ehabilitación vestibular para el trastorno vestibular periférico unilateral

REHABILITACIÓN VESTIBULAR PARA EL TRASTORNO VESTIBULAR PERIFÉRICO UNILATERAL

Hillier SL, Hollohan V

Fecha de la modificación más reciente: 20 de agosto de 2007Fecha de la modificación significativa más reciente: 22 de agosto de 2007

Esta revisión debería citarse como: ta

RESUMENAntecedentesEl trastorno vestibular periférico unilateral (UPVD, por sus siglas en inglés) puede producirse como resultado de una enfermedad, traumatismo o después de una cirugía. El trastorno se caracteriza por quejas de vértigo, trastornos visuales y deficiencia del equilibrio. El tratamiento actual incluye medicación, maniobras físicas y regímenes de ejercicios, el último se conoce colectivamente como rehabilitación vestibular (RV).

ObjetivosEvaluar la efectividad de la rehabilitación vestibular, en la población adulta residente en la comunidad de las personas con trastorno vestibular periférico unilateral sintomático.

Estrategia de búsquedaLa búsqueda incluyó el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta (Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library número 1, 2007, MEDLINE (1950 hasta 2007) y EMBASE (1974 hasta 2007). La fecha de la última búsqueda fue marzo 2007.

Criterios de selecciónEnsayos aleatorios sobre adultos que residen en la comunidad, con diagnóstico de trastorno vestibular periférico unilateral sintomático. Las comparaciones buscadas fueron:

Rehabilitación vestibular versus control (placebo etc.) Rehabilitación vestibular versus otro tratamiento (rehabilitación no vestibular p.ej.

tratamiento farmacológico) Rehabilitación vestibular versus otra forma de rehabilitación vestibular

Las medidas de resultado consideradas incluyeron: frecuencia y gravedad del vértigo o trastorno visual; cambios en la deficiencia del equilibrio, función o calidad de vida; medida/s del estado fisiológico con correlación funcional conocida.Recopilación y análisis de datosAmbos autores extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad de los ensayos.

Resultados principalesSe identificaron treinta y dos ensayos y once se excluyeron debido a una patología vestibular mixta / incierta, lo que dejó veintiún ensayos en la revisión. Los estudios incluidos abordaron la efectividad de la rehabilitación vestibular contra intervenciones control / de simulación, intervenciones de rehabilitación no vestibular u otras formas de rehabilitación vestibular, mediante la comparación de los sujetos de cada grupo que presentaron una resolución significativa de los síntomas o mejoría de la función. Los datos individuales y agrupados mostraron un efecto estadísticamente significativo a favor de la rehabilitación vestibular sobre el control o ninguna intervención. La excepción a este hallazgo se produjo cuando se comparó la rehabilitación vestibular basada en movimientos con las maniobras físicas para el vértigo posicional paroxístico

benigno, donde se demostró la superioridad de las maniobras físicas en la tasa de curación a corto plazo. No se informaron efectos adversos.

Conclusiones de los autoresExisten pruebas de moderadas a sólidas de que la rehabilitación vestibular es un tratamiento seguro y efectivo para la trastorno vestibular periférico unilateral, en base a algunos ensayos controlados aleatorios de alta calidad. Existen pruebas moderadas de que la rehabilitación vestibular proporciona una resolución de los síntomas a medio plazo. Sin embargo, existen pruebas de que para el grupo con diagnóstico específico de vértigo posicional paroxístico benigno, las maniobras físicas (de reposicionamiento) son más efectivas a corto plazo que la rehabilitación vestibular basada en ejercicios. No existen pruebas suficientes para discriminar entre las diferentes formas de rehabilitación vestibular.

Esta revisión debería citarse como:Hillier SL, Hollohan V Rehabilitación vestibular para el trastorno vestibular periférico unilateral (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOSLa rehabilitación vestibular para la trastorno vestibular periférico unilateral para mejorar el vértigo, el equilibrio y la movilidad.

Las personas con problemas vestibulares con frecuencia experimentan vértigo y dificultades visuales, del equilibrio o movilidad. Los trastornos vestibulares que son unilaterales y periféricos (UPVD) son los que afectan a un lado del sistema vestibular (unilateral) y sólo la porción del sistema que está fuera del cerebro (periférico - parte del oído interno). Algunos ejemplos de estos trastornos incluyen: el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), la neuritis vestibular, la laberintitis, enfermedad de Ménière unilateral o vestibulopatías después de procedimientos quirúrgicos como la laberintectomía, o la resección de un neuroma acústico. La rehabilitación vestibular (RV) para estos trastornos es cada vez más utilizada e incluye diversos regímenes basados en movimiento. Los componentes de la RV pueden incluir aprender a provocar los síntomas para "desensibilizar" el sistema vestibular, aprender a coordinar los movimientos oculares y de la cabeza, lo que mejora el equilibrio y habilidades para caminar, aprender sobre la enfermedad y cómo hacerle frente o volverse más activo.

Se hallaron veintiún ensayos clínicos aleatorios que investigaron el uso de la RV en este grupo de trastornos. Todos los estudios utilizaron una forma de RV e incluyeron a adultos residentes en la comunidad con UPVD sintomático, confirmado. Los estudios variaron dado que compararon la RV con otras formas de tratamiento (por ejemplo medicación, atención habitual, maniobras pasivas), con intervenciones control o placebo o con otras formas de RV. Otra fuente de variación entre los estudios fue el uso de diferentes medidas de resultado (por ejemplo informes de vértigo, mejorías del equilibrio, visión, marcha o capacidad para participar en la vida cotidiana). Debido a la variación entre los estudios, sólo fue posible un agrupamiento limitado de los datos. Los tres estudios que se pudieron combinar demostraron que la RV fue más efectiva que el control o las intervenciones de simulación en la mejoría de los informes subjetivos de vértigo. Todos los otros estudios individuales hallaron resultados a favor de la RV para las mejorías en áreas como el equilibrio, la visión, la marcha y la participación. La excepción a estos resultados fue para el grupo de diagnóstico específico de personas con VPPB, donde las comparaciones de la RV versus las maniobras mostraron que las maniobras de reposicionamiento físico fueron más efectivas para la reducción de síntomas de vértigo, particularmente a corto plazo. No existió ningún informe de los efectos adversos después de cualquier RV, y en los estudios con una evaluación de seguimiento (tres a 12

meses), se mantuvieron los efectos positivos. Existieron pruebas inadecuadas de que una forma de RV es superior a otra.

Existe un cuerpo de pruebas creciente para apoyar el uso de la rehabilitación vestibular en las personas con vértigo y pérdida funcional como resultado del UVPD, y aunque los estudios fueron en general de una calidad de moderada a alta, variaron en sus métodos.

ANTECEDENTESLas personas con trastorno dentro del sistema vestibular (vestibulopatía) con frecuencia se quejan de vértigo, trastornos visuales y del equilibrio. El vértigo solo es el responsable de casi siete millones de consultas médicas por año en los EE.UU. (Gans 2002). Estas deficiencias producen restricciones significativas en la actividad y la participación para la persona afectada (Perez 2001). La causa del trastorno puede ser una patología relacionada con una enfermedad o traumatismo y puede situarse en la porción central (cerebro) o periférica (oído interno) del sistema vestibular. Más específicamente, dado que el sistema vestibular se replica simétricamente en la periferia, muchas vestibulopatías que se presentan con frecuencia incluyen el trastorno vestibular periférico unilateral (asimétrico) (UPVD). Algunos ejemplos de estos trastornos incluyen el vértigo posicional paroxístico benigno, la neuritis vestibular, la enfermedad de Ménière (e hidropesía endolinfática) y la fístula perilinfática. El trastorno periférico unilateral también puede presentarse después de intervenciones quirúrgicas como la laberintectomía unilateral o neurectomía (acústica o vestibular) (Curthoys 2000; Fetter 2000)). Esta revisión sólo abordará el tratamiento de estos diagnósticos periféricos unilaterales.

Tabla 01 contrasta la incidencia, la etiología, la sintomatología, el diagnóstico y el tratamiento específico de las vestibulopatías periféricas unilaterales más prevalentes. Aunque existen muchos aspectos específicos para cada grupo, existen características comunes, en cuanto a la presentación de los síntomas, informadas como sensibles a intervenciones como la rehabilitación vestibular.

Tratamiento general y opciones de tratamientoSe informó que en muchos casos de trastorno vestibular crónico, las intervenciones farmacológicas y quirúrgicas ofrecen una mejoría limitada (Smith-Wheelock 1991)). La medicación con frecuencia se dirige a la supresión vestibular o al control de los síntomas como las náuseas o para procesos específicos de enfermedad como el control de la infección. La cirugía posee una función limitada en el tratamiento de los pacientes con trastorno vestibular. Puede utilizarse como un "último recurso" en los pacientes cuyos síntomas son atribuibles a una fluctuación episódica de la función periférica. En tales pacientes, se puede realizar un procedimiento para eliminar la función de una estructura vestibular periférica (por ejemplo mediante laberintectomía) o para interrumpir el suministro central de señales vestibulares (mediante disección del nervio vestibular). La función vestibular fluctuante se reemplaza de ese modo por un déficit vestibular fijo. La cirugía también puede poseer una función en ciertas enfermedades específicas como la reparación de una fístula perilinfática, o la extracción de un neuroma acústico.

Existe un mayor interés en el uso de la rehabilitación vestibular para el tratamiento de los pacientes con trastorno vestibular (Gans 2002;Telian 1996; Whitney 2000). La rehabilitación vestibular es un grupo de enfoques basados en ejercicios que comenzaron con el propósito de maximizar la compensación del sistema nervioso central para la patología vestibular (Denham 1997). Los protocolos originales de Cooksey y Cawthorne utilizaron actividades grupales en una jerarquía de dificultad para provocar al sistema nervioso central (Cooksey 1946)). Más recientemente, se definieron aún más los componentes específicos en las técnicas de rehabilitación vestibular, cada uno posee un fundamento fisiológico o conductual diferente, según se resume a continuación:

Respuestas compensatorias (para los síntomas provocados por la posición o el movimiento), basadas en la plasticidad inherente del sistema nervioso central y mediante el uso del movimiento para habituar o reducir la respuesta a estímulos repetitivos y para reequilibrar la actividad tónica dentro del núcleo vestibular (Gans 2002)). Aunque este proceso con frecuencia se denomina acostumbramiento, es más probable que sea un proceso compensatorio o neuroplástico que una respuesta sináptica fisiológica de acostumbramiento.Adaptación para la interacción visual - vestibular (estabilización de la mirada) y posiblemente la coordinación ojo / mano, mediante el uso de movimientos repetitivos y de provocación de la cabeza o los ojos para reducir el error y restaurar el incremento del reflejo vestíbulo-ocular (RVO).Substitución que promueve el uso del suministro de señales sensoriales individuales o en combinación (como visuales o somatosensoriales) para erradicar el hábito de la señal vestibular disfuncional o por el contrario para fortalecer el hábito e incitar la compensación.Ejercicios de control postural, prevención de caídas, entrenamiento de relajación, actividades de (re)condicionamiento y reentrenamiento funcional / ocupacional que se basan en los principios de aprendizaje motriz para cambiar el comportamiento de movimiento o para promover el estado físico de movimiento.

