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醫事檢驗運用PBL-EBM-CbD促進跨領域團隊合作照護-經驗分享

童綜合醫院 - 教師培育課程運用PBL實證醫學促進跨領域團隊合作照護研討會

講員：高智雄特助日期：2012.9.14(五)16:00~17:00

12年9月5⽇日星期三

Agenda

1.Introduction2. EBM and EBLM 3. The value of diagnostic tests4. How to Practice EBLM5. How to teach EBLM


醫師的資訊需求→臨床決策(decision-making) ·• 醫師在對病人的醫療照護過程中，需要許多臨床資訊；諸如：身體徵兆及病狀解釋、檢驗報告說明、診斷標準、藥

物資訊、治療建議與其他治療方法等，作成臨床決策，以解決各種包括診斷、治療、病因分析、預後評估…⋯等問題，尤其在門診時；更需要病人相關臨床資訊、醫學知識或新的醫學資訊來協助醫師作病情的診斷。

·• 醫師看診時，約平均每3位病人就會遇到2個問題需要資訊來輔助解決，醫師對於所要找的臨床資訊問題的釐清能力，對其診斷能力、醫療品質有絕對的影響。

·• 而醫療問題的形成具有其獨特的背景，而臨床醫師的醫療問題主要都與病患醫療有關，這些問題必須要將醫學知識與病患狀況相結合，才能夠解決問題；意即臨床的醫療問題會因病患個人特性之差異，而有不同的處理解決方式；

·• 再者，大量的醫學資訊，雖然提供疾病發生的各種原因，但也相對使問題複雜化，影響其診斷結果；另外，醫師可能因其個人的專業知識、經驗及認知之不同，使病情判斷的角度不同，而造成診斷結果的差異

1.Introduction


1.Introduction• 檢驗醫學是臨床診斷和治療等臨床決策過程中相當重要的環節• 臨床檢驗可分成:1.篩選試驗Screening Tests :RPR、Stool OB Generally, screening tests produce more false-positive results than diagnostic

or confirmatory tests. This lower specificity can be tolerated if a confirmatory test exists and if the social/economic consequences of the false-positive results are not too severe.

2.診斷/鑑別試驗Diagnostic/Differential Tests: Culture Clinically, the requirement for timely and proper treatment demands that

diagnostic tests have excellent sensitivity and specificity. If a confirmatory test always follows the diagnostic test, the specificity requirement can be somewhat lower.

3.確認試驗Confirmatory Tests: FTA-Abs test, western blot used to follow up screening or diagnostic tests results.…are designed to be specific (at the expense of sensitivity, if necessary )…..have a high positive predictive value(PPV)

4.療效追蹤Monitoring Tests:Source: CLSI EP12-A


1.Introduction

From:Applying Evidence-Based Laboratory Medicine ,AACC


檢驗Process測定流程

品管流程

Input Output 檢驗報告

Traditional Model of Laboratory Practice

Pre-analytical Analytical Post-analytical

開立不適當的檢驗?

不適當的判讀報告? 各醫療單位各司其職

團隊 ≠ 跨領域團隊合作

醫檢在跨領域團隊合作的角色

醫師12年9月5⽇日星期三


品管流程


New Interactive Model of Laboratory Practice


Patients and Clinicians

Test interpretedTest Ordered

＝跨領域團隊合作

(PPV,NPV,Spe,Sen,LR+,LR-,ROC...)

醫檢在跨領域團隊合作的角色

PBL+EBLM＋CbD


Q:實驗室常面臨哪些臨床問題(檢驗諮詢)?

