Egen vårdbegäran – vuxen

Person- och kontaktuppgifter

Eventuellt ombud

Beskriv hur du mår just nu och vilka svårigheter du upplever i vardagen

Hur gammal var du när dina svårigheter blev märkbara i vardagen?

Gatuadress:

Postnummer och ort: Godkänner du påminnelse via sms?

Nej

Ja

Relation till patienten:

Mobil:

Mobil:

Vad vill du ha hjälp med?

Vilken mottagning vill du söka till?

Neuropsykiatrisk utredning

Gruppbehandling ADHD

Sundsvall Göteborg

Lund

Stockholm

Jag har lång resväg till Modigos mottagning och önskar därför att utredningen/behandlingen sker så sammanhållet som möjligt Jag har möjlighet att komma med kort varsel vid eventuellt återbud

Jag ger ombudet nedan tillstånd att ta del av mina uppgifter och föra min talan

Om du vill göra en neuropsykiatrisk utredning, vad vill du utreda?

AD(H)D Autism

Tourettes KBT-Behandling (OBS! Endast i Sundsvall)

Adressen som anges ska vara din folkbokföringsadress. För kontakt och påminnelse via sms.

För kontakt.

Skriv så utförligt som möjligt.

Tolk Är ni i behov av tolk? Nej Ja (ange vilket språk):

Förnamn:

Efternamn:

Förnamn:

Efternamn:

Personnummer (12 siffror):

llllllllllllll …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

……………………………………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

……………………………………………………………0

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

……………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

……………………………………………………………

………………………………………….

…………………………………………

…………………………………………

…………………………………………

…………………………………………

……………………………………… ……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

………

Frågor

Bifogade dokument - journaler från tidigare vårdkontakter:

Underskrift Underskrift:

Ort: Datum:

För att vi ska kunna göra en bedömning av din vårdbegäran vill vi att du skickar in journalkopior från eventuella tidigare vårdkontakter tillsammans med den här blanketten. Det kan exempelvis vara journal från tidigare kontakter med psykiatrin, en logopedjournal, ett utlåtande

från en arbetsterapeut eller sjukgymnast, en pedagogisk kartläggning från skolan eller utlåtande från en skolpsykolog. Är materialet omfattande räcker det med journaler från det senaste året.

Har du överkonsumerat eller missbrukat alkohol?

Nej Ja (ange när detta skedde senast):

Har du någon nuvarande vårdkontakt? Nej Ja:

Använder du narkotikaklassade läkemedel (tex Oxascand, Stesolid, Sobril, Xanor, Imovane, Stilnoct, Zopiklon)?

Nej Ja

Har du någon aktuell sjukdom/diagnos? Nej Ja:

Om ja, vilka?

Har de bekymmer du beskriver gjort att du fungerat sämre i ditt arbete, på att sköta ditt hem, eller i att umgås med andra människor?

Beskriv resultatet av den tidigare utredningen/behandlingen:

Söker du till Sundsvall , skicka blanketten till: Söker du till Göteborg ,

skicka blanketten till: Söker du till Stockholm , skicka blanketten till: Söker du till Lund ,

skicka blanketten till: Modigo AB, Drottninggatan 69,

GÖTEBORG 411 07 Modigo AB, Roslagsgatan 44, 113 54 STOCKHOLM Modigo AB, Kyrkogatan 3,

LUND 222 22 Modigo AB, Rådhusgatan 35, SUNDSVALL 852 32

Om du missbrukar alkohol eller droger kan du inte utredas/behandlas hos oss. Du måste ha varit drogfri i minst tre månader när vi påbörjar utredningen/behandlingen,

annars rekommenderar vi att du söker dig till beroendevården i din hemregion. Vi har som rutin att göra en drogscreening.

Ovanstående fråga gäller om du har genomgått en kroppslig läkarundersökning, inklusive eventuellt blodprov, som utesluter att dina besvär/svårigheter beror på en kroppslig sjukdom. Om en sådan undersökning har gjorts, bifoga gärna en journalkopia.

Har du använt eller missbrukat droger/läkemedel? Nej Ja (ange vilka droger/läkemedel och hur länge du har varit drogfri):

Har du tidigare erfarenheter av utredning/behandling för psykisk ohälsa inom primärvården, psykiatrisk verksamhet eller annan verksamhet? Nej Ja, på följande kliniker/mottagningar:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

.…………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

……………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………

Här är ett antal frågor om droger. Vi är tacksamma om du svarar så noggrant och ärligt som möjligt genom att markera det alternativ som gäller för dig.

11. Har en släkting eller vän, en läkare eller sjuksköterska, eller någon annan oroat sig över att du använder droger eller sagt till dig att du bör sluta med droger?

