当院の輸血療法委員会での...

当院の輸血療法委員会での取り組み

鈴鹿回生病院

林奈穂子

鈴鹿回生病院概要

病床数３７９床（Ｈ１３年１月移転後）

診療科名内科、神経内科、外科、耳鼻科、胸部外科整形外科、脳神経外科、泌尿器科婦人科、小児科、形成外科、皮膚科心臓血管外科、呼吸器外科、放射線科

特色病院機能評価認定施設、臨床研修指定病院日本内科学会認定医制度教育関連施設日本血液学会認定血液研修施設日本輸血学会認定医制度指定施設日本骨髄財団非血縁者間骨髄移植・採取施設臍帯血バンク認定移植施設等

輸血療法委員会の構成

委員長（病院院長）

輸血責任医師（血液内科医）

内科医師２名（輸血認定医１名）

胸部外科医師１名

看護部看護師１名

各病棟、手術部看護師各１名（８名）

病院外来、クリニック看護師各１名（２名）

薬剤師１名

臨床検査技師３名（認定輸血検査技師１名）

医療安全管理委員１名

医事科事務員２名計２３名

委員長（輸血責任医師）

輸血認定医師

認定輸血検査技師

病棟看護師

外来看護師

医療安全管理委員各1名計６名

輸血監査委員会の構成

輸血療法委員会の目的

輸血療法の適応

血液製剤の選択

輸血検査項目の選択

輸血実施の手続き

院内での血液の使用状況

輸血療法に伴う事故や副作用、合併症

自己血輸血

輸血療法の適正化上記の事項を審議し、安全で適正な輸血療法を推進する

H10年輸血用血液製剤の検査科での一元管理開始

H12年電子カルテシステム導入

H13年病院移転（病床数272床→379床）

H13年輸血療法委員会設立

H13年輸血療法マニュアル、自己血輸血マニュアル作成（第1版）

H14年輸血管理システム導入

H14年 TandS導入

H15年日本輸血学会認定医制度指定施設に

H16年 FFP解凍装置導入

輸血療法委員会活動の歴史

電子カルテ、輸血管理システム







H14年 TandS導入




TandS導入前後の赤血球製剤廃棄量の推移

0

50

100

150

200

250

300

H14.5 6 7 8 9 10 11 12 H15.1 2 3

0

20

40

60

80

100

120

発注数（単位）

使用数（単位）

返品数（単位）

廃棄数（単位）

使用率（％）

TandS開始

H14.5 6 7 8 9 10 11 12 H15.1 2 3

発注数（単位） 202 230 217 209 236 219 134 170 166 202 246

使用数（単位） 146 122 157 155 179 167 128 156 154 136 210

返品数（単位） 56 108 68 54 55 58 6 14 4 64 36

廃棄数（単位） 12 27 18 26 14 12 4 8 6 2 18

使用率（％） 72 53 72 74 63 76 96 92 93 68 85

RCC-LR（MAP)製剤使用状況

発注数（単位）使用数（単位）使用率（％）廃棄数(単位）廃棄率（％）

H13年 2859 1662 58 269 9.4

H14年 2444 1843 76 150 6.2

H15年 2265 1951 86 116 5.1

H16年 2497 2212 89 73 2.9

H17年 2375 2005 84 86 3.6

H18年 2277 2018 89 100 4.4

H19年 2755 2585 94 58 2.1







H14年 TandS導入




FFP解凍装置（凍結バッグ自動解凍器）

FFPの適正温度での解凍を行なう為、導入を決定

解凍場所を各病棟より検査室へ変更

輸血療法委員会活動の歴史ー続きー

H16年臍帯血バンク認定移植施設に認定

H16年日本骨髄財団非血縁者間骨髄移植・採取施設に認定

H18年カード用全自動輸血検査装置導入

H18年輸血管理料Ⅱ取得

H19年 6月IandA視察

H19年 8月アルブミン製剤一元管理開始

H19年 10月輸血管理料Ⅰ取得

H19年 10月輸血監査委員会設立

H20年１月輸血後感染症検査開始

H20年８月輸血監査委員によるラウンド開始

日本骨髄財団非血縁者間骨髄移植・採取施設認定への取り組み

骨髄採取マニュアル作成、改訂

輸血療法マニュアルの改訂

自己血マニュアルの改定、実施の確認

自己血採取、保管管理状況の確認


H１6年臍帯血バンク認定移植施設に認定

H１6年日本骨髄財団非血縁者間骨髄移植・採取施設に認定







H20年１月輸血後感染症検査開始


カード式全自動輸血検査装置

