1

EDUCATION

THERAPEUTIQUE

ET BPCO

Comment évaluer l’intégration

des connaissances chez des

patients BPCO ? : Utilisation des

cartes conceptuelles

Marie PERSON

2010-2011

2

Sommaire

Introduction…………………………………………………………………………….........p 1

Méthode……………………………….…………………………………………..…………p 6

Participants……………………………………………………...……………………p 6

Procédure expérimentale……………..........................………………………………p 7

Entretiens …………………………………………………………………………...p 10

Cartes conceptuelles……………………………………...…………………………p 10

Matériel……………………………….………………………….………...……….p 11

Interprétation des concepts : justes ou erronés ?…………...……………………….p 11

Résultats.…………………………………….………………….…………………….…….p 12

Analyse……………………………………………………………………………..……….p 18

Discussion…………………..………………………………………………………………p 19

Conclusion…………………………………………………………………………….……p 25

Bibliographie………………………………………………………………………………..p 26

Annexes…………………………………………………………………………….....…….p 28

1

Introduction

Selon la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF), la Broncho

Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire chronique définie

par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes (1). La BPCO est en passe

de devenir la troisième cause de mortalité dans le monde et la cinquième cause de handicap

d’après l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (2). De plus cette maladie est au 6e rang

des dépenses de santé en France. Cette pathologie est causée par le tabac principalement et

par différents polluants et poussières (3). La classification de Global Organisation for Lung

Disease (GOLD) définit quatre stades de la BPCO de sévérité croissante (tableau 1) (1). Ces

stades dépendent du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) qui détermine la

gravité de la pathologie et du rapport entre le VEMS et la capacité vitale forcée (après prise

d’un bronchodilatateur) qui définit le trouble ventilatoire obstructif.

Stade 1 : léger Stade 2 :

modéré

Stade 3 : sévère Stade 4 : très

sévère

% VEMS/CVF 70

VEMS %

prédit

VEMS 80 50VEMS80 30VEMS50 30 ou

50 avec une

insuffisance

respiratoire

chronique (IRC)

Tableau 1 : Classification GOLD

Cette maladie engendre un trouble de la fonction respiratoire (syndrome obstructif) et des

troubles extra-respiratoires tels qu’une atteinte de la fonction musculaire (altération des fibres

de type I), une augmentation du stress oxydatif, des troubles nutritionnels, des troubles

thymiques, des troubles des fonctions supérieures, des troubles cardiovasculaires et des

troubles rhumatologiques (ostéoporose) (3) (4). Ces déficiences provoquent le plus souvent

une dyspnée d’effort et une limitation des capacités d’exercice pouvant entrainer une

désadaptation socioprofessionnelle très handicapante pour la vie quotidienne (3).

2

L’évolution de la BPCO est marquée par un risque d’exacerbation. L’exacerbation est

définie par une majoration des symptômes respiratoires au-delà des variations quotidiennes :

augmentation de la dyspnée, de la toux, des expectorations ou modification de l’aspect de

l’expectoration (1). Ces exacerbations peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient. Une

exacerbation avec hospitalisation dans les douze derniers mois est un facteur de risque de

mortalité et la fréquence annuelle des exacerbations sévères (3) est un facteur de mauvais

pronostic (1).

Il est maintenant prouvé que la baisse d’activité physique survient précocement chez le

patient atteint de BPCO et que la baisse importante d’activité physique est un facteur de

mauvais pronostic avec des exacerbations et des hospitalisations plus fréquentes et une

mortalité accrue (5) (6) (7). Les exacerbations sévères sont responsables d’une baisse durable

de l’activité physique et ceci persiste à distance de l’exacerbation (1). L’activité physique

faisant partie intégrante du traitement il est essentiel que le patient maintienne une activité

physique régulière et ceci quelque soit le stade de la pathologie.

Le traitement médicamenteux de la BPCO en fonction du stade de l’atteinte est

présenté dans le tableau ci-dessous (tableau 2) (1).

Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

Réduction des facteurs de risque : sevrage tabagique, éviction de l’exposition professionnelle

Vaccination anti grippale

Bronchodilatateurs de courte durée d’action

+un ou plusieurs bronchodilatateurs de longue durée d’action

+réhabilitation

+glucocorticostéroïdes inhalés sous forme

d’association fixe si exacerbations répétées

Oxygénothérapie

longue durée si IRC

Chirurgie

Tableau 2: Traitement en fonction du stade de sévérité de la BPCO

3

De manière générale le traitement doit être le plus précoce possible afin de : faire régresser

les symptômes, préserver les capacités d’exercice, améliorer la qualité de vie, prévenir les

exacerbations, limiter le déclin du VEMS, et réduire la mortalité (1) (4).

Outre la classification GOLD, il est discuté de définir le phénotype (âge, exacerbations

fréquentes ou rares, comorbidités (cardiaque et autres), altérations de la qualité de vie….) des

patients et d’adapter plutôt le traitement au phénotype qu’au stade Gold (8).

La réhabilitation respiratoire a pour but de permettre au patient de garder une activité

physique correspondant à ses objectifs et de garder une insertion sociale et professionnelle

(1). D’après la SPLF, la réhabilitation respiratoire est un ensemble de soins personnalisés

(entrainement à l’exercice, sevrage tabagique, éducation thérapeutique, prise en charge

psychologique et sociale et suivi nutritionnel) dispensés au patient atteint d’une maladie

respiratoire chronique, par une équipe pluridisciplinaire (médecin, infirmière,

kinésithérapeute, psychologue, diététicien,…) (3). Elle a pour objectifs de (1) :

- Améliorer la qualité de vie du patient

- Diminuer la dyspnée

- Diminuer le handicap du patient

- Diminuer le coût de la maladie.

