Durumu kritik ABH’lı Olguda Hemodinamik Destek ve Hedefler (Sıvı ve vazopressörler)

Dr. Sena Ulu

• Durumu kritik ABH’lı ya da riskli hastada  öncelikle 

hemodinamik duruma dikkat edilmelidir.

• Çünkü hT varlığında (ortalamaKB < 65 mm Hg) böbrek 

perfüzyonu bozulur.

• Şiddetli veya uzun süreli olursa, böbrek hasarına yol 

açabilir*

Ek olarak, hasarlı  böbrek KB değişikliklerinde otoregülasyonu

sağlayamaz.

Kidney International Supplements (2012) 2, 8–12

Sıvı tedavisi 1. öncelikli tdv. olmalıdır çünkü; 

plazma hacmi yetersizse,  VP dokulara kan akışını daha 

da azaltabilir.

Hemodinamik Destek;doğru sıvı ve VP tdvkapsar*

Resüsitasyon sıvıları

• Kan ürünleri (eritrosit süspansiyonu, TDP)

• Kristalloidler (izotonik, hipertonik, dengeli solüsyonlar)

• Kolloidler (albümin, Jelatin, Dextran, Nişasta)

Kristalloidler & Kolloidler

1861 yılında Thomas Graham parşömen kağıdından difüze

olmasına göre maddeleri,  kristalloidler ve kolloidler olarak 

sınıflandırmıştır*

İV sıvılar da; kapiller duvardan yani, interstisyel alana 

geçebilmelerine göre sınıflandırılırlar.

• Kolloidler; büyük ma.lı solüsyonlardır. 

• Suyu vasküler kompartmanda tutmaya yarayan osmotik bir 

güç oluştururlar ve buna kolloid osmotik basınç denir. 

Kristalloidler; küçük ma. elektrolit solüsyonlarıdır.

İntravasküler alandan interstisyel alana serbestçe 

geçebilirler.

Dx içerenler, izotonik, hipertonik, dengeli solüsyonlar

İV sıvılar

KristalloidlerKolloidler

Protein içerikli Proteinsiz

Albümin

Jelatin;

Jelofusin, hemassel

Nişasta

HES

Nişasta;Tetra‐nişasta, penta‐nişasta,HES

Dextran

Kristalloidler

• Kristalloid sıvıların temel bileşeni NaCl.

• Replase edilen kristalloid sıvının yalnızca %25’i plazma 

volümünü genişletmeye yarar.

• Geri kalan %75’lik kısım interstisyel alana geçer. 

Kristalloidler / Tonisite

Hipotonik

Hipertonikİzotonik

%5 dextroz

½ normal salin(%0.45)

%10‐25‐50 dextroz

Hipertoniksalin

Ringerlaktat

Normal salin

mannitol

En sık kullanılan kristalloid sıvıdır. 

Na; 154 mEq/l

Cl; 154 mEq/l içerir.

pH; 5.7 (bundan dolayi asid baz dengesini de etkiler)

• İV volümü artırır ve ektrolit defisitlerini kapatır

• 1000 ml normal salin inf. ile plazma volümü 275 ml ve 

interstisyel sıvı volümü 825 ml artar. 

İzotonik ‐Normal salin

The intensive care medicine agenda on acute kidney injury. Intensive Care Med. 2017

Ringer Laktat

• 1880’de Sydney Ringer, NaCl

içeren bir sıvıya Ca ve K 

eklendiğinde kurbağa kalbinin 

kontraksiyonun ve hücre 

canlılığının arttığını gösterdi. 

• 1930’da , Alex Hartmann Ringer

solüsyonuna metabolik asidozu

tamponize edebilmek için 

sodyum laktat ekledi ve bu sıvının 

adına Ringer‐Laktat veya 

Hartmann’ın solüsyonu adı 

verildi. 