Además, existen maniobras de reposicionamiento específicas que pueden incorporarse al programa general de rehabilitación vestibular para grupos particulares con diagnóstico de trastorno vestibular (por ejemplo vértigo posicional paroxístico benigno) (Bronstein 2003;Hilton 2004)). Estas maniobras (p.ej. maniobras de reposicionamiento canalicular o de Epley, Semont y liberatorias) se realizan en el paciente (en lugar de que el paciente realice ejercicios) y se basan en un fundamento mecánico para desplazar el fragmento vestibular. Tales técnicas no son el foco de esta revisión.

En resumen, los síntomas y signos del trastorno vestibular de diversas etiologías son frecuentes y en general crónicos e incapacitantes. El diagnóstico diferencial entre las posibles patologías es con frecuencia difícil; el trastorno de muchos pacientes se cataloga como "vestibulopatía unilateral de causa desconocida" (Baloh 2003)). La rehabilitación vestibular es un método cada vez más utilizado para reducir las deficiencias resultantes y se considera predominantemente como un método basado en el tratamiento paliativo (ya que no es "curativo"). Además, la RV tiende a suministrarse, e investigarse, como un conjunto y la prescripción se basa en la presencia de síntomas en lugar de un diagnóstico específico. Hasta la fecha, no se realizó ninguna revisión sistemática del nivel o la calidad de las pruebas de la rehabilitación vestibular para el trastorno vestibular periférico unilateral, con la excepción de las maniobras de reposicionamiento para el vértigo posicional paroxístico benigno.

OBJETIVOSEvaluar la efectividad de la rehabilitación vestibular, en la población adulta residente en la comunidad, de las personas con trastorno vestibular periférico unilateral sintomático.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓNTipos de estudiosEnsayos controlados aleatorios.

Tipos de participantesAdultos residentes en la comunidad con trastorno vestibular de origen periférico unilateral, que experimentaron una combinación de síntomas que puede incluir uno o todos de los siguientes síntomas: mareo, vértigo, déficit del equilibrio (desequilibrio), trastornos visuales.

Participantes con un diagnóstico de trastorno vestibular periférico unilateral sintomático, denominado como: hipofuncionamiento vestibular periférico, neuritis vestibular, neuroma /

schwannoma acústico, fístula perilinfática, enfermedad de Ménière, vértigo posicional paroxístico benigno o una combinación de estos trastornos. En el caso de un diagnóstico de enfermedad de Ménière los participantes están en el estadio tardío con un déficit vestibular fijo (no fluctuante).

Tipos de intervenciónIntervenciones descritas como "rehabilitación vestibular" basadas predominantemente en ejercicios y movimientos, con la exclusión de las maniobras de reposicionamiento específico (intervención pasiva).

La rehabilitación vestibular no incluye tratamiento médico, electrofisiológico o farmacológico.

Las posibles intervenciones de comparación de la bibliografía incluyen:

Rehabilitación vestibular versus control (placebo, simulación o atención habitual) Rehabilitación vestibular versus otro tratamiento (p.ej. farmacológico o quirúrgico) Rehabilitación vestibular de un tipo versus otra forma de rehabilitación vestibular

Tipos de medidas de resultadoMedida de resultado primariaMedida (s) de cambio en la sintomatología específica (por ejemplo proporción con vértigo resuelto) o cambios en la función o calidad de vida. Las calificaciones de la sintomatología deben informarse y registrarse antes y después del ensayo.

Medida de resultado secundariaMedida (s) del estado fisiológico con una reproducibilidad confirmada y demostradas como pertinentes o relacionadas con el estado de salud (por ejemplo la posturografía).

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOSVer: estrategia de búsqueda Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group

Los ensayos se identificaron en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta (Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library (número 1, 2007), MEDLINE (1950 hasta marzo 2007), EMBASE (1974 hasta marzo 2007), CINAHL, mRCT (metaRegister of Clinical Trials), NRR (National Research Register), LILACS, KoreaMed, IndMed, PakMediNet, CSA (Cambridge Scientific Abstracts), ZETOC e ISI Proceedings.

Los términos de búsqueda utilizados para la búsqueda en MEDLINE y EMBASE se presentan en Tabla 02 y Tabla 03 respectivamente. Los términos de búsqueda se combinaron con el filtro diseñado por la Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration) para identificar ensayos controlados aleatorios y ensayos clínicos controlados. La fecha de la última búsqueda fue el 29 de marzo th 2007.

Se hicieron búsquedas en CENTRAL utilizando los términos:

#1 VESTIBULAR DISEASES [rh] explode all trees (MeSH)#2 VESTIBULAR DISEASES [nu] explode all trees (MeSH)#3 VERTIGO [rh] single term (MeSH)#4 VERTIGO [nu] single term (MeSH)#5 DIZZINESS [rh] single term (MeSH)

#6 DIZZINESS [nu] single term (MeSH)#7 VESTIBULAR NEAR REHABILITATION OR VESTIBULAR NEAR ADAPTACIÓN OR VESTIBULAR NEAR HABITUATION#8 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7#9 LABYRINTH-DISEASES explode all trees (MeSH)#10 VESTIBULOCOCHLEAR-NERVE-DISEASES explode all trees (MeSH)#11 PERILYMPH single term (MeSH)#12 FISTULA single term (MeSH)#13 #11 and #12#14 VERTIGO OR VESTIBULOPATH* OR DIZZINESS#15 (VESTIBULAR NEAR DISORDER*) OR (VESTIBULAR NEAR HYPOFUNCTION*) OR (VESTIBULAR NEAR DYSFUNCTION*) OR (VESTIBULAR NEAR IMPAIR*) OR (VESTIBULARNEAR DISABILIT*) OR (VESTIBULAR NEAR PATHOLOG*) OR (VESTIBULAR NEAR DISTURBANCE*)#16 (BALANCE NEAR DISORDER*) OR (BALANCE NEAR HYPOFUNCTION*) OR (BALANCE NEAR DYSFUNCTION*) OR (BALANCE NEAR IMPAIR*) OR (BALANCE NEARDISABILIT*) OR (BALANCE NEAR PATHOLOG*) OR (BALANCE NEAR DISTURBANCE*)#17 NEUROLABYRINTHITIDES OR NEUROLABYRINTHITIS OR VESTIBULAR NEAR NEURITIS OR VESTIBULAR NEAR NEURONITIS OR VESTIBULAR NEAR NEURITIDES#18 VESTIBULAR NERVE NEAR INFLAMMATION OR VESTIBULAR NERVE NEAR COMPRESSION#19 ACOUSTIC NEUROMA* OR ACOUSTIC NEURINOMA* OR ACOUSTIC NEURILEMOMA* OR ACOUSTIC NEURILEMMOMA*#20 VESTIBULAR SCHWANNOMA* OR ACOUSTIC SCHWANNOMA*#21 MOTION SENSITIVITY OR VESTIBULAR NEAR PERIPHERAL OR PERILYMPHATIC NEAR FISTULA*#22 MENIERE* OR ENDOLYMPHATIC ADJ HYDROPS#23 (LABYRINTH* NEAR HYDROPS) OR (LABYRINTH* NEAR SYNDROME)#24 BPV OR BPPV OR ANTBPPV#25 #9 OR #10 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24#26 OCCUPATIONAL THERAPY single term (MeSH)#27 PHYSICAL THERAPY TECHNIQUES single term (MeSH)#28 EXERCISE THERAPY explode all trees (MeSH)#29 EXERCISE single term (MeSH)#30 HEAD-MOVEMENTS single term (MeSH)#31 VESTIBULAR FUNCTION TESTS explode all trees (MeSH)#32 REHABILITAT* OR PHYSIOTHERAP* OR (PHYSICAL NEAR THERAP*) OR EXERCIS* OR HABITUAT*#33 EPLEY OR CANALITH OR SEMONT OR MANOEUVRE* OR MANEUVER* OR (RECONDITIONING NEXT ACTIVIT*)#34 POSTUROGRAPHY OR POSTURAL ADJ CONTROL OR PFPP#35 (SENSORY NEAR RELEARN*) OR (SENSORY NEAR RETRAIN*) OR (POSTURAL NEAR RELEARN*) OR (POSTURAL NEAR RETRAIN*)#36 (POSITION* NEAR PROCEDURE*) OR (REPOSITION* NEAR PROCEDURE*) OR (REPOSITION* NEAR PARTICLE*)#37 (VISUAL NEAR VESTIBULAR) OR (FUNCTIONAL NEAR RETRAIN*) OR (OCCUPATIONAL NEAR RETRAIN*) OR (OCCUPATIONAL NEXT ADAPTACIÓN)#38 COOKSEY AND CAWTHORNE#39 #26 OR #27 OR #28 OR #29 OR #30 OR #31 OR #32 OR #33 OR #34 OR #35 OR #36 OR #37 OR #38#40 #25 AND #39#41 #8 OR #40

Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos de revista identificados, libros de texto y tesis no publicadas (Dissertation Abstracts International). Se estableció contacto con los

autores de los ensayos publicados y con otros expertos en el área. No se observaron restricciones de idioma, año de publicación o estado de publicación en las búsquedas.

MÉTODOS DE LA REVISIÓNSelección de los estudiosLos documentos se recuperaron de las listas identificadas en base al título y resumen por el primer autor. Posteriormente, los dos autores evaluaron de forma exhaustiva estos documentos contra los criterios establecidos y confirmaron la elegibilidad para la consideración. Cuando existió desacuerdo entre los autores sobre los criterios de inclusión / exclusión, se consultó a un tercer experto y se logró una decisión por consenso.

Extracción de los datosLos dos autores extrajeron los datos de los estudios incluidos de forma independiente mediante formularios de extracción de datos estandarizados.

Evaluación de la calidad Dos autores realizaron la evaluación de la calidad de los ensayos incluidos de forma independiente. Los criterios para la evaluación de la calidad se basaron en las recomendaciones del Manual Cochrane del Revisor, versión 4.2.6, Sección 6 (actualizado en septiembre de 2006). Se evaluó la calidad de los estudios seleccionados para determinar las siguientes características:

Sesgo de selección A - Asignación al azar adecuada (p.ej. oculta del asignador, generada por computadora o de forma centralizada etc.)B - Incierta (p.ej., ocultación aparentemente adecuada pero sin otra información en el ensayo)C - Inadecuada (p.ej., alteraciones en el método o toda asignación que sea potencialmente transparente)

Sesgo de deserciónA - Adecuado (tasa de abandono menor que 20% en todos los grupos)B - Incierto (ensayos con una tasa de abandono mayor que 20% o más en los que se observó heterogeneidad importante en la tasa de abandono entre los grupos)C - Inadecuado (falta de información sobre la tasa de abandono)

Sesgo de detecciónA - Adecuado (ensayos con un cegamiento adecuado de los investigadores que evaluaron los resultados)B - Incierto (ensayos en los que el cegamiento de los investigadores no se describió de forma adecuada)C - Inadecuado (ensayos en los que claramente no se realizó el cegamiento de los investigadores)

El sesgo de realización no se incluyó como un criterio de calidad dado que se supuso que (por ejemplo) ningún estudio podría ocultar de forma adecuada la asignación de las intervenciones de los participantes.

