07) periférico

NEUROCIRUGIA #7 2013 LESIONES MIELORADICULARES Y DE

NERVIOS PERIFERICOS DR LOCK

LUMBALGIA

patologa muy frecuente. segunda causa de bsqueda de atencin mdica. prevalencia: 60-90%. incidencia anual: 5%.s

Solo 1% con sntomas radiculares.(dolor lumbociatico) 1-3% con hernia de disco lumbar (meno es qx buen pronstico. mejora con poca intervencin mdica

el 85% tto es solo reposo

Si no calma al reposo

Si produce dficit neurologico

Si persiste mas de 6 semanas

tumor metastsico vertebral, osteoma osteoide, osteoblastoma, dscitis,(post cx d hernia) osteomieleitis, absceso epidural lumbar, sacro ileitis, fractura patolgica.(x edad)

HERNIA DEL DISCO LUMBAR, hematoma o absceso epidural lumbar, tumor intra o extradural,

ESPONDILOLISTESIS, OSTEOFITOS VERTEBRALES, ESTENOSIS LUMBAR, ndulo de schmorl

ATENER EN CUENTA ya que el 80% no puede hacerse un dx preciso

Examen clnico

Situacin psicolgica

Presencia de cuadro neurolgico-compromiso radicular (nervio) Ss: Dolor referido a msculos paravertebrales lumbares y columna lumbar, generalmente relacionado a esfuerzo, cada o movimiento mal realizado.

Generalmente es bilateral

Puede ser mayor al amanecer o al acostarse, aumenta al hacer esfuerzos, levantar objetos pesados o estar parado por varios minutos

Calma al recostarse.

Puede presentarse como dolor agudo a la flexin., si es localizado es lumbalgia

RADICULOPATIA

DOLOR CIATICO

LUMBALGIA MENICA

Disfuncin de raz nerviosa. Sntomas y signos pueden incluir:

Dolor en dermatoma de dicho nervio

Alteraciones sensitivas en el dermatoma. Debilidad de msculos inervados por nervio afectado. Contraccin muscular Hipoactividad po hiperactividad de los reflejos.

Dolor en el territorio del nervio citico . cara posterior o lateral del miembro inferior, pudiendo llegar a tobillo o pie), usualmente debido a radiculopata de nervio que contribuye a formar el citico (usualmente L4, L5 o S1)

Puede resultar de contractura de msculos para espinales y/o ligamentos, irritacin de facetas articulares. Causa ms comn de lumbalgia.

NEUROCIRUGIA #7 2013

SIGNOS Inspeccin: LO IDEAL ES REALIZARLO CON EL

PACIENTE SIN ROPA -disminucin de lordosis

lumbar. Puede haber escoliosis. La pelvis

puede estar basculada por una extremidad

ms corta.

Palpacin: Dolor a nivel de espinas lumbares y

a nivel muscular paravertebral lumbar., ZONAS

DE GATILLO : PRODUCE DOLOR MUY

EXQUISITO

Movimientos: Dolor lumbar a la flexin,

extensin y lateralizacin.

EVALUAR INCORPORACION Y MARCHA

enpuntas : evalua msculos gemelos, en taln:

evala msc tbiales anteriores

EVALUACION RADIOLGICA.

Rxs lumbo-sacras: puede encontrarse disminucin lordosis lumbar o escoliosis. Anormalidades congnitas son raras y sin significacin clnica (espina bfida oculta). TAC: NO JUSTIFICA SOLO PARA LUMBALGIA RMN:NO JUSTIFICA SOLO PARA LUMBALGIA TTO:

1. Reposo en cama por unos das y luego actividad restringida una o dos semanas.

2. Analgsicos tipo AINES

3. Relajantes musculares 4. Calor local puede ayudar 5. Luego de episodio agudo se puede iniciar

terapia fsica.

CERVICALGIA: varias estructuras, que solas o en combinacin pueden dar dolor local o radicular.

ETIOLOGIA PRINCIPAL : TRAUMATISMOS PREVIOS (fracturas o luxofracturas)

historia de artritis inflamatoria

cervicalgia aguda generalmente sugiere espasmo muscular.

cervicalgia cronica comn en enfermedad del disco intervertebral o problema degenerativo.

cervicalgia y dolor radicular, comnmente secundario a compresion de una o varias raices nerviosas por hernia discal o a estenosis foraminal.

examen fsico:

INSPECCION: ver disminucion de lordosis cervical y escoliosis, rigidez a los movimientos.