• Ringer Laktat elektrolit içeriği olarak plazmaya en çok 

benzeyen sıvıdır:

Na; 131 mEq/l, Cl; 111 mEq/l , K; 5 mEq/l, Ca; 2 mEq/l,

Laktat: 28 mEq/l *

• Laktat içeriği nedeniyle serum laktat seviyeleri yükselebilir, 

• Beklemiş kanla birlikte verilirse içindeki Ca, sitratla

birleşerek pıh  oluşumunu ↑

• Endikasyonları

• Sıvı replasmanı (yanık, Postop dönem, kırıklar)

• Diyareye bağlı hipokalemimetabolik asidoz ve hipovolemi

• DKA (glukoz içermez /  metabolik asidozundüzelmesine yardımcı olur / K desteği sağlar) *

• Kontrendikasyonları;

• Ciddi KC hastalığı, ciddi 

hipoksi, laktik asidoz

• Metabolik alkaloz varlığı

• Kan ürünü alan hastada 

eşzamanlı Ringer laktat

verilmesi önerilmez

Hipotonik salin(%0.45 Salin /%5 Dx)

• Endikasyonları• Ciddi hipernatremi tedavisi (hipernatremiyi yavaşça 

düzeltir, beyin ödemini önler)

• Uyarılar• Hiponatremi yapabilir• Ciddi dehidratasyon durumunda daha fazla Na içeren 

salin tercih edilmelidir

%5 Dextroz

• Kalori temini sağlayan en ucuz sıvıdır

Sıvı desteği

iv ilaçlar için replasman sıvısı

Açlık, kusma ve diyare sırasında ketozisi önlemek için

Karaciğer koruyucu tedavilerde

Tercih edilir.

Kontrendikasyonları

• KİBAS (Serebral ödem ↑)

• Hiponatremi, hipokalemi, hipomagnezemi ve 

hipofosfatemi

• Kan ürünleri ile aynı damar yolundan dextroz verilmesi 

önerilmez (hemoliz görülebilir)

• Ciddi hiperglisemi ve kontrolsüz DM’de tercih edilmemeli

Hipertonik salin

Na-Cl oranı Gr/l Na (mEq/l) Cl (mEq/l)

%1.8 18 308 308

%3 30 573 573

%5 50 855 855

%7.5 75 1283 1283

Hiponatremi tedavisinde ve artmış KİBAS tedavisinde 

kullanılabilirler. 

%7,5 NaCl solüsyonu endotel hasarı yapar ve daha çok 

sklerozan olarak kullanılır

%10‐25 Dextroz

• Hipertonik kristalloid sıvılardır

• Hipoglisemik komada hızlı düzelme sağlar

• Sıvı kısıtlaması yapılan hastalarda tercih edilebilir 

(KKY, siroz, hipervolemik KBY‐ABY)

• Hiperkalemi tedavisinde İnsülinle beraber kullanılabilir.

Mannitol

• Osmotik bir diüretik.• Ödem tdv. plazma osm↑ dokulardan plazmaya su geçişi 

sağlar

! Anüride, hipotansif hastada, aktif intrakranial

kanamada, ciddi dehidratasyonda verilmemelidir

İsolyteİsolyte G İsolyte M İsolyte P İsolyte E İsolyte S

Dextroz 50 50 50 50 -

Na 63 40 25 140 141

K 17 35 20 10 5

Cl 150 40 22 103 98

Asetat - 20 23 47 27

Laktat - - - - -

NH4Cl 70 - - - -

Ca - - - 5 -

Mg - - 3 3 3

HPO4 - 15 3 - 1

Sitrat - - - 8 -

Mosm/l 580 410 368 595 295

• En çok potasyum içeren  • K replasmanı için ideal.• Renal yetmezlik, yanıklar ve 

adrenal yetmezlikte kullanılması önerilmez

ESS ve elektrolit replasmanı.

Kan transfüzyonu yapılacak 

hastalarda tercih (hipokalsemiye

neden olmaz).

Dextroz içerenler, Elektrolit solüsyon. Mixed sıvılar

İV sıvılar

KristalloidlerKolloidler

Protein içerikli Proteinsiz

Albümin

Jelatin;

Jelofusin, hemassel

Nişasta;Tetra‐nişasta, penta‐nişasta,HES

Dextran

 Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 8. Art. No.: CD000567.

Kolloid kullanımı (Starch, Albümin, dextran, jelatin); 

kristaloid kullanmaya göre mortalite daha iyi değil. 

