egészségügyi ellátások finanszírozásaegészségügyi rendszerek jellemzői i....
TRANSCRIPT
.
Egészségügyi ellátások
finanszírozása
2014. május 23.
.
Tartalomjegyzék
• Egészségügyi rendszerek alaptípusai és
jellemzői
• Egészségbiztosítási Alap
• Egészségügyi ellátórendszer
• Egészségügyi ellátórendszer finanszírozása
– Alapellátás finanszírozása
– Szakellátás finanszírozása
– Egyéb ellátások finanszírozása
.
Egészségügyi rendszerek alaptípusai
• Bismark-féle szolidaritás elvű társadalombiztosítás
• Beveridge-féle állami egészségügyi szolgálat
• Szemasko-féle szocialista egészségügyi rendszer
• Erős öngondoskodásra épülő rendszer
(magánbiztosítás)
.
Egészségügyi rendszerek jellemzői I.
Szolidaritáselvű
társadalombiztosítás (Bismark)
Állami egészségügyi
szolgálatok (Beveridge)
Forrás társadalombiztosítás (járulékokból) költségvetés (adókból)
Hozzáférés kvázi teljes körű biztosítás állampolgári jogon
Piac szabályozott marginális
Ellátók vegyes (magán és közalkalmazott) zömmel közalkalmazottak
Tulajdon köz- vagy magántulajdon általában köztulajdon
Magánbiztosítók általában kiegészítő szerep marginális szerep
Példa Ausztria, Németország, Hollandia, Belgium,
Szlovákia, Franciaország, Magyarország,
Csehország,
Egyesült Királyság, Dánia,
Finnország, Norvégia, Svédország,
Írország, Kanada
.
Egészségügyi rendszerek jellemzői II.
Erős öngondoskodási
(magánbiztosítási) modell
Szocialista egészségügy
(Szemasko)
Forrás nem szabályozott (önerős) költségvetés
Hozzáférés nem szabályozott állampolgári jogon
Piac szabályozatlan nincs
Ellátók zömmel magán kizárólag közalkalmazottak
Tulajdon magántulajdon kizárólag állami
Magánbiztosítók jelentős szerep nincs
Példa Amerikai Egyesült Államok Szovjetunió és volt szocialista
országok
Forrás: Boncz Imre, Az egészségügyi finanszírozás alapjai
.
Államháztartás alrendszere:
Társadalombiztosítási alapok
A társadalombiztosítás a társadalom közös – biztosítási és
szolidaritási elvek alapján működő – kockázatvállaláson
alapuló, kötelező biztosítási rendszere.
A Nyugdíjbiztosítási Alap
az öregségi nyugdíj, a hozzátartozói
nyugellátások, a rokkantsági és
baleseti rokkantsági nyugdíjak
kiadásainak fedezetére irányul.
A kiadások pénzügyi fedezetét
elsősorban a munkáltató által
fizetendő szociális hozzájárulási adó
és a munkavállaló által fizetett
nyugdíjjárulék biztosítja.
Az Egészségbiztosítási Alapból
az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásait, valamint
az egészségbiztosítás természetben nyújtott
ellátásait (gyógyító-megelőző ellátások,
gyógyfürdő-szolgáltatás, gyógyszer és gyógyászati
segédeszköz ártámogatás stb.) kerül
finanszírozásra.
A kiadások fedezetét a munkáltató által fizetett
szociális hozzájárulási adó járulék, a munkavállaló
által fizetett egészségbiztosítási járulék, az
egészségügyi hozzájárulás, másrészt a
költségvetési hozzájárulások biztosítják.
.