Le bénéfice attendu de la réhabilitation respiratoire est donc de diminuer le désavantage

psychosocial des patients atteints de BPCO (3). Elle a aussi pour avantage de réduire les

dépenses de santé en diminuant le nombre et la durée d’hospitalisation pour exacerbations et

le recours aux soins non programmés tel que les consultations en urgence (3). La

réhabilitation respiratoire est particulièrement indiquée chez les patients qui malgré un

traitement médicamenteux optimal présente une intolérance à l’exercice, une dyspnée ou une

diminution des activités sociales en rapport avec leur état de santé (3).

La BPCO étant une maladie chronique, il semble important que le patient participe

activement à ses soins ou sa prise en charge. L’éducation thérapeutique permet de rendre le

patient acteur dans le traitement et la prise en charge de sa pathologie. Dans ses

recommandations la Haute Autorité de Santé (HAS) (9) décrit quatre étapes pour la

planification de l’éducation thérapeutique (figure 1).

4

Figure 1: les quatre étapes de la planification de l'éducation thérapeutique

Afin d’effectuer le diagnostic éducatif, il semble important que le patient s’exprime sur ses

représentations de sa maladie et les connaissances qu’il en a. Il faudra à la fin du programme

réévaluer les représentations et les connaissances du patient afin de déterminer les progrès

réalisés et de savoir s’il reste des lacunes. Mais alors comment évaluer l’intégration des

connaissances chez des patients BPCO ? Il n’existe à l’heure actuelle qu’un seul questionnaire

validé en langue française concernant les connaissances sur la BPCO (10). Ce questionnaire

interroge les patients sur ce qu’ils savent de leur maladie et de leur traitement (10). Les

connaissances du patient évaluées par le questionnaire ne sont que des connaissances

déclaratives qui ne peuvent présager d’un passage à l’acte. Les auteurs de cet article précisent

bien que ce questionnaire est à compléter avec un entretien afin d’interroger le patient sur ses

projets et sur les dimensions socioprofessionnelles, cognitives et psychoaffectives de la

maladie (10).

Dans le cadre de ce mémoire, nous nous sommes intéressés à l’utilisation des cartes

conceptuelles afin d’évaluer l’intégration des connaissances chez les patients BPCO. Ainsi les

cartes conceptuelles sont utilisées afin de réaliser une évaluation des compétences acquises

durant le stage en réhabilitation respiratoire et donc interviennent dans la quatrième étape de

la planification de l’éducation thérapeutique.

La schématisation conceptuelle est un outil qui a été développé il y a trente ans par

l’université de Cornell aux Etats-Unis. En 1991 elle a été enseignée aux étudiants en

médecine afin de développer l’apprentissage « signifiant » versus l’apprentissage « par

cœur ». Cette conceptualisation implique tout d’abord l’identification des concepts importants

et ensuite l’élaboration d’interconnexions entre les différents concepts (11). Les connexions

entre les différents concepts peuvent décrire par exemple des conséquences (la BPCO est due

au tabac), des relations (l’activité physique permet de mieux vivre avec la BPCO), des

caractéristiques (la BPCO est invalidante) ou bien des influences (la BPCO diminue l’activité

Elaborer un diagnostic éducatif

Définir un programme personnalisé

avec des priorités

d'apprentissage

Planifier et mettre en oeuvre les

séances individuelles ou

collectives

Réaliser une évaluation des compétences acquises et du

déroulement du programme

5

physique) (11). La carte conceptuelle est donc un outil qui permet d’organiser les idées qui

découlent d’un ou de plusieurs concepts tels qu’ils sont perçus par un individu (11).

Dans le cadre de ce mémoire nous avons construits les cartes conceptuelles après un entretien

avec chaque patient à l’entrée et à la sortie du centre. La carte conceptuelle permet de résumer

l’entretien de façon plus « parlante ». Cette carte met en valeur les liens que fait le patient

entre différents concepts (11). Ainsi plus les liens sont nombreux plus l’intégration des

connaissances faite par le patient est importante. Les idées vraies et fausses sont représentées

dans la carte conceptuelle. Les liens que fait le patient entre les différents thèmes sont très

importants. En effet plus il y a de liens entre les thèmes plus l’intégration des connaissances

des patients est élevée. Ici les cartes sont construites par le soignant et donc leur construction

n’aide pas le patient lors de son apprentissage. Par contre elles permettent de voir les

connaissances du patient à un instant donné.

Ce mémoire a pour but de répondre à la question suivante : les cartes conceptuelles

répondent-elles à l’objectif d’évaluation des connaissances acquises chez des patients BPCO ?

Dans un premier temps sera présentée la méthode utilisée afin de répondre à la

problématique exposée précédemment. Dans un deuxième temps les résultats obtenus seront

donnés. Enfin une discussion permettra entre autres d’aborder les résultats obtenus, de les

comparer à la littérature, d’exposer les limites du travail et de répondre à la problématique.

6

Méthode

Participants

7 patients (cinq hommes et deux femmes) atteints de BPCO sont inclus dans cette

étude. A l’entrée du séjour, quatre ont un stade de sévérité de BPCO GOLD IV (dont trois

sont sous oxygène de longue durée), deux ont une BPCO stade III et un patient a une BPCO

stade II. Les sujets sont âgés en moyenne de 64,6 +/- 9,1 ans. Le patient le plus jeune a 49 ans

et le plus âgé a 76 ans. Quatre patients effectuent pour la première fois un séjour en

réhabilitation respiratoire. L’index de masse corporelle, la sévérité de l’obstruction

bronchique, la dyspnée et la distance parcourue au test de marche de 6 minutes définissent le

score BODE (B: body mass index, O : airflow obstruction, D : dyspnea and E : exercice

capacity) (12) qui est en moyenne de 4,7+/- 2,1 avec des extrêmes de 3 et 9. Les

caractéristiques des différents patients sont présentées dans le tableau ci-dessous (tableau 3).

