dİyalİz hastasinin transplantasyona hazirlanmasi turkmen.pdfserviks ca prostat ca İnvazif renal...

DİYALİZ HASTASININ TRANSPLANTASYONA

HAZIRLANMASIHAZIRLANMASI

Dr. Aydın TÜRKMENİstanbul Tıp FakültesiNefroloji Bilim Dalı

26 Mart 2010 - KKTC

�� Daha uzun ve rahat bir ömür beklentisi sunan,Daha uzun ve rahat bir ömür beklentisi sunan,

�� Komplikasyonlara çok açık, Komplikasyonlara çok açık,

SDBY Tedavisinde TransplantasyonSDBY Tedavisinde Transplantasyon

�� Komplikasyonlara çok açık, Komplikasyonlara çok açık,

�� Yetersiz sayıda uygulanan,Yetersiz sayıda uygulanan,

�� En ekonomik replasman tedavisidir.En ekonomik replasman tedavisidir.

TRANSPLANTASYONUN DİYALİZE GÖRE ÜSTÜN YÖNLERİ:

1. Medikal sebepler1. Medikal sebepler

2. Ekonomik sebepler2. Ekonomik sebepler

3. Canlı donörler için yararlar3. Canlı donörler için yararlar

DİYALİZ VE TRANSPLANTASYONDA ÖLÜM ORANLARI

Böbrek nakli

(Ölüm/100 hasta yılı)

Diyaliz

(ölüm/100 hasta yılı)

Fransa 6.6 13.3

Almanya 4.3 16.4

DİYALİZ VE TRANSPLANTASYONDA ÖLÜM ORANLARI

Almanya 4.3 16.4

İtalya 3.3 13.8

İspanya 11.6 15.3

İngiltere 7.1 18.6

Rayner HC, et al. Nephrol Dial Transplant 19: 108, 2004.

60

80

100

120

Yüzde

Canlı

İstanbul Tıp Fakültesi Transplantasyon Serisi*Hasta Sağkalım Süreleri

0

20

40

0 1 2 3 5 8 10 15 20

Yıl

Yüzde

Canlı

Kadavra

* n: 855 hasta, 557 canlı, 298 kadavra

TRANSPLANTASYONUN DİYALİZE GÖRE ÜSTÜN YÖNLERİ

1. Medikal sebepler1. Medikal sebepler1. Medikal sebepler1. Medikal sebepler

2. Ekonomik sebepler2. Ekonomik sebepler

3. Canlı donörler için yararlar3. Canlı donörler için yararlar

- Hemodiyaliz 22 644

- Periton diyalizi 22 350

TÜRKİYE’DE RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİNİN MALİYETİ (USD / YIL) *

- Periton diyalizi 22 350

- Transplantasyon 23 393 1. yıl

- Transplantasyon 10 028 2. yıl

*Erek E et al. NDT, 2002.

TRANSPLANTASYONUN DİYALİZE GÖRE ÜSTÜN YÖNLERİ

Canlı donörler için yararlarCanlı donörler için yararlar

•• PsişikPsişik•• PsişikPsişik

•• MedikalMedikal

Karrfelt HME et al. Transplantation 1998; 65:915-8.

Transplantasyona Hazırlık

• Ne zaman başlamalıdır ?

6-12 ay içinde replasman tedavisine başlaması öngörülen 6-12 ay içinde replasman tedavisine başlaması öngörülen hastalarda hazırlık işlemlerine başlanmalıdır

GFR < 20 ml/dk, 30 ml/dk ????