Maliyet ↑

BFT bozukluğu, RRT ye eğilim ve kan ürünü kullanımı ↑

Casey JD, Brown RM, Semler MW. Resuscitation fluids. Curr Opin Crit Care. 2018

Bireysel,  hasta durumuna göre sıvı resüsitasyonu(Kristaloid > kolloid)

SMART Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2018 Mar.

Toplam 15.802 hasta 

7942 hasta ,dengeli‐kristaloid grubu

7860 hasta , salin grubu

major renal olay      1139 (% 14,3)      1211 (% 15,4) 

kalıcı böbrek fonksiyon bozukluğu  % 6.4  % 6.6

30 günlük hastane içi mortalite % 10.3 % 11.1

Yeni renal replasman ted. İnsidansı % 2.5     % 2.9

Çalışma sonunda vurgulanan; 

kritik hastalarda dengeli kristaloidler, saline göre ;

mortalite, yeni RRT, kalıcı BH, YBÜ kalış süresi açısından daha iyi

Sıvı tedavisinde; 

• Starch, dextran ve jelatin gibi hiperonkotik sıvılar kritik hastalarda ABH eğilimini ve RRT gerekliliğini artırır.

• Kristaloidlerden; dengeli solüsyonlar,  suprafizyolojikdozda Cl içeren dengesiz solüsyonlara göre, akıllıca ve renal açıdan avantajlı görünmektedir.

Vazopresörler, vazokonstrüksiyonla KB’nı artıran  ajanlardır

Durumu kritik ABH’lı hastalarda hemodinamik stabilite

için, sıvı tdv sağlandıktan sonra vazopressör tdv

düşünülmelidir*

Etkilerini  α, β ve dopamin (D) res ile adr. sistem 

üzerinden  gösterirler. 

Hensyl WR (ed). Stedman’s medical Dictionary. 25 th ed. Baltimore: Williams and Wilkins

* Vazopresörlerin çoğu birden fazla res.e afinite gösterir, 

doza göre farklı derecelerde etki ortaya çıkar.

* Bu yüzden de  aynı ajan hem vazopresör hem de inotropik

özelliklere sahip olabilmektedirler .

Hensyl WR (ed). Stedman’s medical Dictionary. 25 th ed. Baltimore: Williams and Wilkins

Reseptörlerin etkileri genel olarak 

• α1 res.lerin akt. vasküler düz kas hücrelerinde kuvvetli 

vazokonstriksiyon olur.

• β1 res.ler esas olarak Kalpte bulunur, aktivasyonuyla inotrop & 

kronotrop etki oluşur,  periferde de hafif VK olur. 

• β2 res.lerinin aktivasyonuyla periferde vazodilatasyon oluşur.

Sık Kullandığımız VazopresörAjanların Özellikleri

Dopamin

• SSS’de nörotransmitter ve Norepinefrin için  öncül  moleküldür. 

(Yani, Dopaminerjik res.ler üzerinden NE salınımı ile  etki  eder)

• 5 tane Dopamin resep. tanımlanmış 

• En etkin olanları D1, D2*

Tabaee A, Pharmacologic management of  the hypotensive patient.  Intensive Care Medicine. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003

D1 renal, mezenterik, koroner, serebral vasküler yatakta bulunur ve stimülasyonuyla

vazodilatasyon ortaya çıkar. 

D2 res.lerinin aktivasyonu ise NE salınımı ile VK oluşturur.

(Böbrekte D1‐5. res. lerin tamamının varlığı gösterilmiş.)

• Dopaminin etkileri doza  bağımlı  

olarak değişir

• Düşük, orta ve yüksek dozlarda 

farklı reseptörler üzerinden farklı 

etkiler ortaya çıkar.

Orta dozda (5‐10 mcg/kg/dk) β1 adr. res.leri üzerinden 

etki ederek kardiyak kontraktiliteyi ve outputu arttırır. 

Hafif vazopressör etki eder.

Yüksek dozlarda (10‐20 mcg/kg/dk) ise α1 res. aktivitesi 

ile sistemik arteryolar vazokonstriksiyonla kan basıncını 

artırırlar. 