PBL→前景問題(problem-based EBLM practice)


EBLM in the Clinical Laboratory: Six Key Challenges1.Analytical performance problem


PBL:前景問題(檢驗諮詢)


EBLM in the Clinical Laboratory: Six Key Challenges2.Diagnositic accuracy problem




EBLM in the Clinical Laboratory: Six Key Challenges3.Monitoring and outcomes problem




EBLM in the Clinical Laboratory: Six Key Challenges4.Operational change and outcomes problem

From:Applying Evidence-Based Laboratory Medicine ,AACCPBL:前景問題(檢驗諮詢)12年9月5⽇日星期三

EBLM in the Clinical Laboratory: Six Key Challenges5.Operational change and health economics problem




EBLM in the Clinical Laboratory: Six Key Challenges

6.Policymaking problem




(EBLM) Evidence of performance designed to facilitate decision-making

Source: Christopher Price. Evidence-based Laboratory Medicine: Supporting Decision-Making. Clinical Chemistry 2000; 46:81041–1050

實驗室現狀

EBLM

最佳臨床資訊證據

決策(答案)

臨床問題前景問題12年9月5⽇日星期三

MT要跟Dr. 跨領域密切配合



品管流程


Traditional Model of Laboratory Practice Pre-analytical Analytical Post-analytical

開立不適當的檢驗?

不適當的判讀報告? 各醫療單位各司其職

團隊 ≠ 跨領域團隊合作

Lab Test



品管流程


New Interactive Model of Laboratory Practice Pre-analytical Analytical Post-analytical

PBL+EBLM＋CbD


Test interpreted(PPV,NPV,Spe,Sen,LR+,LR-,ROC...)

Test Ordered

＝跨領域團隊合作

Lab Test


Source: Tommaso Trenti. Evidence-based laboratory medicine as a tool for continuous professional improvement. Clinica Chimica Acta 333(2003) 155-167

Organizational impact and cost; clinical and economic benefit

PCT…引進Troponin tests改善冠⼼心症醫療品質實例


Agenda1. Introduction

2.EBM and EBLM 3. The value of diagnostic tests4. How to Practice EBLM5. How to teach EBLM


2.EBM and EBLM(1)實證醫學的發展歷史~·•1972年英國流行病學家Archie Cochrane首先提出實證醫

學的概念，認為所有的醫療行為都應該根據嚴謹的研究證據，才能將醫療資源作有效的應用，並主張各專科醫師應該定期回顧最新的研究證據，摘錄整合其結果，其中又以隨機對照臨床實驗(randomized controlled trial, RCT)最重要，證據力最強

·•1980年代David L. Sackett在加拿大McMaster大學成立臨床流行病學與統計學的碩士課程

·•1991年，Evidence-based medicine一詞正式由Gordon Guyatt 提出，探討如何在證據基礎上實踐EBM，及如何將證據醫學之觀念引入臨床教學中

·•1992年，英國衛生部成立Cochrane實證醫學中心


(2)為何需要EBM?·• 實證醫學的理念是引用設計嚴謹、能直接解答臨床問題的文

獻結果於實際患者的治療，並評估其療效，以改進醫療品質及資源運用。不同於傳統醫療在於重視嚴謹的設計及可靠的臨床報告，作為醫療決策之參考依據

·• 因應健保總額制度，醫院須制訂標準臨床指引，以減少不必要的(檢驗)醫療浪費，並確保病人的照護品質

解決之道為problem-based learning(問題導向式學習)，面對

臨床問題時，養成習慣且有效率的找出當今最佳解答·• traditional means of continuing education are less effective than an EBM

approach …⋯(Tommaso Trenti 2003)

·• 以問題為導向(PBL)，證據為基礎，病人為中心的典範轉移

·• 個人:新終身學習的策略(自發求證自主學習...一生授用之技能)

·• 醫療院所:改善醫療品質與流程的一個方法

2.EBM and EBLM

醫學教學的新模式解決前景問題而非背景問題


背景問題(查詢) 前景問題(諮詢)

臨床檢驗問題 VS 教學方法

EBLM

⼀一般教學

最終目標:解決臨床問題


·•實證醫學乃是從龐大的醫學資料庫中搜尋相關文獻，並以流行病學及統計學方法過濾出值得信賴的文獻，再經過嚴格評讀及綜合分析後，將所獲取之最佳研究證據(Evidence) 、臨床專業(Expertise)及患者期望(Expectation)相互整合，制定出一套最佳的臨床醫療決策，並可用來協助醫護人員進行終身學習

