400

300

200

100

10

0

26352654 33821055

Ja

Nein

Struma

*




2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

2,12,51,2 1,81,81,1

Ja

Nein

Struma


Rescue-Gruppe (MW)

Abb. 5.8: Vergleich der Punktionsmethoden bei Patienten mit Struma. ∗ Unterschied signifikant.

Vergleich der Punktionsseiten

Die erfahrenen Punkteure haben insbesondere in den herkömmlichen Punktionstechnikenden größten Anteil an den Punktionen auf der linken Seite. Dagegen haben die unerfahre-nen Ärzte zu allermeist die rechte Seite zum Punktieren gewählt (Tab. 5.1).

Anhand der Erfolgsraten im ersten Versuch sowie der Anzahl der durchschnittlichenPV, zeigten sich die besseren Ergebnisse bei Punktion der rechten VJI. Links wurdenmittels US-Methode 83%, rechts 89% erfolgreich punktiert, mittels PF links nur 43%,rechts 60% (signifikant), mit direkter Punktion links 53%, rechts 62%.


100%

80%

60%

40%

20%

0%

534383 626088

links

rechts

Punktionsseite

*



100%

80%

60%

40%

20%

0%

8887100 8987100

links

rechts

Punktionsseite



700

600

500

400

300

200

100

10

0

28620352 33924456

links

rechts

Punktionsseite




2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

1,92,21,2 1,91,81,1

links

rechts

Punktionsseite

*


Rescue-Gruppe (MW)

Abb. 5.9: Vergleich der Punktionsmethoden bei unterschiedlicher Punktionsseite.∗ Unterschied signifikant.

42

5 Ergebnisse

(Abb. 5.9). In den weiteren Kriterien, speziell bei den Komplikationsraten ergaben sichkeine deutlichen Unterschiede bezüglich der Punktionsseite. Erwähnenswert ist, dass inder PF-Gruppe links nur in 83% das Zielgefäß punktiert wurde. Außerdem zeigt sich mit14% der Fälle ein sehr hoher Anteil an Seitenwechseln von links nach rechts nach derUS-Untersuchung. Im Vergleich dazu wechselten von rechts nach links nur 4%.

5.2.5 Charakteristik konventionell misslungener ZVK-Anlagen

Die Tabelle 5.16 gibt eine Übersicht über die konventionell nicht erfolgreichen Punktio-nen. Dabei wurden alle herkömmlichen Punktionen als sog. Versager gewertet, die dieAbbruchkriterien erfüllten, unabhängig ob der Rescue-US eingesetzt wurde oder nicht.

Tab. 5.16: Charakteristika der konventionell erfolgreich punktierten Patienten im Vgl. zu den Versa-gern.Darstellung als Mittelwert mit Standardabweichung (MW ± SD),∗ Unterschied signifikant.

konventionell erfolgreich Versager

Gesamt 340 (83.7%) 66 (16.3%)

Pathfinder 167 (82.7%) 35 (17.3%)Direktpunktion 173 (84.8%) 31 (15.2%)erfahrene Punkteure 284 (82.8%) 59 (17.2%)unerfahrene Punkteure 56 (88.9%) 7 (11.1%)

Alter in Jahren 60.9 ± 13.5 62.2 ± 14.6Größe in cm 170 ± 9.0 167 ± 7.8 ∗Gewicht in kg 78.2 ± 18.0 72.4 ± 17.0 ∗Body-Mass-Index in kg/ m2 27.1 ± 6.0 26.1 ± 6.4weibliche Patienten 148 (80.4%) 36 (19.6%)Patienten mit Vor-ZVK 97 (77.0%) 29 (23.0%)Struma 28 (66.7%) 14 (33.3%)

Ein statistischer Unterschied zeigt sich vor allem beim Körpergewicht und bei derKörpergröße: die ZVK-Anlage versagte mittels herkömmlicher Punktionstechnik deut-lich häufiger bei kleinen und leichten Patienten.

5.2.6 Ergebnisse des Rescue-Ultraschalls

Charakteristik 24 der 66 Patienten, bei denen die ZVK-Anlage mittels LM-orientierterPunktionstechnik misslungen war, gelangten nach Eintreten der Abbruchkriterien in dieRescue-US-Gruppe (Kap. 4.4).

43

5 Ergebnisse

Diese teilen sich auf in 13 Frauen und 11 Männer. Das durchschnittliche Alter derPatienten betrug 60,5 ± 17,3 Jahre. Sie waren im Mittel 166 ± 7,3 cm groß und wogen73,8 ± 17,8 kg (Body-Mass-Index 26,9 ± 8,0 kg/m2).20 Fälle wurden von erfahrenen Punkteuren dem Rescue-Verfahren zugeführt. Ana-

mnestisch war bei genau der Hälfte der Patienten ein Vor-ZVK bekannt, und bei jeweils17% der Patienten konnte ein Body-Mass-Index von > 32,4 kg/m2, bzw. eine Struma regi-striert werden. 88% der Katheteranlagen fanden unter Allgemeinanästhesie statt, primärsollte in 71% an der rechten VJI punktiert werden. Bei 13 Patienten fand zunächst dasVorpunktionsverfahren Anwendung, bei den anderen 11 das DP-Verfahren.

Ergebnisse mittels Rescue-Ultraschall Bis zum Einsatz des Rescue-US mußten alsodie erwähnten Abbruchkriterien erfüllt sein. Insbesondere konnten bis zur Sonografie-Hilfe neun arterielle Fehlpunktionen (38%) verzeichnet werden.Die anschließende Zeit, die zur sonografischen Diagnostik aufgewendet wurde, belief

sich auf durchschnittlich 47 s. Anschließend entschloss man sich in zehn Fällen zumWechsel der Punktionsseite. Im nun folgenden ersten Punktionsversuch waren bereits75% der Katheteranlagen erfolgreich, die weiteren sechs gelangen ohne Ausnahme imzweiten Versuch. Dies bedeutet eine durchschnittliche Anzahl an PV von 1,25 ± 0,4. Diemittlere Punktionszeit belief sich für einen Draht auf 49 ± 37 s, maximal jedoch 2,5 Mi-nuten. Wurde ein zweiter Draht platziert, gelang die Punktion im ersten Versuch in viervon sieben Fällen. Bemerkenswert ist weiterhin, dass keine Komplikationen nach Zuhil-fenahme des Ultraschalls zu verzeichnen war.