Los estudios se calificaron A, B o C para su calidad metodológica general a partir de las puntuaciones anteriores, donde "A" indica alta calidad / bajo riesgo de sesgo (todos los criterios cumplidos), "B" calidad moderada / riesgo de sesgo moderado (uno o más criterios cumplidos de forma parcial) y "C" indica baja calidad / alto riesgo de sesgo (uno o más criterios no cumplidos) (Manual Cochrane, versión 4.2.6, sección 6.7.1).

Análisis de los datos Los datos se extrajeron y analizaron para calcular los odds ratios (efectos fijos), los intervalos de

confianza del 95% y los tamaños del efecto individuales y generales. Este procedimiento requirió la identificación del número de participantes de cada grupo en cada ensayo y el número total (para los datos dicotómicos) y el número de participantes más la media y las desviaciones estándar para cada grupo (para los datos continuos de resultado).

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOSSe recuperó un total de 232 documentos y se los examinó contra los criterios de inclusión; 32 documentos se aceptaron para la inclusión inicial y la evaluación de la calidad. Después de la evaluación de la calidad y de una consideración exhaustiva, se excluyeron 11 documentos adicionales por motivos como la inclusión de sujetos con una etiología mixta (p.ej. trastorno vestibular unilateral y bilateral, inclusión de vestibulopatía de origen central o de etiología desconocida), falta de una intervención clara o falta de asignación al azar (ver Tabla "Características de los estudios excluidos"). Se incluyeron varios estudios que investigaron a pacientes con vértigo proveniente de una variedad de etiologías (trastorno vestibular unilateral y bilateral) dado que se diferenció entre los dos grupos en los análisis (Krebs 2003; Pavlou 2004; Scott 1994; Szturm 1994). Este hecho permitió el análisis de los pacientes con UPVD por separado. Yardley 1998 yYardley 2004 también incluyeron a sujetos con vértigo de origen vestibular con una etiología mixta pero estipularon la exclusión de una patología central. También se decidió que debido a que estos autores confirmaron que el vértigo fue el síntoma primario, esta situación confirmaría efectivamente una patología asimétrica.

Además, se observó que varios documentos informaron el mismo ensayo pero con medidas de resultado diferentes, en particular Cohen 2003 y McGibbon 2004, aunque los dos informes del último estudio se excluyeron posteriormente debido a una etiología mixta.

DiseñoAunque todos los estudios informaron la asignación al azar, la descripción del método de asignación fue incierta en ocho estudios.

Las comparaciones variaron; diez investigaron la rehabilitación vestibular versus placebo o intervenciones de simulación. Seis estudios compararon la rehabilitación vestibular con una intervención de rehabilitación no vestibular. Once estudios compararon una forma de rehabilitación vestibular con otra o más formas de rehabilitación vestibular.

Tamaños de las muestrasUn total de 1383 sujetos participó en los 21 estudios, con un tamaño medio de la muestra de 70,7 y un rango de 14 a 360. Rara vez se informaron los cálculos del tamaño de la muestra y esta falta (con probable poder estadístico deficiente) en los estudios más pequeños fue un defecto metodológico frecuente.

ÁmbitoTres estudios investigaron la rehabilitación vestibular en un ámbito hospitalario para enfermedades agudas; los restantes se realizaron en ambientes comunitarios o consultorios externos. Algunos estudios requirieron que la intervención de rehabilitación vestibular se realizara en el consultorio externo, otros establecieron que los programas se realizarían en el domicilio o con mayor frecuencia se administró una combinación de los dos ámbitos.

ParticipantesLos participantes fueron todos adultos, residentes en la comunidad en circunstancias normales. Los tres estudios que investigaron la rehabilitación vestibular en el ámbito hospitalario reclutaron a participantes que fueron residentes de la comunidad antes y después de la cirugía. Aunque los pacientes hospitalizados del hospital para enfermedades agudas eran en último término residentes de la comunidad, se los separó en la discusión final. El rango de edad varió, la mayoría de los

estudios informó un mayor reclutamiento de personas dentro del rango de 65 años o más, lo que reflejó la mayor incidencia del vértigo con el transcurso de los años.

Cuatro estudios investigaron el vértigo posicional paroxístico benigno, tres investigaron a los pacientes posoperatorios (ya sea resección de un neuroma acústico u cirugía vestibular ablativa), tres examinaron la pérdida vestibular unilateral aguda, dos investigaron específicamente la enfermedad de Ménière (fase no aguda) y el resto informó su muestra de varias maneras como pacientes con debilidad vestibular unilateral crónica, hipofuncionamiento, trastorno o vértigo de origen vestibular (con inclusión de laberintitis, neuronitis y otras patologías mixtas o idiopáticas del trastorno vestibular periférico unilateral).

IntervencionesComo se esperó, la mayoría de los estudios incluyeron una mezcla de los diversos componentes de la rehabilitación vestibular, la combinación más común fue el acostumbramiento (provocación de movimiento) con estabilización de la visión (adaptación), equilibrio y entrenamiento de la marcha / actividad (11). Otros agregados a este tipo de programa incluyeron la educación (tres), intervenciones basadas en folletos (dos), sustitución sensorial (tres) y relajación (dos). Cinco estudios describieron una rehabilitación vestibular de componente único: los mismos incluyeron Varela 2001 que investigó los ejercicios de Brandt Daroff (una forma de acostumbramiento),Cohen 2003 que investigó movimientos de la cabeza lentos versus rápidos (acostumbramiento) y Scott 1994 que investigó la relajación. Dos estudios compararon la rehabilitación vestibular individualizada con un programa genérico de rehabilitación vestibular (Szturm 1994;Zimbelman 1999)).

Las intervenciones control o placebo incluyeron la atención habitual o alguna forma de ejercicios de simulación no dirigida a los procesos compensatorios o de adaptación (p.ej. maniobras de simulación, amplitud de movimiento, condicionamiento general o entrenamiento de la fuerza).

Los estudios que compararon la rehabilitación vestibular con intervenciones de rehabilitación no vestibular también fueron diferentes.Cohen 2005, Toledo 2000 y Varela 2001 compararon la rehabilitación vestibular basada en ejercicios con las maniobras de reposicionamiento, Horak 1992 comparó la rehabilitación vestibular con medicación, Scott 1994 comparó la rehabilitación vestibular (relajación) con estimulación eléctrica. Barozzi 2006 comparó ejercicios oculomotores (RV de adaptación) con estimulación eléctrica.

Medidas de resultadoExistió una variación significativa en las medidas de resultado utilizadas. Se consideraron las medidas relacionadas con la sintomatología (vértigo, desequilibrio o trastorno visual) o con el estado funcional (marcha, actividades cotidianas - AC). También se consideraron las medidas de resultado secundarias previamente demostradas como relacionadas con la función, como la agudeza visual o la posturografía (también descrita como posturografía dinámica computarizada o Equi-test). No se consideraron otras medidas fisiológicas informadas - como la electronistagmografía (ENG) y las pruebas para el reflejo vestíbulo ocular (RVO) y la torsión ocular, pruebas subjetivas visuales verticales o biomecánicas de parámetros cinemáticos y cinéticos - dado que no se relacionaron directamente con el estado de salud o funcional.

Las medidas de resultado incluidas en los análisis fueron:

Medidas de resultado primarias

Medidas subjetivas de cambio en los síntomas (deficiencias):

Tasa de curación del vértigo - "curación" definida como la desaparición de la sensación de vértigo (Varela 2001)): datos dicotómicos de la proporción curada

Mejoría subjetiva del vértigo - se pidió a los sujetos que designaran una mejoría (mejor) o ningún cambio / empeoramiento de la experiencia subjetiva del vértigo (dicotómico) (Horak, 1992; Yardley 1998; Yardley 2004; Yardley 2006; Zimbelman 1999))

Vertigo symptom scale (VSS) (Escala del síntoma de vértigo) - versión corta (14 ítems), que mide la frecuencia del vértigo / mareo, desequilibrio y los síntomas autonómicos relacionados durante el mes anterior, la puntuación más alta indica mayores síntomas (rango de puntuación de 0 a 60) (Pavlou 2004; Yardley 1998; Yardley 2006)). Componente relacionado con el vértigo informado (VSS-V), segundo componente relacionado con la ansiedad autonómica / somática (VSS-A)

Vertigo visual analogue scale (VAS) (Escala analógica visual de vértigo) - calificación subjetiva del vértigo en una VAS cerrada que varió de 0 mm (ningún síntoma) a 100 mm (los peores síntomas posibles) (Kammerlind 2005))

Vertigo intensity (VI) (Intensidad del vértigo) - calificación subjetiva de la intensidad del vértigo en una escala cualitativa de cinco puntos de 1 (sin vértigo) a 5 (grave) (Cohen 2002; Cohen 2003))

Vertigo frequency (VF) (Frecuencia del vértigo)- clasificación subjetiva de la frecuencia de las experiencias de vértigo en una escala de cuatro puntos de 0 (ningún episodio por día) a 3 (> 10 episodios por día o de forma constante) (Cohen 2002; Cohen 2003))

Medidas de resultado secundariasMedidas objetivas de cambio en la deficiencia, la actividad o la participación:

Actividad de movimiento repetitivo de la cabeza - medida de movimientos estándar de la cabeza y provocación resultante (o no) de los síntomas, calificada como el tiempo para realizar la tarea y la intensidad del vértigo provocado. Una reducción en las puntuaciones de tiempo e intensidad indica una mejoría (puntuaciones de intensidad no analizadas) (Cohen 2003))

Agudeza visual dinámica - pruebas para la agudeza visual durante los movimientos de la cabeza ya sea en condiciones predecibles (el paciente mueve su cabeza) o impredecibles (cabeza movida por evaluador), relacionadas con la oscilopsia y calificadas como el número de errores durante las pruebas (Herdman 2003))

Prueba de Romberg - una medida de equilibrio en bipedestación, como datos dicotómicos, calificada como el número de puntuaciones de fracaso o éxito (Herdman 1995). Además, la (sharpened) Romberg test (puntuaciones) - pruebas de equilibrio en bipedestación estática, cronometradas en segundos, donde la puntuación más elevada indica un mejor (más prolongado) equilibrio (Kammerlind 2005; Yardley 1998))

Sway path - medida de equilibrio en bipedestación, que registra la duración del camino del centro de fuerza (en dos planos) durante un tiempo determinado y potencialmente bajo condiciones posturales diferentes, lo que proporciona un camino de balanceo total medido en metros por minuto donde el camino más pequeño indica una mayor habilidad de equilibrio (Strupp 1998). También la posturografía - (posturografía dinámica computarizada) una batería de pruebas de equilibrio en bipedestación bajo condiciones variables prescritas (prueba de organización sensorial), que puede calificarse como puntuaciones compuestas y porcentajes sensoriales (en comparación con los datos normativos, otras variables disponibles) (Pavlou 2004, Cohen 2002, Cohen 2003))

Ataxia de la marcha - datos dicotómicos, calificada como la presencia o ausencia de coordinación anormal durante la caminata (Herdman 1995) o como datos continuos de las desviaciones a lo largo de una actividad de caminata en línea (Cohen 2003))

Tandem walk - prueba de equilibrio dinámico y habilidad de la marcha donde los sujetos caminan 15 pasos hacia adelante, luego hacia atrás a lo largo de una línea, calificada como el número de pasos correctos (realizado de talón a dedos del pie y en línea); una puntuación mayor que indicaba una mayor habilidad (Kammerlind 2005)).