E. Alap kiadásai
Megnevezés2014. eredeti
előirányzat
Terhességi gyermekágyi segély 37 500
Táppénz 63 000
Betegséggel kapcsolatos segélyek 450
Kártérítési járadék 900
Baleseti járadék 8 700
Gyermekgondozási díj 106 350
Rokkantsági rehabilitációs ellátások 345 000
Egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai 561 900
Gyógyító-megelőző ellátás 931 870
Gyógyfürdő és egyéb gyógyászati ellátás támogatása 4 200
Anyatej-ellátás 200
Gyógyszertámogatás 294 114
Gyógyászati segédeszköz támogatás 51 300
Utazási költségtérítés 5 240Nemzetközi egyezményből eredő és külföldön történő
ellátások kiadásai 9 551
Természetbeni ellátások céltartaléka 3 800
Természetbeni ellátások 1 300 275
Egészségbiztosítás egyéb kiadásai 13 110
Egészségbiztosítási ellátások kiadásai 1 875 285
Vagyongazdálkodás 15
Működésre fordított kiadások 8 877
E. ALAP KIADÁSOK 1 884 178
adatok M Ft-ban
.
Forrás: Boncz Imre, Az egészségügyi finanszírozás alapjai
.
.
EGÉSZSÉGÜGYI
ELLÁTÓRENDSZER
.
FEKVŐBETEG SZAKELLÁTÁS
Krónikus és aktív ellátás
JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁS rendelőintézetek, szakgondozók,
szakambulanciák, szakápolás
ALAPELLÁTÁS gyermek és felnőtt háziorvosi,
fogászati ellátás, ügyeleti szolgálat, üzemorvosi és iskolaorvosi ellátás,
védőnői szolgálat
.
Igénybevevők
Finanszírozó
(biztosító)
Egészségügyi
szolgáltatók
ellátás
ellátási igény
finanszírozás járulékfizetés
adatszolgáltatás
Az egészségügyi ellátórendszer pólusai
.
Az ellátás
• A szolgáltató által végzett egészségügyi
szolgáltatás, amely
• szakmailag szabályszerű,
• dokumentált,
• eljárásrendnek megfelelő,
• és amelyről jogszabály szerint adatot szolgáltattak
a finanszírozónak
.
Az adatszolgáltatás
• A szolgáltató által a finanszírozó felé megküldött
ellátási adattartalom, amely
• meghatározott tartalmi és formai
követelményeknek megfelelő,
• időben benyújtott,
• valós adatokat tartalmazó,
• amely meghatározott feltételek mellett korrigálható
.
A finanszírozás
• A szolgáltató által végzett tevékenységért a
finanszírozó (OEP) által fizetett társadalombiztosítási
támogatás, amely
• Jogszabályban (43/1999. Korm. rendelet és a 9/1993. NM
rendelet) meghatározott összegű,
• finanszírozó által kiszámított
• alapjaiban és felhasználásában ellenőrizhető,
• amelynek felhasználása célhoz kötött
.
Elvi finanszírozási technikák az egészségügyben
Forrás: Boncz Imre, Az egészségügyi finanszírozás alapjai
.
ALAPELLÁTÁS
FINANSZÍROZÁSA
.
Háziorvosi ellátások finanszírozása I.
• Az ellátórendszer alapelemei, az első orvos-beteg találkozások legfőbb
érintettjei
• Definitív ellátást kell nyújtaniuk
• Végzik a kötelező szűréseket
• Az ellátórendszer megfelelő szintjére utalják a beteget
• Folyamatosan figyelemmel kísérik a lakosság egészségi állapotát
• Ellátást a rendelőben és a beteg lakhelyén végzik
• Egyéb feladataik is vannak (pl. gépjárművezetői engedély orvosi
alkalmassági vizsgálata)
• Tevékenységük szerint:
a.) felnőtt
b.) gyermek
c.) vegyes praxisokban dolgoznak
.
• A díjazás feltétele
a.) a törzskartonok felvétele és megléte
b.) az OEP felé az adatszolgáltatási kötelezettség
teljesítése
• A díjazás alapja a bejelentkezett biztosítottak
alapján számított pontszám, degressziós tényező
figyelembevételével
Háziorvosi ellátások finanszírozása II.
Díjalap:
(∑biztosított×pontszám)×szakképz.szorzó×degr.tényező
.
