松山赤十字病院における「大腸がん(ステージⅠ,Ⅱ及びⅢ)...
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松山赤十字病院における「大腸がん(ステージⅠ,Ⅱ及びⅢ)
地域医療連携パス」運用マニュアル
１．目 的 大腸がん(ステージⅠ,Ⅱ及びⅢ)地域連携パス（以下、「連携パス」という。）は、患者
に安心で質の高い医療を提供するため、連携医療機関(かかりつけ医)とがん診療拠点病院
（松山赤十字病院）の専門医（以下、「専門医」という。）が、患者の治療経過を共有する
ためのツールとして活用されることを目的とする。
２．対象医療機関 連携パスを共有し、パスによるがん連携医療を希望される連携医療機関を対象とする。但
し、松山赤十字病院における連携パスの運用、大腸がん治療等に関する説明会を受講(ビデ
オ講習含む)した連携医療機関であることが望まれる。
３．連携パス運用(適応)開始時期 個別の患者に対する連携パスの適応開始は、専門医が判断するが、概ね下記に掲げる《適
応規準》を充たした状態の安定した症例であり、かつ、連携医療機関での治療が可能な患者
さんを想定する。
４．対象患者《適応規準》 連携パスの対象患者は、原則として以下を満たす者とする。
【ステージⅠ,Ⅱの場合】
①大腸がん切除術後
②告知済み
③直近の検査で異常なし
【ステージⅢの場合】
①大腸がん切除術後
②告知済み
③直近の検査で異常なし
④術後補助化学療法終了
５．実施（運用）手順について 《 運用の手順 》※地域連携パス運用のフローチャート参照
◆松山赤十字病院
(1) 患者の希望を確認・決定と運用開始の届出・・・・・・フローチャート①②
①がんと診断され、がんの治療目的における初回入院時等に治療方針決定後に適宜、
地域連携の可能性の把握と希望の確認をする。
（担当：専門医）
②患者に連携（パス）私のカルテの内容について説明し、連携医療を内諾した場合、
看護師は、「がん地域連携パス運用開始《依頼》届（兼受入確認票）」《（愛媛）
様式１》（以下、｢様式１｣という。）を作成し、がん診療推進室担当者へ提出する。
（担当：看護師）
(2) 連携の同意書を取得・・・・・・・・・・・・・・・・フローチャート③
①患者に連携希望先の連携受諾報告と連携の同意書を取得する。
※私のカルテの具体的な使用方法等を説明する。
（担当：専門医／看護師）
②同意書（３枚複写）は、松山赤十字病院・連携医療機関・患者がそれぞれ保管する。
※１部は松山赤十字病院外来カルテに貼付し、１部は患者(私のカルテ)が保管し、
もう１部は連携医療機関（かかりつけ医）へ送付する。
（担当：看護師）
(3) 連携コーディネートの開始・・・・・・・・・・・・・フローチャート④⑥
｢様式１｣及び診療情報提供書をＦＡＸ送信し、連携医療機関に連携パスによる運用を
打診し、受諾（受入の可否と初回受診日）を得る。
※受諾が得られなかった場合は、看護師と協働し患者の意向を聞き、他施設との再調
整を図る。
（担当：医療連携コーディネート担当者）
(4) 連携パス運用開始《関連資料の作成と送付(交付)》・・フローチャート⑦
①医療者用の連携パス一式の準備と連携医療機関への送付
（担当：医療連携コーディネート担当者）
《医療者用連携パスの構成》 ⅰ）説明書（同意書）
ⅱ）診療情報提供書
ⅲ）決定した連携先医療機関の一覧
病院、診療所、調剤薬局、訪問看護ステーション等の連携医療機関を決定し、
施設名、連絡先の情報を共有します。
ⅳ）共同診療計画書
患者の退院後の標準的な治療計画等を明記したものです。