Age Score BODE Oxygène Premier

séjour Stade GOLD

Mme Cn 72 5 0 0 3

Mme Ca 49 3 0 1 4

Mr D 65 3 0 1 2

Mr J 70 3 0 1 3

Mr L 59 9 1 1 4

Mr Q 61 5 1 0 4

Mr S 76 5 1 0 4

Moyenne 64,6 4,7

Minimum 49 3

Maximum 76 9

Tableau 3: Caractéristiques des patients

7

Procédure expérimentale

A l’entrée les patients sont évalués. L’évaluation initiale comprend :

- un test de marche de six minutes (13). Le kiné demande au patient lors de ce test de

parcourir la plus grande distance possible en six minutes. Au début et à la fin de cette

épreuve, il est demandé au patient d’évaluer sur une échelle visuelle analogique

(EVA) appliquée à la dyspnée, leur niveau d’essoufflement entre 0 et 10 (0

correspondant à un essoufflement nul et 10 un essoufflement maximal). Leur gêne

musculaire au niveau des membres inférieurs est également évaluée sur une EVA.

Lors de ce test le kinésithérapeute surveille la fréquence cardiaque et la saturation du

patient. Le test peut être arrêté si le patient présente des signes d’intolérance à l’effort

(vertiges, sueurs, pâleur, douleurs dans la poitrine). Ce test permet d’évaluer la

fréquence cardiaque cible et de savoir si le patient est bien oxygéné à l’effort

- une exploration fonctionnelle à l’exercice (EFX) simplifiée (sans mesure des gaz

exhalés). Ce test permet de déterminer la fréquence cardiaque cible du patient et le

seuil de dyspnée du patient qui correspond au niveau de réentrainement en endurance

sur cyclo-ergomètre. Durant l’épreuve d’effort on demande au patient toutes les

minutes d’évaluer sur une EVA leur dyspnée ainsi que leur gêne au niveau des

membres inférieurs. Pendant cette épreuve la puissance est augmentée toutes les

minutes. Lors de cet exercice un électrocardiogramme est effectué afin de surveiller la

fonction cardiaque à l’effort

- un questionnaire Saint George (13) afin d’évaluer l’impact de la maladie sur la qualité

de vie des patients. Ce questionnaire est spécifique de la BPCO

- un questionnaire HAD (13) pour mesurer le niveau d’anxiété et de dépression du

patient

- la mesure de la pression inspiratoire maximale et de la force du quadriceps dans le but

de quantifier la force du malade

- l’index BODE (annexe 1). Afin de le calculer il faut prendre en compte l’indice de

masse corporelle (IMC) du sujet, la dyspnée sur l’échelle fonctionnelle Modified

Medical Research Council (MMRC) le VEMS et le périmètre de marche fait lors du

test de six minutes. Les différents chiffres (VEMS, IMC, MMRC, périmètre de

marche lors du test de 6 minutes) pris séparément ne permettent pas de déterminer le

8

pronostic du patient. Par contre le score BODE est actuellement le meilleur facteur

prédictif de la survie du patient (4). Plus le score BODE est élevé plus le risque de

mortalité est augmentée. En effet le risque de mortalité à 4 ans est de 15 % lorsque le

score BODE est compris entre 0 et 2 et elle est de 80 % quand l’index est entre 7 et

10.

De plus à l’entrée au centre, un entretien éducatif est réalisé avec le patient. Lors de

cet entretien, différents thèmes sont abordés : la BPCO, le traitement, l’activité physique, le

suivi, les exacerbations ainsi que les projets du patient. Les questions posées au sujet sont en

majorité ouvertes : il ne faut pas commencer sa question par « est ce que … ? » car la réponse

serait oui ou non ce qui ne permet pas de savoir les représentations du patient. Elles doivent

aussi être neutres : il est préférable de commencer sa question par « que pensez-vous de

l’activité physique dans votre cas ? » plutôt que de dire « quel bien l’activité physique vous

apporte-t-elle ? » car cette question insinue que l’activité physique est bien et donc que le

praticien porte un jugement de valeur. Le thérapeute essaye de ricocher sur les réponses du

patient. Lors de l’entretien le praticien a un guide d’entretien en réhabilitation respiratoire

(annexe 2) sur lequel il peut s’appuyer. L’entretien est enregistré puis retranscrit. De cet

entretien est tirée une carte conceptuelle. Cette carte permet de visualiser les liens que fait le

patient entre les différents thèmes et de mettre en évidence les idées « fausses » et les idées

« vraies ». A la suite de cet entretien, le diagnostic et les objectifs de l’éducation

thérapeutique sont définis lors d’une synthèse en équipe pluridisciplinaire.

Lorsque les bilans ont été effectués, les patients commencent le programme de

réhabilitation respiratoire. Ils effectuent deux séances de réentrainement à l’effort, une séance

de gymnastique, une séance d’éducation thérapeutique, une séance de musculation des

membres inférieurs et supérieurs par jour et si nécessaire une séance de réentrainement des

muscles inspiratoires. Selon les cas, les patients peuvent également bénéficier d’un suivi

psychologique, tabacologique et nutritionnel.