(3)實證醫學三要素~(3E)2.EBM and EBLM

44

會查資料是終⾝身授⽤用技能;很少 Meta-analysis; RCT;不像藥學Ia,Ib⽂文獻多

EB(L)M主要提升強化之處

無⼈人可取代你 MT


·•先有一點流行病學與統計學的概念，至少看得懂研究結果:

什麼是prevalence ?什麼是OR? RR ?這是何種研究? (RCT? Cohort? Case-control?)推斷研究結果是否顯著有效，是看mean值，還是看95%CI，還是看p值就好了? P>0.05好還是P

·•熟悉實證醫學指引(EBM guidelines):參考書四大問題各有指引，研究設計及文獻評選的依據·•了解實證醫學的核心內容: 1)三大要素 2)四大問題 3)五大步驟 4)證據等級 5)appraisal評價文獻·•善用網路資源(請尋問圖書館Searching Skill) 學習實證醫學的資源網路電子書實證醫學文獻資料庫

(5)如何學習實證醫學?

2.EBM and EBLM


4⼤大問題；檢驗主要在 Diagnosis

Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM with CD-ROM 3/e) 已有中⽂文版



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Agenda

1. Introduction2. EBM and EBLM 3. The value of diagnostic tests4. How to Practice EBLM5. How to teach EBLM


3.The value of diagnostic tests

(Diagnostic Performance)The relationships between test results and presence of disease should be evaluated using probabilistic measures such assensitivity, specificity, PPV, NPV, likelihood ratios ( LR+, LR- )

檢驗性能規格


﹝a/(a+c)﹞/﹝b/(b+d)﹞

﹝c/(a+c)﹞/﹝d/(b+d)﹞

test results

presence of disease


Diagnostic test

test results


臨床檢驗的診斷效度

Disease 疾病(Gold standard or Reference Method)

Disease 疾病(Gold standard or Reference Method)

Positive(有病)

Negative(沒病)

Test(檢驗)

Positive(陽性)

True positive=TP(真陽性) a

False positive=FP(偽陽性) b

Test(檢驗)

Negative(陰性)

False negative=FN

(偽陰性) c

True negative=TN(真陰性) d

敏感度 (Se)= a / (a + c)

特異度 (Sp)= d / (b + d)

陽性預測值 (PPV)= a / (a + b)

陰性預測值 (NPV)= d / (c + d)

檢驗陽性正確率

檢驗陰性正確率檢驗前：

從有無疾病看檢驗性能規格

檢驗後：依檢驗結果看檢驗後罹病機率


診斷和篩檢篩檢效度：SnNout (有Rule out價值的檢驗)

當⼀一個檢驗有⾼高敏感度，若檢查是”陰性”，則幾乎可Rule out排除那個診斷的可能性。 ( = high Sensitivity test with Negative result rules out the diagnosis)

診斷效度：SpPin (有Rule in價值的檢驗) 當⼀一個檢驗有⾼高度特異性，若檢查為”陽性”，則幾乎可確認某診斷疾病確實存在。( = high Specificity test with Positive result rules in the diagnosis)


SnNoutSn ⾼高，表FN(c)低，當出現檢驗Negative result 時，則⾜足以 rule out(排除)疾病可能性(NPV↑)

Disease(疾病)Disease(疾病)

Positive(有病)

Negative(沒病)

Test(檢驗)

Positive(陽性)



Test(檢驗) Negative

(陰性)False negative=FN

(偽陰性) cTrue negative=TN

(真陰性) d

敏感度 (Se)= a / (a + c)

特異度 (Sp)= d / (b + d)

Rule out ⼯工具 Rule in ⼯工具



檢查陽性正確率

檢查陰性正確率

例如:RPR


SpPin Sp ⾼高，則表其FP(b)低，當出現檢驗Positive result 時，

則⾜足以 Rule in(納⼊入診斷)疾病可能性(PPV ↑)

Disease(疾病)Disease(疾病)

Positive(有病)

Negative(沒病)

Test(檢驗)

Positive(陽性)



Test(檢驗)

Negative(陰性)

False negative=FN(偽陰性) c

True negative=TN(真陰性) d

敏感度 (Se)= a / (a + c)

特異度 (Sp)= d / (b + d)