Pontszám-értékek és érvényesség: a.) 0-4 éves biztosított 4,5 pont 1 év
b.) 5-14 éves biztosított 2,5 pont 1 év
c.) 15-34 éves biztosított 1,- pont 3 év
d.) 35-60 éves biztosított 1,5 pont 2 év
e.) 60 éves kor feletti biztosított 2,5 pont 2 év
Az érvényesség olyan időtartam, amelyen belül legalább egyszer a
biztosítottat meg kell vizsgálni és a törzskartonon az adatait fel kell venni.
Az orvosnak igazolhatóan legalább meg kell kísérelnie elérni a
biztosítottat (pl. ajánlott levélben értesítés)
Ha nem történik meg a vizsgálat (és nem is kísérelte meg az orvos),
akkor a biztosítottat ki kell jelenteni és nem kapható utána finanszírozás
Háziorvosi ellátások finanszírozása III.
.
Szakképzettségi szorzó:
a) alapszakvizsgával nem rendelkező háziorvosnál 1,0,
b) alapszakvizsgával nem rendelkező, 25 évnél több, körzetben eltöltött
gyakorlati idővel rendelkező háziorvosnál 1,2,
c) alapszakvizsgával rendelkező háziorvosnál 1,3.
Degresszió:
a.) vegyes körzetnél 2600 ponttól
b.) más esetben 2400 ponttól
Háziorvosi ellátások finanszírozása IV.
.
• A területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi
szolgáltató a körzet lakosságszáma és a rendelő
adottságai alapján fix összegű díjra jogosult (felnőtt
praxisnál 197.000 – 253.000 Ft, gyermekkörzet esetén
235.000 – 290.000 Ft)
• Kiegészítő díjazások
• Indikátorrendszer alapján
• Ambuláns díjak (olyan biztosítottak után jár, akik nem az
adott háziorvoshoz bejelentkezettek,600 Ft/eset)
Háziorvosi ellátások finanszírozása V.
.
Ügyeleti ellátás finanszírozása
• Lakosságszám alapján
• 42 Ft/fő
• Területi szorzók – 2,1 területi szorzóval megemelt mértéke a 3000 alatti
lakosságszámú,
– 1,7 területi szorzóval megemelt mértéke a 3 001-20 000 közötti
lakosságszámú,
– 1,5 területi szorzóval megemelt mértéke a 20 001-40 000 közötti
lakosságszámú,
– 1,3 területi szorzóval megemelt mértéke a 40 001-80 000 közötti
lakosságszámú
.
Iskolaegészségügy finanszírozása
• részmunkaidőben, orvossal működtetett
iskolaegészségügyi ellátás esetén
• a nevelési-oktatási intézményben elhelyezettek,
illetve tanulók létszám alapján
• 47,80 Ft/fő
.
Védőnői ellátás finanszírozása
• Díjazás fix díj + pontszámok alapján
– várandós anya után 3 pont
– 0–7 éves korú gyermek után 3 pont
– oktatási intézménybe nem járó, otthon gondozott tanköteles korú
gyermek után 3 pont
– oktatási intézményben ellátott gyermek után 1 pont
– gyógypedagógiai oktatási intézményben ellátott tanuló után 2 pont
Pontszámok maximáltak (védőnői szolgálat: 750, iskola- és ifjúság-
egészségügyi szolgálat : 1000)
• Védőnői fix díj: 92.000 (város) – 126.000 (külterületi lakott hely)
.
Fogászati ellátás finanszírozása
• Pontszám és a területi ellátási kötelezettség lakosságszáma
alapján. (Létszámot a jegyző igazolja (T-1 dec. 31-i állapot).)
• Pontszám-érték 44,20 Ft
• Korcsoportos szorzóval korrigálva (1,0 – 4,6)
• Elmaradott, átlagot jelentősen meghaladó munkanélküliség-
gel sújtott helyeken 100.000 Ft/hó kiegészítő díj
• Fogászati ügyeleti ellátás 399.000-530.000 Ft/hó (ügyeleti
ellátott lakosságszámtól függő érték (lakosság-korlátok:
50.000 – 500.000 fő) max. 1.415.000,- Ft / hó
.
SZAKELLÁTÁS
FINANSZÍROZÁSA
.
A járóbeteg-szakellátás I.