PALPACION: dolor a la palpacin muscular es un signo de espasmo muscular, siempre evaluar puntos de insercion muscular (ecm). si hay dolor a la palpacion de apofisis espinosa cervical, pensar en lesion osea

Radiografia: a-p, lateral, posicin de nadador para observa c7 y T1

TAC: lesin fractura o luxacin osea, o cuando no se viasualiza C7 Y T1

TTO: MISMO DE LUMBALGIA EJERCICIOS DE RELAJACION :por 5 min.todas las noches


HERNIAS DE DISCO LUMBAR El ligamento vertebral longitudinal posterior ms grueso en la lnea media, por lo que las hernias tienden a ser hacia un lado, comprimiendo el nervio y produciendo dolor radicular. El anillo fibroso es bastante grueso e impermeable y contiene al ncleo pulposo (sust proteinacia),ste anillo a lo largo del tiempo muestra microfisuras y disminuye el contenido de agua por lo que en RMN se ve negro, por tanto se ve pinzamiento y entonces empieza a protuir la hernia ,si es > la protrusin > es el compromiso de otras races

nerviosas.

Ss:

lumbalgia Dolor citico: raro que un pacte con

hernia discal lumbar no curse con citico

Pinzamiento de raz nerviosa:dolor depende de la magnitud del pinzamiento,y del umbral del dolor .

Hallazgos clnicos :pinzamiento de nervio (radiculopatia)

Dolor citico irradiado a mm.ii Debilidad motora Alteracin sensitiva por dermatoma Cambios en los reflejos

La compresin del nervio puede ser intensa que lesiona el nervio y disminuye el dolor. 1.lesion sensitiva 2.disminuye el dolor 3.disminuye la FZ

SIGNOS POSITIVOS PARA HL

1. Signos positivos de tensin del nervio que incluyen un Lasgue presente.

2. Historia de mejora del dolor al flexionar pierna y muslo(estirar pierna :nervio en tensin, al flexionar: nervio

3. Permanecer mucho rato en una sola posicin, exacerba el dolor, ya sea sentado, de pie o recostado; necesitando cambios frecuentes de posicin

4. Exacerbacin del dolor citico al toser, estornudar o pujar: hasta en el 86%.

5. Sntomas vesicales(hernia grande): al inicio puede verse disminucin de sensacin vesical; posteriormente sntomas irritativos, como aumento de frecuencia o urgencia, nocturia; mas raro enuresis e incontinencia leve.

No todas los discos van a la herniacin la mayora solo queda en fibrosis

El problema de la reduccin es la altura en la herniaciones que promueve la inestabilidad , por lo que se lesionan estructuras>dolor lumbar.

NEUROCIRUGIA #7 2013 SIGNOS DE TENSION DE NERVIO

LASEGUE POSITIVO(L5(1ER NERVIO TENSADO)-S1-L4): pcte en supino se eleva pierna desde el tobillo es +=dolor o parestesias a < de 60hernia lumbar produce 85% de test + TEST DE CRAM: con paciente supino, se eleva el miembro inferior con la rodilla algo flexionada, elevando luego la pierna. Signo de Fajersztajns: o test de elevacin recta contralateral. (LASGUE CONTRALATERAL). Elevacin de pierna no dolorosa, causa dolor en pierna adolorida (LASGUE INVERTIDO); Elevacin invertida de la pierna: con paciente prono, se hace una dorsiflexin de la pierna positivo con hernias en L2, L3 y L4.

SINDROMES DE RAICES NERVIOSAS

Disco herniado usualmente respeta al nervio que sale en ese espacio y pinza nervio que sale por foramen en ese nivel.

Por ejemplo hernia en L5-S1 comprime nervio S1.