Lee RW. Vasoactive drugs and the kidney. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004

Dopamin düşük dozda (1‐5 mcg/kg/dk)  sadece D1

res.lerin aktivasyonu olur ve  koroner, mezenterik ve 

renal vazodilatasyona yol açar. 

Hollenberg SM.  Practice parameters for hemodynamic support of  sepsis in  adult patients. Crit Care Med 2004

Hipotansiyon ted. orta / yüksek dozlar tercih edilir. 

Sıvı desteği yapılmış hastalarda %25’lik  bir KB artışı  

sağlayabilir.

• Etki; 5 dk içerisinde başlar, 10 dk devam eder

• Yüksek dozlarda (>20 mcg/kg/dk)  taşiflaksi (etkinin hızla 

azalması) gelişebilir

• Yan etkilerinin başında kardiyak aritmiler gelir.  

• VK  bağlı  koroner, mezenterik, GİS mukozal iskemi görülebilir.

• Aniden kesilmemeli, doz yavaş yavaş azaltılmalı

Hollenberg SM,  Ahrens TS,  Annane D,  et  al.  Practice parameters for hemodynamic support of  sepsis in  adult patients:. Crit Care Med 2004

Peki bu etki ABH proflaksi / tdv için 

kullanılır mı?

Dopamin renal etkleri:

• Düşük  doz  dopamin D1 res.leri

üzerinden renal kan  akımını  

artırır.

Natriüreze n.o. 

ADH salınmını ve toplayıcı tübülde

resep. aff.  azaltır ve idrar  çıkışını 

arttırır *

Kellum JA, Decker JM. Use of dopamine in acute renal failure: A meta‐analysis. Crit Care Med 2001;29:1526‐31.

58 çalışma (n = 2149)ABH proflaksi / tdv için düşük doz dopamindiyaliz  ihtiyacına, renal sağkalıma ya da mortaliteye olumlu  etkisi gösterilememiş*

Kidney International Supplements (2012) 2, 8–12

NOREPİNEFRİN (NORADRENALİN)

α1 res. üzerinden VK, 

β1 (+) res. üzerinden inotrop ve kronotroptur.

• Eskiden  hT’da ikinci  seçenek  olarak  düşünülmesine  

rağmen,  son  yıllarda  birçok  çalışmada ,  şokta sıvı  desteği  

sağlandıktan  sonra,  ilk  tercih  edilecek  ajanlardan  biri  

olarak sunulmaktadır

• Holmes CL. Vasoactive drugs in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2005;11:413‐17 • Hernandez G, Brunn A, Romero C, et al. Management of septic shock with a norepinephrine‐based haemodynamic algortihm. Resuscitation 2006• Martin  C,  Viviand X,  Leone  M,  Thirion X.  Effect of  norepinephrine on  the outcome of  septic shock.  Crit Care Med. 2000

• Etkisi 1‐2 dk da başlar, 5‐10 dk sürer. 

• Böbrek eliminasyonu çok azdır. 

• Doz: 2 µg /dk (devamlı iv inf) başlangıç dozudur. 

• Gerekirse her 3‐5 dk da bir 1‐2 µg /dk arttırılabilir.

• (Max: 30  µg/dk)

• Aniden kesilmez, rebound hT yapar

NOREPİNEFRİN (NORADRENALİN)

Yan  etkileri  vazokonstrüksiyona bağlı iskemik olaylardır. 

*  Miyokard iskemisi,  renal ve  mezenterik iskemi gibi.

•Ancak bu durum, yüksek dozlarda ve sıvı  resüsitasyonu tam 

yapılmamış  hastalarda  sorun  olur.

•Damar dışına  kaçarsa  nekroza  yol  açabilmektedir. 

Hernandez G, Brunn A, Romero C, et al. Management of septic shock with a norepinephrine‐based haemodynamic algortihm. Resuscitation 2006

NOREPİNEFRİN (NORADRENALİN)

32 çalışma  / 3,544 hasta

NE vs Dopamin

(CVP ölçümü, laktat

düzeyi, idrar çıkışı)

Avni T, et al. Vasopressors for the Treatment of Septic Shock: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015

Sonuç: Sağkalım ve hemodinami açısından, en  iyi sonuçlar NE ile alınmış.