44

6 Diskussion

6.1 Bewertung der Ergebnisse

Die wesentlichen Ergebnisse unserer Arbeit (Tab. 5.13 und 5.14 ab Seite 37) sind ver-gleichbar mit früheren Untersuchungen, in denen das Realtime-Verfahren den LM-orien-tierten Techniken gegenübergestellt wurde. So konnten Denys et al. (1993) in einer vielzitierten, prospektiven, ebenfalls pseudo-randomisierten Studie an 1 230 VJI-Punktionendurch sehr erfahrene Punkteure eine Erfolgsrate von 88,1%mittels LM-orientierter Punk-tionsweise im Vergleich zu 100%igem Erfolg mittels Realtime-US feststellen. Die durch-schnittlichen PV wurden auf 2,5 für die LM-Technik, und 1,3 für die US-Technik ermit-telt, im ersten Versuch war man in 38,4% vs. 78% erfolgreich. Arterielle Fehlpunktionenwurden mit 8,3% vs. 1,7% angegeben. Die Punktionszeiten sind nicht direkt vergleichbar,denn die Autoren der Studie maßen im Gegensatz zu unserer Definition die Zeit zwischenPenetration der Haut und erster Aspiration venösen Blutes. Die Angaben lauteten 10 s vs.45 s. Ähnliche Übereinstimmungen mit unseren Resultaten existieren zu den Ergebnissenweiterer prospektiv-randomisierter Untersuchungen, z. B. von Troianos et al. (1991).In Anlehnung zu den Ergebnissen von Denys et al. (1993), stellten wir mit LM-Verfahren

fest, dass vereinzelt bis zu 20 Versuche bzw. eine Stunde für eine erfolgreiche Punktionbenötigt wurden, mit US-Hilfe dagegen wurden alle Prozeduren innerhalb 3 PV erfolg-reich beendet. Zudem traten nur in den herkömmlichen Verfahren gravierende Kompli-kationen wie Pneumo- und Hämatothoraces auf. Bemerkenswert ist, dass bei den ZVK-Anlagen, in denen Hämato- und Pneumothoraces vorkamen, die durchschnittliche Anzahlan Punktionsversuchen bei über 7 lag, bei Katheteranlagen mit arterieller Punktion imDurchschnitt bei 3,4 Punktionen, bei Prozeduren mit massivem Hämatom bei 5,4 Versu-chen. Das untermauert die Aussage von Mansfield et al. (1994), die die Hypothese auf-stellten, dass mit steigender Anzahl der PV die Komplikationsrate ansteigt. Eine prospek-tive Beobachtungsstudie von Schummer et al. (2007) belegt diese Erkenntnis weiter. Eswurden hocherfahrene Punkteure mit einer Routine von je mehr als 200 Katheteranlagenan den 5 untersuchten, zentralen Zugangswegen untersucht. Es konnte gezeigt werden,

45

6 Diskussion

dass bei mehr als zwei fehlgeschlagen Punktionsversuchen sich die Wahrscheinlichkeitfür mechanische Komplikationen und Punktionsversagen um das 80 fache erhöht.Bei Betrachtung der Erfolgsraten von DP- und PF-Technik zusammen ergibt sich für

die konventionellen Techniken eine der Literatur entsprechende Versagerrate. Die Tabel-le 5.16 auf Seite 43 gibt eine Übersicht über die konventionell nicht erfolgreichen Punk-tionen. Dementsprechend lautete die Erfolgsrate der 406 herkömmlichen VJI-Punktionenin vorliegender Arbeit 83,7% und entsprach damit ebenfalls denen in der Literatur publi-zierten Daten (z. B. von Sznajder et al. (1986)).

Der diagnostische Ultraschall in der Literatur Es finden sich wenige Untersuchun-gen zum Gebrauch des US ohne die Echtzeitanwendung. Nadig et al. (1998) analysier-ten in einer prospektiven, randomisierten Analyse die „site-by-rite“-Methode gegenüberdem Realtime-US und stellten einen deutlichen Vorteil für das Echtzeitverfahren fest. Beigedrehtem Kopf wurde eine genaue Markierung des Gefäßverlaufs auf die Haut gezeich-net. Bei keiner der beiden Methoden kam es zu Komplikationen, jedoch entstanden bei36 Realtime-Anwendungen signifikant weniger Fehlversuche, als bei 37 „Skinmarked“-Anwendungen (10 vs. 87). Allerdings wurde jedes Vor- und Zurückziehen der Nadel unterder Haut als Punktionsversuch gewertet. Bei 13 Patienten wurde nach 3 bis 7 Fehlversu-chen auf Realtime-Technik umgestellt. Allein hier wurden schon 53 Fehlversuche notiert.Anschließend konnten 10 im ersten Versuch, und 3 im dritten Versuch kanüliert werden.Die wesentlich schlechteren Ergebnisse der „site-by-rite“-Methode könnten jedoch aufungewollte Bewegungen des Patienten und die Kopfrotation zurückzuführen sein.Des weiteren wird der Nutzen des diagnostischen Ultraschall in der Literatur häufig

gering geschätzt und dies anhand der Untersuchung von Mansfield et al. (1994) belegt.Hier wurde der diagnostische US jedoch nur an der V. subclavia untersucht.Eine weitere Vergleichsstudie stammt von Hayashi und Amano (2002). Als Landmar-

ke kam die von gleicher Arbeitsgruppe beschriebene, respiratorische Venodilation zumEinsatz (Hayashi et al. 2000b). Analysiert wurden die Ergebnisse einer prospektiven undrandomisierten Studie an 240 Patienten, die im Rahmen eines elektiven chirurgischenEingriffes einen ZVK erhielten. Alle Patienten waren intubiert und wurden ohne positivend-exspiratorischen Druck (PEEP) mit einem Atemzugvolumen von 10 ml/kg Körperge-wicht mechanisch beatmet. Es wurden nur Patienten in die Untersuchung eingeschlossen,die weder einen Vor-ZVK in der Anamnese aufwiesen, noch eine vorhergehende Operati-on in der Halsregion hatten. Alle Punktionen wurden von erfahrenen Anästhesisten durch-

46

6 Diskussion

geführt. Zur Anlage des Katheters wurden alle Patienten in eine Trendelenburg-Positiongebracht, der Kopf wurde zur Gegenseite rotiert. Der diagnostische US wurde durchge-führt, indem die Lagebeziehungen von VJI und ACC untersucht und eine Markierungan der Punktionsstelle angebracht wurde. Die Punktion erfolgte ohne eine Vorpunktionmittels Finder-Nadel. Die Ultraschalluntersuchung wurde nochmal unterteilt in der Ver-wendung eines 3,75- bzw. eines 7,5 MHz Schallkopfes. Keine der beiden Frequenzenzeigte sich der Anderen überlegen. In 80,8% der LM-Patienten war die primäre Land-marke der respiratorischen Venodilation erkennbar. Diese Patienten wurden vorpunktiertund anschließend wieder ohne Palpation der ACC punktiert. Bei unsichtbarer Venodila-tion wurde das LM-Verfahren nach Bazaral und Harlan (1981) genutzt. Die mittels derVenodilations-Technik punktierten Patienten, konnten im ersten Versuch in 83,5% derFälle erfolgreich katheterisiert werden, nach 3 Versuchen betrug die Erfolgsrate 96,9%,die arterielle Fehlpunktionsrate belief sich auf 1,0%. Ohne erkennbare Venodilation lau-teten die Ergebnisse 30,4% im ersten Versuch, 78,3% nach 3 Versuchen und 13,0% arte-rielle Fehlpunktionen. Mit dem US-Verfahren zeigte sich ein Punktionserfolg von 85,8%im ersten Versuch, 96,7% nach 3 Versuchen und eine arterielle Fehlpunktionsrate von2,5%.Im Vergleich unserer Ergebnisse zeigten sich mit der LM-Technik nach Bazaral und