ー輸血療法委員会活動の歴史ー続きー









H20年 1月輸血後感染症検査開始


IandA認証取得に向けての取り組み

（視察前の改善）

各種マニュアルの見直し、改訂、作成

搬入時の赤血球、血小板製剤の外観検査、赤血球製剤の血液型確認の施行と結果の入力

異なる時期での血液型２回確認の施行

輸血副作用報告のシステムを変更

輸血施行患者用ベッドサイドの血液型ラベルの発行

輸血用検体への採血者のサイン記載

不規則抗体陽性患者への携帯カード発行、説明

輸血前、5分後、15分後、輸血終了後の患者の状態確認と記録の徹底

IandA認証取得に向けての取り組み(視察による指摘点）

自己血採血時の医師の立会い

アルブミン製剤の輸血検査室での保管管理

輸血後感染症検査の施行

輸血検査室での輸血同意書の保管

輸血拒否患者への対応マニュアルの整備

血液製剤専用保冷庫、冷凍庫、輸血検査専用遠心器の業者による保守点検

輸血監査委員会の設立











H20年 8月輸血監査委員によるラウンド開始

輸血管理料Ⅰ取得・継続への取り組み

アルブミン製剤の輸血検査室での保管管理

25％アルブミン製剤から20％アルブミン製剤への変更

アルブミン製剤保管状況

施錠することが出来、温度変化の少ない場所に保管

過去４年間のALB/RCC比、FFP/RCC比の推移

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

ALB （単位 ) 1746 2899 2800 4271

RCC（単位） 2358 2168 2226 2796

FFP（単位) 172 320 193 343

F/R比 0.07 0.15 0.09 0.12

A/R比 0.74 1.34 1.26 1.53

H16 H17 H18 H19

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

ALB （単位 ) 283 338 279 358 392 200 250 200 411

RCC（単位） 195 212 158 185 164 192 168 156 186

FFP（単位) 15 3 3 5 10 11.5 0 55 40

A/R比 1.45 1.59 1.77 1.94 2.41 1.04 1.49 1.28 2.21

F/R比 0.08 0.01 0.02 0.03 0.06 0.06 0 0.35 0.21

1 月 2 月 3 月 4 月 5月 6月 7月 8月 9月

H20年のALB/RCC比、FFP/RCC比の推移

輸血管理料Ⅰ継続への今後の課題

生化学検査でのアルブミン測定法の変更におけるアルブミン値の低下→20%アルブミン製剤の使用増加？今後の経緯観察と対応の検討

輸血後感染症検査の施行

輸血後３ヶ月の患者をリストアップ

頻回輸血の患者については主治医にリストを提出

退院後、外来通院患者においては輸血後３ヶ月以降の外来診療予定日に検査依頼の連絡と文書の提出

当院での診療終了患者には文書で連絡→製剤出庫と同時に文書を提出、退院時患者に説明と文書の受け渡し

輸血監査委員会の活動

月毎に適正輸血が行われているかの確認と報告

不適正輸血と思われる場合は調査を行い、結果を輸血療法委員会で報告、指導を行う

各部署のラウンドを行い、マニュアルの内容が周知され、輸血療法が安全で適正に行われているかを確認、指導を行う

監査ラウンドチェックリストの内容

血液製剤保冷庫の温度管理が厳密に行われている

製剤保冷庫以外（病棟）では保存していない

PCは振とう機で適正に保存されている

廃棄製剤、使用後の製剤バッグは感染性廃棄物として廃棄している

輸血同意書の取得確認をしている

輸血用血液は１回に１患者としている

赤血球製剤は５分逆さまに吊るしてから輸血をしている

患者自身、またベッドサイドのラベルと製剤ラベルの患者情報を確認している

輸血前、輸血後5分、15分、終了後の観察と記録が行われている

輸血副作用報告が記載されている

輸血副作用発生時の対処方法は周知されている

輸血療法マニュアルは常備され、保管場所は周知されている

輸血説明書は周知されている

　各病棟、病院・クリニック処置室、検査室、手術室

輸血療法委員会の今後の取り組み

輸血管理料Ⅰの継続

輸血前感染症の開始

輸血監査委員会の活動の充実安全で適正な輸血療法の推進と病院全体への周知

当院の輸血療法委員会での...

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