Septik şok tedavisinde NE, 1. basamak vazopresör olarak kabul edilmelidir. 

Avni T, Lador A, Lev S, Leibovici L., et al. Vasopressors for the Treatment of Septic Shock: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015

•Dopamine kıyasla NE daha 

düşük mortalite ile 

ilişkiliydi.

•Majör yan etkiler ve 

kardiyak aritmiler,  NE 

grubunda daha düşüktü. 

NE ile diğer Vazopressörlerinseptik şoklu hastalarda karşılaştırıldığı çalışmada; NE grubunda mortalitenin diğer VP göre daha az olduğu bildirilmiştir. 

Martin C. Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med 2000 

EPİNEFRİN (ADRENALİN)

• Endojen katekolamin +  nonselektif (α1, β1‐2) res. agonistidir. 

• Hem  VK yapar, hem de kardiyak outputu artırır. 

• CPR ’ da  önemli  yeri  vardır (Doz: 3‐30  µg/dk).

• Ayrıca  anafilaktik şokta ve akut astım krizinde  ilk  tercihtir (Bronkodilatasyon ve Histaminin etkilerini antagonize edici etki) 

European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines. Resuscitation. 2015

Hollenberg SM,  Ahrens TS,  Annane D,  et  al.  Practice parameters for hemodynamic support of  sepsis in  adult patients:  Crit Care Med 2004.

Epinefrin, nonselektif res. agonisti olduğundani metabolik yan 

etkileri fazla.   

(aritmi, hiperglisemi, laktik asit artışı ile metabolik asidoz)

Bu nedenle epinefrin, CPR’da ilk, hTda diğer ajanlara cevap 

alınamadığında, sonraki seçeneklerde olmalıdır. 

FENİLEFRİN

• α1 adr. res. agonisti. 

• Sistemik vazokonstrüksiyonla SKB ve DKB artar*

Kalp hızı azalır (Bradikardide FE verilmez)

• Etkisi 5‐10 dk da başlar. (Doz: 100‐200  mcg/dk

infüzyon)

Bennett S, Effect of angiotensin and phenylephrine on renal function in  cardiac surgical patients.  Heart 1998

Swenson K. Safety of bolus-dose phenylephrine for hypotensive emergency department patients. Am J Emerg Med. 2018

Fenilefrinin, rutinde hT için 

kullanımı sınırlıdır. 

(Renal vasküler alanda 

vazokonstriksiyon ve kan akımında 

azalmaya neden olur) . 

Bishop DG, Prophylactic Phenylephrine Infusions to Reduce Severe Spinal Anesthesia Hypotension DuringCesarean Delivery in a Resource-Constrained Environment. Anesth Analg. 2017

Anesteziye bağlı hTda etkin ve güvenilir olarak kullanılılabilir.

VAZOPRESİN

• Primer rolü serum osmolalitesini sağlamaktır (V2 res.)  

• V1 res.leri üzerinden de vasküler düz kas hücrelerinde 

vazokonstriksiyona yol açar. 

• Ayrıca vasküler yatakta katekolaminlere duyarlılığı artırır.

• Terlipressin özellikle vasküler V1a res.leri için seçiciliğe 

sahiptir .

Holmes CL. The effects of vasopressin on hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series. Intensive Care Med 2001

• Etkisi hemen başlar, 10‐30 dk devam eder 

• Refrakter hT da dozu 0.01‐0,04 ü/dk inf .

• Son yıllarda,  vazopresinin CPR’da etkinliği  ile  ilgili 

olumlu çalışmalar  bildirilmektedir.  (Hastane  dışında  

gelişen  epinefrine  yanıtsız  arrestlerde vazopresin ile 

yanıt alındığı gösterilmiş.) 

Lindner KH,  Randomised comparison of  epinephrine and vasopressin in patients with out‐of‐hospital ventricular fibrillation. Lancet 1997

AKD tarafından, epinefrine  yanıtsız kardiyak arreste 40 

Ünite IV puşe, epinefrinin  2 . dozu yerine önerilmiş.