Preemptif transplantasyonMortaliteye etki

40

50

60

70

80

0

10

20

30

40

6-12ay

12-24ay

24-36ay

36-48ay

>48ay

Mort. Artış

Diyaliz süresi

Kidney Int. 58: 1311-1317, 2000

Preemptif transplantasyonGraft sağkalımına etki

50

60

70

0

10

20

30

40

0-6ay 6-12 ay 12-24 ay >24 ay

Graft kaybı

Tx bekleme zamanı

Kidney Int. 58: 1311-1317, 2000

Diyaliz süresinin hasta sağkalımına etkisi

95

100

105Diyalizsür.<1 yıl

Diyalizsür.1-2 yıl

75

80

85

90

1 2 3 4 5

sür.1-2 yıl

Diyalizsür.>2 yıl

Preemptif

ĐTF Serisi, n: 855Yıllar


1. Hastanın kararı – kontrendikasyon

değerlendirilmesi

2. Kesin transplantasyon kararı

3. Pretransplant değerlendirme

4. Kadavra listesine alınması ya da canlı

donörden transplantasyon


1. Hastanın kararı – kontrendikasyon değerlendirilmesi

2. Kesin transplantasyon kararı2. Kesin transplantasyon kararı




Renal transplantasyon kontrendikasyonları

� 1 seneden daha az yaşam beklentisi�Metastatik ve tedaviye yanıtsız maligniteler

�Kontrol edilemeyen akut ve kronik infeksiyonlarinfeksiyonlar

�Ciddi psikiatrik sorun, madde bağımlılığı� İlaç kullanımı ve diyaliz tedavisine uyumsuzluk

� İmmunolojik uyumsuzluk (Cross-match pozitifliği)

� Primer oksalozis (kombine tx gerekir)


1. Hastanın kararı – kontrendikasyon

değerlendirilmesi

2. Kesin transplantasyon kararı2. Kesin transplantasyon kararı





• Ekip işidir– Diyaliz hekimi– Nefrolog– Cerrah– Cerrah– Koordinatör– Doku uyumu konusunda uzman– Gastroenterolog, Kardiolog, İnfeksiyon Hastalıkları Uzmanı, Göğüs Hastalıkları Uzmanı

• Son kararlar tüm ekibin toplanması ile verilmeli

Transplantasyon öncesi hastanın değerlendirilmesi

• Anamnez– Primer renal hastalık nedeni– Geçirilen ciddi sağlık sorunları– Kardiyovasküler risk– Kardiyovasküler risk– İmmunolojik durum (Önceden yapılmış transplantasyon, gebelik, kan transfüzyonu)

• Fizik muayene– Ayrıntılı FM, perine ve dış genital organlar dahil

• Laboratuar– Kan grubu– Tam idrar tetkiki– Biyokimya– Serolojik incelemeler


– Serolojik incelemeler– EKG - EKO– İdrar kültürü– Görüntüleme yöntemleri

• PA, lat akciğer• Batın USG• Voiding sistoüretrografi (Gereken olgularda)

– İmmunolojik (HLA tiplemesi, lenfosit cross-match testleri)

• Özel durumlarda– Talyum sintigrafisi– Koroner anjiografi


– Koroner anjiografi– PSA

Renal transplantasyona hazırlıkHasta yaşı*

� 1999 Tx yapılanların % 49’u > 65 yaş� 2000 Tx yapılanların % 46’sı > 50 yaş

% 10.7’si > 64 yaş% 10.7’si > 64 yaş�Fonksiyone graft ile ölüm oranı yüksek� İmmunolojik cevap yeteneği daha sınırlı� İnfeksiyon ve tm gelişim oranı daha yüksek�Kardiyovasküler mortalite yüksek

*UNOS verileri

Transplantasyon öncesi kardiyovasküler değerlendirme

• AMİ öyküsü• Angina pektoris• Konjestif kalp yetersizliği• Konjestif kalp yetersizliği• Kardiyak üfürüm • Anormal EKG• Diyabetik nefropati• Yaş > 70, diyabetiklerde > 45• Periferik vasküler hastalık belirtileri• Renal amiloidoz

� Sol ventrikül hipertrofisi

� Anemi

� Hipervolemi

� Akut rejeksiyon tedavisi

Böbrek yetersizliği ile ilişkili kardiyovasküler risk faktörleri

� Akut rejeksiyon tedavisi(Yüksek doz kortikosteroid kullanımı)