檢查陽性正確率

檢查陰性正確率

Rule out ⼯工具 Rule in ⼯工具例如:Western Blot


PPV & NPV• 另⼀一⽅方⾯面，根據已知的檢驗結果，來估計疾病的機

率，稱為該檢驗的預測值。

• 陽性預測值(positive predictive value, PPV)代表檢驗結果為陽性(異常)的病⼈人中真正有病的機率。

• 陰性預測值(negative predictive value, NPV)則是檢驗結果為陰性(正常)的病⼈人中真正沒病的機率。

·•預測值可協助醫師回答：「若檢驗結果為陽性(陰性)，病人真正有病(沒病)的機率是多少？」

例如：醫師若得知某檢驗的陽性預測值PPV是90﹪，則可告訴其檢驗結果為陽性的病人說：「你罹患某疾病的機會有90﹪」


盛⾏行率Prevalence: Pre-test Probability·• 一個檢驗的預測值，除了受該檢驗的靈敏性和特異性影響

外，也會被受檢驗族群的疾病盛行率影響。

·• 盛行率為該疾病(檢驗前)事前機率(Pre-test Probability)，即為檢驗結果得知前的得病機率。

·• 在不同的臨床場合(醫院或社區)中，因病人的年齡、性別、危險因子及臨床發現不同，疾病的盛行率自然不同。因此，我們常可從醫學文獻或地區資料庫中，看到某疾病在不同地區的不同盛行率。

例如：嘉義地區C型肝炎盛行率比台灣地區或其他縣市高、山地鄉民眾因飲酒習性，導致痛風或肝炎之盛行率較平地民眾高。所以，如果甲、乙兩醫院的某疾病盛行率不同，雖然兩家醫院的實驗室使用的是相同的檢驗系統(試劑)，其同一檢驗之靈敏性與特異性是相同的(除非其Gold Standard不同)，不受盛行率影響，但這兩家醫院同一檢驗的陽性預測值將會有所不同。


靈敏性＊疾病盛行率= f(盛行率)

盛行率(不同族群)⾼高低影響預測值

陽性預測值隨著盛行率增加⽽而升⾼高

設A表病人確實有病、B表病人檢驗結果陽性我們要問的是已知檢驗結果為陽性，確實已染病的機率P(A｜B)=PPV=？

靈敏度

(盛行率)

P(A∩B)+P(非A∩B)


所以，即使是一個特異性很高的檢驗，當應用在疾病盛行率很低的族群時，大部分陽性結果都是偽陽性的(PPV陽性預測值低)，當族群中疾病盛行率趨近於零時，該檢驗的PPV也會趨近於零(不值得執行篩檢)

反之，一個靈敏性很高的檢驗，當他應用在疾病盛行率很高的族群時，陰性結果為偽陰性的機率會很高。當盛行率趨近100%時，NPV陰性預測值則趨近於零。

綜上所述，對陽性或陰性檢驗結果的解釋，需參考不同地區族群之疾病盛行率來解釋


利⽤用檢驗來降低診斷疾病的不確定性

Source: 臨床檢驗於實證醫學之應⽤用。⾼高智雄(2007)，醫檢會報

PPV

PPV


乘以LR+乘以LR-(+)(-)

PPV


LR for diagnostic test• LR-likelihood ratio:可能性⽐比率• 意義: 透過LR, 可以將病⼈人作這個檢驗前得某種病的

機率, 換算成作完這個檢驗後得病的機率; 可以讓我們判斷檢驗是否能rule in 或 rule out 某種疾病

• 表該病⼈人有病是沒病的幾倍可能性(有病/沒病)• 提供更⽅方便快速的Post-test Probability 計算⽅方法

• Post-Test Odds (if test +)= Pre-Test Odds X LR+• Post-Test Odds (if test -) = Pre-Test Odds X LR-


做到這樣只達到EBLM..disseminating new knowledge的⺫⽬目標⽽而已，協助醫師診斷或解釋檢驗報告



品管流程




Laboratory EBLM


Test interpreted


H1N1新型流感之實驗室檢驗

醫務會議報告實例

An overview of the sensitivities of rapid influenza diagnostic tests (RIDT) in detecting novel influenza A (H1N1) virus in order to help guide the reporting and interpretation of test results.