Wenzel V, European Resuscitation Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation Study Group.  A comparison of vasopressin and epinephrine for out‐of‐hospital cardiopulmonary resuscitation.  N Engl J Med. 2004

Hastane dışında gelişen arrestlerde etkinlik?

1186 hasta (589 vazopressin, 597 epinefrin) 1

2

.

Septik şokta hastaların plazma vazopresin düzeylerinin düşük olduğu ve azalmış vasküler tonusa katkıda  bulunabileceği  bildirilmiştir.

Landry DW. Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock. Circulation 1997 

Düşük doz vazopresin, dop / NE’ e eklenmesinin vazopressör ihtiyacını azalttığı, dirençli hTda kan basıncını artırdığı gösterilmiştir

Dunser MW, Arginine vasopressin in advanced vasodilatory shock: a prospective, randomized, controlled study. Circulation 2003;107(18):2313‐19.

Septik şokta Vazopressin X NE

Toplam 778 hasta

396 vazopressin ve 382 norepinefrin

karşılaştırılmış

Vazopressin ve norepinefrin arasında  

28 günlük (% 35.4 ve % 39.3) ve 90 

günlük mortalite oranları (% 43.9 ve% 

49.6;) bulunmuş.

Russell JA. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med 2008 .

KB stabil kalıp ; NE gereksinimleri 

azalırken; 

mikrodolaşım ve küçük damarlarda 

MFI (The microvascular flow index ) 

artışı gözlenmiş.

The microvascular flow index (MFI) 

Morelli A, Short-term effects of terlipressin bolus infusion on sublingual microcirculatory blood flow during septic shock. Intensive Care Med. 2011.

Katekolamin bağımlı septik şokta ;

Normovolemi sağlandıktan sonra, NE dozu OAB 65-75 mmHg için

sabitlenip, tüm hastalara 0.5 mg terlipressin tek doz bolus verildi

Mikrovasküler kan akımı görüntülendi ve damar yoğunluğu

hesaplandı

METARAMİNOL

• Metaraminol, hem  direk α1 adr. res. agonisti, 

Plumb JO. Prolonged Refractory Hypotension following Combined Amlodipine and Losartan Ingestion Responsive to Metaraminol. Case Rep Med. 2011

NE dirençli hT’ da ve anesteziye bağlı hT’da

kullanılabilir.

Natalini G. Norepinephrine and metaraminol in septic shock: a comparison of the hemodynamic effects. Intensive Care Med 2005.

EFEDRİN

• Adrenerjik res.ler üzerinden, NE salınımı ile etki  gösterir. 

• Epinefrine benzer özellikler gösterir ancak daha az potent

• YB hastalarında  nadiren  kullanılan  bir  ajandır. 

• Genelde obstetrik vakalarda tercih edilir. 

• 5‐10 dakikada bir 10‐25 mg efedrin IV bolus olarak uygulanır 

Tabaee A.  Pharmacologic management of  the hypotensive patient.  Intensive Care Medicine. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003

Kinsella SM,; Consensus Statement Collaborators. International consensus statement on the management of hypotension with vasopressors during caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2018 

Chooi C. Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2017

İngiltere ve Avusturalya son klavuzlarına göre, 

obstetrik vakalarda öncelikli olarak Efedrin ve 

sonra Fenilefrin kullanılması önerilmiş.

(Uterin kanlanma)

DOBUTAMİN

• β1 ve β2 res. üzerinden güçlü pozitif‐inotropik etki gösterir.

• Norepinefrin ve/veya dopamine ek olarak kardiyak output’u

arttırmak amacıyla eklendiğinde, mortalitenin azaldığı 

gösterilmiş. 

• Doz: 2‐20 mq/kg/dk inf. 

• >20mq/kg/dk taşikardi ve aritmileri indükler

• Yetersiz  sıvı  desteği  yapılmış hastalarda  kullanımından 

kaçınılmalı (hTa yol açabilir).  

Rivers E, Nguyen B, Houstad S, et al. Early goal‐directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001

Holmes CL. Vasoactive drugs in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2005

Şok tab. hastalarda tek başına Vazopressör

alan hastalarda; 

NE & dobutamin kombinasyonu, diğer 

tedavilerden daha üstün bulunmuş.