� Uzun dönemde kullanılan immunsupressif ilaçlar-Hipertansiyon - Obezite

-Hiperlipidemi - Hiperürisemi

-Diabetes mellitus - İnfeksiyonlar

-Endotel disfonksiyonu

Bekleme listesinde kardiyovasküler değerlendirme

AnamnezAngina Yüksek risk

Talyum sintigrafisi

Koroner anjiografi

Revaskülarizasyona uygun Revaskülarizasyona uygunsuz

Başarılı reperfüzyon Başarısız perfüzyon Medikal tedavi

Tx adayı Tx adaylığı tekrar değerlendirilmeli

Üremik ortamın başarılı transplantasyonla düzeltilmesi kardiyovasküler performansı

olumlu etkiler*

• Sol ventrikül sistolik fonksiyonları

• Sol ventrikül hipertrofisi

• Sol ventrikül dilatasyonu• Sol ventrikül dilatasyonu

• 24 saatlik kan basıncı monitorizasyonu

olumlu etkilenmiştir.

* Ferreia SR, et al. Transplantation 74: 1580-1587, 2002.

Diyaliz hastaları, kardiyovasküler açıdan transplantasyon hastalarına göre daha risklidirler.

Pretransplant gerekli ve dikkatli inceleme posttransplant KVH sıklığını azaltacaktır

• Diyaliz süresi uzun,

• Diabetes mellituslu,• Diabetes mellituslu,

• Kontrolsüz hipertansiyonu olan,

• Renal amiloidozlu hastalar

ÖZELLİKLE VE DETAYLI OLARAK DEĞERLENDİRİLMELİDİR

İstanbul Tıp Fakültesi Serisiİskemik Kalp Hastalığı Sıklığı

Transplantasyon merkezi

Canlı Kadavra

Transplantasyon tipi

merkeziİstanbul Tıp Fakültesi

40/365 (%13.1) 35/214 (%16.4)

Yurtiçi merkezler

6/82 (%7.3) 1/16 (%6.3)

Yurtdışı merkezler

26/145 (%17.9) 19/63 (%30.2)

İstanbul Tıp Fakültesi SerisiMiyokard İnfarktüsü Sıklığı

Transplantasyon merkezi

Canlı Kadavra

Transplantasyon tipi

merkeziİstanbul Tıp Fakültesi

8/305 (%2.6) 2/214 (%0.9)

Yurtiçi merkezler

4/82 (%4.9) 0/16 (%0)

Yurtdışı merkezler

8/145 (%5.5) 3/62 (%4.8)

Sigara

• Retrospektif çalışmalarla sigaranın hasta

ve graft sağkalım süresini kısalttığı

gösterilmiştir.*,**gösterilmiştir.*,**

• Transplantasyon hazırlığında hastaların

sigarayı bırakması sağlanmalıdır.

* Kasiske BL. Am J Med, 84: 985-992, 1988

** Kasiske BL, Klinger D. JASN, 753-759, 2000

Hepatit ve transplantasyonKötü prognoz işaretleri

• Aktif viral replikasyon

• HBV ile HDV ve HCV infeksiyonu birlikteliği

• Sürekli transaminaz yüksekliği

• Kronik aktif hepatit

Anti-HCV +

HCV-RNA +

Karaciğer biyopsisi

SirozHCV-RNA -

Normal Kr hepatit Siroz

Normal kc fonk

IFN

RNA - RNA +

Tx

IFN+Ribavirin

RNA - RNA +

Liste dışı Kc + böbrek tx

İmmunolojik yönden aşırı duyarlı hastalar

• Önceden transplantasyon

• Fazla sayıda kan transfüzyonu • Fazla sayıda kan transfüzyonu

• Fazla sayıda gebelik

Yüksek PRA oluşumu

�PRA %85’ in üzerinde olan hastalara“immunolojik yönden aşırı duyarlı” hastalar denilmektedir.

�Bu hastalarda organ bulma şansları diğer �Bu hastalarda organ bulma şansları diğer hastalara göre düşüktür. Çünkü birçok antijene karşı antikor taşıdığı için cross-match testi pozitif çıkmaktadır.