ⅴ）医療者用シート
患者の術後のフォローに必要な問診、定期検査、投薬等の目安を示したチェ
ックシートとなります。医療者シートを参考に投薬と可能な範囲での検査等を
お願いします。
（担当：専門医／看護師／医療連携コーディネート担当者）
②患者が携帯する患者用パス一式（私のカルテ）の交付
《私のカルテの構成》
ⅰ）患者基礎情報
患者さんのプロフィールやアレルギー歴、くすりの副作用情報、診断名、今
までにかかった病気等を記入します。
ⅱ）決定した連携医療機関の一覧
病院、診療所、調剤薬局、訪問看護ステーション等の連携医療機関を決定し、
施設名、連絡先の情報を共有します。
ⅲ）退院後の日常生活・食生活等について
患者さん向けに退院後の日常生活・食生活等のヒントをまとめたものです。
ⅳ）術後補助化学療法の説明について【ステージⅢのみ】 各種抗がん剤の服用方法、副作用等をわかりやすくまとめたものです。
ⅴ）患者さん用連携パス
共同診療計画表を患者さん用にわかりやすく明記したものです。
ⅵ）患者さん用自己チェックシート（記入例含む）
症状（異常）の有無について患者が自己チェック(○、△)する用紙です。
ⅶ）患者さん用メモ
患者さんが気になったことなどを自由に記載する用紙です。
ⅷ）医療者用連絡メモ
医療者が連絡事項等について自由に記載する用紙です。
（担当：看護師／医療連携コーディネート担当者）
ⅸ）地域医療連携課がん相談窓口のご案内
ⅹ）患者さん用連携パス説明書（同意書）
◆ 連携医療機関 ①連携依頼の受信と回答・・・・・・・・・・・・・・フローチャート⑤
松山赤十字病院からの連携パス運用の打診（「様式１」及び診療情報提供書）に
対し、「様式１」にて受入の可否等をＦＡＸする。
②連携パスの管理と日常診療（連携開始後）
連携医療機関は、松山赤十字病院（専門医）から送付を受けた医療者用連携パス
一式【※5-(4)-①参照】を保管・管理するとともに、患者の診察時に医療者用シー
トを参考に投薬と可能な範囲での検査をする。
③松山赤十字病院への専門外来定期受診時の連絡（連携開始後）
連携医療機関は、患者が松山赤十字病院（専門医）へ外来受診する際には、
「診療情報提供書」を作成する。《必要に応じ、検査データ、所見、医療者シート(写
し)等添付》
◆ 患 者 患者は、「私のカルテ」及び専門医や連携医療機関で必要に応じて交付された検査
結果等の写しを保管・管理する。
なお、パスの対象疾患以外で医療機関を受診する際も、できる限り「私のカルテ」
を持参する。
※ 連携パスの脱落・終了 松山赤十字病院及び連携医療機関は、連携パス運用が中止（脱落・終了）となった
場合は、「がん地域連携パス脱落・終了届」《（愛媛）様式３》を地域医療連携担当
部署へＦＡＸ送信する。
（再発・再燃による治療方針変更、転出、死亡等）
※地域連携パスのフローチャート《脱落・終了》参照
※ その他
①投薬(定期薬、抗癌剤)については、基本的に連携医療機関でお願いします。
②抗癌剤の投薬間隔は、各レジュメに沿ってお願いします。
（UFT+UZEL ５週間ごと、ゼローダ ３週間ごと）
③副作用等が疑われる場合は、連携医療機関にて適宜、投薬の中止・再開をしていた
だいて結構です。
④サーベイランススケジュールは、【別表１】のとおりにお願いします。
（大腸癌治療ガイドライン 2010 年版）
⑤投薬終了後の通院間隔は、連携医療機関のご判断でお願いします。
(可能な限りサーベイランススケジュールに沿ってお願いします)
⑥５年目以降の連携医療機関の診療は、連携医療機関の判断にお任せいたします。