VAZOPRESSÖR SEÇİMİ :Hangisi?

ENDİKASYONLAR ve AJAN SEÇİMİ

• Durumu kritik ABH’lı hastada ;

• Ugun sıvı tdv sonrası , VP olarak; etkin vazokons. sağlayan NE 

tercih edilmelidir. 

• Tedaviye direnç varsa ya da NE yüksek dozları gerekiyorsa, 

iskemik komp. korunmak için tdv. vazopressin eklenebilir. 

Hernandez G, Brunn A, Romero C, et al. Management of septic shock with a norepinephrine‐based haemodynamic algortihm. Resuscitation 2006

• Önemli bir nokta,  septik  şoktaki  hastaların  bir  kısmında  

adrenal  yetmezlik olabilir ve bu durumda düşük doz steroid

replasmanı faydalı olur.

• Benzer  şekilde  yine  bir  grup  hastada  vazopresin yetersizliği  

olabileceği,  bu  hastalara  vazopresin desteği verilmesinin 

faydalı olabileceği bildirilmektedir 

Landry DW. Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock. Circulation 1997 

• Bazen yeterli  doku  perfüzyonu sağlayabilmek  için normal KB 

yeterli olmaz ve  gereken  KB  daha  yüksek olabilir. 

• Bu  nedenle  hastalarda mikrodolaşımın da izlenmesi gereklidir.

idrar çıkışının  azalması  (<  0.5  mL/kg/saat ), 

bilinç durumunda değişiklikler,

ciltte soğukluk ya da damarlanma, 

serum laktat düzeyi artışı;

bozulmuş  doku perfüzyonuna işaret  edebilecek  

bulgulardır.

RaimundoM. Low Systemic Oxygen Delivery and BP and Risk of Progression of Early AKI. Clin J  Am Soc Nephrol. 2015

OAB >65 mmHg olduğunda; oksijen tüketimi , 

laktat seviyeleri ve renal parametreleri olumlu 

etkilenmemiş . 

Dolayısıyla KB’nı gerekenden fazla yükseltmek, 

kalbin iş yükünü 

artırmanın ötesinde bir fayda sağlamamakta. 

Hastalarda,  (RIFLE) F → L İlerleme oranı ve RRT kullanım oranı; Vp de NE’ e göre daha ↓

Septik şokta vazopressinin akut böbrek hasarı üzerine etkileri, NE ile kıyaslama 

Gamper G. Vasopressors for hypotensive shock. Cochrane Database Syst Rev. 2016

28 RCT (3497 hasta) 

En çok kullanılan 

Vazopressörlerin 12 farklı 

kullanım şekliyle (değişik 

kombinasyonlar ve 

monoterapi) 

Etkinliği, birbirine 

üstünlüğü ve yan etkiler 

değerlendirilmiş.

Vazopresörlerin arasında hemodinamide ve toplam mortalitede önemli 

farklılıklar olduğuna dair hiçbir kanıt bulunmamış.

Dopamin, NE ile karşılaştırıldığında aritmi riskini artırır ve mortaliteyi artırabilir.

Sonuç olarak; VP seçiminin hipoperfüzyon klinik değişkenleri takibi ile hastaya ve 

klinisyene bağlı, bireyselleştirilmesi önerilmiş.

Gamper G. Vasopressors for hypotensive shock. Cochrane Database Syst Rev. 2016

Durumu kritik ABH’lı hastada uygun sıvı desteği (dengeli kristaloidler) ve gerektiğinde vazopressör tdv

Amaç, KB’ nı yükseltmek değil, yeterli  doku  perfüzyonunusağlamaktır.

Norepinefrin ilk seçenek olarak düşünülmelidir.

Vazopresin, NE ihtiyacını azaltmak ya da KB hedefine ulaşmak için tedaviye eklenebilir.

Fizyolojik değerlerin üzerinde hemodinamik değerler hedef olmamalıdır

Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update. Crit Care Med. 2018 Jun

En güncel klavuzanahatlarıyla« Eve gidecek notlar »

İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM