ghb op de ic
DESCRIPTION
GHB op de IC. Servet Duran Intensivist Groene Hart Ziekenhuis Gouda. Casus. VG - GHB gebruik bij bodybuilding - Gilles de la Tourette - Produceert zelf GHB in thuislaboratorium - 2008: Autokannibalisme Dig II en III rechts - 2008: 2 x IC opname na GHB intoxicatie. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
GHB op de IC
Servet DuranIntensivist
Groene Hart Ziekenhuis Gouda
LO - Geagiteerde atletische man oogt psychotisch
- RR 150/85, pols 120/min
VG - GHB gebruik bij bodybuilding
- Gilles de la Tourette
- Produceert zelf GHB in thuislaboratorium
- 2008: Autokannibalisme Dig II en III rechts
- 2008: 2 x IC opname na GHB intoxicatie
SEH ♂ 37 jaar: verdenking GHB intoxicatie
Casus
- Dag 2: Schokken/trekkingen wv Depakine
Casus
DD - GHB onttrekking, rhabdomyolyse
IC - Haldol, Promethazine, Midazolam, Propofol
- Antibiotica wegens pneumonie
LAB - Ur 22.5, Kr 165, ASAT 362, ALAT 932, LDH 1994, CK 49.300
- Onrust: Dwangsedatie, intubatie en fixatie
Onrust, onverpleegbaar, sedatie
Casus
SEH - 9 mnd later: heropname op eigen initiatief
- Zeer hoge dosering Lorazepam, Clonidine
IC - Lorazepam 4 dd 75 mg p.o.
- Dag 8: afbouwen sedatie
- Dag 12: detubatie en uiteindelijk ontslag
- Psychiatrie: geen intrinsieke wil om te stoppen Iom verslavingskliniek: GHB
Geschiedenis• 1874: 1e poging tot synthese van GHB
• In 1960 Henri Laborit : GHB isolatie uit weefsel van zoogdieren – Stof lijkend op GABA (betere passage van de bloed-hersenbarriere )– GABA: inhibitoire neurotransmitter in het brein rust/slaperigheid– Benzodiazepine/barbituraten zijn GABA agonisten – Dierproeven :GHB heeft pijnstillende en slaapopwekkende
eigenschappen
• In 1961 Camille Georges Wermuth – productie chemische GHB: aminogroep van GABA
vervangen door hydroxylgroep
– Korte tijd later GHB als geneesmiddel • Gamma-OH • gebruik in de anaesthesie als slaapmiddel
• GHB is nooit op grote schaal gebruikt wegens bijwerkingen
• In de VS verkrijgbaar als voedingssupplement– later misbruik door bodybuilders vanwege de anabole
effecten
• Jaren '90 gebruik als date rape drug
• In Nederland :GHB verkrijgbaar als geneesmiddel (Xyrem)– voor de behandeling van narcolepsie met kataplexie– heeft anti-kataplexie werking
Wetgeving
• Sinds 1 januari 2001– Tot 1996 legaal verkrijgbaar– Sinds 1 januari 2002 :opiumwet en dus verkoop verboden
• Doe-het-zelf kitjes : eenvoudig zelf GHB maken– Bevatten voorloper-stoffen van GHB
• gamma butyrolacton (GBL) – nagellak remover, herbicide,verfafbijt, secondelijm
• 1,4-butaandiol – In de industrie voor vervaardigen van kunststof
• toevoegen aan natriumhydroxide in ethanol of water
Positieve effecten van recreatief GHB-gebruik
• Werking in 15 tot 30 minuten na inname• Effecten duren gemiddeld 3 tot 4 uur• Effecten zijn
– een rustig, warm gevoel– verdoofd en aangeschoten gevoel bij lagere doseringen– dronken bij hoge doseringen– opgewekte stemming– praterig– vermindert angsten en remmingen– verhoging libido– aanrakingen worden sterker gevoeld– vermindert het katerige gevoel na speed en XTC
Positieve effecten van recreatief GHB-gebruik
• GHB als alternatief voor alcohol• GHB-gebruiker kan overmoedig en baldadig worden• Energieker na verdwijnen van effecten van GHB
Verkeerd gebruik
• GHB staat vooral bekend als een date rape drug – een ander verdoven en dan verkrachten
• Veel gebruik in uitgaansleven– onopvallend toegediend in een drankje– na inname snel slaperig en suf– na het ontwaken amnesie – de identificatie van de dader na een verkrachting
is vaak lastig
Verkeerd gebruik
• Hele sterke zoute smaak wordt geproefd
• Juiste dosering lastig– bewustzijnsverlies bij te hoge dosering
• Aandeel van GHB in verkrachtingszaken wordt sterk overschat door de media
Gebruikersdosering
Dosering moeilijk door verschillende oorzaken:
• 1. bandbreedte van de dosis voor gewenste effect is klein – enkele milliliters verschil tussen een roes en coma
• 2. exacte samenstelling is vaak onbekend en/of onbetrouwbaar – bijvoorbeeld 500 of 1000 mg/ml?