６．対処方法
バリアンス 対処法
身体所見 問診・診察で異常を認めた
とき 松山赤十字病院外科を受診する。
検査所見
腫瘍マーカー（ＣＥＡ、Ｃ
Ａ１９－９）の上昇が認め
られたとき
松山赤十字病院外科を受診する。
バリアンス 対処法
検査所見
胸部単純Ｘ線検査で異常を
認めたとき 松山赤十字病院外科を受診する。
腹部超音波検査で異常を認
めたとき
再発が疑われるとき
症状がなく、差し迫った生
命の危険がないと思われる
とき
２週間を目処に松山赤十字病院外科を受診する。
症状がある、または差し迫
った生命の危険があると思
われるとき
電話連絡ののち松山赤十字病院外科あるいは救
急外来を受診する。
ユーエフティ
/ロイコボリン
による副作用
下痢がひどいとき 投薬にて加療をお願いします。
上記の治療が無効のとき 松山赤十字病院外科を受診する。
ゼローダによる副作用 手足症候群 外用薬・内服薬で加療をお願いします。
上記治療が無効のとき 松山赤十字病院外科を受診する。
※不測の事態が発生した場合は、連携する全ての医療者が協力して解決に当たる。
【別表１】大腸癌サーベイランススケジュール（大腸癌治療ガイドライン 医師用 2010 年版）
７．問い合わせ先
（平日）８：３０～１７：１０ 松山赤十字病院 地域医療連携課 がん相談窓口
（直通番号）０８９－９２６－９５１６
（平日時間外及び土、日、祝祭日） 日直／夜間当直（※看護師）
（代表番号）０８９－９２４－１１１１
（愛媛）様式１
患者さんの貴院への連携希望により、がん地域連携パス運用開始《依頼》届（兼受入確認票）を
ＦＡＸ送信させて頂きます。
連携医療機関の先生方におかれましては、お手数ですが、連携受入可否について回答のうえ、
ご返信いただきたくお願い申し上げます。
年 月 日
連携医療機関名
先生
担当者： 様
Fax：
←
→
松山赤十字病院
がん診療推進室 医療連携担当
Tel：089-903-0968
Fax：089-926-9614
がん地域連携パス運用開始《依頼》届（兼受入確認票）
【松山赤十字病院 病棟または外来担当者 記入欄】
医療機関名 松山赤十字病院
患 者 番 号
患 者 氏 名
診 断 名
５．大腸がん（ ）
６．前立腺がん（ ）
（ ） （ ）
①がん治療連携計画策定料
②がん治療連携指導料
（対象患者算定可否）
注）
①（当院）：がんと診断され、がんの治療目的で当院に初回入院した際に、退院時又は
退院日から起算して３０日以内に算定できる。
②（貴院）：①を算定した患者に対して、当院へ診療情報を文書により提供した場合に
月１回に限り算定できる。
貴院の初回受診 平成 年 月 頃
備 考 ※入退院日、術日・術式、病理診断等の診療内容につきましては、別添の診
療情報提供書をご参照下さい。
【連携医療機関（かかりつけ医） 記入欄】
受入の有無 □１．受入可 □２．受入不可
担 当 医 師
FAX送信表
２．胃がん１．乳がん
StageⅡStageⅠ StageⅢ
３．肺がん ４．肝がん
ＰＳＡ 内分泌/全摘後 小線源 放射線
８．その他７．婦人科がん
１．算定可 ２．算定不可
（愛媛）様式３
がん地域連携パス運用中の患者さんにつきまして、下記のとおり、がん地域連携パス脱落・終了届
をＦＡＸ送信のうえ、ご報告させて頂きます。
年 月 日
連携医療機関名
先生
担当者： 様
Fax：
←
→
松山赤十字病院
がん診療推進室 医療連携担当
Tel：089-903-0968
Fax：089-926-9614
がん地域連携パス脱落・終了届
医療機関名 松山赤十字病院
患 者 番 号