Le réentrainement à l’effort se fait sur ergocycle et/ou sur tapis de marche. Ces séances durent

en moyenne 30 minutes. Elles ont pour but d’atteindre la fréquence cardiaque cible du patient

en calibrant la puissance du vélo et la vitesse et la pente du tapis de marche. Pendant ces

séances le patient porte un cardio fréquence mètre et un saturomètre. Ainsi le patient et le kiné

peuvent surveiller ces paramètres lors de l’effort. A la fin de la séance le kiné note dans le

dossier du patient la fréquence cardiaque et les saturations finales du patient ainsi que

9

l’évaluation sur 10 par le patient la sensation de dyspnée et la gêne au niveau des membres

inférieurs. La prise de ces données permet d’évaluer si le réentraînement à l’effort est adapté

et de le faire évoluer.

Les séances de gymnastique portent sur la musculation des membres supérieurs, la relaxation,

le travail respiratoire et l’assouplissement de la cage thoracique. Elles durent de 30 à 45

minutes.

Les séances de musculation ont pour but de renforcer les membres. La charge soulevée par le

patient est calculée en fonction de la charge maximale. Le nombre de séries et de répétitions

est fonction de ce que le kiné veut travailler. Si le kiné veut travailler en force la charge

soulevée sera de 80% de la résistance maximale et le patient fera 10 répétitions. Si on veut

travailler en endurance la charge soulevée sera de 50% de la résistance maximale et le patient

fera 30 répétitions (13).

Les séances collectives d’éducation thérapeutique durent 45 minutes. Chaque jour le thème de

la séance est différent. Les différents thèmes abordés sont : l’anatomie et la physiologie des

poumons, la physiopathologie de la BPCO, les facteurs de risques d’aggravation ou

d’exacerbation, les signes mineurs et majeurs des exacerbations, les conduites à tenir lors des

exacerbations, le traitement de la BPCO, l’activité physique, l’oxygène, les techniques de

désencombrement bronchique, la prévention et la gestion de la dyspnée et d’autres sujets en

fonction de la demande et des besoins des patients. Lors de ces séances les patients parlent de

leur expérience et c’est à partir de ces réflexions que le soignant dirige les séances. Le patient

peut selon ses besoins bénéficier de séances individuelles avec les infirmières notamment

pour la prise des sprays, avec les médecins ou les kinés.

L’évaluation finale reprend les mêmes bilans qu’au début du séjour ce qui permet

d’évaluer les progrès du patient lors du stage en réhabilitation respiratoire. Un entretien

éducatif final est fait. Cet entretien reprend les thèmes abordés lors de l’entretien initial et sur

le bilan que fait le patient du stage qu’il vient de réaliser. Cet entretien est réalisé avec le

même guide d’entretien qu’au début. A la suite de cet entretien la carte conceptuelle finale est

conçue.

10

Figure 2 : Récapitulatif de la procédure expérimentale

Entretien

Les entretiens d’entrée sont réalisés le lendemain de l’arrivée du patient. Ils sont

effectués dans une salle où le patient est seul avec le praticien. L’entretien est enregistré sur

ordinateur grâce au logiciel Audacity avec le consentement du patient. Ces entretiens durent

en moyenne 45 +/- 15 minutes. Ils sont ensuite écoutés et retranscrits sur le logiciel Word. Le

patient est interrogé sur sa maladie son traitement, l’activité physique, les exacerbations, le

suivi et ses projets. Durant l’entretien, le soignant peut s’appuyer sur un guide d’entretien en

réhabilitation respiratoire (annexe 2).

Au bout de trois semaines de stage en réhabilitation respiratoire un entretien est réalisé de la

même façon que l’entretien initial.

Carte conceptuelle

Lorsque les entretiens ont été retranscrits les cartes conceptuelles sont réalisées grâce

au logiciel Cmap. Les cartes conceptuelles sont organisées de façon anti horaire partant de la

BPCO, passant par le traitement, l’activité physique, le suivi, les exacerbations pour arriver à

l’avenir.

J1: les bilans initiaux (test de marche de six

minutes, EFX, questionnaire Saint Goerges et HAD,

index BODE, mesure force du quadricaps et

des muscles inspiratoires) et

entretien initial avec construction de la carte conceptuelle

d'entrée

J2 à J21: le programme de réhabilitation respiratoire

comprenant des séances de

réentrainement à l'effort, d'éducation thérapeutique, de musculation, de

gymnastique et de suivi nutritionnel, psychologique et

tabacologique

J21: les bilans finaux (test de marche de six

minutes, EFX, questionnaire Saint

Goerge et HAD, index BODE, mesure force du quadriceps et des

muscles inspiratoires) et entretien final avec élaboration de la carte conceptuelle de sortie

11

Afin d’évaluer l’intégration des connaissances faite par le patient grâce aux cartes

conceptuelles, nous prendrons comme critères de jugement d’une part les nombres de

concepts non erronés et erronés à l’entrée et à la fin du stage et d’autre part le nombre de liens

entre les différents thèmes au début et à la fin du stage.

Matériel

Le matériel utilisé lors de ce mémoire est :

- Le logiciel Audacity pour enregistrer l’entretien

- Le logiciel Word afin de retranscrire cet entretien

- Le logiciel Cmap permettant de construire la carte conceptuelle.

Interprétation des concepts : juste ou erroné ?

L’éducation thérapeutique chez le patient BPCO est pour le moment bien moins

codifiée que pour des maladies comme l’asthme ou le diabète (1). Savoir si un concept est

juste ou erroné repose sur les connaissances que le corps médical et paramédical (1) (3) (13) a

de la BPCO, mais pas seulement. Par exemple le concept « la BPCO est une maladie

chronique » est juste et le concept « la BPCO est une maladie dont on peut guérir » est

erroné ; par contre, les ressentis du patients vis-à-vis de sa maladie sont considérés comme

justes : « la BPCO engendre une peur de la mort ». Les concepts qui ne vont pas dans le sens

de l’amélioration de la pathologie sont considérés comme erronés : par exemple « l’activité

physique n’est pas pratiquée ». Ainsi la différence est faite entre la pratique et les

connaissances du patient. En effet un patient peut savoir que l’activité physique est bonne

dans le cadre de sa maladie mais ne pas en faire. Dans ce cas le concept « l’activité physique

est indispensable » est un concept juste par contre le concept « l’activité physique n’est pas

pratiquée » est erroné.