Vestibular dysfunction in activities of daily living (VD-ADL) (Trastorno vestibular en las actividades cotidianas) - cuestionario para calificar el impacto del vértigo o trastorno

vestibular en las actividades primarias de la vida cotidiana, ana puntuación mayor indica una mayor pérdida funcional (Cohen 2003; Yardley 1998))

Vertigo handicap questionnaire (VHQ) (Cuestionario de incapacidad por vértigo) - versión corta (14 ítems) que mide la restricción de la actividad causada por el vértigo y los efectos sociales de esta restricción de actividades (rango de puntuación de 0 a 56) Vertigo handicap questionnaire (VHQ) (Cuestionario de incapacidad por vértigo) - versión corta (14 ítems) que mide la restricción de la actividad causada por el vértigo y los efectos sociales de esta restricción de actividades (rango de puntuación de 0 a 56)Cohen 2003; Yardley 1998)

Dizziness handicap inventory (DHI) (Inventario de incapacidad por vértigo) - mide la percepción del paciente de la incapacidad relacionada con el vértigo (una indicación del efecto del síntoma en la participación o calidad de vida), donde una puntuación mayor indica un mayor trastorno (Barozzi 2006; Yardley 2006; Zimbelman 1999))

La evaluación de seguimiento varió de ningún seguimiento (ocho estudios) a entre tres, seis y doce meses para los estudios restantes.

CALIDAD METODOLÓGICALa puntuación total de calidad (A, B o C) se registra para cada ensayo en la tabla "Características de los estudios incluidos". Las áreas donde el estudio obtuvo una calificación menor a A también se observan en esta tabla.

RESULTADOSDado que la mayoría de los estudios midió más de un aspecto (sintomatología o función), algunos participantes aparecen en más de una sección. Cinco estudios no proporcionaron los datos necesarios para permitir los análisis adicionales y por consiguiente aparecen en los estudios incluidos pero no en los metanálisis. Actualmente, se les está pidiendo a estos autores que proporcionen estos datos. La mayoría de todos los análisis contiene datos de sólo un estudio cada uno, debido a la heterogeneidad de las medidas de resultado dentro de cada comparación. Tres estudios aparecen potencialmente en más de una comparación dado que tuvieron comparaciones de grupos de tres vías (o más) (Cohen 2005; Horak 1992; Yardley 2006)).

Comparación 1: Rehabilitación vestibular versus control (placebo, simulación, atención habitual o ninguna intervención)Se analizaron diez ensayos en esta comparación (Cohen 2002; Cohen 2005; Herdman 1995; Herdman 2003; Horak 1992; Resende 2003;Strupp 1998; Yardley 1998; Yardley 2004; Yardley 2006). Otro estudio realizó esta comparación (Krebs 2003) sin embargo no pudo suministrar datos para permitir el metanálisis. En esta comparación cada análisis proviene de los datos de sólo un ensayo, excepto por las medidas de resultado de "mejoría subjetiva del vértigo" que agrupa los datos de cuatro estudios (Horak 1992; Yardley 1998; Yardley 2004; Yardley 2006) y la escala del síntoma de vértigo que agrupa dos estudios (Yardley 1998 y Yardley 2004)).

Se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre la rehabilitación vestibular y las intervenciones control / placebo a favor de la rehabilitación vestibular para:

Medida de resultado primariaMejoría subjetiva del vértigo (OR efectos fijos 2,67; IC del 95%: 1,85 a 3,86; p < 0,0001 [Gráfico 01:03]) (Horak 1992; Yardley 1998;Yardley 2004; Yardley 2006)).

Medidas de resultado secundarias

Ataxia de la marcha (OR efectos fijos 0,04; IC del 95%: 0,00 a 0,77; p = 0,03 [Gráfico 01.02]) (Herdman 1995));

Vestibular disorders activities of daily living (VD-ADL) (DME efectos fijos, -2,71; IC del 95%: -4,17 a -1,25; p = 0,0003 [Gráfico 01.04]) (Resende 2003));

Sway path (datos de posturografía) (DME efectos fijos -2,94; IC del 95%: -3,87 a -2,01; p < 0,00001 [Gráfico 01.05]) (Strupp 1998));

Agudeza visual dinámica (OR efectos fijos, 84,00; IC del 95%: 4,51 a 1564,26; p = 0,003 [Gráfico 01.06]) (Herdman 2003));

Vertigo symptom scale (VSS), DME efectos fijos -0,20; IC del 95%: -0,40 a 0,00; p = 0,05 [Gráfico 01.07]) (Yardley 1998; Yardley 2006));

Vertigo handicap questionnaire (VHQ) DME efectos fijos -0,33; IC del 95%: -0,66 a 0,00; p = 0,05 [Gráfico 01.08]) (Yardley 1998); y

Sharpened Romberg scores (equilibrio) DME efectos fijos 0,35; IC del 95%: 0,02 a 0,68; p = 0,04 [Gráfico 01.09]) (Yardley 1998)).

Las diferencias no fueron significativas para las otras cinco medidas: Rombergs test, intensidad del vértigo (dos comparaciones separadas), posturografía y el dizziness handicap inventory.El estudio que no pudo ser incluido en el metanálisis (Krebs 2003) apoyó los hallazgos positivos de que la rehabilitación vestibular mejora la marcha en comparación con un grupo control. Los detalles de los resultados de este estudio se presentan en la tabla "Características de los estudios incluidos".

Comparación 2: Rehabilitación vestibular versus otro tratamiento (rehabilitación no vestibular)Existieron cinco estudios dentro de esta comparación (Barozzi 2006; Cohen 2002; Cohen 2005; Horak 1992; Varela 2001) con un adicional de dos estudios con datos inadecuados (Scott 1994; Toledo 2000)).

Se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre la rehabilitación vestibular y otras intervenciones (maniobras) a favor de "otras" (donde "otras" fueron maniobras físicas para el VPPB) para:

Medida de resultado primariaTasa de curación del vértigo (OR efectos fijos 0,13; IC del 95%: 0,03 a 0,51; p = 0,004 [Gráfico 02.02]) (Varela 2001)).

Las diferencias fueron no significativas para todas las otras medidas (cuatro): mejoría subjetiva del vértigo, intensidad del vértigo (dos) y el dizziness handicap inventory.

Un estudio no incluido en el metanálisis (Scott 1994) comparó la relajación con estimulación eléctrica y no halló ninguna diferencia significativa. El segundo estudio no incluido en el metanálisis (Toledo 2000) comparó sólo la maniobra de Semont con la combinación de maniobras y RV para las personas con VPPB. Se halló que la maniobra fue superior para la tasa de curación a corto plazo (15 días) pero el enfoque combinado fue superior a largo plazo (tres meses). Los detalles de los resultados de estos estudios se presentan en la tabla "Características de los estudios incluidos".

Comparación 3: Rehabilitación vestibular versus otra forma de rehabilitación vestibularSe incluyeron cinco estudios en estos análisis (Cohen 2003; Kammerlind 2005; Pavlou 2004; Yardley 2006; Zimbelman 1999). Otros dos estudios también realizaron esta comparación pero no proporcionaron datos apropiados (Mruzek 1995; Szturm 1994)).

Se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre una forma de rehabilitación vestibular y otra forma de rehabilitación vestibular a favor de la inclusión de actividades de simulación para:

Medida de resultado primariaVertigo symptom scale (VSS-V) DME efectos fijos 1,12; IC del 95%: 0,45; 1,80; p = 0,001 [Gráfico 03.06]) (Pavlou 2004)).

Las diferencias fueron no significativas para todas las otras medidas (16) en estas comparaciones entre las diferentes formas de rehabilitación vestibular: actividad de movimiento repetitivo de la cabeza, VAS de vértigo, tandem walk, posturografía (dos), VSS (dos), DHI (dos), mejoría subjetiva del vértigo, VI, VF, VHQ, ataxia, VD-ADL y la salud subjetiva.

De los dos estudios no incluidos en el metanálisis, uno informó resultados similares cuando la rehabilitación vestibular se realizó con o sin apoyo social (Mruzek 1995) y el otro informó que un programa de rehabilitación vestibular formal fue más efectivo en mejorar el equilibrio / reducir las caídas que un programa Cooksey Cawthorne realizado en el domicilio (Szturm 1994)). Los detalles de los resultados de estos estudios se presentan en la tabla "Características de los estudios incluidos".

DISCUSIÓNSi sólo se considera la pregunta clínica,¿"Es la rehabilitación vestibular efectiva en mejorar los síntomas del trastorno vestibular periférico unilateral"?, entonces las pruebas de la revisión son suficientes para responder sí, dado el número de estudios de calidad de moderada a alta que informaron resultados a favor de la intervención de rehabilitación vestibular. Sin embargo, la heterogeneidad de los 21 estudios puede dificultar tal conclusión sólida. La variabilidad de los estudios reside en tres dominios: los diferentes comparadores y la naturaleza de la intervención de rehabilitación vestibular, las características de la muestra (por ejemplo, las subcategorías del trastorno vestibular periférico unilateral, o agudo versus crónico) y las medidas de resultado. En la siguiente sección se discuten los estudios mediante su agrupación en estos tres dominios, para responder a las preguntas complementarias de, ¿"Es la rehabilitación vestibular mejor que ninguna intervención u otras intervenciones y qué forma de rehabilitación vestibular es más efectiva, existen diferencias en la respuesta de las diferentes categorías del trastorno vestibular periférico unilateral y qué signos / síntomas se ven afectados"? A menos que se indique lo contrario, sólo se discutirán los estudios con datos extraíbles.

Comparaciones Tomados al nivel más estricto de las pruebas aportadas por el metanálisis, los estudios de alta calidad de Horak 1992, Yardley 1998,Yardley 2004 y Yardley 2004 apoyan el uso de la rehabilitación vestibular para mejorar las medidas subjetivas de vértigo en las personas con vestibulopatía periférica crónica, en comparación con los ejercicios de simulación o ninguna rehabilitación vestibular/ atención habitual. De forma individual, los estudios de Herdman 1995, Herdman 2003, Resende 2003 y Strupp 1998 también ofrecen pruebas de la efectividad para la mejoría de las medidas de equilibrio, marcha, actividades cotidianas y visión en comparación con ninguna intervención o intervención de simulación. Por lo tanto, estos estudios, como un cuerpo de pruebas, ofrecen apoyo sólido a la efectividad de la rehabilitación vestibular en el trastorno vestibular periférico unilateral en comparación con placebo, intervención de simulación o ninguna intervención.