Harlan (1981) deutlich schlechtere Ergebnisse. Dies könnte auf die Kopfrotation von et-wa 30° sowie auf die Beatmung ohne PEEP zurückzuführen sein. Für die US-Ergebnissezeigten sich Resultate, die mit denen unserer Arbeit auf einer Linie liegen. Mit einemPunktionserfolg nach 3 Versuchen von 96,7%, und einer arteriellen Fehlpunktionsratevon 2,5% stellen sich aber deutlich schlechtere Werte dar. Dies scheint insbesondere er-wähnenswert vor dem Hintergrund, dass in der japanischen Arbeit nur erfahrene Anäs-thesisten zum Einsatz kamen und Risikopatienten ausgeschlossen wurden.Bemerkenswert sind allerdings die zum US-Verfahren äquivalenten Ergebnisse des

LM-Verfahrens der respiratorischen Venodilation. Die Autoren empfehlen nur bei nichterkennbarer Venodilation die Verwendung von diagnostischem US. Scott (2004) kritisier-te, dass dieses Zeichen schwierig zu finden und nur in 80% der Fälle identifizierbar sei.Dementsprechend schlägt er den sofortigen US-Einsatz vor.Eine randomisierte klinische Studie von Milling et al. (2005) stellt gleichzeitig die LM-

Technik den beiden US-Verfahren Realtime und diagnostischer US gegenüber. 210 Pati-enten aus einer Notfallaufnahme oder Intensivstation, bei denen die Indikation zur ZVK-Anlage bestand, wurden in die 3 Gruppen LM, statischer (diagnostischer) US und dy-

47

6 Diskussion

namischer (Realtime) Ultraschall aufgeteilt. Die Prozeduren wurden von Punkteuren un-terschiedlichen Erfahrungsgrades durchgeführt. Die Untersucher mußten ein bettseitigesTraining mit dem US-Gerät ablegen sowie den Nachweis führen, dass sie das Verfahrenzu Gefäßpunktion beherrschen. Ausschließlich diese Untersucher führten die Realtime-Prozeduren durch, außerdem punktierten sie selbst, bzw. assistierten bei den beiden an-deren Verfahren. Der diagnostische Ultraschall wurde mittels Markierung auf der Hautdurchgeführt, ansonsten wurden keine weiteren Erläuterungen zum Ablauf der Unter-suchungen erwähnt. Jedes Zurückziehen und Vorschieben der Punktionsnadel unter derHaut wurde als Punktionsversuch gewertet. Die Definition der Punktionszeit entsprichtderer in unserer Arbeit.Die Punktionserfolgsraten für die LM-, diagnostischer US-, und Realtime-US-Techni-

ken beliefen sich auf jeweils 64, 82 und 98%. Im ersten Punktionsversuch lauteten dieRaten 23, 50 und 62% Als durchschnittliche Anzahl der PV wurden 5,2, 2,9 und 2,3Versuche berechnet. Als mittlere Punktionszeiten wurden jeweils 250, 126 und 109 Se-kunden ermittelt. Alle diese Parameter unterschieden die US-Gruppen zur LM-Techniksignifikant, außer die arterielle Fehlpunktionsrate mit 13% für die LM-Technik, im Ge-gensatz zu jeweils 3% mittels der beiden US-Techniken.Bei Betrachtung der LM-Ergebnisse fällt erneut auf, dass im Vergleich zu unseren Re-

sultaten zum Teil deutlich schlechtere Werte erzielt wurden. Lediglich die Punktionszeitsowie die Komplikationsrate gleichen unseren Ergebnissen. Genauso ermittelte man mitder Technik des diagnostischen US Resultate, die mitunter beachtlich hinter den hier ge-zeigten zurück bleiben.Auch die Ergebnisse in der Realtime-Gruppe weichen deutlich von in anderen Studien

gezeigten Werten ab. Leider ist aufgrund der nicht dargestellten beeinflussenden Faktorenkeine Aussage möglich, wodurch diese Ergebnisse zustande kamen. Schwer zu verglei-chen ist die Arbeit von Milling et al. auch deshalb, weil hier jede Bewegung unter derHaut als Punktionsversuch gewertet wurde und in Folge dessen eine hohe Anzahl vonPunktionsversuchen und niedrige Erfolgsraten auftraten. Weiterhin kann vermutet wer-den, dass entsprechend der Studienpopulation vermehrt dringlich oder im Notfall ein ZVKgelegt werden musste. Des weiteren geben die Autoren an, dass man häufig zu Punktio-nen gerufen wurde, die als schwierig vermutet wurden, um dort mit US-Unterstützungzu arbeiten. Dies kann allerdings vor dem Hintergrund unserer Ergebnisse bei schwe-ren Punktionsverhältnissen keine ausreichende Begründung sein. Letztlich, eine so hohearterielle Fehlpunktionsrate von 3% mit Realtime-US wurde bisher kaum beschrieben.

48

6 Diskussion

Trotzdem kommen die Autoren zum Schluss, dass Realtime-US dem statischen USüberlegen ist, beide US-Verfahren gegenüber dem LM-Verfahren deutliche Vorteile zei-gen und der diagnostische US bisher unterbewertet wurde. Negativ wurde das Realtime-Verfahren hinsichtlich des erhöhten Personalaufwands sowie des Trainings- und Equip-mentbedarfs beurteilt, welches v. a. im Notfall oft nicht zur Verfügung stehe. Eine Ein-Personen-Technik ist anwendbar, benötige aber noch mehr Training. Die Empfehlung lau-tet, immer mit US-Unterstützung zu punktieren, am besten im Realtime-Verfahren. Wirddieses nicht beherrscht oder fehlt die Ausstattung, dann ist der diagnostische Ultraschallempfehlenswert (Milling et al. 2005).

Evidenz für Realtime-Ultraschall In der viel zitierten Analyse von Randolph et al.(1996) wurden acht randomisiert-kontrollierte Studien untersucht, die die Realtime-Tech-nik der LM-orientierten Punktion zentraler Gefäße gegenüberstellen. Für die VJI ergabsich ein Risiko von 0,38 für einen Punktionsmisserfolg gegenüber der LM-Punktion, von0,22 für Komplikationen sowie von 0,6 für Fehlversuche. Ein Zeitgewinn ergab sich fürdie Realtime-Methode nicht.Die Meta-Analyse von Hind et al. (2003) stellt die Grundlage für die Richtlinien und

Empfehlungen des britischen National Institute for Clinical Excellence (NICE) zur Nut-zungen des Realtime-US dar. In Zusammenschau von 18 Studien mit insgesamt 1 646 Pa-tienten konnte auch hier gezeigt werden, dass Realtime-US, sowie das Doppler-Verfahrendem konventionellen LM-Verfahren überlegen sind.Die Studien geben für das Realtime-Verfahren Erfolgsraten von 93–100% im Gegen-

satz zu 52–88% mittels LM-orientierter Punktion an. Schon im ersten Punktionsversuchwar man mit US-Hilfe in 73–95% der Katheteranlagen erfolgreich, mit LM-Orientierungnur in 33–70%. Die durchschnittlichen Punktionsversuche wurden auf 1–1,75 Versuchemit US berechnet, konventionell benötigte man 2,5–3,1, im Maximum teilweise bis zu28 Versuchen (Denys et al. 1993). Die arteriellen Fehlpunktionen werden für das her-kömmliche Verfahren mit 7–12% und mit Realtime-Technik mit 0–1,7% beschrieben(Mallory et al. 1990, Troianos et al. 1991, Denys et al. 1991; 1993, Farrell und Gellens1997, Teichgräber et al. 1997, Gordon et al. 1998, Leung et al. 2006).In Bezug auf die Punktionszeiten wurde häufig festgestellt, mitunter definitionsabhän-

gig, dass sich für das Echtzeit-US-Verfahren nur wenig Vorteile ergeben (Böck et al. 1999,Leung et al. 2006). Die ermittelten Zeiten lagen mit US zwischen 10–61 Sekunden, fürkonventionelle Verfahren bei 45–117 Sekunden. Allerdings beträgt die Spannweite der