1.新型流感H1N1檢驗方法有那些？

·•快速檢驗試劑 rapid influenza diagnostic tests (RIDT)

→檢驗科一律急件1小時內報告·•Real-time RT PCR (CDC) →2~數天報告·•病毒培養(CDC合約病毒實驗室) →10~14天報告

準確

快速


RT PCR

Source: 衛⽣生署疾病管制局CDC


PPV下降PPV上升 Source: 衛⽣生署疾病管制局CDC 12年9月5⽇日星期三

Analytic Performance of Rapid Influenza Antigen Tests, Compared with the Luminex xTAG RVP (Luminex) Reverse-Transcriptase Polymerase Chain Reaction

Rapid Antigen Tests for Diagnosis of Pandemic (Swine) Influenza A/H1N1

Clin Infect Dis. (2009) 49 (7): 1090-1093.


2009年，美國新型流感H1N1快篩試劑評估Evaluation of Rapid Influenza Diagnostic Tests for Detection of

Novel Influenza A (H1N1) Virus --- United States, 2009 美國疾管局發⾏行的發病率和死亡率週報2009年8月7⽇日/ 58

（ 30 ） ; 826-829；MMWR August 7, 2009 / 58(30);826-829

雖然肯定這些商用快速流感診斷陽性反應結果能用來做為治療的決定，

但不能以流感快篩陰性反應結果，做為排除新型流感( H1N1 )病毒感染


Algorithm to assist in the interpretation of RIDT results during periods when influenza viruses are circulating in the community

August 10, 2009CDC(USA)

Guideline要知道該機構Assumption才能⽤用


Agenda1. Introduction2. EBM and EBLM 3. The value of diagnostic tests

4. How to Practice EBLM5. How to teach EBLM


Five Steps (5A Cycle) of EB(L)M Process

Source: Christopher Price. Evidence-based Laboratory Medicine: Supporting Decision-Making. Clinical Chemistry 2000; 46:81041–1050

Ask

Acquire

Appraise Apply

Audit/Assess

實證醫學方法－問、查、讀、用、審

4.How to practice EBLM

Clinical or Policy Problems (PBL) 臨床教案:ProblemsCasesTriggersScenarios

5A常漏掉後2A:踹共+確效

與醫師溝通(最難的步驟)


EBLM之運用案例:

Anti-CCP是否比RF更能提高RA正確診斷率?


58

第一頁，共一頁

裝

訂

線

中華民國風濕病醫學會函機關地址：402台中巿建國北北路路一段 110號(內科部) 聯聯絡人及電話：曾素蓮蓮 0935-817288 電子聯聯絡信箱：[email protected]

受文者：行行政院衛生署中央健康保險局發文日期：中華民國 100年年 4月 21日發文字號：中僂字第 100028號速別：最速件密等及解密條件或保密期限：附件：主旨：請准予給付抗環瓜氨酸肽抗體 (anti-cyclic citrullinated protein antibody ,

anti-CCP Ab，以下簡稱 ACPA) 於類類風濕性關節炎之診斷。

說說說明：

一、類類風濕性關節炎(ICD 9-714.0)為全身性自體免疫疾病，常造成患者全身多處關節腫痛破壞，若若未適當治療療極易易導致殘障，造成病患、

家庭及社會之重大負擔，為我國健保規範之第五類類重大傷病。本病診斷向以美國風濕病醫學會(American College of Rheumatology, ACR)1987年年公佈之診斷要件為診斷依據。

二、美國風濕病醫學會(ACR)與歐洲抗風濕聯聯盟(EULAR)已於 2010年年公佈新版之類類風濕性關節炎診斷要件(如附件一及附件二 The 2010 ACR/EULAR Rheumatoid Arthritis Classification Criteria)，此新診斷要件有助於本病之早期診斷 (附件三)。

三、2010診斷要件中，ACPA與類類風濕因子(rheumatoid factor, RF)同列列為其中的血清學診斷要項之一 (如附件一)，但目前並未列列入貴局給付項目，致患者需自行行負擔該項檢驗費用。

