Dzemdes mioma

Andrējs TrivoženkovsMF IV, 13, grupa

Mioma s. leiomioma s. fibroīds s. fibromiomas s. leiomiofibromas

Dzemdes miomas – labdabīgi gludas muskulatūras šūnu jaunveidojumi ar variablu fibrozo audu (kolagēna, proteoglikānu, fibronektīna) daudzumu;

Tie ir asi norobežoti, balti, apaļi, cieti mezgli, griezienā tiem ir raksturīga koncentriska struktūra.

Epidemioloģija

• Miomas ir visbiežāk sastopams iegurņa audzējs sievietēm;• 20-40% reproduktīva vecuma sievietēm ir miomas un to

attīstības risks pieaug ar vecumu (30- 40 gadi);

• Miomas ir 2-3 reizes biežāk sastopamas melnādainām sievietēm;

• Melnādainām sievietēm miomas sasniedz lielākus izmērus un ir izteiktāka simptomātika.

Vecums Biežums

20-30 4%

30-40 11-18%

40-60 33%

Etioloģija un riska faktoriEtioloģija nav zināma, pastāv vairākas teorijas.• Ģenētiska – hromosomu lokusi, kas ir asociēti ar miomām

(10q24.33, 22q13.1, un 11p15.5.); Mäkinen et al. mutācijas X hromosomas MED12 alēle (kodē mediatoru kompleksu, kas regulē transkripcijas iniciāciju un elongāciju);

• Estrogēni – palielinās estrogēna koncentrācija miocītos saistība ar aromatāzes (enzīms, kas androgēnus pārveido estrogēnos) pārmērīgas veidošanās miocītos. Ir pierādīts, ka miomas miocīti satur lielāku daudzumu estrogēnu receptorus α nekā normālie miocīti;

Risku samazina Risku palielina> 5 grūtniecībām Vecums ap 40 gadiemPostmenopauze Pozitīva ģimenes anamnēze

POK ilgstoša lietošana NuliparitāteDepo-Provera lietošana Aptaukošanas

Arteriālā hipertensijaMelna rase

• Progesterons – veicina šūnu proliferāciju, ekstracelulārās matrices veidošanos un šūnu hipertrofiju.

KlasifikācijaPēc lokalizācijas:• Submukozas (10-15%) – starp miomas

mezglu un endometriju nav miometrija. Submukozām miomām var attīstīties „kājiņa” (pedunkulārā mioma), tādā veidā tas var aizpildīt visu dzemdes dobumu vai iziet caur dzemdes kakla kanālu;

• Intramurālās (60-70%) – miomas mezgls no visām pusēm ir ietverts ar miometriju;

• Subserozas (20%) – starp miomas mezglu un dzemdes serozu nav miometrija slānis. Tām var attīstīties „kājiņa”.

Subserozas miomas iedala cervikālās un intraligamentārās.

European Society of Gynecological Endoscopy (ESGE)

Submukozas un submukozi-intramurālas miomas klasificē:• 0 pakāpe – miomas lokalizētas dzemdes dobumā;• I pakāpe – >50% no miomas mezgla lokalizēts dzemdes

dobumā, leņķis starp mezglu un dzemdes sieniņu ir >90°;• II pakāpe – <50% no miomas mezgla lokalizēts dzemdes

dobumā, leņķis starp mezglu un dzemdes sieniņu ir <90°.

I

0II

II

Klīniskās izpausmes

• Lielākā daļa miomas mezglu ir asimptomātiskas, simptomi izpaužas tikai 35-50% pacientiem;

• Simptomi ar atkarīgi no miomas lokalizācijas, izmēra, deģeneratīviem procesiem (sekundārās pārmaiņas);

Asiņošana no dzemdes – saistīta ar submukozām, dažreiz ar intramurālām miomām. • Šo simptomu novēro 30% pacientiem. • Visbiežāk izpaužas ar ilgstošam mēnešreizēm,

premenstruāliem spotingiem vai ar ilgstošiem, gaišiem izdalījumiem pēc mēnešreizēm;

• Ap 11% no visām patoloģiskām dzemdes asiņošanām izraisa miomas.

Klīniskās izpausmes

Sāpes, saistītas ar deģeneratīvām izmaiņām miomas mezglā, infekciju, kompresiju vai ar miometrija kontrakciju;• Patstāvīgas sāpes pie intraligamentāriem mezgliem, miomas

išēmijas vai nekrozes;• Krampveida sāpes pie submukozām miomām;• Sāpes dzimumakta laikā pie subserozām miomām, kas lokalizētas

dzemdes mugurējā sienā.

Spiediena sajūta, palpējams veidojums vēdera lejasdaļā –

lielās miomas var radīt smaguma vai pilnuma sajūtas iegurnī, masas sajūtas iegurnī vai arī palpatoras masas sajūta caur vēderu.

Klīniskās izpausmes

Blakusorgānu kompresijas simptomi – balkusorgānu kompresija – urīnsistēmas traucējumi, gremošanas sistēmas traucējumi;

Muguras sāpes – sāpes jostas vai krustu apvidu, kas var izstarot pa nervu gaitu;

Neauglība un spontāni aborti - aptuveni 27-40% sieviešu ar multiplām miomām ir neauglīgas.