49

6 Diskussion

Punktionszeiten, z. B. bei Denys et al. (1993) für die US-Methode 2–68 Sekunden, für dieLM-Methoden 2–1000 Sekunden.Eine Arbeit von Karakitsos et al. (2006) nimmt für sich in Anspruch, ein Höchst-

maß an Evidenz für das Realtime-Verfahren belegen zu können. In dieser randomisier-ten, prospektiven Analyse an kritisch kranken Patienten wurden 450 LM-Punktionenmittels PF-Technik, 450 Realtime-Punktionen gegenüber gestellt. Die Patienten wurdenin Rückenlage punktiert, keine weiteren Angaben zu Trendelenburg-Position, Beatmungoder Valsalva-Manöver wurden gemacht. Bezüglich der Angaben zu den Lagebeziehun-gen der VJI zur ACC kann aber angenommen werden, dass eine starke Kopfrotationvorlag. Über 12% der VJI lagen demzufolge antero-medial, und fast 4% lagen medi-al der ACC. Dies entspricht den Ergebnissen der Arbeit von Gordon et al. (1998), dieebenfalls die Sonoanatomie unter starker Kopfrotation untersuchten. In der griechischenStudie wurden alle Punkteure als höchst erfahren bezeichnet. Nach einer Fehlpunktionwurde sogar umgehend der Punkteur gewechselt. Die Daten wurden über einen Zeitraumvon 6 Jahren erfasst.In der US-Gruppe musste aufgrund anatomischer Varianten oder Thrombosen in 34 Fäl-

len (7,5%) die Seite gewechselt werden, was den 6% in unserer Untersuchung gleicht.Alle diese 34 Patienten hatten eine Halsoperation oder einen Vor-ZVK in der Anamnese.Die Realtime-Ergebnisse von Karakitsos et al. unterschieden sich allesamt signifikant

von denen der LM-Technik. Die Erfolgsrate mit US belief sich sich auf 100%, entge-gen 94% in der LM-Gruppe. Dieses, im Vergleich zu unserer Erfolgsrate von knapp84% gute Ergebnis scheint aber mit einer hohen Anzahl an Fehlversuchen erkauft wor-den zu sein. Die durchschnittlich 2,6 Punktionsversuche stehen im Gegensatz zu unserenetwa 1,85 Versuchen. Leider wird nicht beschrieben, inwiefern die Punktionen mit derFinder-Nadel und der Punktionsnadel differenziert wurden. Der hohe Erfahrungsgrad derPunkteure scheint eine Rolle zu spielen. Mit Realtime-US errechneten Karakitsos et al.1,1 PV, womit wir mit diagnostischem US vergleichbar waren. Keine Daten wurden zumErfolg im ersten Punktionsversuch erhoben. Die Punktionszeiten sind nicht vergleichbarmit unserer Arbeit. Diese wurde von der griechischen Arbeitsgruppe als Zeit zwischenPenetration der Haut und Aspiration von Blut mit der ersten Nadel definiert. Ergebnis wa-ren recht kurze Zeiten, für US mit im Mittel 17 s, für LM-Methode 44 s. Die arteriellenFehlpunktionsraten wiederum liegen mit den unseren auf einer Linie. Mit US kam es zu1% versehentlicher Arterienpunktionen, mit LM-Technik zu 10,6% – trotz der hohen Er-fahrung der Punkteure. Erschreckend vor diesem Hintergrund sind die 4% Hämato- und

50

6 Diskussion

Pneumothoraces bei LM-Punktionen, die in unserer Arbeit nur mit unter einem Prozentaller LM-Punktionen vertreten waren.Interessanterweise stellte die Arbeitsgruppe um Karakitsos eine neue Hypothese auf,

nach der katheter-assoziierte Infektionen mit der Anzahl der Fehlpunktionen korreliertwar, und damit möglicherweise einen Risikofaktor für die Kathetersepsis darstellen könn-te.

Erfahrung Augoustides et al. (2002) konnten in einer prospektiven Untersuchung, dielaut Angaben der Autoren die Realität der ZVK-Anlage und Nutzung der US-Hilfe inihrer Einrichtung wiedergeben soll, feststellen, dass insbesondere unerfahrene Punkteurevom Realtime-Verfahren profitieren. Die dadurch gewonnene Routine wirke sich zudempositiv auf die spätere Anwendung der LM-Techniken aus. Sabbaj und Hedges (2006)schließen sich in einem Editorial den Schlussfolgerungen von Leung et al. an, dass un-erfahrene Punkteure und Hochrisikopatienten vom Ultraschall den größten Benefit davontragen. In dieser prospektiven und randomisierten Studie aus einer australischen Notfall-aufnahme konnten Leung et al. (2006) an 130 Patienten, von denen 65 per Realtime und65 per LM-Orientierung katheterisiert wurden, feststellen, dass erfahrene wie unerfahreneÄrzte mittels US hohe, nahezu äquivalente Erfolgsraten aufweisen (93 vs. 94%). MittelsLM-Technik waren die Unerfahrenen aber 12% weniger erfolgreich als die Erfahrenen(84%). Dabei galten 25 eigenständige ZVK-Anlagen über die VJI mittels konventionel-ler Technik als Grenze zwischen erfahren und unerfahren. Bei Teichgräber et al. (1997)waren Unerfahrene mittels Ultraschall sogar erfolgreicher als Erfahrene.Wir konnten ebenfalls feststellen, dass Unerfahrene deutlich vom US-Verfahren profi-

tieren. Anhand unserer Ergebnisse kann aber geschlossen werden, dass auch die Erfahre-nen von einer US-Anwendung profitieren. Die Versagerrate der Unerfahrenen mit beidenLM-Verfahren beträgt 11% im Vergleich zu über 17% bei den Erfahrenen (p = 0,15;Tab. 5.16). Auch die arteriellen Fehlpunktionsraten unterscheiden sich in unserer Arbeitdeutlich zugunsten der Unerfahrenen mit 4,8% im Gegensatz zu den Erfahrenen mit10,8%. Konträr dazu ermittelten Sznajder et al. (1986) ein umgekehrtes Verhältnis derVersagerraten (Erfahrene 10% vs. Unerfahrene 19%), genauso wie für die arteriellenFehlpunktionen (3,3 vs. 6,7%). Als mögliche Ursache für diese inversen Ergebnisse kommtin Frage, dass Sznajder et al. solche Punkteure als erfahren werteten, die mehr als 50 Punk-tionen nachweisen konnten. In unserer Arbeit lag dagegen der Schnittpunkt bei 100 Punk-tionen.

