Dzemdes miomaDzemdes sarkoma

Laura VankaMF IV

07.04.14

Dzemdes leiomioma

Dzemdes leiomioma ( mioma) ir labdabīgs, monoklonāls audzējs, kas attīstās no dzemdes gludās muskulatūras un ekstracellulārā matriks komponentiem- kolagēna, proteoglikāniem, fibronektīna, kas reti pārvēršans par ļaundabīgu audzēju ( <0,5%).

Bieži leiomiomas tiek dēvētas nepareizi par dzemdes fibrinoīdiem, dēļ lielā kolagēna daudzuma tajās.

• Lielākajā daļā gadījumu miomas lokalizācija ir dzemdes ķermeņa daļā, bet 8% dzemdes kakla daļā. Pēc miomas mezgla augšanas virziena izšķir:

• Intramurālus,

• Subserozus,

• Submukozus,

• Intraligamentārus mezglus.

Epidemioloģija

Biežākais labdabīgais sieviešu ģenitālā trakta audzējs, kas skar ~25% ASV un līdz 50%citu valstu reproduktīvā vecuma sieviešu. Mūsdienās miomas atklāj arvien jaunāka vecuma sievietēm. Sievietēm sasniedzot 50 gadu vecumu sastopamas 70% baltās rases sievietēm , 80% melnās rases sievietēm, smagi simptomi attīstās 15-30% no šīm sievietēm. ASV medicīnas sistēma ik gadu patērē 5.9-34.4 billionus ASV dollāru)

Etioloģija

• Pastāv vairākas teorijas:

• Zināms, ka miomas atrodamas : reproduktīvā periodā un pirms menopauzes;

• Estrogēnu, progestrogēna aktivitātes nozīme: Lokāla dzemdes hiperestrogēmija un pastiprināta estrogēnu receptoru aktivitāte, veicina miomas attīstību;

• Ģenētiskā predispozīcija un miometrija šūnu aktivizācija. Ir identificēti vairāki gēni, kuri tie asociēti ar ģimenes leiomiomu sindromu. Līdz par 40% miomas šūnās ir atrastas hromosomu struktūras izmaiņas. Miomas mezglos esošajās šūnās atrastas mutācijas MED12 gēnā.

• Ekstraģenitālu saslimšanu nozīme: biežāk veidojas sievietēm ar hipertonisko slimību, cukura diabētu , KSS, tireotoksikozi.

.New England Journal of Medicine , Dan L. Longo, M.D., Editor,Serdar E. Bulun, M.D. Review article, Uterine fibrinoids. N Engl J Med 2013;369:1344-55

Patoģenēze

Miomas mezgls var rasties no vienas miometrija cilmes ššūnas, kurā rodas ģenētiska mutācija piem. MED12 gēnā

Miomas mezglu tālākai attīstībai ir nepieciešama estrogēna un progesterona klātbūtne. Perifēros audos (ādā, taukos), olnīcās veidoties estrogēnam ar aromatāzes palīdzību.Papildus miomas mezglā esošā aromatāze pārveido virsnierēs producēto androstendionu, estrogēnā. Estrogēnam iedarbojoties uz estrogēna receptoriem ERα tiek veicināta progesterona receptoru ekspresija(PR), kuriem saistoties ar progesteronu mioma palielinās izmēros.

Olnīcu estrogēnu un progesterona sekrēcija ir nepieciešama miomas veidošanai un augšanai, menopauzē to trūkuma dēļ miomas sarūk.

Progestīnu lietošana Hormonu aizstājēj terapijā postmenopauzālām sievietēm, veicina fibrinoīdu augšanu

New England Journal of Medicine , Dan L. Longo, M.D., Editor,Serdar E. Bulun, M.D. Review article, Uterine fibrinoids. N Engl J Med 2013;369:1344-55

Klīniskās izpausmes• Atkarīgas no mezglu lokalizācijas, lieluma un sekundārām

pārmaiņām mezglā.• Pataloģiska dzemdes asiņošana, Dēļ nespējas pilnīgi dzemdei

kontraktēties, lai apturētu asiņošanu. Papildus miomas dzemdes muskulatūrā nosprostojot mazās vēnulas, kuras dilatējoties uzkrāj lielāku asins daudzumu, kurš izdalās pastiprināti mēnešreižu laikā.

• Sāpes: krampjveida sāpes raksturīgas submukozas lokalizācijas mezgliem( visvairāk ietekmē endometrija integritāti, funkcijas), patstāvīga rakstura subserozas un intraligamentāras lokalizācijas mezgliem, akūta vēdera aina, ko izraisa miomas kājiņas sagriešanās un ģeneratīvas pārmaiņas mezgla struktūrā.

• Pat maza izmēra submukoza mioma var radīt spontānus abortus, priekšlaicīgas dzemdības, pastiprinātu menstruālu asiņošanu. Subserozas miomas ar kājiņu izraisa diskomfortu pacientam tikai, ja tās sasniedz noteiktu lielumu, kad sāk nospiest iegurņa orgānus.

• Sāpes dzimumakta laikā raksturīgas subseroziem mezgliem, īpaši , ja tie atrodas dzemdes mugurējā sienā.