12

Résultats

Les cartes conceptuelles d’entrée et de sortie de Mme Ca sont présentées ci-dessous

(figures 3 et 4) et les autres sont exposées dans les annexes (annexes 3 à 14). Ces cartes

présentent les idées et les connaissances du patient vis-à-vis des différents thèmes (la BPCO,

le traitement, l’activité physique, le suivi et les exacerbations). Les couleurs utilisées ont pour

seul but de rendre les cartes plus lisibles. Les flèches en pointillées représentent une relation

que fait le patient entre deux thèmes différents. Les flèches pleines représentent une idée du

patient qui relie deux concepts entre eux dans le même thème.

Les résultats sont présentés sous la forme de trois graphiques. Le premier graphique

figure 5) représente le nombre de liens entre les différents thèmes au début et à la fin du stage.

En abscisses est représenté les différents patients et en ordonnées le nombre de liens entre les

thèmes. Le deuxième graphique (figure 7) montre le nombre de concepts erronés en début et

en fin du stage. Les sept patients sont représentés sur l’axe des abscisses et l’axe des

ordonnées montre le nombre de concepts faux en début et fin de stage. Le troisième graphique

(figure 9) indique le nombre de concepts justes à l’entrée et à la sortie du centre. L’axe des

abscisses représente les patients et l’axe des ordonnées le nombre de concepts bons en début

et fin de stage.

La figure 6 représente l’évolution du nombre de liens entre les différents thèmes entre

l’entrée et la sortie du stage. La figure 8 montre l’évolution du nombre de concepts erronés

entre le début et la fin du stage. La figure 10 indique l’évolution entre l’entrée et la sortie du

stage du nombre de concepts justes.

13

Figure 3 : Carte conceptuelle d’entrée Mme Ca

14

Figure 4 : Carte conceptuelle de sortie Mme Ca

15

Figure 5: Nombre de liens entre les différents thèmes au début et à la fin du stage

entrée sortie

0

2

4

6

8

10

Nom

bre

Figure 6 : Evolution du nombre de liens entre l’entrée et la sortie (p=0,0213)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Mme Cn Mme Ca Mr D Mr J Mr L Mr Q Mr S

Début Fin

16

Figure 7 : Nombre de concepts erronés au début et à la fin du stage

No

mb

re

entrée

sortie

0

2

4

6

Figure 8 : Evolution du nombre de concepts erronés entre l’entrée et la sortie (p=0,0056)

0

1

2

3

4

5

6

Mme Cn Mme Ca Mr D Mr J Mr L Mr Q Mr S

Entrée Sortie

17

Figure 9 : Nombre de concepts bons à l’entrée et à la fin du stage

Entrée Sortie

No

mb

re

0

20

40

60

Figure 10 : Evolution du nombre de concepts bons entre le début et la fin du stage (p=0,0168)

0

10

20

30

40

50

60

Mme Cn Mme Ca Mr D Mr J Mr L Mr Q Mr S

Entrée Sortie

18

Analyse

A l’analyse (logiciel Prism) des résultats on constate que les résultats qui sont

statistiquement significatifs (p0,05) concernent la variation des nombres de concepts

erronés et justes à l’entrée et à la sortie du centre et l’augmentation du nombre de liens entre

les différents thèmes au début et à la fin du stage. Les calculs ont été faits avec le t test.

On remarque une disparition des concepts erronés à la fin du stage de réhabilitation

respiratoire pour tous les patients sauf un (figure 7).

On note en moyenne une augmentation de 36% du nombre de concepts justes entre le début et

la fin du stage avec un minimum de 2% et un maximum de 68% (figure 9).

De plus l’augmentation du nombre de liens faits entre la BPCO, l’activité physique, le

traitement, les exacerbations et le suivi est en moyenne de 451% avec un minimum de 60% et

un maximum de 700% (figure 5).

La médiane pour le nombre de liens passe de 1 à 7 entre l’entrée et la sortie avec une

moyenne qui passe de 1,86 à 6,57 (figure 6).

La médiane pour le nombre de concepts erronés passe de 4 à 0 entre l’entrée et la sortie du

stage avec une moyenne qui passe de 3,14 à 0,28 (figure 8).

La médiane pour le nombre de concepts bons passe de 33 à 46 entre le début et la fin du stage

avec une moyenne qui passe de 35,29 à 46,86 (figure 10).

19

Discussion

Le but de ce mémoire est de répondre à la question suivante : les cartes conceptuelles

répondent-elles à l’objectif d’évaluation des connaissances acquises chez des patients

BPCO lors d’un stage en réhabilitation respiratoire ?

D’après les résultats on constate une disparition des concepts erronés. Les connaissances et

croyances du patient qui sont inexactes entrainent des pratiques qui peuvent se révéler

délétères pour le malade et pour l’évolution de sa maladie. Il est donc important avant

d’acquérir de nouvelles connaissances que le patient comprenne que certaines de ces

représentations ou connaissances sont erronées.

On note dans tous les cas une augmentation des concepts justes après le stage de réhabilitation

respiratoire. L’augmentation des connaissances du patient vis-à-vis de sa pathologie permet

une meilleure compréhension de celle-ci. Ainsi le patient sera à même de gérer de façon plus

optimale sa vie avec la maladie chronique, son traitement et les comportements liés à la vie

sociale et professionnelle (3).