51

6 Diskussion

Unsere Ergebnisse werden aber durch eine Beobachtungsstudie von Schummer et al.(2007) bestätigt, in welcher auch hocherfahrene Punkteure eine beachtliche Anzahl vonmechanischen Komplikationen verursachen. In der Analyse von fast 1800 Katheteran-lagen, wurde eine arterielle Fehlpunktionsrate über den Zugang der VJI von 4,4% undeine Versagerrate von knapp 6% durch routinierte Ärzte registriert. Somit zeigen unsereErgebnisse, dass von einem positiven Effekt der US-Anwendung bei Unerfahrenen, wieauch beim erfahrenen Punkteur auszugehen ist.

Struma Die Tabelle 5.16 (S. 43) veranschaulicht nochmals eine hohe Versagerquote mitden LM-Methoden für Patienten mit Struma. Ein so deutlicher Zusammenhang von Punk-tionsversagen und Struma konnte in der Literatur bisher nicht gefunden werden. Die Re-sultate bei diesen Patienten berechneten sich auf eine Erfolgsrate nach dem dritten Punk-tionsversuch von nur 78,6% (p = 0,049), durchschnittlich 2,3 ± 2,1 Punktionsversuche(p = 0,04) sowie eine mittlere Punktionszeit von 401 ± 442 s (p = 0,012) und damit aufsignifikant schlechtere Werte als im Vergleich zu Patienten ohne Struma. Beachtlich istauch die arterielle Fehlpunktionsrate von 16,7%, was allerdings statistisch kein signi-fikanten Unterschied darstellte. Die Punktion von Struma-Patienten mittels US-Technikzeigt gleichbleibend gute Resultate.

Vor-ZVK Das aber eine Vorkatheterisierung einen Risikofaktor für erschwerte ZVK-Anlagen darstellt, wurde schon von einer Reihe von Autoren beschrieben (Denys undUretsky 1991, Benter et al. 2001, Karakitsos et al. 2006) und wird in unserer Arbeit bereitsvon der Tatsache untermauert, dass in über 15% der Patienten mit Vor-ZVK die Punkti-onsseite gewechselt werden musste. Bei US-Anwendung wurde in über 13% der Patien-ten mit Vor-ZVK primär die kontralaterale Seite der ursprünglich Gewünschten gewählt,welche anschließend mit 100%igem Erfolg punktiert werden konnte. Im Gegensatz zumUS-Verfahren sank die Erfolgsrate nach drei Versuchen mittels LM-Technik bei Patien-ten mit Vor-ZVK auf 81% (p = 0,004 im Vergleich mit den Patienten ohne Vor-ZVK),die durchschnittlichen Punktionsversuche stiegen auf 2,1 ± 2,0, und die Punktionszeit auf311 ± 648 s. Somit spiegelt sich insbesondere bei dieser Risikokonstellation der Nutzender US-Anwendung wieder.

Punktionsseite In einer prospektiv-randomisierten Studie über Realtime-US von Suleket al. (2000) konnte gezeigt werden, dass erfahrene Punkteure (mehr als 60 Punktionen)

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6 Diskussion

mittels herkömmlicher Technik links gegenüber rechts mehr Versuche (3,5 vs. 2,1) undmehr Zeit (247 vs. 137 s) brauchen sowie mehr arterielle Punktionen (6/30 vs. 4/30) her-vorrufen. Unter Zuhilfenahme von Realtime-US konnten signifikant bessere Ergebnissegegenüber der LM-Technik bei den Punktionsversuchen (links 2,3 vs. rechts 1,5), in derZeit (138 vs. 58 s) und bei den Komplikationen (2/30 vs. 1/30) erreicht werden.Unsere Daten zeigen bei der Punktion der technisch schwierigeren linken Seite deutli-

che Unterschiede bei der LM-orientierten Technik verglichen mit rechts. Die Erfolgsrateverschlechterte sich im ersten Punktionsversuch mit LM-Technik auf 46,9% (p = 0,019)im Vergleich zur rechten Punktionsseite. Augoustides et al. (2002) erwähnten in ihrer Ar-beit zur Anwendung des Realtime-US, dass mit 8% die Anzahl der Wechsel von linksnach rechts deutlich größer war, als die Gegenrichtung. Gleiches konnte in unserer Unter-suchung festgestellt werden, wo nach US-Untersuchung in über 14% der Fälle von linksnach rechts gewechselt wurde, dagegen nur in 4,2% von rechts nach links. Ähnlich zurArbeit von Sulek et al. (2000) erreichten dagegen die Punkteure unserer Untersuchung mitUS-Unterstützung linksseitig gleichwertige Ergebnisse zur rechten VJI und waren damitden LM-orientierten Methoden deutlich überlegen.

Body-Mass-Index Miller et al. (2002) definierte „difficult sticks“, also Patienten mit Ri-sikofaktoren wie Adipositas oder Koagulopathien. In dieser Gruppe kammanmit Realtime-US zu deutlich besseren Ergebnissen. Ähnlich sieht die Betrachtung unsere Resultate beiPatienten mit unterschiedlichem Body-Mass-Index aus. Obwohl mit US nach drei PV allePatienten mit hohem oder niedrigem BMI erfolgreich punktiert wurden, waren bis dahinmehr Versuche nötig als bei Normalgewichtigen. Die Erfolgsrate im ersten Versuch mitUS-Hilfe belief sich bei Patienten mit Übergewicht demnach auf 76% (p = 0,09) im Ver-gleich zum normalgewichtigen Patienten.Überdies ist die Punktionszeit mit US etwas verlängert. Trotzdessen ist längst nicht

davon zu sprechen, dass die LM-orientierten Methoden für Patienten mit abweichendenKörperrelationen besser geeignet sind. Entsprechend der These von Bailey et al. (2006)haben die herkömmlichen Punktionstechniken Schwierigkeiten mit adipösen Patienten.Markantere Probleme zeigten sich allerdings bei untergewichtigen Patienten, wo die LM-orientierten Verfahren inakzeptabel schlechte Resultate aufwiesen. Die Erfolgsrate im er-sten Versuch errechnete sich auf 46,2% (p = 0,069), nach dem dritten Versuch auf 76,9%(p = 0,049), und die arterielle Punktionsrate auf 12,8%. Zudem musste in der LM-Gruppein über 20% der Fälle die Punktionsseite gewechselt werden.

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6 Diskussion

Rescue-Ultraschall Genauso wie in älteren Studien dargelegt, bauten wir in unsererArbeit die Möglichkeit zum Crossover, also demWechsel der Methode von konventionellzu ultraschallunterstützter Punktion ein.Beispielsweise fanden sich in der Studie von Troianos et al. (1991) drei Patienten, die

mit herkömmlichen Methoden nicht katheterisiert werden konnten. Eine Prozedur wurdenach 15 Punktionsversuchen abgebrochen, 2 Patienten erlitten im 6. bzw. 10. Punktions-versuch eine arterielle Punktion, woraufhin ebenfalls die Punktion abgebrochen wurde.Alle drei Patienten konnten im Anschluss mit US-Unterstützung im ersten Punktionsver-such erfolgreich punktiert werden. Ähnlich eindrucksvolle Beispiele finden sich in denArbeiten von Mallory et al. (1990), sowie Hatfield und Bodenham (1999), der erwähntenStudie von Nadig et al. (1998) und von Sulek et al. (2000). So konnten auch Karakitsoset al. (2006) in ihrer Untersuchung 25 von 450 LM-orientierten Katheteranlagen erst mitRealtime-US erfolgreich zum Abschluss bringen. Leider gab es hier keine genauere Be-schreibung der Prozeduren, lediglich dass 20 Patienten eine Thrombose im US zeigten,5 weitere anatomische Varianten besaßen.In unserer Untersuchung handelte es sich allerdings nicht wie in den zitierten Unter-

suchungen um Realtime-Rescue, sondern wir setzten den diagnostischen Ultraschall alsHilfe bei bis dahin misslungenen LM-orientierten Punktionen ein. Unsere Auswertungenzum Element des Rescue-US machen deutlich, wie enorm vorteilhaft die ultraschallge-stützte VJI-Punktion im Gegensatz zu herkömmlichen Methoden ist.