Los estudios que compararon la rehabilitación vestibular con otras formas de tratamiento del trastorno vestibular periférico unilateral (rehabilitación no vestibular) incluyen Barozzi 2006 (estimulación eléctrica) Horak 1992 (medicación), Toledo 2000 (maniobra de Semont) y Varela 2001 (maniobras de Semont y de Epley). Horak 1992 halló que la rehabilitación vestibular fue superior a la medicación en cuanto a mejorar los informes subjetivos de vértigo en las personas con trastorno vestibular periférico unilateral, sin embargo, los hallazgos deToledo 2000 y Varela 2001 favorecieron las maniobras. La diferencia en los resultados puede explicarse mediante la consideración de los diferentes grupos de sujetos - Horak reclutó un grupo de personas con TVP

general mientras que Varela investigó sólo los diagnósticos confirmados de VPPB. Este tema específico del VPPB se tratará más adelante. Los estudios de Cohen 2002 y Cohen 2005 no lograron alcanzar un tamaño del efecto suficiente a pesar de la significación estadística en el documento original de 2005. Barozzi 2006 no informó ninguna diferencia en el tamaño del efecto entre los grupos de RV y estimulación eléctrica.

Al considerar la efectividad relativa de las diferentes formas de rehabilitación vestibular, sólo un estudio alcanzó significación estadística en esta revisión. Pavlou 2004 comparó los ejercicios personalizados de rehabilitación vestibular en el domicilio con el mismo programa más una simulación visual y estimulación del automovimiento, y halló un resultado a favor del programa complementado. Por lo tanto, existen algunas pruebas para apoyar el agregado de las actividades de simulación en un enfoque de rehabilitación vestibular. Debido a la ausencia de homogeneidad no es posible establecer conclusiones firmes sobre los otros estudios que compararon las diferentes versiones de rehabilitación vestibular. Sin embargo, si se compara ampliamente los tipos de enfoque de rehabilitación vestibular entre los estudios en el metanálisis, las pruebas más sólidas surgen de los estudios Yardley que investigaron una versión simplista de la rehabilitación vestibular que consta de educación, demostración y seguimiento con un folleto de ejercicios, o sólo un folleto que proporcionó los ejercicios básicos de rehabilitación vestibular. Kammerlind 2005 tampoco halló ninguna diferencia entre los grupos que recibieron rehabilitación vestibular domiciliaria más fisioterapia extra o rehabilitación vestibular domiciliaria sola. Este hecho indica que la intervención puede administrarse de una manera muy minimalista y aún ser efectiva. Cohen 2003 tampoco informó una diferencia entre la RV realizada de forma rápida (con o sin atención extra) comparada con una RV realizada de forma más lenta. Se necesitan estudios adicionales con un tamaño de la muestra más amplio para aclarar las preguntas de qué ejercicios, en qué ambiente, quién los administra y por cuánto tiempo o intensidad (dosificación).

Subdiagnósticos de trastorno vestibular periférico unilateral La mayoría de los estudios investigó el vértigo crónico originado por un trastorno vestibular periférico unilateral general. Aparte de los estudios en el metanálisis, Herdman 1995 consideró la rehabilitación vestibular en el estadio agudo inmediatamente después de la cirugía para la resección del neuroma acústico. Estos autores hallaron un panorama variable que comparó la rehabilitación vestibular dirigida a la ganancia vestibular versus movimientos oculares que no influyeron en la ganancia. Esta revisión halló que las pruebas de equilibrio y marcha fueron superiores en el grupo de rehabilitación vestibular al sexto día después de la cirugía. Otros dos estudios también investigaron a los pacientes posquirúrgicos: Cohen 2002 no halló ninguna diferencia entre la rehabilitación vestibular y las intervenciones de simulación al sexto día, aunque Mruzek 1995 (no fue posible incluirlo en el metanálisis) halló que la rehabilitación vestibular (con o sin refuerzo social) presentó mejores efectos que un ejercicio de simulación para varios cocientes de vértigo y sensibilidad a largo plazo (siete semanas después de la cirugía).

Kammerlind 2005 investigó la pérdida vestibular unilateral aguda, mediante la comparación de dos formas de rehabilitación vestibular, y las halló igualmente efectivas.

Un tercer grupo específico investigado fueron los sujetos con VPPB confirmado. Resende 2003 investigó a pacientes ancianos con VPPB mediante la comparación de la rehabilitación vestibular (ejercicios del tipo de Cooksey Cawthorne) con ninguna intervención -ambos grupos recibieron previamente Ginkgo biloba. El grupo de rehabilitación vestibular obtuvo puntuaciones de las actividades cotidianas significativamente mejores después de la intervención. Por el contrario, el estudio de Varela 2001 también investigó a los sujetos con VPPB confirmado y halló que las maniobras (de Epley o Semont) fueron más efectivas en producir una resolución que los ejercicios de acostumbramiento (Brandt-Daroff). Concluyeron que se debe ofrecer una jerarquía de intervenciones a las personas con VPPB, comenzando con una maniobra de reposicionamiento canalicular. Esta sugerencia recibió apoyo en la práctica clínica actual y es respaldada por el estudio similar de Cohen 2005 (aunque no en el metanálisis) cuyos hallazgos también favorecieron las maniobras (maniobra de reposicionamiento canalicular y liberatoria modificada) en comparación con dos versiones de ejercicios de rehabilitación vestibular de acostumbramiento, y observó que

los ejercicios fueron también superiores a una maniobra de simulación. De igual manera,Toledo 2000 halló que la maniobra de Semont fue superior a la RV sola a los 15 días, sin embargo, a los tres meses una combinación de Semont y RV fue superior a cualquiera de las dos intervenciones solas. El grupo de sólo maniobra de Semont presentó una tasa de recurrencia del 30% para ese entonces, lo que llevó a los autores a sugerir que la RV posee una función preventiva. Las pruebas para la efectividad de las maniobras para el VPPB son el tema de una revisión Cochrane anterior (Hilton 2004)).

La neuritis vestibular fue investigada exclusivamente por Strupp 1998 quién halló que las medidas de control postural mejoraron más en un grupo de pacientes con neuritis vestibular que realizó la rehabilitación vestibular (fisioterapia y realizada en el domicilio) en comparación con ninguna intervención específica (con excepción del estímulo para moverse). Scott 1994 investigó a las personas exclusivamente con la enfermedad de Ménière pero no halló ninguna diferencia entre el entrenamiento de relajación aplicado versus la estimulación nerviosa transcutánea en las puntuaciones de vértigo (no se pudo incluir en el metanálisis). Yardley 2006 también investigó a las personas en una fase no aguda de la enfermedad de Ménière mediante el uso de folletos sobre la RV o el tratamiento de los síntomas e informó efectos significativos para la mejoría subjetiva del vértigo en comparación con el control.

Medidas de resultadoQuince medidas diferentes se incluyeron en los resultados de esta revisión como se resume en la sección de resultados. Cubrieron las deficiencias (vértigo y trastornos visuales), las restricciones en las actividades (parámetros de equilibrio y marcha, actividades cotidianas) y las restricciones en la participación (calidad de vida y funciones sociales). Según se informó, la única medida de resultado común disponible para el agrupamiento fueron las puntuaciones de reducción del vértigo que pudieron transformarse en resultados dicotómicos. Los estudios futuros deben considerar la evaluación de estos tres niveles y deben, cuando sea posible, utilizar las escalas vestibulares específicas.

Consideraciones adicionalesEl seguimiento se realizó en la mayoría de los estudios y confirmó que todo efecto positivo ganado duró por un período de tres, seis o 12 meses. Este hecho apoya de forma adicional las conclusiones a favor del uso de la rehabilitación vestibular para la trastorno vestibular periférico unilateral como lo hace la ausencia de eventos adversos informados. Los estudios también informaron tasas de abandono y pérdidas durante el seguimiento nulas o de bajas a moderadas, aunque existieron algunas sugerencias de que el cumplimiento puede ser un tema en algunos grupos. Yardley 2006 informó una fuerte correlación entre el cumplimiento y los resultados positivos mediante el uso de la RV basada en folletos. Estos temas merecen investigación adicional tanto dentro de los ensayos controlados aleatorios futuros como con una metodología cualitativa para establecer las experiencias individuales con respecto a la aceptabilidad de los pacientes de las intervenciones de rehabilitación vestibular.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORESImplicaciones para la prácticaExisten pruebas de moderadas a sólidas de que la rehabilitación vestibular (movimiento, en base a ejercicios) es un enfoque seguro y efectivo para los trastornos vestibulares periféricos unilaterales. Esta conclusión se basa en (al menos) nueve estudios de calidad de moderada a alta que compararon la rehabilitación vestibular con el placebo, intervenciones de simulación o intervenciones de rehabilitación no vestibular. Las mejorías se informan a través de un rango de resultados con inclusión de la reducción del síntoma (vértigo), las deficiencias visuales, el equilibrio, la marcha, las AC y los dominios de calidad de vida, aunque el número de estudios que apoyan estas últimas medidas de resultado individuales es pequeño.

Hay también pruebas moderadas de que existe un mantenimiento de las mejorías durante los meses siguientes a la intervención.

Las pruebas para la dosificación (frecuencia, intensidad, momento) y los ítems específicos de la rehabilitación vestibular (p.ej. compensatoria, de adaptación, sustitución, o tarea específica) no están claros a partir de los estudios en gran parte heterogéneos. Sin embargo, parece que incluso un enfoque minimalista de educación, demostración y ejercicios domiciliarios puede ser efectivo.

Existen pruebas mixtas para la efectividad de la rehabilitación vestibular basada en ejercicios comparada con las maniobras de reposicionamiento para el diagnóstico específico de VPPB. En conclusión, existen más pruebas para el uso de las maniobras de reposicionamiento en primera instancia, si el VPPB se confirma, con una sugerencia de que se incorpore la RV a largo plazo como una medida preventiva.

Existen algunas pruebas de que la rehabilitación vestibular es efectiva en mejorar la función de los pacientes posquirúrgicos (resección de neuroma acústico), los pacientes con neuritis vestibular o con trastorno vestibular periférico unilateral agudo.

Existen algunas pruebas para el uso de la rehabilitación vestibular en los pacientes con la enfermedad de Ménière para reducir el vértigo.

Implicaciones para la investigaciónLa investigación adicional en esta área debe considerar:

1. El diagnóstico del paciente - en general los investigadores siguen la práctica clínica y agrupan a todos los pacientes con trastorno vestibular periférico unilateral juntos. También puede ser útil considerar los subdiagnósticos, sin embargo, es muy difícil diagnosticar de forma diferencial la mayoría de las presentaciones del trastorno vestibular periférico unilateral. Varios estudios se rechazaron dado que incluyeron el trastorno vestibular periférico bilateral.

2. El poder estadístico - el escaso número de sujetos reduce la solidez de las pruebas. Este tema es una cuestión para la investigación vestibular donde el número de pacientes en categorías de diagnóstico específicas puede ser escaso. Se recomienda firmemente que los ensayos multicéntricos aumenten el poder estadístico para permitir la estratificación de los subdiagnósticos.

3. En general, la metodología de los estudios fue buena (dada la incapacidad de cegar a los sujetos en estos ensayos clínicos) sin embargo, el informe deficiente de las medias básicas y las desviaciones estándar impidieron un agrupamiento de los datos más integral.