Les résultats montrent que les liens faits entre les différents thèmes ont augmentés entre le

début et la fin du stage. Les interactions que l’on peut observer entre les différents thèmes

montrent que le patient a acquis des connaissances et des comportements qui sont essentiels à

la prise en charge de sa BPCO. En effet plusieurs études ont prouvées que l’inactivité

physique chez le patient atteint de BPCO entraine des exacerbations et des hospitalisations

plus fréquentes (5) (6) (7). De plus la sédentarité du patient atteint de BPCO causée par la

dyspnée engendrée par la pathologie entraine une majoration de cette dyspnée et donc un

déconditionnement à l’effort du patient (figure 8) (13). Lorsque le patient a compris l’intérêt

de pratiquer une activité physique et la pratique, la spirale du déconditionnement cesse et le

risque d’exacerbation et d’hospitalisation diminue pour le patient (5) (6) (7).

20

Figure 11 : Spirale du déconditionnement à l’effort (13)

Ces résultats montrent que l’éducation thérapeutique suivie par le patient durant son stage en

réhabilitation respiratoire a permis une augmentation des connaissances justes et une

diminution des connaissances erronées et ainsi une meilleure compréhension de la maladie de

la part du patient. On peut donc dire que les cartes conceptuelles permettent bien de mettre en

évidence l’intégration des connaissances du patient après un stage en réhabilitation

respiratoire.

Plusieurs études ont déjà mis en évidence l’intérêt de l’éducation thérapeutique dans

l’amélioration des connaissances du patient. L’augmentation de ces connaissances permet une

meilleure autogestion et par conséquent une amélioration des symptômes et de la qualité de

vie et une diminution des décompensations et des hospitalisations (14) (15). Ainsi l’éducation

thérapeutique permet au patient de mieux vivre avec sa maladie au quotidien.

Les données de la littérature (16) regroupant trois méta analyses et deux revues rassemblent

80 études et 5000 patients atteints de BPCO. Lorsque l’éducation thérapeutique du patient est

élaborée et structurée (caractères multidisciplinaire et multidimensionnel) avec des

indicateurs précis et comparée à un groupe contrôle, l’éducation thérapeutique montre une

grande efficacité dans toutes les maladies chroniques dont la BPCO.

Cependant l’étude faite dans le cadre de ce mémoire ne porte que sur sept patients et ce

nombre est insuffisant pour généraliser ces données à l’ensemble des patients atteint de

BPCO. De plus l’élaboration des cartes conceptuelles est sous la dépendance de l’entretien

réalisé avec le soignant en début et fin de stage. Même si ces entretiens sont réalisés à l’aide

d’une trame, la discussion avec le patient peut privilégier certains points par rapport à d’autres

Dyspnée

(part respiratoire)

Sédentarisation

Déconditionnement et myopathie

Aggravation de la dyspnée (part musculaire)

21

ce qui ressortira lors de l’élaboration de la carte. La construction des cartes conceptuelles a

bien sûr respectée le plus possible les propos du patient lors de l’entretien. L’entretien, sa

retranscription et la réalisation de la carte prennent du temps (environ deux heures par carte).

Dans cette étude les résultats prennent en compte l’impact de l’éducation thérapeutique sur les

connaissances globales du patient et non sur ces connaissances vis-à-vis de la BPCO, de

l’activité physique, du traitement, du suivi et des exacerbations. De plus les cartes

conceptuelles réalisées nécessitent une compréhension et une coopération du patient

essentielles à la réalisation des entretiens.

Lors de ce travail les cartes conceptuelles ont été utilisées dans la quatrième étape de la

planification de l’éducation thérapeutique selon l’HAS comme outils d’évaluation des

connaissances des patients atteints de BPCO après un stage en réhabilitation respiratoire. Les

cartes conceptuelles pourraient aussi être utilisées, en complément de l’entretien, lors de la

première étape de la planification de l’éducation thérapeutique qui établit le diagnostic

éducatif. En effet les cartes conceptuelles permettent de mettre en évidence les connaissances

que le patient n’a pas ou les connaissances erronées. Ainsi cet outil permet de cibler les

informations à donner aux patients par l’équipe soignante. Par contre les cartes seules ne

suffisent pas à établir le diagnostic éducatif. En effet ce diagnostic doit prendre en compte les

attentes du patient, ses projets et son environnement socioprofessionnel ; ces sujets ne sont

pas représentés dans les cartes conceptuelles mais sont abordés lors de l’entretien avec le

patient et sont essentiels à l’adhésion du patient au projet thérapeutique.

Une carte conceptuelle type pour la BPCO a été construite. Elle regroupe les

connaissances apportées par l’éducation thérapeutique au patient (figure 9). Pour cela les

recommandations de la SPLF concernant la réhabilitation respiratoire du malade atteint de

BPCO ont été prises en compte (1) (3). Cette carte n’est en aucun cas figée et au contraire elle

doit être modifiée en fonction de l’évolution des connaissances. De plus certains points ne

peuvent entrer dans la carte conceptuelle mais doivent être enseignés au patient comme la

prise des différents sprays. Cette carte type (figure 9) est présentée ci-dessous.