• Olyan egészségügyi szakellátás, amely kizárólag
járóbetegek részére nyújtja az ellátást.
• A beteg csak az ellátási idejéig – napon belül – van az ellátó
intézményben
• Az általános járóbeteg-szakellátás a beteg folyamatos
ellátását, gondozását végző orvos beutalása vagy a
beteg jelentkezése alapján, szakorvos által végzett
egyszeri, illetve alkalomszerű egészségügyi szakellátás,
továbbá fekvőbeteg-ellátást nem igénylő krónikus betegség
esetén a folyamatos szakorvosi gondozás.
.
A járóbeteg-szakellátás II.
• A járóbeteg-szakellátás célja, hogy a megfelelő szinten
definitív ellátást nyújtson a biztosítottnak
• A járóbeteg-szakellátáson belül nyújthatóak olyan
ellátások, amelyek a kiváltják a biztosítottak
fekvőbeteg-gyógyintézeti elhelyezését:
– egynapos sebészet
– otthoni szakápolás
– nappali kórházi ellátás
• Mindezek célja: a biztosított biztonságos ellátása a
hospitalizáció minimalizálásával, ellátási költségek
csökkentése
.
A járóbeteg-szakellátás III.
• A finanszírozás alapja: teljesítményfinanszírozás
• A finanszírozási egység: német pont
• A finanszírozási összeg kiszámítása: pont/Ft érték
alapján (1,5 Ft/pont)
• Finanszírozási korlát (teljesítménykorlát): van – 100-110%-os teljesítménynél a 100% feletti rész 30%-ban finanszírozott
110-120%-os teljesítménynél a 110% feletti rész 20%-ban-finanszírozott
120% feletti rész 0%-ban finanszírozott
• Besorolás alapja: szabálykönyv (ld. következő dián)
.
A járóbeteg-szakellátás IV.
.
A fekvőbeteg-szakellátás általában I.
A fekvőbeteg-szakellátás
– klinikán
– kórházban
– szanatóriumban*
– szakápolási intézményben
– országos intézetben
• végzett minden ellátási esemény, amelynek során a
biztosítottat
• az intézménybe felvették és ott tartózkodik
• legalább 24 órán át
• (nappali kórházban) legalább 6 órán át
.
Aktív fekvőbeteg-ellátás finanszírozása II.
• Finanszírozás alapja: teljesítményalapú díjazás
• Finanszírozási egység :Homogén
betegségcsoportokba sorolás alapján meghatározott
súlyszámok szerint
• A finanszírozási összeg kiszámítása: súlyszám/Ft
érték alapján (150.000 Ft/súlyszám)
• Finanszírozási korlát (teljesítménykorlát): van
degresszió:104%-ig a felettes rész 25%-a, 104%-os
teljesítmény felettes része 0%-a finanszírozott
.
Aktív fekvőbeteg-ellátás finanszírozása III.
• A HBCS homogén – tehát meghatározott ismérvek alapján
hasonlónak tekintett – betegségcsoportok rendszere.
• A betegségcsoportokhoz súlyszámokat rendel, melynek
alapja, hogy az egyes diagnózisokhoz kapcsolódó
therápiákat szakmai homogenitás alapján besorolja (és
hozzá egy átlagköltségen alapuló súlyszámot rendel)
• súlyszám-megállapítás költségszámítások alapján történik,
tehát az ellátó intézmény tényleges ráfordításait próbálja
finanszírozni
• a finanszírozási összeg súlyszám és az egy HBCS
súlyszám pénzben kifejezett értékének szorzata
.
HBCS 5.0 K
iem
elt
HB
Cs
Fő
cs
op
ort
HB
Cs
kó
d
Als
ó h
atá
rna
p
Fe
lső
ha
tárn
ap
No
rma
tív
na
p
Sú
lys
zá
m
HBCs megnevezése
* 01P 001A 1 50 12 4,77861 Speciális intracranialis műtétek 18 év felett, nem trauma miatt
* 01P 001B 2 49 9 6,01625 Speciális intracranialis műtétek 18 év felett, trauma miatt
* 01P 001C 1 45 11 4,09665 Speciális intracranialis műtétek 18 év alatt
01P 001F 2 36 9 1,41137 Agykamrai shunt revízió
01P 002A 2 46 13 3,00733 Nagy intracranialis műtétek 18 év felett, nem trauma miatt
01P 002B 2 45 12 4,20207 Nagy intracranialis műtétek 18 év felett, trauma miatt
01P 002C 2 43 12 2,71485 Nagy intracranialis műtétek 18 év alatt
.