4. El uso consistente de medidas válidas y confiables, medidas de resultado vestibulares específicas que cubren los niveles de deficiencia (subjetiva y objetiva), las restricciones en las actividades y la participación. El consenso internacional podría confirmar una adopción más consistente de tales escalas.

5. La evaluación adicional cuantitativa y cualitativa del cumplimiento de los pacientes y los eventos adversos.

6. Las comparaciones de diferentes componentes de la rehabilitación vestibular para aclarar las preguntas sobre el proceso, la dosificación y la entrega. Aunque estos estudios se están realizando, requieren una metodología más apropiada como se observó con anterioridad para permitir la realización del metanálisis.

AGRADECIMIENTOS

Al personal del Centre for Allied Health Evidence (Collaborating Centre of the Joanna Briggs Institute) por su rápida respuesta a las consultas.Personal del Grupo Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta - Jenny Bellorini, Carolyn Doree por su asistencia paciente y eficiente en las búsquedas, la edición y las traducciones.Malcolm Hilton por su asistencia con la propuesta inicial.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉSNinguno conocido.

TABLAS

Characteristics of included studies

Study Barozzi 2006Methods Randomised controlled trial

Overall quality score: C

Randomisation unclear, drop-outs not reported, blinded assessment not clear.

Participants n = 28

Acute unilateral peripheral vestibular deficit

Intervencións Group 1: Oculomotor rehabilitación (adaptación)Group 2: Vestibular electrical stimulation

RV versus non-RV

Outcomes DHIPosturoGráficoy

Notes No signifcant differences between groups

Allocation concealment

B - Unclear

Study Cohen 2002Methods Randomised controlled trial

Overall quality score: A

Participants n = 31

Acoustic neuroma resection - post operative (one week - acute)

Diagnosed by history, audiometry, MRI.

Intervencións Group 1: RV (head exercises)

Group 2: control (attention only)

RV versus control (nil)

Outcomes RVOPosturoGráficoyVI and VFWOL

Notes No significant difference between all groups.


A - Adequate



Participants n = 53

Chronic vestibulopatía (labyrinthitis or neuronitis of more than 2 months).

Diagnosed by physician using posturoGráficoy, calorics and oculomotor test battery.

Intervencións Group 1: RV (slow head exercises - habituation)

Group 2: RV (rapid head exercises)

Group 3: RV (rapid plus attention)

RV versus RV versus RV

Outcomes VSSVADLVHQDHIVIVF

Notes All groups significantly improved for VI, VF, DHI, VSSVHQ no change.


A - Adequate



Participants n = 124 (24 drop outs)

Unilateral VPPB (Post SC)

Diagnosed by Physician (D-H test).

Intervencións Group 1: CRP (24)

Group 2: LM (25)

Group 3: B-D exercises (25)

Group 4: Habituation exercises (25)

Group 5: Sham manoeuvre (25)

RV versus other (CRPs) versus placebo

Outcomes VIVFPosturoGráficoy

Notes Manoeuvres (CRP and LM) better results than exercises (B-D, habituation), both better than sham.


A - Adequate

Study Herdman 1995Methods Randomised controlled trial


Participants n = 19

Acoustic neuroma (post op)

Diagnosed by MRI and surgically resected - study performed in acute post period.

Intervencións Group 1: RV (adaptación to increase gain) plus ambulation exercises

Group 2: smooth pursuit exercises (no head movement) plus ambulation exercises.

RV versus control (placebo)

Outcomes Rombergs - normal and sharpenedFukudaGait analysisOculomotor testsPosturoGráficoyVertigo intensity (VAS)Desequilibrio (VAS)

Notes Group 1 significant improvements for desequilibrio VAS, RVO to slow head movements, gait and posturoGráficoy day 6 compared to control group.


A - Adequate

Study Herdman 2003Methods Randomised controlled trial


Participants n = 21

Unilateral vestibular hypofunction

Diagnosed by caloric, rotary chair, +ve head thrust, abnormal DVA.

Intervencións Group 1: RV (adaptación to enhance RVO)

Group 2: placebo (exercises)

RV versus control (placebo)

Outcomes DVA during head movements (predictable and unpredictable)oscillopsia intensity (VAS)

Notes 12/13 improved DVA in Group 11/8 improved DVA in Group 2

Both improved VAS


A - Adequate

Study Horak 1992Methods Randomised controlled trial


Participants n = 25

Peripheral vestibular dysfunctiondiagnosed by neuro-otologist for VPPB, inner ear concussion syndrome, reduced unilateral vestibular function.

Intervencións Group 1: RV

Group 2: general conditioning exercises

Group 3: medication

RV versus control(sham) versus other non-RV (medication)

Outcomes PosturoGráficoyDISOOLQuestionnairePositional vertigo - number of positions, DI and duration

Notes RV - superior reduction in sway and increased SOOLDI decreased for both RV and meds92% improvement rate in RV (75% with Group 2, 75% with medic)

Gráficoed means, no sd.


A - Adequate

Study Kammerlind 2005Methods Randomised controlled trial


Participants n = 54

Acute unilateral vestibular loss

Diagnosis - confirmed by ENG with calorics

Intervencións Group 1: RV (home exercises plus extra PT (habituation, adaptación, balance and gait) (extra PT included individualised instruction and further exercises)Group 2: RV (home exercises only)RV versus RV

Outcomes ENGBalance tests (clinical)Vertigo (VAS)Balance (VAS)

Notes No significant difference between groups - intensity not supported


A - Adequate

Study Krebs 2003Methods Randomised controlled trial


Participants n = 33 (UPVD) n = 51 (bilat VD)

Mixed - unilateral and bilateral peripheral vestibular dysfunction

Diagnosed by RVO gain, calorics etc.

Excluded VPPB, Ménière's, unstable vestibulopatía.

Intervencións Group 1: RV (adaptación, balance)

Group 2: control (strength exercises)

RV versus control (sham)

Outcomes Locomotor stabilityGait speedBase of support (?)

Notes RV group significantly improved for gait speed and base of support measuresUPVD and BVD groups improved equally though BVD were less functional at baseline.

Means and SD not reported


A - Adequate

Study Mruzek 1995Methods Randomised controlled trial

Overall quality score: B

Randomisation unclear, blinded assessor not stated

Participants n = 24

Post ablative vestibular surgery

Diagnosis: Physician for acoustic neuroma or Ménière's, referred for ablative surgery

Intervencións Group 1: RV plus social reinforcement

Group 2: RV no SR

Group 3: General exercises plus SR

RV versus other RV

Outcomes CDPMSQDHIRVT

Notes All same at 4 weeks.Group 1 and 2 sig improvement for MSQ at 7 weeksGroup 1 sig improvement for DHI at 8 weeksCDP and RVT no difference between groups.


B - Unclear

Study Pavlou 2004Methods Randomised controlled trial



Did not justify sample size

Participants n = 40

Peripheral vestibular disorder

Diagnosed by full vestibular examination.

Included 1-2 bilateral subjects which were examined for effects on final results - did not make a difference

Intervencións Group 1: RV (customised exercises, including gaze control and stability, balance training) (20)

Group 2: Simulator (optokinetic disc to produce visual-vestibular conflict plus above) (20)

RV vs RV

Outcomes PosturoGráficoyVSS-VVSS-AHADBBSSCQ, STAI, CMSSQ

Notes Both groups improved significantly on posturoGráficoy - Group 2>Group 1

Subjective symptom reports reduced for both ? any difference

Visual-vertigo symptoms improved for Group 2 not Group 1

Depression reduced significantly for both groups - Group 2>Group 1

Anxiety reduced for both

BBS not sensitive


A - Adequate

Study Resende 2003Methods Randomised controlled trial



Participants n = 16

VPPBDiagnosed by ENT using history, ENT Ex, vENG

Elderly

Intervencións Group 1: RV (compensation, adaptación, sensory substitución, balance: C-C)

Group 2: control

RV versus control (nil)

Both groups had Ginkgo biloba prior to exercises

Outcomes VADL

Notes Group 1 sig improved

Group 2 no change


B - Unclear

Study Scott 1994Methods Randomised controlled trial (cross-over - analysed first phase as experimental

phase)



Participants n = 20

Ménière's disease

Diagnosed by medical and audiological examination (5 were bilateral but had one "worse" ear)

Intervencións Group 1: Transcutaneous nerve stimulation

Group 2: Applied relaxation

RV (relaxation) versus other non-RV (TNS)

Outcomes Psychoacoustic measures (not relevant)Hearing ability (not relevant)Tinnitus discomfort (not relevant)DizzinessENGInterview/questionnaire

Notes No change in either group for relevant measures (dizziness etc.)

Group 1 improved on hearing ability >Group 2Group 2 improved on psychoacoustic tests > Group 1.


B - Unclear

Study Strupp 1998Methods Randomised controlled trial


Randomisation unclear,blinded assessor not stated

Did not justify sample size; did not report validity and reliability of measures

Participants n = 39 (43 spontaneous resolution subjects were removed from study)

Vestibular neuritis (acute/sub-acute)

Diagnosed by history, examination - nystagmus, postural imbalance, ENG, calorics, ocular tilt reaction

Intervencións Group 1: RV (home exercises, based on Cooksey-Cawthorne, Norre - habituation, gaze exercises, sensory substitución, functional retraining)

Group 2: control

RV vs control (nil exercise but encouragement to move)

All components

Outcomes Ocular tilt (vestibular-ocular system)

Subjective visual vertical (perception)

Sway path values (vestibulo-spinal system)

Notes For OT and SVV tests, Group 1=control

For SP RV improved significantly cf Group 2 i.e. balance improved


B - Unclear

Study Szturm 1994Methods Randomised controlled trial



Participants n = 23

Chronic peripheral vestibular dysfunction

Diagnosed by calorics, dizziness. 3 bilateral vestibulopatía subjects within 23.

Intervencións Group 1: RV

Group 2: RV (home, C-C)

RV versus RV

Outcomes CDPRVOOKN (step chair rotations)

Notes Group 1 had reduced falls, improved CDP values and reduced RVO asymmetry cf Group 2


B - Unclear

Study Toledo 2000Methods Randomised controlled trial



Participants n = 40

VPPB

Intervencións Group 1: Semont manoeuvre

Group 2: RV (PC, head-eye and habituation)

Group 3: Semont + RV

Outcomes Dix-Hallpike

Notes Group 1 80% cure rate day 15 vs Group 2 45%

Group 1 66% cure rate 3 months vs Group 3 100%


B - Unclear

Study Varela 2001Methods Randomised controlled trial


Randomisation unclear,blinded assessor not stated

Sample size not justified, reliability and validity of measures not reported, basic statistics

Participants n = 106

VPPB

Diagnosed by history and D-H test (nystagmus)

Intervencións Group 1: RV (B-D habituation exercises)

Group 2: Semont manoeuvre

Group 3: Epley manoeuvre

RV versus others (CRM / CDM)

Outcomes Dix-Hallpike

Number of sessions required for resolution (Group 2 and 3)

Relapse frequency

Subjective rating of outcome

Notes Group 2 and 3 similar cure rate at one week, by 3 months Group 3 were superior but Group 2 more stable.

CRM / CDM superior to habituation (BD) for VPPB.