10. Har du eller någon annan blivit skadad (psykiskt eller fysiskt) på grund av att du använt droger?

3. Hur många gånger tar du droger under en typisk dag då du använder droger?

0 1 - 2 3 – 4 7 eller fler 5 – 6

9. Hur ofta under senaste året har du haft skuldkänslor eller dåligt samvete på grund av att du använt droger?

1. Hur ofta använder du andra droger än alkohol? (Se droglistan på baksidan.)

Aldrig 1 gång i månaden eller mer sällan

4 gånger/vecka eller mer

2-3 gånger i veckan

2-4 gånger i månaden

4. Hur ofta blir du kraftigt påverkad av droger?

Aldrig Mer sällan än en gång i månaden

Varje månad

Varje vecka

Dagligen eller nästan varje dag

5. Har du under senaste året upplevt att din längtan efter droger varit så stark att du inte kunnat stå emot?

Aldrig Mer sällan än en gång i månaden

Varje månad

Varje vecka

Dagligen eller nästan varje dag

7. Hur ofta under senaste året har du tagit droger och sedan låtit bli att göra något som du borde ha gjort?

Aldrig Mer sällan än en gång i månaden

Varje månad

Varje vecka

Dagligen eller nästan varje dag

DUDIT

6. Har det hänt att du under senaste året inte kunnat sluta ta droger sedan du börjat?

Aldrig Mer sällan än en gång i månaden

Varje månad

Varje vecka

Dagligen eller nästan varje dag

Nej Ja, men inte under det senaste året Ja, under det senaste året

8. Hur ofta under senaste året har du behövt ta någon drog på morgonen efter stort drogintag dagen innan?

Aldrig Mer sällan än en gång i månaden

Varje månad

Varje vecka

Dagligen eller nästan varje dag

© 2

002

Ann

e H

. Ber

man

, Han

s Be

rgm

an, T

om P

alm

stie

rna

& Fr

ans

Sch

lyte

r, ve

rsio

n 2

Kar

ollin

ska

Inst

itute

t. Fr

ågor

: tel

. 08-

517

7486

9 E

-pos

t ahb

erm

an@

telia

.com

Vänd för att se listan över droger

Drug Use Disorders Identification Test

2. Använder du fler än en drog vid ett och samma tillfälle?

Aldrig Mer sällan än en gång i månaden

Varje månad

Varje vecka

Dagligen eller nästan varje dag

Nej Ja, men inte under det senaste året Ja, under det senaste året

Man Kvinna Ålder

Aldrig 1 gång i månaden eller mer sällan

2-4 gånger i månaden

2-3 gånger i veckan

4 gånger/vecka eller mer

DROGLISTA (OBS! EJ ALKOHOL)

Actiq Cocillana-Etyfin Citodon Citodon forte Dexodon Depolan Dexofen Dilaudid Distalgesic Dolcontin Doleron Dolotard Doloxene

Durogesic Fentanyl Ketodur Ketogan Kodein Maxidon Metadon Morfin Nobligan Norflex Norgesic Opidol OxyContin

OxyNorm Panocod Panocod forte Paraflex comp Somadril Spasmofen Subutex Temgesic Tiparol Tradolan Tramadol Treo comp

SMÄRTSTILLANDE SÖMNMEDEL/LUGNANDE MEDEL

Alprazolam Apodorm Apozepam Diazepam Dormicum Fenemal Flunitrazepam Fluscand

Halcion Heminevrin Iktorivil Imovane Mogadon Nitrazepam´ Oxascand Rohypnol

Sobril Sonata Stesolid Stilnoct Temesta Triazolam Xanor Zopiklon

Tabletter räknas INTE som droger när du fått dem utskrivna av läkare och du tar dem i rätt mängd.

Cannabis Marijuana Hasch Hascholja

Hallucinogener Ecstasy LSD Meskalin Peyote PCP Psilocybin DMT

GHB och övriga GHB Anabola steroider Lustgas Amylnitrat (poppers) Antikolinergika

Lösningsmedel Thinner Trikloretylen Bensin Gas Solution Lim

Amfetamin Metamfetamin Fenmetralin Khat Betelnöt Ritalina

Kokain Crack Freebase Kokablad

Opiater Rökheroin Heroin Opium

TABLETTER – LÄKEMEDEL

• läkemedel mer eller oftare än läkaren sagt att du ska göra det • tabletter för att du vill ha kul, må bra, bli "hög", eller undrar vad du får för effekt av dem • tabletter som du fått av en släkting eller vän • tar tabletter som du köpt "svart" eller stulit

Tabletter räknas som droger när du tar

© 2

002

Ann

e H

. Ber

man

, Han

s B

ergm

an, T

om P

alm

stie

rna

& F

rans

Sch

lyte

r, ve

rsio

n 2

Kar

ollin

ska

Inst

itute

t. Fr

ågor

: tel

. 08-

517

7486

9 E

-pos

t ahb

erm

an@

telia

.com