患 者 氏 名
パスの種別
５．大腸がん（ ）
６．前立腺がん（ ）
（ ） （ ）
脱落・終了の理由
FAX送信表
２．胃がん１．乳がん
StageⅡStageⅠ StageⅢ
３．肺がん ４．肝がん
ＰＳＡ 内分泌/全摘後 小線源 放射線
８．その他７．婦人科がん
１．再発・再燃・合併症等による治療方針変更
２．転出（他県へ転出等）
３．患者本人・ご家族の希望
４．死亡
５．その他
地域連携パス運用のフローチャート
①患者の希望を確認
③連携の同意書取得
⑥連携先からの受入可否受信 ※受諾が得られなかった場合、
患者の意向を聞き、他施設で再調整
② 連携希望先の決定
(運用開始届の提出)
地域連携の可能性の把握と希望の確認 ⅰがんの治療目的で初回入院時等に適宜、 患者の意向を確認する。 （担当医） ⅱ私のカルテの内容について簡単な説明 をする。 （看護師）
ⅰ患者の希望に合わせて連携先を決定する とともに診療情報提供書を作成。 ⅱ【様式１】を作成し、診療情報提供書を 併せてがん診療推進室担当者へ提出。 （担当医）
連携希望先から【受入の可否】
（様式１の返信）の回答を受信。
（医療連携担当）
患者から連携パスの同意書を取得。 ＊私のカルテの具体的使用方法の説明。 （担当：担当医／看護師）
《がんと診断され、がんの治療目的における初回入院時等》
がん連携パス（共同診療計画書）に沿って、医療連携を開始。
Ｙｅｓ
Ｎｏ
松山赤十字病院にて
従来どおり診療。
入院中または外来にて、適宜、患者の意向を確認。
※運用希望の確認
が取れれば②へ
（担当：担当医）
保留
⑤連携依頼の受信と回答 【パス運用の可否決定】
連携希望先は、連携依頼【様式１】の受信と受入の可否についての回答を松山赤十字病院へＦＡＸ送信。
（連携希望先）
松山赤十字病院
連携医療機関
※【様式１】
がん地域連携運用《依頼》開始届兼受入確認票
⑦がん連携パス運用開始
【関連資料の作成と交付】
④連携調整の開始
（連携希望先への連絡）
がん診療推進室担当者は、【様式１】を受け、連携医療（連携パス運用）を打診。 ※【様式１】及び診療情報提供書をＦＡ Ｘ送信。 （医療連携担当）
がん地域連携パス運用開始（連携医療機関決定後）の流れ
患 者
看護師・医療連携担当者の介入
書類確認
連携開始決定後、 書類をＦＡＸ
地域連携開始を連絡
患者へ追加説明 私のカルテの準備
定期受診
患者さんが携帯・管理するもの
松山赤十字病院の医師
書類の記載 連携開始の準備
日常受診
1. 説明書（同意書） 2. 診療情報提供書 3. 共同診療計画書
病院で作成・準備する書類
1. 説明書（同意書）確認 2. 診療情報提供書確認 3. 共同診療計画書
かかりつけ医で保管・管理する書類
連携医療機関 （かかりつけ医）
私のカルテ
※がん連携パス運用の脱落・終了が 発生した場合は、がん地域連携パ ス脱落・終了届【様式３】を作成 する。 なお、必要に応じ診療情報提供書 を併せて作成する。
がん地域連携パス脱落・終了届を受理
（地域医療連携担当部署）
連携医療機関
※脱落・終了があった場合 １．再発・再燃・合併症等に よる治療方針変更 ２．転出（他県への転出等） ３．患者本人・家族の希望 ４．死亡 ５．その他
脱落・終了
松山赤十字病院
で脱落・終了
かかりつけ医
で脱落・終了
脱落・終了の報告
松山赤十字病院 外来 かかりつけ医
※がん地域連携パス脱落・終了届【様式３】 及び診療情報提供書（必要時）の作成
松山赤十字病院 終了または治療方針変更・継続治療
地域連携パスのフローチャート《脱落・終了》 松山赤十字病院