Diagnostika

• Anamnēze (sūdzības un simptomi);• Vispārēja apskate, apskate per speculum; • Bimanuāla palpācija ;• Laboratorā izmeklēšana (anēmijas diagnosticēšanai);• Abdominālā vai transvagināla ultrasonogrāfija ;• Histerosalpingogrāfija ;• Transvaginālā sonohisterogrāfija;• Magnētiskā rezonanse ;• Invazīvās izmeklēšanas metodes – histeroskopija un

histerorezektoskopija, dzemdes dobuma abrāzija.

Diferenciāldiagnozes

Patoloģiska asiņošanu no dzemdes

Sāpes vēdera lejasdaļā Veidojums mazajā iegurnī

Endometrija hiperplāzija Endometrija polipi Policistisku olnīcu sindromsOnkoloģiskas dzemdes, dzemdes kakla un maksts saslimšanasKoagulopātijasEndokrinopātijasSistēmiskas saslimšanas Iedzimtām ginekoloģiskām saslimšanām

Iegurņa iekaisīgas slimības EndometriozeAdenomiozeOlnīcas cistas plīsums vai torsijas

Olnīcu vai endometrija vēzisDzemdes sarkomasOlnīcu cistāmOlnīcas fibroma

TerapijaMiomas ārstēšana ir atkarībā no daudziem faktoriem:• Pacientes vecuma, • Miomas izmēra un daudzuma (solidāra vai multiplas miomas), • Miomas lokalizācijas, • Vēlmes pēc grūtniecības, • Blakusslimībām, • +/- menopauze.

Galvenās ārstēšanas taktikas: pacienta novērošana, medikamentozā ārstēšana, ķirurģiskā ārstēšana (histerektomija un mioektomija), dzemdes artērijas embolizācija, miolize, endometrija ablācija, magnētiskās rezonanses vadīta fokusēta ultrasonogrāfija.

Novērošanas taktika, ja miomas mezgls ir < 12.-14. grūtniecības nedēļu un lēni aug; rekomendē veikt ikgadējo apskati un jānovērtē miomas izmērs ar US un simptomi, kas saistītas ar miomu. Ja konstatē miomas mezgla palielināšanos vairāk par 20% 6 mēnešu laikā vai par 6 grūtniecības nedēļām gada laikā – operatīva ārstēšana.

Medikamentozā ārstēšanaHormonālā terapija: • Gonādotropā hormona atbrīvotāja agonisti – samazina miomas

mezgla izmēru un samazina asins zudumu. Biežākās blakusefekti: karstuma viļņi, maksts sausuma, kaulu demineralizācija (lietojot > 6 mēnešiem).

• Progestīna saturošā IUS MIRENA – neietekmē miomas izmēru, samazina simptomātiku, mazina menstruālo asiņošanu.

• Danazols – sintētiskais steroīds. Mazina miomas izmēru, atvieglo miomas radītos simptomus, aptur mēnešreizes un mazina anēmiju.

• Hormonālā perorālā kontracepcija – nesamazina mezgla lielumu, uzlabo hematoloģiskos radītājus.

• SERM – samazina miomas lielumu. • SPRM – samazina asiņošanu no dzemdes un miomas izmēru,

uzlabo anēmijas radītājus.

Medikamentozā ārstēšana

Nehormonālā terapija:• Aramatāzes inhibitori (lerozols, anastrozols) – kavē

androgēnu pārveidošanos estrogēnos. Samazina miomas izmēru, rada blaknes: karstuma viļņus, maksts sausumu, muskuloskeletālās sāpes.

• NPL – samazina sāpes, neietekmē asiņošanu.• Traneksamskābe – lieto pie patoloģiskās asiņošanas no

dzemdes.• Dopamīna antagonisti – samazina miomas mezglu;• Somatostatīna analogi – samazina miomas izmēru.

Ķirurģiskā ārstēšanaMiomektomija – atsevišķu miomas mezglu izoperēšana sievietēm reproduktīvajā vecumā. Pirms operācijas: 2-3 mēnešus lieto medikamentozo terapiju – samazina miomas lielumu, asiņošanu, infekcijas risku, atvieglo mezgla izņemšanu.

Pielieto sekojošas metodes: histerorezektoskopija, abdomināla, laparoskopiska, laparoskopiski asistēta transvagināla miomektomija.

Ķirurģiskā ārstēšanaHisterektomija – pilnīga vai daļēja dzemdes izņemšana;Histerektomija var atvieglot simptomus, dzīves kvalitāti, un psiholoģisko stāvokli sievietēm ar simptomātisku dzemdes miomu;

Indikācijas miomas ķirurģiskāki ārstēšanai:Miomas izmērs ir lielāks par 13.-14. grūtniecības nedēļu;Menorāgijas, kas rada dzelzs deficīta anēmiju;Sāpes vai spiediena sajūtu radoša mioma;Ātri augoša mioma;Miomas augšana postmenopauzē;Aizdomas par dzemdes sarkomām;Miomas radīta neauglība;Citu orgānu darbības traucējums, ko rada mioma.

Citas ārstēšanas metodes• A. uterina embolizācija – rentgenoloģiskā kontrolē veic artērijas

embolizācija ar polivinila mikroloditēm. • Miolize - miomas mezgla destrukcija, izmantojot dažādus enerģijas

avotus: lāzers, bipolārās adatas, krioterapija. Izmanto, ja ir smaga dzemdes asiņošana, vai submukozs mezgls ir < 3 cm.

• Endometrija ablācija – pielietojot dažādus enerģijas avotus, kas noārda dzemdes iekšējo slāni.

• Magnētiskās rezonanses vadīta fokusēta ultrasonogrāfija.