Vergleich von Pathfinder mit Direktpunktion Von verschiedenen Autoren wird dieNutzung einer Finder-Nadel vor der eigentlichen Punktion mit der größeren Punktions-kanüle empfohlen (vgl. Kap. 2.3.2 auf Seite 8).Keines der beiden Verfahren zeigt in dieser Untersuchung einen Vorteil gegenüber dem

anderen, obwohl ein Vergleich unzulässig ist. Tabelle 5.1 auf Seite 27 zeigt, dass dieerfahrenen Punkteure den weitaus größeren Anteil ihrer herkömmlichen Punktionen mitDP-Technik durchführten, umgekehrt die Unerfahrenen mehr mit PF-Technik arbeiteten.Keinen Unterschied gab es in den Versagerraten zwischen den Techniken (Tab. 5.16).

Nach der Meinung von Jobes et al. (1983) ist der Einsatz einer Finder-Nadel insbesonderezur Vermeidung von schweren Hämatomen und Blutungen nach versehentlicher arteriel-ler Punktion geeignet. Tatsächlich zeigten unsere Ergebnisse, dass in der DP-Gruppe mitinsgesamt fünf schweren Hämatomen (2,5%) diese Komplikation häufiger auftrat, als inder PF-Gruppe mit zwei Hämatomen (1,0%). Dieser Unterschied ist allerdings statistisch

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6 Diskussion

nicht signifikant (p = 0,3). Im Unterschied dazu wurden mit der PF-Methode öfters ver-sehentlich ein arterielles Gefäß punktiert, als mit der DP-Methode. Diese Differenz istebenfalls nicht signifikant (p = 0,09) und lässt sich, wie Abbildung 5.4 zeigt, nicht aufdie Unerfahrenheit der PF-Gruppe zurückführen. Die Erfahrenen punktierten mit der PF-Methode signifikant mehr arterielle Gefäße als die DP-Gruppe, wie überraschenderweiseauch im Vergleich zu den Unerfahrenen. Letzteres setzt sich im Übrigen in den meistender untersuchten Kategorien fort. Anhand der Ergebnisse kann vermutet werden, dass dieUnerfahrenen mit dem PF-Verfahren deutlich besser zurecht kommen.Nachteilig muss der PF-Gruppe angelastet werden, dass die Vorpunktion auch nicht

zu weniger Punktionsversuchen mit der großlumigen Seldinger-Nadel führte. Erfahrenewie unerfahrene Punkteure bedurften im Durchschnitt rund 1,6 Vorpunktionen, was beiden Unerfahrenen 1,5, bei den Erfahrenen 2,0 PV mit der großen Nadel nach sich zog.Damit errechnete sich mit im Mittel 1,87 PV kein Vorteil für die PF-Technik gegenüber1,85 Versuchen mit DP-Technik. Die kumuliert erhöhte Anzahl von PV aus der Summevon Vor- und eigentlicher Punktion stellt wohl eine wesentliche Ursache für die erhöhtearterielle Fehlpunktionsrate dar.Ebenso zeigt keine der Methoden einen oft vermuteten Vorteil bei Patienten mit vor-

hergegangener ZVK-Anlage.Auch der angenommene Zeitvorteil der DP-Technik gegenüber der PF-Technik konnte

widerlegt werden. Während die PF-Gruppe im Durchschnitt fast 4 Minuten bis zur erfolg-reichen Punktion brauchte, dauerten die Anlagen in der DP-Gruppe fünfeinhalb Minuten.

6.2 Limitationen

Während des Untersuchungszeitraumes wurden nicht alle ZVK-Anlagen im Bereich derAnästhesieabteilung erreicht. Denn zum einen gab es dezentrale OP-Räume, zum anderenkonnte nicht rund um die Uhr immer ein Protokollant vor Ort sein. Zudem ist es nichtauszuschließen, dass trotz aller Objektivität die Auswahl der Patienten und Punkteuredurch die Protokollanten subjektiv beeinflusst wurden. Aus logistischen Gründen kameine Pseudo-Randomisierung zum Einsatz. Durch die liberale Anwendung des Rescue-USsowie der Verteilung der Erfahrungsgrade auf DP- und PF-Technik stellt die gewonneneStichprobe allerdings ein alltägliches Abbild dar.Ferner wurde die Anwendung des diagnostischen Ultraschalls nur am zentralvenösen

Zugang über die V. jugularis int. und fast ausschließlich in der elektiven anästhesiologi-

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6 Diskussion

schen Routine überprüft. Von daher kann nicht auf einen Nutzen bei anderen Gefäßzu-gängen oder besonderen Situationen geschlossen werden.Sinnvoll ist die alleinige Verwendung des Ultraschalls zur reinen Diagnostik vor der

Punktion nur, wenn bei Detektion von schwierigen Punktionsbedingungen ein alternativerPunktionsort zur Verfügung steht. Dies ist z. B. im intensivmedizinischen Setting nichtimmer der Fall.Die Ultraschallanwender waren nicht gesondert ausgebildet, hatten aber ausreichend

Erfahrung in der US-Anwendung. Dies könnte mitverantwortlich für die guten US-Er-gebnisse sein. Im Umkehrschluss sind die Ergebnisse also nicht uneingeschränkt auf dieAnwendung durch ungeübte Ultraschaller übertragbar.Die Reproduzierbarkeit der Punktionszeiten könnte streitbar sein. Vereinzelt konnte

beobachtet werden, dass sich der Punkteur ähnlich einer Prüfungssituation fühlt, in dersich entweder Nervosität bemerkbar macht oder aber zu konzentrierter und motivierterArbeitsweise führt. Kritisch kann man der Definition der Punktionsversuche gegenüberstehen, die Richtungsänderungen unter der Haut nicht als neuen Versuch wertete. Obwohlin vorhergehenden Arbeiten fast ausschließlich so angewendet, bedeutet dies doch jeweilsein erneutes Gewebetrauma mit Risiko für Komplikationen.