22

Figure 12 : Carte conceptuelle type pour la BPCO

23

Une fois les connaissances acquises il reste aux patients à les concrétiser ce qui est de

loin le plus difficile à faire car cela nécessite un changement dans les habitudes de vie du

patient qui est en règle plutôt sédentaire. Des études ont montré que les bénéfices obtenus lors

d’un stage en réhabilitation respiratoire diminuent avec le temps. On constate une diminution

de la tolérance à l’effort et une diminution de la qualité de vie du patient dans les 12 à 18 mois

qui suivent le stage (3). La tolérance à l’effort du patient est directement liée à l’activité

physique quotidienne. Il est donc essentiel pour le patient de continuer une activité physique

au moins 3 fois par semaine d’une durée supérieure ou égale à 30 minutes (1). Or seuls 20 %

des patients continuent une activité physique régulière à un an (3). Beaucoup d’auteurs

considèrent que la mise en place d’un suivi au long cours régulier favorise la motivation des

patients, l’observance thérapeutique, la prévention des rechutes et de l’aggravation du

handicap et l’élaboration des nouveaux projets qui permet une amélioration de la qualité de

vie (3). Afin de favoriser la continuité de l’activité physique après le stage il serait intéressant

de présenter lors du séjour au centre des activités physiques adaptées plus ludiques (golf,

natation, marche en extérieur, …) que le vélo d’appartement ou le tapis de marche si ces

activités ne plaisent pas au patient. Le patient pourrait alors décider quelle activité lui plait le

plus et donc cette activité deviendrait un loisir et non une contrainte. Il existe des associations

de patients qui organisent ce type d’activité. De plus si le patient en ressent le besoin il existe

de plus en plus de réseaux à travers la France qui permettent au patient de continuer une

activité physique en groupe et encadré par un soignant.

Il existe de nombreuses pathologies chroniques dans tous les domaines de la médecine.

L’augmentation de l’espérance de vie en France fait que les patients doivent vivre avec leur

maladie de plus en plus longtemps. Cette réalité met en avant l’importance de l’éducation

thérapeutique dans la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques. Cette prise

en charge éducative doit être multidisciplinaire et multidimensionnelle (16).

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24

Conclusion

La réalisation des cartes conceptuelles s’est montrée très intéressante et instructive. Les

cartes m’ont permis de mieux cerner le patient et ses besoins éducatifs en début d’évaluation

et m’ont montré les progrès accomplis par le patient en fin de stage. L’obstacle majeur à la

réalisation des cartes est le temps nécessaire à leur construction.

Ces cartes permettent d’évaluer plus que les connaissances déclaratives du patient. En effet

elles permettent de présager davantage sur les changements de comportement futurs du

patient vis-à-vis de son auto prise en charge.

L’éducation thérapeutique est essentielle dans la prise en charge en réhabilitation respiratoire.

Elle doit être multidisciplinaire et multidimensionnelle. Le réentrainement à l’effort et

l’éducation thérapeutique dans la réhabilitation respiratoire ne peuvent fonctionner l’un sans

l’autre et sont tous deux indissociables dans la prise en charge d’un patient.

25

Bibliographie

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maladies respiratoires.2009, Vol. 1, 27.

2. Gosselin, N et Decramer, M. La réhabilitation pulmonaire du XXIe siècle : service à

domicile ? Revue des maladies respiratoires. 2004, Vol. 21, 1, p. 679-681

3. SPLF. Recommandation sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO. Revue des

maladies respiratoires. 2005, Vol. 22, 5.

4. SPLF. Nouveautés dans la prise en charge de la BPCO. Revue des maladies respiratoires

actualités. 2011, Vol. 3, 1.

5. Gracia Aymerich, J, et al. Regular physical activity reduces hospital admission and

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2006, Vol. 61, p772-778.

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Revue des maladies respiratoires.2005, Vol. 22, p227-238

11. Pinto, AJ et Zeitz, HJ. Concept mapping: A strategy for promoting meaningful learning

in medical education. Medical Teacher. 1997, Vol. 19, p114-122.

26

12. Celli, BR, Cote, CG et Marin, JM. The body mass index, airflow obstruction, dyspnea,

and exercice capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004,

Vol. 350 , p1005-1012

13. Préfaut, Christian et Ninot, Grégory. La réhabilitation du malade respiratoire

chronique. s.l. : 2009.

14. Bourbeau, et al. Reduction of hospital utilization in patients with COPD: a disease self

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15. Gallefoss et Bakket. Cost-benefit and cost- efectiveness analysis of self managment in

payients with COPD, a 1 year follow-up randomised controled trial. Respir Med. 2002, Vol.

96.

16. Lagger, G, Pataky, Z et Golay, A. Efficacity of thearpeutic patient education in chronic

diseases and obesity. Patient education and couseling.2010, Vol. 79, p283-286

17. Antonello, M et Delplanque, D. Comprendre la kinésithérapie respiratoire. s.l. :

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18. SPLF. 8es Journées Francophones "Alvéole": rapport des communications. Revue des

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primary care. Monaldi Arch Chest Dis . 2010, Vol. 73, 3, p130-134

20. Janssen, et al. Advance care planning for patients with COPD: parst, present and future .

Patient education and couseling .2011.

27

Annexes

0 1 2 3

IMC (kg/m2) <21 21

VEMS (% de la

valeur prédite) 65 51-64 36-50 35

MMRC 0-1 2 3 4

Périmètre de

marche lors du

test de 6 minutes

(m)

350 250-349 150-249 149

Annexe 1 : Calcul du score de BODE

EXEMPLE DE GUIDE D’ENTRETIEN DANS

LE CADRE DE LA REHABILITATION

RESPIRATOIRE

Ce guide d’entretien a pour but de structurer un entretien de compréhension avec un malade

respiratoire chronique ; à qui est proposé un programme de réhabilitation respiratoire. Cette rencontre

doit permettre de s’accorder avec le patient sur son vécu et sa vision de la maladie, de son traitement

et, plus particulièrement, de l’activité physique comme agent thérapeutique. Ce n’est pas un

questionnaire. Il n’est pas attendu que chaque question soit obligatoirement posée. Les différents

domaines peuvent être explorés en une ou plusieurs rencontres. Il est essentiel d’aider le patient à

« dérouler » sa pensée en utilisant les outils de l’écoute active, comme la reformulation.