四、敬請准予給付抗環瓜氨酸肽抗體於類類風濕性關節炎之診斷，以助本

國民眾能早期診斷，以便便早期治療療此一可能成殘之重病。

理理事長

保存年年限：

分類類號：

自101年1月份起,健保增列Anti-CCP (12201B)檢驗項目(健保給付 700 點)健保給付條件如下:1.原因不明之關節炎且RF為陰性。2.RF 陽性，但仍未符合類風濕診斷，需區分／鑑別是否為其他原因。3.每位患者僅給付一次，疑似RA者，每年最多檢驗1次。4.限風濕病專科醫師。


做到這樣可達到EBLM

to evaluate efficacy, accuracy, and appropriateness of diagnostic tests in clinical decision-making and patient-oriented outcomes 的⺫⽬目標，協助醫師適當開⽴立檢驗醫囑，診斷疾病，對病⼈人醫療結果產⽣生助益



品管流程




Laboratory EBLM


Test interpretedTest Ordered


Agenda1. Introduction2. EBM and EBLM 3. The value of diagnostic tests4. How to Practice EBLM

5. How to teach EBLM


EBLM要改變什麼?


EBLM訓練欲解決前景問題

態度與⾏行為

學員是否能以⾔言語或⾮非⾔言語⽅方式表現出合宜的⾏行為

動作技巧學員是否具有實際操作儀器、設備、電腦軟體或特殊作業的技能

智能技巧學員是否能分析、診斷、運⽤用及規劃本⾝身所擁有的知識(前景問題)

⼝口語訊息學員是否有吸收新的知識(能瞭解背景問題的答案)

intelligence

K

S

A


65

5

Oral examinationsOral examinations

Does

---- Knows howKnows how

Mini-CEX, DOPSOSCE

C b d di i

Does

Showshow

Knows how

Miller GE, Acad Med 1990.

Case-based discussion

Knows


66

6

CaseCase--based Discussion (CbD)based Discussion (CbD)

clinical reasoningclinical reasoning

decisiondecision--makingmaking reasoningreasoning

Estimated time required: 20 minutesEstimated time required: 20 minutesEstimated time required: 20 minutes Estimated time required: 20 minutes (15 min for assessment, 5 min for feedback)(15 min for assessment, 5 min for feedback)


臨床教師要如何教EBLM


臨床教師如何教導EBLM·•檢驗諮詢之臨床問題回答/聯合照護案例討論會(CbD) -示範教導:身教大於言教→But,教師要先學會EBLM

-使學員將證據視為良好檢驗諮詢與決策的一部份 -讓學員看著我們運用判斷力，將證據應用於決策中·•運用實證教導臨床檢驗醫學

-交錯指導:教導其他知識(背景)，也教導實證(前景) -學員看著我們運用判斷力，將證據與其他知識結合

·•指導EBLM方法論(教學成效評估與雙向回饋) -訓練指導:學員在學習過程中確實演練(CbD評量表) -培養解讀文獻的能力，學習如何瞭解及運用證據

-學員看著我們運用判斷力，執行實證醫學的五個步驟（CbD:5A問、查、讀、用、審）


2.1.3 ㄧ般醫學基本能⼒力之培育

1.持續對教師提供⼀一般醫學基本能⼒力之培育課程（或活動），其內容舉例如下：(1) 病⼈人安全(2) 醫療品質(3) 醫病溝通(4) 醫學倫理(5) 醫事法規(6) 感染控制(7) 實證醫學(8) 病歷寫作(9) 其他經醫院認定合適之課程2.對所提供之課程進⾏行課後成效評估與課程檢討。

條號條⽂文評量項⺫⽬目

教學醫院評鑑基準101年版第2章師資培育

教師要先學會EBLM


教學醫院評鑑基準及評量說明101.01


第6.1節實習學生訓練計畫執行與成果

第6.2節新進醫事人員訓練計畫執行與成果


·•著重於PBL前景問題之跨領域合作解決

·•TRM是跨領域團隊人員溝通技巧的執行與訓練方法

·•EBLM是執行與訓練跨領域團隊照護之基石，醫檢師若少了EBLM實證，很難與其他領域合作與討論!