• .

Klīniskās izpausmes

.New England Journal of Medicine , Dan L. Longo, M.D., Editor,Serdar E. Bulun, M.D. Review article, Uterine fibrinoids. N Engl J Med 2013;369:1344-55

Spiediena sajūta: palpējams veidojums vēdera lejasdaļā. Raksturīgs lieliem subseroziem mezgliem.Blakus orgānu funkciju traucējumi : dēļ mezgla spiediena uz blakusesošajiem orgāniem. Bieža urinācija, urīna nesaturēšana, grūtības urinēt, hidronefroze, aizcietējumi, tenesms.Muguras sāpes jostas, krustu apvidū, var izstarot par nerva gaitu.Neuglība, gŗūtniecības neiznēsāšana:iemesls ir submukozi un dzemdes dobumu deformējoši mezgli.Asinsainā: Samazināts Hb daudzums.Dismenoreja.Myomatous erythrocytosis sindroms, kurš rodas dēļ pastiprināta eritropoetīna produkcijas miomā vai nierēs, palielinot eritrocītu daudzumu.

Medikamentozā ārstēšana

• Medikamentozā terapija ir lietojama noteiktu laiku posmu, lai atvieglotu simptomus, kā arī preoperatīvai sagatavošanai.

• Hormonālā terapija, iespējams izmantot vairāku tipu medikamentus, kuri izmanto miomas jūtību pret noteiktiem hormoniem, vai izmana to sekrēcijas ritmus sievietes organismā.

• Gonadotropie relīzinghormona agonsisti (Zoladex,Diphereline) , lieto 2-3 mēnešus pirms operatīvās terapijas standart devās vai ievades veidos. Terapijas 3.mēnešī novērojama dzemdes un miomas sarukšana. Blakusparādības- klimatēriskie simptomi.

• Gonadotropie relīzinghormona analogi (GnRHa) ar add-back progestīnu vai estrogēnu terapija.• Progestīnu levonorgestela intrauterīnā spirāle ( Mirena) , nodrošina simptomu mazināšanos, jo samazina menstruālo

asiņošanu , bet nav ietekmes uz miomas mezglu izmēriem.• Sintētiskais steroīds- androgēns Danazols- Atvieglo miomas simptomus, aptur menstruācijas, uzlabo anēmijas rādītājus, aptur

vai samazina miomas mezglus par 20-25%. 100-400 mg dienā 4-6 mēnešus.• Lietojot Gestrinomu- progestīnu sievietēm perimenopauzē 2,5 mg 2x dienā 6 mēnešus , miomas tilpums samazinās par 32%.• SERM- Raloksifēns- samazina miomas lielumu. Lieto postmenopauzē. Ieteicamā deva ir 60 mg.• Selektīvais progesterona receptoru modulators(SPRM), Ulipristala acetāts. Samazina menorāģiju un miomas izmērus,

uzlabojas hematoloģiskie rādītāji, lietojot trīs mēnešus preoperatīvi 5mg dienā. Leoprolīda acetāts pētījumos izradījis labāku efektivitāti par Ulipristala acetātu, ar vienreizējām ikmēneša injekcijām, samazinot

• Pacientēm, kurām indicēta hormonu aizstājēj terapija, tiek ieteikts izvēlēties mazāko iespējamo medrosiprogesterona devu , jo tā lietošana ir associēta ar leiomiomas izmēra palielināšanos.

• Nehormonālā terapija:• Aromatāžu inhibitori samazina miomas tilpumu: Letrozole 2,5 mg, Anastrozole 1mg.• NPIL- lieto ilgstoši mazās devās, bet nav ietekmes uz asiņošanas intensitāti, kam pa iemeslu ir dzemdes mioma. Samazinot

prostaglandīnu daudzumu tiek apturēt dismenoreja, kas iespējams radusies no to palielinātā daudzuma dzemdē.• Antifibrinolītiskie līdzekļi: Traneksamskābe . Lieto vidējā devā patoloģiskas dzemdes asiņošanas dēļ.• Dopamīna agonisti : karbegolīns (Dostinex), kas samazina miomu lietojot 0,5 mg 1x nedēļā, 6 nedēļas.• Somatostatīna analogi : Lanreotide, kas samazina miomu , lietojot 30 mg sākot no 2 menstruālā cikla dienas ik 14 dienas ik trīs

mēnešus.

Ķirurģiskā ārstēšana• Miomektomija( ASV ik gadu 30.000 procedūras): atsevišķi miomas mezglu

„izlobīšana sievietei” operatīvā ceļā, reproduktīvā vecumā. To iespējams veikt ar šādām metodēm:°

• Histerorezektoskopiska pieeja – pirmās izvēles ārstēšanas metode submukozas dzemdes miomas ,kas deformē dzemdes dobumu gadījumā

• Abdominālā pieeja- rekomendē, ja ir vairāki lieli mezgli , kas iespiežas dzemdes intramurālajā slānī.