6.3 Fazit und Ausblick

Allein aufgrund dessen, dass das Realtime-Verfahren dank einer evidenten Datenlage zumroutinemäßigen Einsatz empfohlen wurde (Hind et al. 2003), sollte eine alltägliche An-wendung von Ultraschall zur ZVK-Anlage verpflichtend sein. Wie auch Scott (1999) undHatfield und Bodenham (1999) vertritt Bodenham (2006) in seinem Kommentar zur Ar-beit von Karakitsos et al. (2006) die Auffassung, dass eine zentralvenöse Punktion ohneden Einsatz von Ultraschall aus medicolegalen Gründen in Zukunft nicht mehr zu vertre-ten ist.Diesen Gedanken gegenüber steht insbesondere in Deutschland eine relativ geringe

Akzeptanz dieses Verfahrens. Die Gründe dafür stehen oft im Zusammenhang mit einerScheu vor anstehenden Investitionen und einer latenten Unterbewertung eigener Kompli-kationen sowie deren Folgen (Schummer et al. 2004). Gleichermaßen unterschätzt wirdder Nutzen der Ultraschallanwendung. Folglich hält die Methode nur langsam Einzug indie Praxis, und die herkömmlichen Punktionsverfahren überwiegen immer noch in derHäufigkeit des Einsatzes.

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6 Diskussion

Vorteile des diagnostischen Ultraschalls

Die in vorliegender Arbeit dargestellten Ergebnisse zeigen deutlich den Vorteil des ein-fachen diagnostischen Ultraschalls gegenüber konventionellen Methoden und die Ver-gleichbarkeit mit der Realtime-Technik. Dies sollte Anlass zu einer routinemäßigen An-wendung im klinischen Alltag sein.

Schnell, sicher und effizient Um mit Ultraschallunterstützung eine arterielle Punktionzu vermeiden, muss die US-Technik elf Mal angewendet werden (Number needed to treat11/1, Berechnung aus hier gezeigten Daten). Der Zeitgewinn kann mit durchschnittlich4–7 Minuten im Vergleich zur konventionellen Technik angegeben werden. Je nach Häu-figkeit der Katheteranlage in z. B. zentralen Operationsabteilungen können sich mitunterimposante Summen eingesparter Anästhesie- bzw. OP-Zeiten errechnen. Gleiches spieltnatürlich eine Rolle bei sich zunehmend verdichtendem Arbeitsaufwand und immer we-niger Zeit für den einzelnen Patienten auf Intensiv- oder Normalstationen.Kritiker führen häufig an, dass Vorbereitungszeiten durch zusätzliches Equipment den

Vorteil der US-Technik aufwiegen. Denys et al. (1993) stellten fest, dass die Zeit zur ste-rilen Verpackung des Schallkopfes bei Anwendung des Realtime-Verfahrens durch einschnelleres Auffinden der Punktionsstelle ausgeglichen wird. Beim diagnostischen USkommt die Sonographie noch vor dem sterilen Abwaschen und Abdecken der Punktions-stelle zum Einsatz. Somit entfällt der Zeitaufwand für die Verpackung. Den Kritikern istaußerdem entgegen zu halten, dass das Verfahren des diagnostischen US – im besten Falledurchgeführt mit einem portablen US-Gerät – den angeführten, zusätzlichen Zeitaufwandminimiert. Im Gegenteil, es dürfte sich mit einem schnelleren Auffinden der Punktions-stelle sogar ein Zeitvorteil ergeben. Denn nicht selten bedarf es auch vor AnwendungLM-orientierter Verfahren einer gründlichen Inspektion des Halses, welche zeitlich nichtzu unterschätzen ist. Dies wird noch deutlicher wenn man betrachtet, dass die Dauer derreinen US-Untersuchung im Mittel lediglich 35 Sekunden dauerte, in seltenen schwieri-gen Fällen maximal 3 Minuten.Ebenso klinisch relevant ist die gezeigte Minimierung der Punktionsversuche, wodurch

Fehlpunktionen und damit das steigende Risiko für Komplikationen reduziert werden. In-akzeptable Folgen können eine erfolglose Katheteranlage für das weitere Behandlungsre-gime nach sich ziehen, wie auch für das Wohl des Patienten. Mit US-Unterstützung kannauch eine Erhöhung des Patientenkomforts- und der Sicherheit, sowie die Vermeidung von

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6 Diskussion

Unannehmlichkeiten, insbesondere bei Punktionen am wachen Patienten erreicht werden.Der Einsatz von US kommt somit dem Charakter eines präventiven Verfahrens gleich.Die Vermeidung von Komplikationen stellt auch einen Kostenspareffekt dar. Für Pati-

enten mit erhöhtem Risiko für thromboembolische Komplikationen wird z. B. ein 48 stün-diges neurologisches Monitoring nach einer arteriellen Fehlpunktion empfohlen (Heathet al. 1998). Die Autoren schildern in einem Fallbericht einen schweren Schlaganfall mitTodesfolge nach stattgehabter Thromboembolie anlässlich einer versehentlichen ACC-Punktion.

Praktikabel und kostengünstig Es stellt sich schon in der Vorbereitung ein nicht zuverachtender Kosten- und Zeitvorteil für den diagnostischen US ein – was sich auch an-hand des Materialeinsatzes im Realtime-Verfahren zeigt: der Schallkopf muss in eine ste-rile Hülle oder Handschuh gebracht werden. Dazu muss zuvor das Ultraschallgel einge-bracht werden. Der Anwender sollte schon steril abgewaschen und eingekleidet sein. Fürdiese Prozedur ist meist noch eine zweite Person notwendig. Idealerweise sollte schon vordem Abwaschen eine US-Untersuchung stattfinden, denn sonst kommt es vor, dass manerst nach der sterilen Vorbereitung feststellt, dass die anvisierte Punktionsstelle ungeeig-net ist.Die Realtime-Techniken wurden bisher fast generell nur als Zwei-Personen-Technik

beschrieben. Einige Untersuchungen und neuere Erfahrungen zeigen aber, dass die Punkt-ion auch mit Ein-Personen-Technik schnell, risikoarm und für den Patienten angenehmdurchführbar ist und gleiche Resultate wie mit Realtime-Zwei-Personen-Technik erreich-bar sind (Teichgräber et al. 2000, Milling et al. 2006, Verghese und McGill 2005).Hatzenbühler (2006) beschreibt zwar ein erfolgreich in die Praxis eingeführtes Ausbil-

dungsmodell zum US-Einsatz in der Anästhesie. Aber nicht nur wegen der dazugehörigenInvestitionskosten wird vor der Einführung des Ultraschalls zurückgeschreckt. Vereinzeltkommt auch die Sorge um ein Verlernen der herkömmlichen Methoden zur Sprache. Inder Befragung von Schummer et al. (2004) geben nur 82% der Antwortenden an, nichtmit einer Beeinträchtigung der manuellen Fertigkeiten zu rechnen. Dem kann entgegengehalten werden, dass schon die angewandte Anatomie im Sonogramm zu einem besse-ren Verständnis der Schwierigkeiten mit LM-orientierten Punktionstechniken führen kann(Sulek et al. 1996).Calvert et al. berechneten in einer Kostenanalyse den ökonomischen Vorteil des Re-

altime-US im Vergleich zu LM-orientierter Punktionsweise. Grundlage bildeten Daten

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6 Diskussion

mehrerer randomisiert-kontrollierter Studien, die Preise des Jahres 2002 sowie die Ko-sten eines Lehrkrankenhauses in Nordengland. Ergebnis war, dass 1 000 Punktionen mitUS-Unterstützung das Potenzial haben, £ 2 000 einsparen zu können (Hind et al. 2003,Calvert et al. 2004). Diese Zahlen resultieren aus vermeidbaren Komplikationen, einge-sparter Zeit und Verringerung der Materialkosten, aber auch Geräteinvestition und Trai-ningsprogramme gehen mit ein. Häufiger Kritikpunkt an diesem Modell ist, dass der Ein-spareffekt unterbewertet wird, da z. B. unrealistische Kosten veranschlagt oder keine wei-teren Komplikationen mit in die Berechnung einbezogen wurden (Scott 2005). Daran istzu erkennen, dass das vermutliche Einsparpotential noch höher liegen könnte und durchInanspruchnahme des diagnostischen US noch weiter optimiert werden kann.