�%85’in üzerinde PRA oluşumunda en büyük etken defalarca kan transfüzyonu yapılmış olmasıdır (ortalama 20 Ü)

PRA pozitifliğinin bilinmesinde hastanın avantajları

PRA pozitifliği olan hastada anti-HLA antikoru tanımlanırsa, bu HLA antijenini taşıyan donörlerden organ transplantasyonu

yapılmaz.yapılmaz.

PRA pozitifliği olan hastaya Cross-Match negatif olan donör bulunduğunda bu verici ile yapılacak transplantasyon öncelik kazanır.

G. Opelz, CTS, 2002

40

60

80

100

120Yüzd

e

Primer böbrek hastalığı - Hasta sağkalım süresi

0

20

40

0 1 2 3 4 5

Yıl

Yüzd

e

KPN KGN PKB PNS Amiloidoz

İstanbul Tıp Fakültesi Serisi n: 855

Renal amiloidozda sıradışı klinik seyir

Ağır nefrotik sendromMalnutrisyonİnfeksiyonArtmış tromboz eğilimi

Ciddi sistemik tutulum

Amiloidoz - Transplantasyon

Ciddi sistemik tutulumVasküler giriş yolu oluşturma zorluğuKardiyovasküler sorunlar

Renal replasman tedavisini sürdürmedeki zorluklarHD-Ciddi hipotansiyonPD- FMF’li hastalarda takip zorluğu

Peritonit ?? – FMF atağı ??

Renal Amiloidoz - Replasman Tedavileri

Hemodiyaliz

Vasküler giriş yolu oluşturmak zor

Oluşturulan giriş yolları kalitesiz ve genellikle etkin


Oluşturulan giriş yolları kalitesiz ve genellikle etkin diyalize elverişsiz

Ciddi intradiyalitik hipotansiyon nedeni ile yetersiz diyaliz

Kardiyak mortalite riski yüksek

Adrenal rezervde azalma

Periton diyalizi

Hemodinamik açıdan daha uygun

Vasküler giriş yoluna ihtiyaç yok



Vasküler giriş yoluna ihtiyaç yok

FMF’li hastalarda atak, bakteriyel peritonit ayırımı zor

Anemi ile başetmek daha kolay

Renal transplantasyonda başarı şansı daha yüksek

Periton membranına amiloid birikimi

Renal transplantasyon

Elektif ve iyi pretransplant değerlendirme ile başarılı



Sistemik ve kardiyak tutulumu olan olgularda yapılmamalı ??

Posttransplant nüks ?? – Kolşisin kullanımı terkedilmemeli

İstanbul Tıp Fakültesi Deneyimi

• Transplantasyon sayısı: 28• Fonksiyone graftı ile yaşayan: 13• Diyalize dönen: 5


• Diyalize dönen: 5• Ölüm: 8– Kardiyovasküler: 3– İnfeksiyon: 2– Malignite: 1– Diğer: 2

• Takip dışı kalan: 2

Kardiyovasküler Risk *,**

• Amiloidozlu hastalar kardiyak tutulum

açısından çok iyi taranmalıdır.

• Gerekirse invazif girişimler yapılmalı,


• Gerekirse invazif girişimler yapılmalı,

• Kolşisin tedavisi transplantasyon

sonrasında da 1.5-2 mg/gün olacak şekilde

sürdürülmelidir.

* Türkmen A, et al. Clin Transplant, 12: 375-378, 1998.** Yıldız A, et al. J Nephrol, 14: 125-127, 2001.