• Lapraskopiska pieeja: rekomendē, ja mezgls ir >8cm un ir vairāk par trim mezgliem.• Lapraskopiski asistēta transvagināla miomektomija.• Pirms operācijas ieteicams 2-3 mēnešus ilgs medikamentozās terapijas kurss, kas

samazina komplikāciju biežumu.

• Histerektomija( 200.000 procedūras ASV): Tā var būt daļēja vai totāla dzemdes ekstripitācija kopā ar miomas mezgliem. Oophorektomija nav nepieciešama. Pēc histerektomijas ir mazāks risks veidoties saagumiem, kā arī nevar veidoties jaunas leiomiomas salīdzinot ar miomektomiju.

• Histeroskopiska rezekcija, pēc kuras 45% sieviešu iestājās grūtniecība.Citas miomas terapijas metodes:• Pacientēm, kuras turpmāk plāno grūtniecību iesaka ķirurģisku miomektomiju.

• Endometrija ablācija- terapijas metode lietojot dažādus enerģijas avotus, kas destruē dzemdes iekšējo slāni. Šī metode izmantojama, ja ir atbilstoša endometrija anatomija, asiņošana ir galvenā indikācija terapijai. Procedūra ir neveiksmīga 40% gadījumu.

• Miolīze- miomas mezgla destrukcija, izmantojot dažādus enerģijas avotus, kā- lāzers, bipolārās adatas. Izmanto, ja : smagas menstruālas asiņošanas, submukozi miomas mezgli <3cm.

• Magnētiskās rezonanses vadīta fokusēta ultrasonogrāfija (MRgFUS): Neinvazīva procedūra, tiek izmantota fokusēta ultraskaņas vadīšana un leiomiomu, tās audus uzsildot līdz līmenis, kad notiek to nekroze. Izmantojamas premenopauzes vecuma sievietēm, kuras pabeigušas reproduktīvo funkciju.

Dzemdes miomas embolizācija• perkutāna procedūra, kuras laikā notiek miomas barojošā

mezgla a. Uterina embolizācija, rentgenoloģiskā kontrolē, kas rezultējas ar mezgla išēmisku infarktu. Miomas mezgls vairāku mēnešu līdz gada laikā sarūk. Ja nav notikusi pilnvērtīga embolizācija miomas mezgls var atjaunoties izmērā un palielināties, kā arī procedūra nenovērš jauno fibroīdu veidošanos.

• Vienā no pētījumiem, pacientiem, kuriem ir veica embolizāciju 24% gadījumos, dēļ atkārtotiem simptomiem, bija nepieciešama histerektomija.

• Kontrindikācijas: grūtniecība, aktīva infekcija, aizdomas par audzēju.

• Šī metode ir ieteicama, ja : sieviete ir premenopauzē,mioma ir simptomātiska, netiek plānota grūtniecība, sieviete nevēlas histerektomiju, sieviete reliģisku apsvērumu dēļ nevēlas histerektomiju, reliģisku apsvērumu dēļ nevēlas hemotranfūziju, kontrindicēta vispārējā anestēzija, postmenopauzē mioma neregresē spontāni, medikamentozā terapija nav effektīva.

• Procedūras laikā ievadītās polivinilalkohola (PVA) lodītes selektīvi aizceļo līdz miomas apgādājušiem asinsvadiem, jo tie ir lielāki diametrā, nekā miometriju apgādājošie.Tie katetrizizētas abas femorālās artērijas, lai embolizētu arī anastamozes no otras a. uterina un a.ovarica zarus.

Dzemdes sarkomaReti sastopams dzemdes korpusa audzējs, kurš rodas no mezenhimāliem audiem, pretstatus karcinomām, kuras rodas no epitēlija audiem. Izmeklējot pacienti ultrasonogrāfiski, konstatējot miomu ir jāveic tās rūpīga izmeklēšana, lai izslēgtu tās diferenciāldiagnozi ar dzemdes sarkomu.Agresīvi ginekoloģiskie audzēji, ar augstu mirstību.

Klasifikācija. Cēloņi

• Endometrija mezenhīmas komponenetas pārveidojoties par ļaundabīgu audzēju tas var sastāvēt papildus no epitēlija komponenta – karcinosarkoma , adenosarkoma, endometrija stromas sarkoma jeb endometriālā sarkoma. Iespējams dzemdes leiomiomsarkomas

Diagnostika

• Karcinosarkomai, raksturīgi asiņaini izdalījumi no dzemdes menopauzē.

• Endometriālā sarkoma bieži aug polipveidā, izraisot dzemdes asiņošanu, sastop sievietēm no 40-55 gadiem

• Miomas operācijas materiālus visus ir jāpārgriež un jāpārliecinās vai mezgls neatgādina „vārītu zivs gaļu”.

• Karcinosarkomu un endometriālo stromālo sarkomu diagnosticē histoloģiski dzemdes abrāzijas materiālā, kas ņemts asiņošanas dēļ.

• Ja sarkoma nav konstatēta agrīnā stadijā, vēlāk rodas sāpes, vājums, ilstoša subfebrila vai hektiska temperatūra , anēmija. Sarkomas metastazē hematogēnā un limfogēnā ceļā.

Paldies par uzmanību!