Les domaines à investiguer :

28

La compréhension de la maladie

o Nature

o Causalité

o Evolution

Le vécu de la maladie

Les difficultés concrètes au quotidien

o A la maison

o Pour sortir

o Au travail (le cas échéant)

o Dans les relations avec les proches

o Priorités de changement

Demain

o Perspectives d’avenir en rapport avec sa santé

o projets

La compréhension du traitement

o Connaissances

o Efficacité perçue

L’opinion sur l’activité physique

o Rapport à son état de santé

o Expériences

o Faisabilité

o En pratique à la maison

Les questions d’amorce

La compréhension de la maladie

o Nature

Quel est votre problème de santé ?

Qu’est-ce qui se passe dans votre corps ?

Quels sont les symptômes qui vous gênent ?

o Causalité

Comment expliquez-vous que cela vous soit arrivé ?

o Evolution

29

Comment vous voyez-vous dans les années à venir avec cette maladie ?

Le vécu de la maladie

Que ressentez-vous par rapport à cette maladie ?

Qu’est-ce que cela vous fait quand vous y pensez ?

Les difficultés concrètes au quotidien

o A la maison

Quels gestes ou quelles situations sont maintenant problématiques pour vous

lors d’une journée habituelle à la maison ?

o Pour sortir

Quelles sont vos activités hors de la maison ?

Lesquelles sont difficiles aujourd’hui ?

Lesquelles avez-vous abandonnées du fait de votre problème de santé ?

o Au travail (le cas échéant)

Quels gestes ou quelles situations sont maintenant problématiques pour vous

au travail ?

Comment cela est-il pris en compte ?

o Dans les relations avec les proches

Quelles sont les répercussions de votre état de santé sur les relations avec

votre famille ?

Quelles sont les répercussions de votre état de santé sur les relations avec vos

amis ou vos proches ?

Quelle réorganisation cela a-t-il entraîné au sein de votre famille ? Comment

le vivez-vous ? Comment le vivent vos proches ?

o Priorités de changement

Qu’est-ce qui vous tiendrait le plus à cœur de changer ou d’améliorer par

rapport à votre situation d’aujourd’hui ?

Demain

o Perspectives d’avenir en rapport avec sa santé

Comment voyez-vous les années à venir ?

o Projets

Quels sont vos projets pour les années à venir ?

30

La compréhension du traitement

o Connaissances

Que connaissez-vous comme traitement de votre maladie ?

Lesquels vous concernent ?

o Efficacité perçue

Qu’est-ce qui est efficace dans votre cas ?

Qu’est-ce qui vous fait penser ça ?

Qu’est-ce qui est peu efficace dans votre cas ?

Qu’est-ce qui vous fait penser ça ?

L’opinion sur l’activité physique

o Rapport à son état de santé

Que pensez-vous de l’activité physique dans votre cas ? Pourquoi ?

Quelles activités physiques vous semblent compatibles avec votre état de

santé ?

Quelles activités physiques vous semblent dangereuses ou impossibles dans

votre état ?

Quels effets bénéfiques pensez-vous avoir avec la pratique de l’activité

physique ?

o Expériences

Quelles activités physiques avez-vous pratiquées ?

Quels effets cela avait-il sur votre santé ?

Quelles activités physiques réalisez-vous encore ?

Quels effets cela a-t-il sur votre santé ?

o Faisabilité

Quelle confiance avez-vous dans votre capacité à avoir une activité

physique ? Pour quelles sortes d’activités ?

Quels obstacles ou difficultés envisagez-vous au cours du programme de

réhabilitation ?

Quelles sont vos craintes ou vos inquiétudes par rapport à ce programme ?

o En pratique à la maison

Pouvez-vous envisager de pratique régulièrement des activités physiques à la

maison ? Pourquoi ?

Quelle activité physique pourriez-vous pratiquer régulièrement à la maison ?

Quelle réorganisation serait nécessaire pour que ce soit faisable ?

31

Quels obstacles voyez-vous à la réalisation régulière d’une activité physique à

la maison ?

Quelles sont vos craintes ou vos inquiétudes à ce sujet ?

De quoi auriez-vous besoin pour que cela soit possible ?

Qui pourrait vous soutenir ou vous encourager ?

De quelle facilité disposez-vous en vue de la pratique régulière d’activité ?

Que pensez-vous que cela changera en pratique dans votre vie ?

Sur quoi jugerez-vous l’efficacité de cette activité ?

Annexe 2 : Guide d’entretien en réhabilitation respiratoire

32

Annexe 3 : Carte conceptuelle d’entrée Mme Cn

33

Annexe 4 : Carte conceptuelle de sortie Mme Cn

34

Annexe 5 : Carte conceptuelle d’entrée Mr D

35

Annexe 6 : Carte conceptuelle de sortie Mr D

36

Annexe 7 : Carte conceptuelle d’entrée Mr J

37

Annexe 8 : Carte conceptuelle de sortie Mr J

38

Annexe 9 : Carte conceptuelle d’entrée Mr L

39

Annexe 10 : Carte conceptuelle de sortie Mr L

40

Annexe 11 : Carte conceptuelle d’entrée Mr Q

41

Annexe 12 : Carte conceptuelle de sortie de Mr Q

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Annexe 13 : Carte conceptuelle d’entrée Mr S

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Annexe 14 : Carte conceptuelle de sortie Mr S

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