Exmenes auxiliares RX: examen de eleccin Tac: diagnostica la mayora de

patologas En ancianos no tanto por artefactos Excelente detalle oseo Disco extremo lateral Tejido blando No invasivo Cuesta menos que RMN DESVENTAJA:implica rayos x RMN:GOLD STANDARD, permite ver mejor medula espinal , incidencias sagital y coronal ,permite ver cauda equina No invasivo no rayos x Permite ver si la hernia comprime el saco dural y nervio , cambios en disco intervertebral EMG:fx nerviosa y del musculo inervado citalgia: evaluar L5Y S1 Cruralgia:evaluar L4-L5 MIELOGRAFIA : en desuso por ser invasivo TTO NO QUIRURGICO:MAYORIA DE PERSONAS MEJORAN SIMILAR AL DE LUMBALGIA TTO QX:

L5

S1

Dolor

caminar

en taln

Dolor

caminar

en punta

Disminuye

reflejos

Disminuye

reflejos


Falla tratamiento no quirrgico:

Debe esperarse 5 - 8 semanas desde

el inicio de radiculopata antes de

considerar ciruga.

Pacientes con dolor intolerable, a

pesar de tratamiento con narcticos

Los que no deseen esperar prueba

de tratamiento no quirrgico.

Dficit motor progresivo.

-Paresia de duracin desconocida es

indicacin dudosa de ciruga.

-Paresia aguda o de rpida progresin

es indicativa de descompresin. SINO EL

NERVIO SUFRE LESION IRREVERSIBLE

POR COMPRESION

SI ES CRNICA YA EL NERVIO ESTA

LESIONADO , OPERAR NO ARREGLARIA

EL PROBLEMA

SD DE CAUDA EQUINA: hernia masiva de L4-

L5 es mergencia neurologica

Retencin urinaria o incontinencia

urinaria y/o fecal.

Anestesia en silla de monta.

Debilidad muscular que puede llegar

a paraplejia

Arreflexia aquiliana y disfuncin la

sexual.

OPCION QX DE ELECCION:

a.)ABORDAJE TRANSCANAL

VERTEBRAL:MICRODISECTOMIA :menos

invasiva y recuperacin rpida .la tcnica

consiste en ingresar por la parte posterior

retirara la lamina , el ligamento amarillo y

colocar medialmente el saco dural y raz

nerviosa, abajo se encuentra la hernia que

ser resecada , no retirar todo el disco porq

producira inestabilidad , como no se retira

todo el disco puede herniarse nuevamente

Las hernias pueden fibrozarse a lado de la

raz nerviosa y sea difcil sacarlas o tb por

estar cercas de plexos venosos sangrar y esto

generar fibrosis que complica la situacin.

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES

INFECCIONES SUPERFICIALES :LEVES

PROFUNDAS: complicadas

INCREMENTO Dficit motor: por traccin de

raz nerviosa durante la cx ,adormecimiento

de 1 mes

Fistula dural: por fibrosis que puede permitir

la comunicacin d ela duramadre y salidad

de LCR.

Menos frecuentes:lesiones de grandes vasos,

urteres, simpatico.

EVOLUCION POST OPERATORIA :

LA CX esta para eliminar el dolor citico mas

no la lumbalgia

5% muestra sd de espalda fallida: tras cx

continuas no hay mejora ,pctes terminan en

invalidez

b).PROCEDIMIENTOS INTRADISCALES:

QUEMONUCLEOSIS:CON quimipapina digiere

las proteinasas , el disco regresa a su lugar

(tcnica ya no usada por complicaciones)

HERNIA DE DISCO CERVICAL

Menos frecuente, causa multifactorial,

mnimos traumas repetitivos

Ss:cervicalgia asociado a radiculopatia de un

solo brazo , puede haber fx motora sensitiva

y refleja disminuida .


TTO CONSERVADOR: IGUAL Q LUMBALGIA

SI NO HAY MEJORIA EN 3 SEMANAS-

TAC,RMN

TTO QX:ABORDAJE POR DELANTE,

lateralizando trquea esfago, no manipular

la mdula por riesgo a daar y producir

cuadriplejia , se retira todo el disco y para

evitar el colapso se coloca un disco artificial

de sta manera se mantiene la altura.

ESTENOSIS O CANAL ESTRECHO LUMBAR

El mas comn de estrecheces,se manifiesta

como sd de claudicacin: dolor al caminar o

estar parado por compresin nerviosa y/o

compresin de vasos sanguneos.