·•DOPS、Mini-CEX常用於背景問題解決之訓練成效評估

·•CbD評量表則用於前景問題解決之訓練成效評估

·•CbD(或聯合病例討論會)是醫檢師踏出實驗室的通道

醫檢師在跨領域團隊合作照護之訓練模式

實驗室現狀EBLM

CbD

Apply: 踹共


TRM的跨領域團隊人員溝通技巧

+ EBLM的嚴謹研究實證為決策依據

醫檢師在跨領域團隊合作照護之訓練模式

改善醫療品質與流程的一個方法

=

CbDor委員會

踹共


全面性的學習效果PBL+EBLM+TRM+CbD

人際

溝通

與合

作

知識

獲得

與運

用

經驗傳承與回饋

PBL

TRM EBLM

CbD踹共12年9月5⽇日星期三

臨床問題真實上演，且Dr.還引用文獻證據


前景問題:血醣控制不良之糖尿病病人(P)，抽血檢驗β-Hydroxybutyrate血酮(I)是否比使用尿液試紙法Nitroprusside assay檢測Acetoacetate血酮(C)更準確診斷DKA(O)?

背景問題: DKA致病機轉與診斷標準、Ketone Bodies檢驗方法與性能…⋯

示範教學+交錯指導+訓練指導


Diagnosis and D/Dx of DKA背景問題


participating in the development of (CPOE)Computerized Physician Order Entry through the creation of evidence based order sets to improved laboratory test utilization

未來之應用發展

•Process:改善醫療品質與流程的一個方法(EBLM=5A)

•5A之Apply臨床應用（將結論變成SOP導入臨床作業）

Combine Conference跨領域照護聯合討論會→共識→導入

國外應用實例:

2010, Eugenio H. Zabaleta, PhD

•Input:檢驗諮詢(臨床問題:PBL)

Output

Computerized decision support電腦化協助所有醫師開立適當檢驗

CbD or 委員會

www.aacc.org/events/expert_access/.../zabaleta_decEApresentation

踹共


The "5S" levels of organisation of evidence from healthcare research

Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the "5S" evolution of information services for evidence-based healthcare decisions. Evid Based Med. 2006 Dec;11(6):162-4.

研究文獻

綜述

摘要

結論

精要:應用於臨床系統

資訊系統常是 Last mile

委員會orCbD 取得應用共識

評讀後選用之實證依據結論摘要


DKA Guideline評讀後選用之實證依據結論摘要

踹共


EBLM Availability/Influence(DKA Order Set)

Computerized decision support電腦化協助所有醫師開立適當檢驗

踹共


AMI/CP/STEMI - AdmissionStandardized Computerized decision support電腦化協助所有醫師開立適當檢驗


跨領域團隊與EBLM訓練模式之結論

·• 各種檢驗諮詢之臨床問題(前景問題)就是EBLM與PBL的問題源頭(輸入)

·• 設計結合PBL-EBLM-CbD的教學方式，以強化學員由理論到實踐臨床問題解決的知識轉化能力

·• 傳統的PBL著重於小組討論，所需時間冗長，而EBLM則著重於線上搜尋及嚴格評讀，強調以自我學習方式獲得新知，較少以小組討論方式互相學習

·• 以自主性實際操作為主的教學模式，理論和實務並重，讓學員對自己的學習負責，從被動的被訓練走向主動學習

·• 讓學員對PBL-EBLM產生興趣，進而獲得更多學習新知識的機會，藉由檢驗相關的輸血病例聯合討論會、結核病個案討論會與不定期臨床科聯合病例討論會，醫檢師以EBLM執行後之證據結論，據以與臨床醫師或護理人員溝通取得臨床作業運行共識(輸出)，跨領域合作解決臨床檢驗諮詢之前景問題，也是改善醫療品質與流程方法之ㄧ


Thanks!

雙向溝通 Q & A

「學習沒有專家，自己去體驗，才是最真實的」 …彼得‧．聖吉


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