Postmortem miyokard biyopsisi

80

90

100

110

Yüzd

e

Primer Böbrek Hastalığı - Graft Sağkalım Süresi Graftı Çalışırken Ölenler Hariç


50

60

70

0 1 2 3 4 5

Yıl

Yüzd

e

KPN KGN PKB HN Amiloidoz

İstanbul Tıp Fakültesi Serisi n: 855

Primer böbrek hastalığı nüksü

• Fokal segmental glomeruloskleroz

• MPGN• MPGN

• Membranöz nefropati

• IgA Nefropatisi

• Anti-GBM nefriti

Pretransplant FSGS hastasının değerlendirilmesi

İdrar yok veya Proteinuri < 3 g/gün Proteinuri > 3g/gün

Medikal nefrektomiACE, AB, NSAID, renal ablasyonCerrahi nefrektomi

Yeniden değerlendirme

Transplantasyon

FSGS nüksü için risk faktörleri *

• FSGS lezyonları üzerine mezengial proliferatif lezyonların eklenmesi

• Hastalığın başlangıç yaşı < 20 • FSGS – SDBY arasında geçen süre • FSGS – SDBY arasında geçen süre • Posttx erken dönemde akut tubuler nekroz• HLA identik veya haploidentik allograft• Önceki graftın FSGS nedeni ile kaybı• Beyaz ırk

* Stephanian and et al. Transplantation 1992; 53: 755

60

80

100%

Pre and posttransplant plazmaferez*Graft sağkalımı

*Ohta T, et al. Transplantation 71: 628, 2001

0

20

40

0 1 2 3 4 5

Years

%

Total PP- PP+

Posttransplant malignite nüks riski

Düşük Orta YüksekEnkapsüle renal ca Uterus ca Mesane ca

Bazal hücreli ca Wilms tm SarkomBazal hücreli ca Wilms tm Sarkom

Testis ca Kolon ca Malign melanom

Serviks ca Prostat ca İnvazif renal ca

Troid ca Meme ca İnvazif cilt ca

İyi rezeksiyon yapılmış in situ ca

Miyelom

Posttransplant Obezite

64

66

68

*

*

56

58

60

62

Pretx 1. AY 6. AY

Ağırlık

*

*p < 0.005

Posttransplant obezite nedenleri

• İştah artışı

• Üremik tablonun düzelmesi• Üremik tablonun düzelmesi

• Kortikosteroid kullanımı

• Fiziksel aktivitede azalma

Posttransplant obezite

• Tx zamanı % 15-20• Posttx 1. yıl % 45• Kadın > erkek • Kadın > erkek • Hipertansiyon• Hiperlipidemi• Kardiyovasküler hastalık• Steroidlere bağlı diabet gelişimi

Posttransplant Obezite

• Transplantasyon hazırlık aşamasında

eğitim başlamalı, BKI <30 olmalı

• Düzenli egzersiz teşvik edilmeli,• Düzenli egzersiz teşvik edilmeli,

• Kortikosteroid dozajı ve süresi

hastaların bireysel özelliklerine göre

ayarlanmalı

Psikososyal değerlendirme

• Tx sonrası döneme uyumun belirlenmesi– Dx tedavisine uyum– Dx tedavisine uyum– Madde bağımlılığı (sigara, alkol, uyuşturucu)– Sosyal destek– Gerektiğinde uzun süreli gözlem ve bekleme

Pretransplant nefrektomi endikasyonları

• İnfeksiyona yol açan nefrolityazis

• İleri derecede VUR• İleri derecede VUR

• İleri derecede büyük polikistik böbrekler

• Tedaviye yanıtsız hipertansiyon

Hazırlık aşamasında sık yapılan hatalar

• Transplantasyon konusunda bilgilendirmenin objektif yapılmaması

• Hasta ile ilgili son gelişmelerin transplantasyon merkezine iletilmemesi

• Hasta ile ilgili son gelişmelerin transplantasyon merkezine iletilmemesi– İnfeksiyon– Cerrahi girişim ....

• Gereksiz kan transfüzyonları• Yetersiz diyaliz • Hepatit aşılamasının ihmali

RE>AL TRA>SPLA>TASYO>SO> DÖ>EM BÖBREK

YETERSĐZLĐĞĐ>Đ> E> SEÇKĐ>YETERSĐZLĐĞĐ>Đ> E> SEÇKĐ>TEDAVĐ YÖ>TEMĐDĐR

dİyalİz hastasinin transplantasyona hazirlanmasi turkmen.pdfserviks ca prostat ca İnvazif renal...

Documents