CAUSA :CONGENITO O SECUNDARIO

ESPONDILOARTROSIS

ESTENOSIS CERVICAL :

3 PROBLEMAS:

1.COMPRESION DE UNA RAIZ O

MAS:RADICULOPATIA

2.COMPRESIN MEDULAR:MIELOPATIA

Debilidad en ms de la mano debilidad con

espasticidad

HAY HIPERREFLEXIA EN 80% por debajo de

la estenosis , babinski y clonus

Extremidades inferiores pierden hasta un

80% de sensibilidad vibratoria

Alteraciones esfinteriana.

Exmenes auxiliares: RX SIMPLE, RMN

ELECTROMIELOGRAFIA .

TTOCONSERVADOR: IGUAL Q LUMBALGIA

TTO QX: LAMINECTOMIA:EN CASOS DE

SINTOMAS SEVEROS

ESPONDILOLISTESIS: Subluxacin anterior de un cuerpo vertebral

sobre otro, usualmente entre L5 y S1 y con

menor frecuencia de L4 sobre L5

CLASIFICACION

1.- Istmica, conocida como espondilolisis,

falla del arco neural por defecto en pars

interarticularis. Se da entre L4 L5. Puede

ser:

a. Ltica, fractura por fatiga.

b. Elongada, no hay fractura.

c. Fractura aguda.

2.- Congnita displsica, hay anomala en las

zonas de osificacin. Generalmente en

segmento L5 S1.

3.- Degenerativas, debida a cambios

artrticos y artrsicos de larga evolucin,

frecuente en mujeres y a nivel L4 L5.

4.- Traumtica, debido a fracturas en otras

zonas de la vrtebra.

5.- Patolgicas, tumores, mal de Pott,

metstasis.

6.- Iatrognica.


Ss: Lumbalgia con o sin irradiacin radicular.

2.- Contractura muscular permanente.

3.- Dolor en muslos y glteos.

4.- Rigidez lumbar.

5.- Deformacin a la palpacin vertebral,

xifosis sacra.

Exmenes auxiliares:

La confirmacin se hace con una

radiografa simple de pie antero

posterior y lateral.

Son importantes las radiografas

oblicuas y las funcionales.

La incidencia lateral permite ver el

grado de desplazamiento

GRADOS

I : menor al 25%

Grado I asintomtico, mantener peso y ejercicios. Grado I sintomtico, terapia fsica , AINES y relajantes, uso de cors lumbo sacro semirrgido.

II : entre 25 y 50%

Grado II a IV, artrodesis del nivel afectado, con

III : entre 50 y 75%

reduccin total o parcial (fijacin transpedicular) III : entre 50 y

75%

SINDROME DE TUNEL DEL CARPO Neuropata por compresin ms comn,Predomina en mujeres (4 a 1).

Bilateral en 50% de casos. Usualmente ms severo en mano dominante.

ETIOLOGIA: generalmente traumtica

Es un cuadro de dao permanente al nervio que si no se trata puede ser irreversible .

SS:

Disestesias, caracterstico despertar en la

noche con mano adormecida, que calma

al moverla o sacudirla.

Falta de fuerza en mano, especialmente al

agarrar, asociado a atrofia hipotenar.

Hipoestesia en territorio del mediano,

mejor apreciada en la yema de los dedos.

Test de Phalen: flexin exagerada de

mueca por 30-60 seg produce dolor.

Positivo en 80% de casos.

Signo de Tinel: percusin sobre el tnel

del carpo produce parestesias o dolor en

territorio del mediano. Positivo en 60%

de casos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Radiculopata cervical, mejora con

reposo. Movimientos del cuello lo

exacerban.

Sndrome del oprculo torcico. Hay

hipotrofia muscular no solo en


regin hipotenar y alteracin

sensitiva afecta al territorio del

radial.

Tendinitis, generalmente no atrofia

muscular

PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

EMG (electromiografa) y VC (velocidad de

conduccin nerviosa), pueden distinguir

sndrome del tnel del carpo de anomala

cervical radicular y de tendinitis.

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO:

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Cuando es bilateral. Se recomienda operar

primero lado mas afectado.

Se realiza incisin a nivel de mueca, hasta

encontrar al ligamento transverso del carpo,

el cual se corta, encontrando debajo el

nervio mediano.

07) periférico

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