Ausblick

Anhand der Ergebnisse dieser Arbeit konnte dargelegt werden, dass das Verfahren desdiagnostischen Ultraschalls ein sicheres und schnelles Screening der anatomischen Ver-hältnisse der Halsregion ermöglicht. Somit ist es in der Lage, Punkteuren jeden Erfah-rungsgrades die anschließende Punktion zu erleichtern oder um bei vermuteten Proble-men eine Entscheidungshilfe bezüglich des weiteren Prozederes zu geben. Auch des-halb ist ein häufig vermutetes Verlernen der Fähigkeit konventioneller Punktionstechni-ken nicht zu erwarten. Stattdessen besteht mit Hilfe dieser Methode im Gegensatz zuLM-orientierten Verfahren im Vorfeld die Möglichkeit, anatomische Variationen der VJI,bestehende Thrombosen, einen zu kleinen Durchmesser oder gar die Abwesenheit derVene zu identifizieren und so die eigentliche Prozedur sicherer zu machen. Eine breiteAnwendung in der täglichen Routine ist somit zukünftig zu empfehlen.Zudem lassen die Tatsachen, dass nach dem diagnostischen Ultraschall ohne Markie-

rungen der antizipierten Punktionsstelle gearbeitet wurde und der US-Untersucher nichtzugleich auch Punkteur war, die Vermutung zu, dass die Prozesse Ultraschalluntersuchungund ZVK-Anlage getrennt voneinander stattfinden können.

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7 Schlussfolgerung

Die ultraschallgestützte Anlage eines zentralvenösen Katheters ist eine evidente, quali-tätssteigernde Maßnahme zum Nutzen des Patienten. Vorliegende Ergebnisse zeigen, dassdie in der Anwendung sehr einfache Methode des diagnostischen Ultraschalls den kon-ventionellen Methoden zur ZVK-Anlage deutlich überlegen ist und insbesondere zumRealtime-Verfahren eine gleichwertige Alternative darstellt. Die Vorteile sind nicht nurbei vermutlich einfach zu punktierenden Patienten vorhanden, sie setzen sich auch bei al-len Risikokonstellationen fort. So erreicht die US-Methode bei Vorkatheterisierten, Adipö-sen, Untergewichtigen, links Punktierten sowie bei Struma-Patienten einen deutlichenVorteil gegenüber den LM-Verfahren.

Nachgewiesen erhöhte Patientensicherheit, Zeit- und Kosteneinsparungen sowie medi-colegale Gründe sollten Anlass sein, die landmarkenorientierten Verfahren aus der tägli-chen Routine zu verdrängen.

Der diagnostische Ultraschall sollte überall dort Anwendung finden, wo regelmäßig,v. a. elektive zentralvenöse Punktionen stattfinden. Die wesentlichen Vorteile der ultra-schallgestützte ZVK-Anlage liegen darin, Abweichungen von der normalen Anatomieund punktionserschwerende Anomalien mittels einer minimalen Diagnostik zu erken-nen und somit komplikationsträchtige und misslungene Punktionsversuche zu verhin-dern. Durch die kurze Ultraschall-Visualisierung und eine optimale Vorbereitung sind inder anästhesiologischen Routine kaum zu verbessernde Ergebnisse möglich. Aufwendi-ge, kostenintensive und zeitraubende Prozeduren sind nicht notwendig, der diagnostischeUltraschall mit seinem deutlich geringeren Aufwand ist in der täglichen Praxis leicht ein-setzbar.

Für darüber hinaus schwierige VJI-Punktionen gilt die Realtime-Methode weiterhinals Gold-Standard. Sollte nach US-Diagnostik am bevorzugten bzw. einzigst möglichenPunktionsort eine erschwerte Punktion zu erwarten sein, oder wurden drei Fehlversu-che bzw. Komplikationen generiert, muss das Echtzeitverfahren im Sinne eines Realtime-Rescues durch einen erfahrenen Punkteur zum Einsatz kommen.

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7 Schlussfolgerung

Steht im Ausnahmefall kein Ultraschallgerät zur Verfügung, sollten unter Abwägungsämtlicher Risiken höchstens zwei Punktionsversuche mittels landmarkenorientierter Tech-nik durchgeführt werden. Spätestens danach muss auch dem routinierten Punkteur be-wusst werden, dass es sich um eine ohne bildgebendes Verfahren nicht zu erkennendeAbweichung von der normalen Anatomie handeln kann und ab hier die Punktion nur mitUltraschallunterstützung fortgesetzt werden darf.Die Resultate dieser Arbeit tragen zur weiteren Implementierung eines einfachen, si-

cheren und effizienten Verfahrens in den klinischen Alltag bei und können die Akzeptanzder Ultraschallanwendung zur ZVK-Anlage weiter erhöhen.

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Danksagung

Diese Arbeit wäre in dieser Form nicht ohne die großzügige und vielseitige Unterstützungdurch eine Anzahl von Personen entstanden. Zu allererst möchte ich mich bei meiner lie-ben Frau und meinen Kindern bedanken, die mich während des zurückliegenden langenWeges oft entbehrt und dennoch emotional gestärkt haben. Mein besonderer Dank giltHerrn PD Dr.med. Wolfram Schummer für die Überlassung des Themas, die grundlegen-den Ideen im Vorfeld dieses Projektes sowie die vielfältige Unterstützung während derUntersuchungen. Bei Herrn PD Dr.med. Markus Paxian möchte ich mich herzlichst fürdie fachlich kompetente und engagierte Betreuung des Promotionsverfahrens bedanken.

Jan Alexander KöditzIm März 2011

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Ehrenwörtliche Erklärung

Hiermit erkläre ich, dass

• mir die Promotionsordnung der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Schiller-Uni-versität bekannt ist,

• ich die angegebenen Teile der Dissertation selbst angefertigt habe und alle von mirbenutzten Hilfsmittel, persönlichen Mitteilungen und Quellen in meiner Arbeit an-gegeben sind,

• mich folgende Personen bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie beider Herstellung des Manuskripts unterstützt haben: PD Dr. med. Wolfram Schum-mer,

• die Hilfe eines Promotionsberaters nicht in Anspruch genommen wurde und dassDritte weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen von mir für Arbeitenerhalten haben, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertationstehen,

• ich die Dissertation noch nicht als Prüfungsarbeit für eine staatliche oder anderewissenschaftliche Prüfung eingereicht habe und

• ich die gleiche, eine in wesentlichen Teilen ähnliche oder eine andere Abhandlungnicht bei einer anderen Hochschule als Dissertation eingereicht habe.

Ort, Datum Unterschrift des Verfassers

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ein sicheres und effektives verfahren zur vena jugularis ... · v.subclavia sinistra et dextra...

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