B - Unclear

Study Yardley 1998Methods Randomised controlled trial


Non-blinded assessor


Dizziness of vestibular origin

Mixed aetiology - diagnosed where possible by medical records (1/3).

Possibility of central pathology

Intervencións Group 1: RV (education, head and body movements, relaxation, breathing, encouragement to function)

Group 2: control

RV versus control (usual medical care)

Possibly included all RV components. Delivered by primary care nurse.

Outcomes VSSVHQHADSSharpened RombergProvocative movements

Notes Group 1 improved significantly on all measures > Group 2 except VHQ (no difference)

Overall Group 1 4x more likely to report subjective improvement than Group 2.


A - Adequate




Chronic dizziness

Dizziness of vestibular origin by case history and MPD

Intervencións Group 1: RV (primary care: demonstration, booklet and follow-up)

Group 2: usual medical care

RV versus other

Outcomes CDPDHIVSS (short form)MPD

Notes All measures improved significantly in RV cf control group.

Clinical improvement 67% RV; 38% control.


A - Adequate




Ménière's disease (non-acute phase)

Intervencións Group 1: RV (booklet of exercises)Group 2: SC (booklet for self management)

RV versus other RV versus controlGroup 3: waiting list control

Outcomes Questionnaire (better vs same/worse)VSS

DHIHADSDBQPEIAdherence

Notes At 3 months Group 1 had greater improvement on 5 measures cf group2 (2 measures) cf group 3 (0 measures).At 6 months Group 1 and 2 both reported significant improvement > Group 3.Correlation between adherence and outcome.


A - Adequate

Study Zimbelman 1999Methods Randomised controlled trial


Participants n = 14

Peripheral vestibular dysfunction

Diagnosed by neuro-otological tests - excluded central, included unilateral weakness, VPPB, Ménière's disease, neuronitis, labyrinthitis.

Intervencións Group 1: RV (individual with adaptación and postural control)

Group 2: RV (general C-C)

RV versus RV

Outcomes DHIBBS

Notes Group 1 improved dizziness over time, Group 2 did not.

No change for either for BBS (insensitive)

No between group differences - but 100% Group 1 reported improvement cf 62.5% Group 2

Group 1 had more Ménière's disease.

Reported means and SD.


A - Adequate

BBS = Berg balance scaleB-D = Brandt-DaroffVPPB = benign paroxysmal positional vertigoC-C = Cooksey-CawthorneCDP = computerised dynamic posturoGráficoyCMSSQ = Childhood motion sickness short form questionnaireCRM = canalith reposicionamiento manoeuvreDBS = dizziness belief scaleD-H = Dix-Hallpike testDHI = dizziness handicap inventoryDVA = dynamic visual acuityENG = electronystagmoGráficoyHADS = hospital anxiety and depression scaleLM = liberatory manoeuvre

MPD = motion provoked dizzinessMRI = magnetic resonance imagingMSQ = motion sensitivity quotientOKN = optokinetic reflexOT = ocular tiltPC = postural controlPEI = patient enablement instrumentPT = physical therapySC = symptom control eg stress reduction techniques aspects of CBT approachSCQ = situational characteristics questionnaireSOLEC = stand on one leg, eyes closedSP = sway pathSR = social reinforcementSTAI = Spielberger state trait anxiety inventorySVV = subjective visual verticalTNS = transcutaneous nerve stimulationVAS = visual analogue scaleVD-ADL = vestibular disorders activities of daily living scaleVF = vertigo frequencyVHQ = vestibular handicap questionnaireVI = Vertigo IntensityRVO = vestibular ocular reflexVSS = vestibular symptom scaleVSS-A = anxiety componentVSS-V = vestibular componentWOL = walk on line

Characteristics of excluded studies

Study Reason for exclusionAndersson 2006 ALLOCATION

Randomised

PARTICIPANTSMixed aetiology, no separate analyses

Angeli 2003 ALLOCATIONStudy 2 (with RV intervención) not randomised

Ellialtioglu 2003 ALLOCATIONRandomised but unclear(overall quality score C)

INTERVENCIÓNComparison predominantly one for manoeuvres

Hansson 2004 ALLOCATION#Randomised??? Check with author [JB]#

PARTICIPANTSDizziness of central or age-related origin

Johansson 2001 ALLOCATIONRandomised

PARTICIPANTSMixed aetiology of dizziness

Lillet-Leclercq 1989 ALLOCATIONNot adequately randomised (year of birth)

McGibbon 2004 ALLOCATION

Study Reason for exclusionRandomised

PARTICIPANTSMixed unilateral and bilateral vestibular dysfunction - no separate analysis

Meli 2006 ALLOCATIONNon-randomised

Orendorz 2002 ALLOCATIONUnclear randomisation

PARTICIPANTSUnclear aetiology

INTERVENCIÓNInvestigating use of adjunct pharmacology with RV

Viirre 2002 ALLOCATIONControl group selected not randomised

Yardley 2001 ALLOCATIONRandomised

PARTICIPANTSSymptomatic dizziness

INTERVENCIÓNSNo intervención analysed

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Unilateral peripheral vestibulopatíasVestibulopatía Incidence Aetiology Symptoms Diagnosis Treatment

Benign paroxysmal positional vertigo (VPPB) (idiopathic)

(Hilton 2004)

All age groups

Peak 40-60 years

11-64 per 100,000 pa

Females > males

Various:

Canalithiasis (free floating debris in SSC)

Cupulolithiasis (debris attached to cupula)

Episodic vertigo after rapid head motion, lasting seconds to 1 min; +/- nausea; some balance deficits; nystagmus (latency, fatigue, rotatory & beating)

Dix-Hallpike test (Post) (Dix 1952)

Lateral head-trunk tilt (Brandt 1999) etc.

Use of ENG to record nystagmus

1. Reposicionamiento manoeuvre/s relative to SSC (Epley 1992, Semont 1988)

2. RV

3. Vestibular suppressant medication for symptom relief

4. Vestibular Neurectomy or post SSC obliteration

Vestibular Unknown Unclear Acute onset From history Symptomatic

Vestibulopatía Incidence Aetiology Symptoms Diagnosis Treatmentneuritis (Gans 2002) / neuronitis and labyrinthitis (Strupp 1998)

Viral, auto-immune or vascular mechanisms

Viral or bacterial infection of labyrinthine fluids (labyrinthitis) or CN VIII (neuritis)

Distressing tonal imbalance producing

Rotatory vertigo; spontaneous nystagmus (horizontal); falls to the affected side; nausea.

and presentation.

ENG and caloric irrigation show reduced or no response in horiz SSC; ? ocular tilt reaction.

medication (vestibular suppressants);

Bacterial/viral management;

RV

Ménière's disease(Scott 1994)

Unknown

Equal males and females

Greatest in 3rd and 4th decades

Unclear

Endolymphatic hydrops

Acute: unpredictable and episodic

Hearing loss, tinnitus & vertigo, +/- nausea, vomiting, visual disturbance, anxiety, motion sensitivity

Chronic: UPVD or Bilateral PVD

History and presentation

Audiogram

ENG with calorics

Acute:Medication (anti-histamines, suppressants)Diet; low salt; diuretics.

Chronic:RV, psychological support, surgery (see next row)

Postoperative:Labyrinthectomy

Neurectomy

Intra-tympanic injection of gentamycin

Unknown For management of intractable UVPD, tumour removal, Ménière's

UVPD, i.e. spontaneous nystagmus, vertigo, disequilibrium, ? RVO gain, postural instability

RV

Symptomatic medication (Dowdal Osborn 2002)

Perilymphatic fistula (Baloh 2003)

Unknown History of head trauma, barotraumas or sudden strain; may be associated with chronic otitis or cholesteatoma; perforation of tympanic membrane

Unilateral hearing loss, vertigo, nystagmus

Induce symptoms by pressure in external ear canal

Positive head thrust

ENG

AudioGráficoy

Symptomatic medication

? surgical packing

Table 02 MEDLINE search strategyMEDLINE

1. VESTIBULAR-DISEASES-RH#.DE. OR VESTIBULAR-DISEASES-NU#.DE. OR VERTIGO-RH.DE. OR VERTIGO-NU.DE. OR DIZZINESS-RH.DE. OR DIZZINESS-NU.DE.2. (VESTIBULAR NEAR REHABILITACIÓN OR VESTIBULAR NEAR ADAPTACIÓN OR VESTIBULAR NEAR HABITUATION).TI,AB.3. 1 OR 24. LABYRINTH-DISEASES#.DE.5. VESTIBULOCOCHLEAR-NERVE-DISEASES#.DE.6. PERILYMPH.DE. AND FISTULA.DE.7. VERTIGO.TI,AB. OR VESTIBULOPATH$3.TI,AB. OR DIZZINESS.TI,AB.8. (VESTIBULAR NEAR DISORDER$2 OR VESTIBULAR NEAR HYPOFUNCTION$2 OR VESTIBULAR NEAR DYSFUNCTION$2 OR VESTIBULAR NEAR IMPAIR$4 ORVESTIBULAR NEAR DISABILIT$3 OR VESTIBULAR NEAR PATHOLOG$3 OR VESTIBULAR NEAR DISTURBANCE$1).TI,AB.9. (BALANCE NEAR DISORDER$2 OR BALANCE NEAR HYPOFUNCTION$2 OR BALANCE NEAR DYSFUNCTION$2 OR BALANCE NEAR IMPAIR$4 OR BALANCE NEARDISABILIT$3 OR BALANCE NEAR PATHOLOG$3 OR BALANCE NEAR DISTURBANCE$1).TI,AB.10. (NEUROLABYRINTHITIDES OR NEUROLABYRINTHITIS OR VESTIBULAR NEAR NEURITIS OR VESTIBULAR NEAR NEURONITIS OR VESTIBULAR NEAR NEURITIDES).TI,AB.11. (VESTIBULAR ADJ NERVE NEAR INFLAMMATION OR VESTIBULAR ADJ NERVE NEAR COMPRESSION).TI,AB.12. (ACOUSTIC ADJ NEUROMA OR ACOUSTIC ADJ NEURINOMA OR ACOUSTIC ADJ NEURILEMOMA OR ACOUSTIC ADJ NEURILEMMOMA).TI,AB.13. (VESTIBULAR ADJ SCHWANNOMA OR ACOUSTIC ADJ SCHWANNOMA).TI,AB.14. (MOTION ADJ SENSITIVITY OR VESTIBULAR NEAR PERIPHERAL OR PERILYMPHATIC NEAR FISTULA).TI,AB.15. (MENIERE$2 OR ENDOLYMPHATIC ADJ HYDROPS).TI,AB.16. (LABYRINTH$3 NEAR HYDROPS OR LABYRINTH$3 NEAR SYNDROME).TI,AB.17. BPV.TI,AB. OR VPPB.TI,AB. OR ANTVPPB.TI,AB.18. 4 OR 5 OR 6 OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16 OR 1719. OCCUPATIONAL-THERAPY.DE.20. PHYSICAL-THERAPY-TECHNIQUES.DE.21. EXERCISE-THERAPY#.DE. OR EXERCISE.DE.22. HEAD-MOVEMENTS.DE.23. VESTIBULAR-FUNCTION-TESTS#.DE.24. (REHABILITACIÓN OR PHYSIOTHERAP$3 OR PHYSICAL NEAR THERAP$3 OR EXERCIS$3 OR HABITUAT$3).TI,AB.25. (EPLEY OR CANALITH OR SEMONT OR MANOEUVRE$1 OR MANEUVER$1 OR RECONDITIONING ADJ ACTIVIT$3).TI,AB.26. (POSTUROGráficoY OR POSTURAL ADJ CONTROL OR PFPP).TI,AB.27. (SENSORY NEAR RELEARN$3 OR SENSORY NEAR RETRAIN$3 OR POSTURAL NEAR RELEARN$3 OR POSTURAL NEAR RETRAIN$3).TI,AB.28. (POSITION$3 NEAR PROCEDURE$1 OR REPOSITION$3 NEAR PROCEDURE$1 OR REPOSITION$3 NEAR PARTICLE$1).TI,AB.29. (VISUAL NEAR VESTIBULAR OR FUNCTIONAL NEAR RETRAIN$3 OR OCCUPATIONAL NEAR RETRAIN$3 OR OCCUPATIONAL ADJ ADAPTACIÓN).TI,AB.30. COOKSEY.TI,AB. AND CAWTHORNE.TI,AB.31. 19 OR 20 OR 21 OR 22 OR 23 OR 24 OR 25 OR 26 OR 27 OR 28 OR 29 OR 3032. 18 AND 3133. 3 OR 32