TVK
Célja
• Az indokolatlan többletteljesítmények, ill. ezek
jelentésének visszaszorítása
• Adminisztratív, finanszírozási eszköz
• Múltbeli adatokat vesz figyelembe – problémákat
konzervál
• De: tervezhetővé teszi a rendszert
• Működési elve: teljesítményalap feletti rész degresszív
finanszírozása, ill. finanszírozatlanul hagyása
.
TVK mentes ellátások
HBCs Feltétel
05P 2081 AMI PCI-vel (egy vagy több stenttel) -
22P 8810 Kiterjedt égés műtéttel
III. progresszivitási szintű osztályon nyújtott ellátás;
az égés kiterjedésének és mélységének egyértelmű
dokumentálása
22M 8820 Kiterjedt égés műtét nélkül
22M 8850 Légzőrendszer égése légzéstámogatással
22P 8870 Kiterjedt fagyás műtéttel
22M 8880 Kiterjedt fagyás műtét nélkül
15M 7110 Újszülött, születési súly 999 g alatt
III. progresszivitási szintű osztályon nyújtott ellátás
15P 7180 Újszülött, születési súly 2000-2499 g, jelentős
műtéttel
15M 735Z
Újszülött, születési súly 2499 g felett, jelentős
műtét nélkül súlyos problémával, 5 napnál
hosszabb gépi lélegeztetéssel
17M 7720
Akut leukémiák magas malignitással,
kemoterápiával és legalább 25 E szűrt vagy
besugárzott vérkészítmény adásával 18 év
alatt
17M 773E
Akut leukémiák 26E alatti (de legalább 6E)
szűrt vagy besugárzott vérkészítmény
adásával
99M 941U Szívátültetés előtti kivizsgálás
.
A krónikus fekvőbeteg-szakellátás
finanszírozás rendszere I.
• Krónikus ellátásnak minősül az, amelynek célja az
egészségi állapot stabilizálása, fenntartása, illetve
helyreállítása.
• Az ellátás időtartama, illetve befejezése általában nem
tervezhető, és jellemzően hosszú időtartamú.
• Krónikus fekvőbeteg-szakellátó intézmények számára
azok a napok nem kerülnek finanszírozásra, melyeken
a beteg finanszírozott járóbeteg-szakellátást másik
egészségügyi szolgáltatónál vesz igénybe.
.
• Csak az osztály ágyszáma és a tárgyhónap napjai számának
szorzatával meghatározott ápolási nap számolható el a havi
teljesítményjelentésben.
• Az intézmény köteles részjelentést adni azon betegekről,
akiknek az ellátása a tárgyhónap végéig nem fejeződött be.
• Teljes ápolási nap csak a beteg 24 órás kórházi
benntartózkodása esetén számolható el.
• A felvétel és az elbocsátás napja egy napnak számít.
• A legfeljebb 72 óráig tartó megszakítást teljesített ápolási
napként kell figyelembe venni.
A krónikus fekvőbeteg-szakellátás
finanszírozás rendszere II.
.
• A finanszírozás alapja: teljesítményfinanszírozás
• A finanszírozási egység: napidíj – 5.600,- Ft
• Mennyiség meghatározása: ápolási nap
• A finanszírozási összeg kiszámítása: alapdíj ×
szorzó × ápolási napok száma
• Finanszírozási korlát (teljesítménykorlát): van
• Szorzók meghatározása: tevékenység alapján,
kormányrendelet szerint
A krónikus fekvőbeteg-szakellátás
finanszírozás rendszere III.
.