• 3. interactie met andere middelen (vb alcohol)– versterking effect op remming respiratie
Gebruikersdosering
• 4. Dosis/effect ratio is per individu verschillend – afhankelijk van lichaamsgewicht – individuele gevoeligheid voor het middel
• Evaluatie van 194 fatale overdoseringen in 10 jaar – meeste sterfgevallen bij GHB-inname icm andere
drugs/alcohol
Verslaving• Bij meerdere malen/dag gebruik lichamelijk en
psychisch ernstig verslavend
• Onthoudingssymptomen zijn met name – slaapstoornissen– gespannenheid– angstklachten– zweten– trillen– spierpijn– depressie
Acute GHB ontrekking
• Acute onthouding geeft ernstige symptomen – epileptisch insult, hallucinaties of psychose
• Verschijnselen lijken op alcoholontwenning:– Tachycardie, zweten, onrust, hallucinaties,
insulten, hypertensie• Verschijnselen treden op indien >4 uur geen
GHB inname• Bij acuut stoppen kan binnen 24 uur
hallucinaties/psychose ontstaan– verwarring met schizofrenie
Acute GHB ontrekking
• Baclofen/Benzo’s zijn GABA agonisten• Bij acuut GHB stop vaak insulten • Baclofen/Benzo’s als vervanger voor GHB bij
ontwenning geen insulten• Baclofen is niet verslavend
– zolang het niet intrathecaal gegeven wordt
Acute GHB ontrekking
• GHB intoxicatie wordt veel gezien• GHB ontrekking komt minder vaak voor
– Geen exacte getallen want mn case studies
• Halfwaardetijd van GHB is 23 min. Effecten treden na 15 minuten op
• Behandeling bij ontwenning is sederen – benzo’s/propofol/baclofen
Detoxificatie• Detoxificatie : het ontwennen van een verslaving
• Toenemend aantal patiënten met GHB verslaving
• Intensieve en medische begeleiding vereist – vanwege acute psychiatrische symptomen (delier)
• Overeenkomsten met benzodiazepine- en alcoholdetoxificatie
• Onrust is vaak veel sterker aanwezig
• In helft van de gevallen: acute verwardheid
Detoxificatie• Ontgiftiging (detoxificatie) bij voorkeur klinisch
– toename van aantal patiënten om onder medische begeleiding te stoppen
• Poliklinische erg moeilijk
• Bij ontwenning met name gebruik van benzo’s
• Het risico op epilepsie of psychose wordt beperkt door langzaam afbouwen van GHB zelf
– beperkt aantal verslavingszorginstellingen
• Psychische afhankelijkheid waarvoor nabehandeling na een ongiftiging met benzo’s
Detoxificatie
• Bij GHB-detoxificatie benzodiazepines (Diazepam/Lorazepam) ophogen zolang de bloeddruk/pols dit toelaat
• Afbouw op basis van hoge doses benzodiazepinen
• Detoxbehandeling alleen indien cliënt gemotiveerd is
Detoxificatie • Indien therapie met benzodiazepine afbouw
faalt, instellen op farmaceutische GHB en geleidelijke afbouwen
• Tijdens detoxificatie overige medicatie constant houden
• Het behandelingsprotocol is stapsgewijs en biedt binnen enkele stappen verschillende opties
Detoxificatie-Protocol• De laatste jaren afbouwen met farmaceutische GHB
• Het GHB Detoxificatie protocol beschrijft de medicinale GHB behandeling van de heftigste ontwenningsverschijnselen in een klinische setting
• Gefaseerd (De-Ti-Tap)– Fase 1 instellen op farmaceutisch GHB (de
titratiefase)– Fase 2 gradueel afbouwen van GHB (tapering) tot
stop en dan ontslag van detoxificatie afdeling
Detoxificatie-protocol• Fase 1
– Vervangen van ‘vrije markt GHB’ door farmaceutisch GHB – Patiënt moet zich comfortabel voelen, een helder
bewustzijn hebben en geen onthoudingssymptomatologie– Inschatting maken van hoeveelheid GHB gebruik voor
detoxificatie
• Fase 2 – keuze GHB tapering of benzodiazepine tapering– Indien GHB tapering instellen op farmaceutische GHB
volgens titratie
Detoxificatie-protocol• Fase 3
– De feitelijke detoxificatie dmv tapering van GHB of benzodiazepine
– Intensieve monitoring vereist– Bij dreigend delier of psychose benzodiazepine tapering
omzetten in GHB tapering– Titratie van GHB tot patiënt stabiliseert – Verwachting is dat in beide gevallen problemen kunnen
ontstaan dus ICU noodzakelijk
• Fase 4 – kiezen van een vervolgbehandeling met betrekking tot de GHB
afhankelijkheid
Waarom vertel ik dit
• Begin jaren 90 is GHB in de party scene verschenen• Deze mensen zijn nu rond 40-45 jaar• Vaker verzoek vanuit deze groep tot detoxificatie• Probleem gaat dus in de nabije toekomst vaker
voorkomen• Belangrijk is het probleem te herkennen en erkennen
– Symptomen lijken op alcohol ontrekking– Ook bij GBL(gamma butyrolactone)/1,4 Butaandiol
zelfde verschijnselen worden omgezet in GHB in lichaam
Waarom vertel ik dit
• Start met hoge dosis benzo’s en bouw af ogv kliniek
• GHB kan ook gebruikt worden om van alcoholverslaving af te komen – in 10% vd gevallen ontstaat weer GHB verslaving
• Geen limiet aan benzo dosering : the sky is the limit!!!
Waarom vertel ik dit
Conclusie: • Lastig te herkennen
• Verschillende resultaten en aanbevelingen
• Ernstige syndroom
• Case reports
Dank voor uw aandacht !