Table 03 EMBASE search strategyEMBASE

1. VESTIBULAR-DISORDER-RH#.DE. OR VESTIBULAR-DISORDER-NU#.DE. OR DIZZINESS-RH.DE. OR DIZZINESS-NU.DE.2. (VESTIBULAR NEAR REHABILITACIÓN OR VESTIBULAR NEAR ADAPTACIÓN OR VESTIBULAR NEAR HABITUATION).TI,AB.3. 1 OR 24. INNER-EAR-DISEASE#.DE.5. PERILYMPH.DE. AND FISTULA.DE.6. VERTIGO.TI,AB. OR VESTIBULOPATH$3.TI,AB. OR DIZZINESS.TI,AB.7. (VESTIBULAR NEAR DISORDER$2 OR VESTIBULAR NEAR HYPOFUNCTION$2 ORVESTIBULAR NEAR DYSFUNCTION$2 OR VESTIBULAR NEAR IMPAIR$4 OR VESTIBULAR NEAR DISABILIT$3 OR VESTIBULAR NEAR PATHOLOG$3 OR VESTIBULAR NEAR DISTURBANCE$1).TI,AB.8. (BALANCE NEAR DISORDER$2 OR BALANCE NEAR HYPOFUNCTION$2 OR BALANCE NEAR DYSFUNCTION$2 OR BALANCE NEAR IMPAIR$4 OR BALANCE NEAR DISABILIT$3 OR BALANCE NEAR PATHOLOG$3 OR BALANCE NEAR DISTURBANCE$1).TI,AB.9. (NEUROLABYRINTHITIDES OR NEUROLABYRINTHITIS OR VESTIBULAR NEARNEURITIS OR VESTIBULAR NEAR NEURONITIS OR VESTIBULAR NEAR NEURITIDES).TI,AB.10. VESTIBULAR ADJ NERVE NEAR INFLAMMATION OR VESTIBULAR ADJ NERVE NEAR COMPRESSION).TI,AB.11. (ACOUSTIC ADJ NEUROMA OR ACOUSTIC ADJ NEURINOMA OR ACOUSTIC ADJ NEURILEMOMA OR ACOUSTIC ADJ NEURILEMMOMA).TI,AB.12. (VESTIBULAR ADJ SCHWANNOMA OR ACOUSTIC ADJ SCHWANNOMA).TI,AB.13. (MOTION ADJ SENSITIVITY OR VESTIBULAR NEAR PERIPHERAL OR PERILYMPHATIC NEAR FISTULA).TI,AB.14. (MENIERE$2 OR ENDOLYMPHATIC ADJ HYDROPS).TI,AB.15. (LABYRINTH$3 NEAR HYDROPS OR LABYRINTH$3 NEAR SYNDROME).TI,AB.16. BPV.TI,AB. OR VPPB.TI,AB. OR ANTVPPB.TI,AB.17. 4 OR 5 OR 6 OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 1618. VOCATIONAL-REHABILITACIÓN.DE.19. KINESIOTHERAPY#.DE.20. EXERCISE#.DE.21. HEAD-MOVEMENT#.DE.22. (REHABILITACIÓN OR PHYSIOTHERAP$3 OR PHYSICAL NEAR THERAP$3 OR EXERCIS$3 OR HABITUAT$3).TI,AB.23. (EPLEY OR CANALITH OR SEMONT OR MANOEUVRE$1 OR MANEUVER$1 OR RECONDITIONING ADJ ACTIVIT$3).TI,AB.24. (POSTUROGráficoY OR POSTURAL ADJ CONTROL OR PFPP).TI,AB.25. (SENSORY NEAR RELEARN$3 OR SENSORY NEAR RETRAIN$3 OR POSTURAL NEAR RELEARN$3 OR POSTURAL NEAR RETRAIN$3).TI,AB.26. (POSITION$3 NEAR PROCEDURE$1 OR REPOSITION$3 NEAR PROCEDURE$1 OR REPOSITION$3 NEAR PARTICLE$1).TI,AB.27. (VISUAL NEAR VESTIBULAR OR FUNCTIONAL NEAR RETRAIN$3 OR OCCUPATIONAL NEAR RETRAIN$3 OR OCCUPATIONAL ADJ ADAPTACIÓN).TI,AB.28. COOKSEY.TI,AB. AND CAWTHORNE.TI,AB.29. 18 OR 19 OR 20 OR 21 OR 22 OR 23 OR 24 OR 25 OR 26 OR 27 OR 2830. 17 AND 2931. 3 OR 30

REFERENCIASReferencias de los estudios incluidos en esta revisión

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio

GRÁFICOSPara visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

Para visualizar los gráficos mediante el Metaview, haga clic en "Visualizar Metaview" en el encabezado del gráfico.

01 Rehabilitación vestibular versus control / placebo

Medida de resultado Nº de estudios

Nº de participantes Método estadístico Tamaño

del efecto

01 Prueba de Romberg 1 19 Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%

2.70 [0.33, 21.98]

02 Ataxia de la marcha 1 19 Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%

0.04 [0.00, 0.77]

03 Mejoría subjetiva del vértigo

4 565 Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%

2.67 [1.85, 3.86]

04 VD-AVD (físico) 1 16 Diferencia de medias estandarizada (efectos fijos) IC del 95%

-2.71 [-4.17, -1.25]

05 Sway path 1 39 Diferencia de medias estandarizada (efectos fijos) IC del 95%

-2.94 [-3.87, -2.01]

06 Agudeza visual dinámica


84.00 [4.51, 1564.26]

07 Vestibular symptom scale

2 383 Diferencia de medias estandarizada (efectos fijos) IC del 95%

-0.20 [-0.40, 0.00]

08 Vestibular handicap questionnaire


-0.33 [-0.66, 0.00]

09 Sharpened Romberg test (puntuaciones)


0.35 [0.02, 0.68]

10 Intensidad del 1 31 Diferencia de medias -0.06 [-


vértigo estandarizada (efectos fijos) IC del 95%

0.76, 0.64]

11 Posturografía 1 31 Diferencia de medias estandarizada (efectos fijos) IC del 95%

0.09 [-0.61, 0.80]

12 Intensidad del vértigo (B-D versus simulación)


-0.43 [-0.99, 0.13]

13 Dizziness Handicap Inventory


-0.05 [-0.30, 0.20]

02 Rehabilitación vestibular versus otra



del efecto



4.00 [0.30, 53.47]

02 Tasa de curación del vértigo


0.13 [0.03, 0.51]

03 intensidad del vértigo (BD versus MRC)


-0.10 [-0.66, 0.47]

04 intensidad del vértigo (ejercicios versus MRC)


-0.29 [-0.85, 0.28]



0.00 [-0.74, 0.74]

03 Rehabilitación vestibular versus otra forma de rehabilitación vestibular



del efecto

01 Tarea de movimiento repetitivo de la cabeza


0.45 [-0.19, 1.09]

02 VAS de vértigo 1 54 Diferencia de medias estandarizada (efectos fijos) IC del 95%

0.22 [-0.32, 0.75]

03 Romberg test (ce) 1 54 Diferencia de medias estandarizada (efectos fijos) IC del 95%

-0.45 [-0.99, 0.09]

04 Tandem walk 1 54 Diferencia de medias estandarizada (efectos

0.25 [-0.29, 0.79]


fijos) IC del 95%

05 Posturografía 1 40 Diferencia de medias estandarizada (efectos fijos) IC del 95%

0.06 [-0.56, 0.68]

06 Vertigo symptom scale (V)


1.12 [0.45, 1.80]



-0.62 [-1.72, 0.47]



8.27 [0.35, 197.61]

09 Intensidad del vértigo


-0.34 [-1.03, 0.35]

10 Frecuencia del vértigo


-0.08 [-0.77, 0.61]

11 Vertigo handicap questionnaire


0.40 [-0.29, 1.09]

12 Ataxia 1 35 Diferencia de medias estandarizada (efectos fijos) IC del 95%

-0.38 [-1.07, 0.31]

13 Trastornos vestibulares - activities of daily living scale


-0.22 [-0.90, 0.47]

14 Posturografía (EQT compuesta)


0.07 [-0.61, 0.76]

15 Vertigo Symptom Scale (SF)


0.04 [-0.21, 0.30]

16 Salud subjetiva 1 230 Odds ratio (efectos fijos) IC del 95%

1.00 [0.58, 1.71]



0.08 [-0.18, 0.33]

CARÁTULA

Titulo Rehabilitación vestibular para el trastorno vestibular periférico unilateral

Autor(es) Hillier SL, Hollohan V

Contribución de los autores Susan Hillier: autora principal, desarrollo del protocolo, diseño de la estrategia de búsqueda, evaluación de la calidad, extracción de datos y análisis.

Vanessa Hollohan: búsqueda y recuperación, evaluación de la calidad, extracción y análisis de los datos.

Número de protocolo publicado inicialmente 2005/3

Número de revisión publicada inicialmente La información no está disponible

Fecha de la modificación más reciente 20 agosto 2007

Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente 22 agosto 2007

Cambios más recientes El autor no facilitó la información

Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados El autor no facilitó la información

Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidos

El autor no facilitó la información

Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos


Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores


Dirección de contacto Dr Susan HillierLecturer - Biomechanics and Neuroscience, First Year

Physiotherapy CoordinatorSchool of Health SciencesUniversity of South AustraliaCity East CampusNorth TerraceAdelaide5081AUSTRALIAtel: +61 8 8302 [email protected]: +61 8 8302 2766

Número de la Cochrane Library

CD005397

Grupo editorial Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group

Código del grupo editorial HM-ENT

FUENTES DE FINANCIACIÓNRecursos externos

No se suministraron las fuentes de financiación

Recursos internos

Centre for Allied Health Evidence AUSTRALIA

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

ehabilitación vestibular para el trastorno vestibular periférico unilateral

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