A krónikus fekvőbeteg-szakellátás
finanszírozás rendszere IV. Kódja Megnevezése Szorzója
00001 Ápolási tevékenység 1,0
00015 Krónikus ellátás 1,2
00019 Rehabilitációs ellátás* „A” minősítésű** 1,8
00020 „B” minősítésű** 1,4
00021 „C” Minősítés nélküli 1,2
00017 Súlyos központi idegrendszeri sérültek (súlyos agysérültek, gerincvelősérültek),
politraumatizáltak, égésbetegek, szeptikus sebészeti betegek rehabilitációs ellátása
3,8
00022 Hospice ellátás 1,7
00023 Kómás és gerincvelősérült betegek korai kiemelt rehabilitációs ellátása 6,6
00024 Polymorbid betegek gerontopszichiátriai ellátása 1,6
00025 Intermediaer care, intézeti és otthoni tartós gépi lélegeztetést igénylő betegek
krónikus ellátása
3,8
00026 Nem rehabilitálható betegek emelt szorzójú krónikus ellátása (nem rehabilitálható
vigil kómás betegek, gerincvelő harántsérültek, tartós gépi lélegeztetettek,
politraumatizáltak ellátása)
1,8
00027 A fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi
intézkedésekről szóló 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet alapján TBC-s betegek
elkülönített, őrzött osztályon történő kezelése
1,6
00028 Gyermekek és ifjak addiktológiai, pszichiátriai rehabilitációs ellátása 1,8
00029 Természetes gyógytényezők felhasználásával végzett krónikus ellátás 1,8
00030 Pszichiátriai rehabilitáció „C” szint*** 1,2
00031 Pszichiátriai rehabilitáció „B” szint**** 1,4
00032 Pszichiátriai rehabilitáció „A” szint***** 1,8
.
EGYÉB ELLÁTÁSOK
FINANSZÍROZÁSA
.
Betegszállítás finanszírozása
• Teljesítményalapú díjazás, hasznos km-futás
alapján
• Legfeljebb 8000 km/kocsi/hó
• Betegszállítási díj (betegkísérővel) 750 Ft/beteg
(Budapesten és megyeszékhelyen belül +500
Ft/beteg)
• Betegszállítási díj (betegkísérő nélkül) 250 Ft/beteg
(Budapesten és megyeszékhelyen belül +250
Ft/beteg)
• Korrekciós tényezők (pl. hosszú távú szállítás 0,8)
.
Halottszállítás finanszírozása
• Halottszállítás 8.400-12.600/halott
• Közigazgatási határon átlépéstől függ
.
Otthoni szakápolás finanszírozása
• Finanszírozás – az ápolási kategóriánként képzett – vizitdíj
alapján történik
• Alapdíj: 3380 Ft szorzókkal kiegészítve
• Otthoni hospice ellátás finanszírozási egysége az ellátási
nap, amely az otthoni ellátáson kívül magában foglalja a
folyamatos rendelkezésre állást is.
• A napidíj mértéke az otthoni szakápolás alapdíjának
120%-a. (4.056 Ft)
• A biztosított ellátására naponta egy vizit számolható el, az
egy napon történt többszöri ellátás esetén is.
.
Szervtranszplantáció riadó és szervkivét finanszírozása
• a szervtranszplantációs riadó jelentése + a szerv kivételéig
történő donorellátás
• egy szerv sikeres kivétele esetén (páros szerv esetén a páros
szervért együttesen) 456 000 Ft, több szerv sikeres kivétele
esetén 600 000 Ft
• a díjazás 70%-a szervkivételben közreműködő személyeket
illeti meg
• a szervet átültetésre előkészítő munkacsoport
tevékenységéért - ha azt transzplantáció követi - az OEP
szervenként (páros szerv esetén a páros szervért együttesen)
420 000 Ft, máj esetén 900 000 Ft és tüdő(k) esetén 135 000
Ft díjazást folyósít.
.
Művesekezelés finanszírozása
• Országosan egységes alapdíj
• az OEP állapítja havonta meg az alapdíjat
.
KÖSZÖNJÜK MEGTISZTELŐ
FIGYELMÜKET!