durere in gat.docx

8/16/2019 durere in gat.docx

1/26

150 | D u r e r e a d e g â t ș i s p a t e

Durerea de gât și de spate

Durerea de gât și cea de spate sunt cele mai frecvante motive alevizitei la medic. Acest capitol se referă la durerea localizată în zonaposterioară a gâtului (nu doar limitată la partea anterioară a gâtului) și nula cea determinată de leziuni traumatice majore (de exemplu, fracturi,luxaii, su!luxaii).

Fiziopatologie"n funcie de cauză, durerea de gât sau spate poate # însoită de

simptome neurologice.Dacă este afectată o rădăcină nervoasă, durerea poate iradia distal,

în zona de distri!uie a rădăcinii (se numește durere radiculară sau, înzona lom!ară , sciatică)$ pot # afectate sensi!ilitatea, fora și re%exele dinaria inervată de rădăcina nervoasă.

Dacă este afectată măduva spinării, sensi!ilitatea, fora și re%exelepot # modi#cate la nivelul măduvei spinării (se numește de#cit neurologicsegmentar).

"n cazul afectării cozii de cal, de#citul segmentar apare în regiunealom!osacrală, tipic cu pierderea funciei vezici urinare și a colonului,sensi!ilităii perineale, disfunciei erectile, retenie urinară, afectareatonusului rectal și a re%exelor s#nteriene (de exemplu, !ul!ocavernos, de

defecaie).De asemena , orice afeciune dureroasă a coloanei verte!rale poatecauza spasme ale musc&ilor paraspinali, extrem de c&inuitoare.

Etiologie"n general, durerile de gât și de spate sunt cauzate de afectarea

coloanei verte!rale. 'cazional, poate # re%exia unei afeciuni extraspinale(în special !oli vasculare, gastrointestinale sau genitourinare). nele dintrecauzele mai rare spinale și extraspinale * * sunt grave.

+ajoritatea !olilor coloanei verte!rale sunt mecanice, doar câteva

#ind infecioase, in%amatorii sau neoplazice (considerate nemecanice).Cauze frecvente cele mai mai multe dintre afeciunile coloaneiverte!rale care produc durere de gât și spate implică dereglări mecanicenespeci#ce

• "ntindere musculaă, luxaie, spasm sau o com!inaie a acestora.


2/26


Doar aproximativ -/ dintre cazuri sunt leziuni structurale care

cauzează evident simtomele, cum ar #

• 0ernie de disc$• 1ractura prin compresie$• 2tenoză spinală lom!ară$• 'steoartrită$• 2pondilolistezis.

"n alte afeciuni mecanice, nu exista leziuni speci#ce sau manifestările(de exemplu, degradarea sau edemul discului, osteo#te, spondiloză,

anomali congenitale ale faetelor) sunt frecvente la indivizi fără durere degât sau spate și, prin urmare, sunt discuta!ile ca etiologie a durerii. 3utoate acestea, etiologia durerii de spate, în special dacă este mecanică,este adeseori mutifactorială, cu o afeciune su!iacentă exacer!ată deo!oseală, scăderea rezistenei la efort și uneori, stres psi&osocial sau o!oală psi&ică. De aceea, identi#carea unei singure cauze este adeseoridi#cilă sau c&iar imposi!ilă.

Cauze rare cauzele grave necesită tratare la timp pentru a prevenidiza!ilităile sau c&iar decesul.

Afecțiunile extraspinale grave includ

• Anevrism aortic a!dominal$• Disecia de aortă$• Disecia arterei verte!rale sau carotide$• +eningită acută$• Angină pectorlă sau infarctul de miocard$• nele afeciuni gastrointestinale (de exemplu, colecistita,

diverticulita, a!cesul diverticular, pancreatita, ulcerulgastroduodenal penetrat, apendicita retrocecală)$

• nele afeciuni pelviene (de exemplu, sarcina extrauterină, cancerulovarian, salpingita)$

• 4oli pulmonare (de exemplu, pleurita, penumonia)$• 4oli de tract urinar (de exemplu, prostatita, pielonefrita ).

Afecțiunile grave ale coloanei vertebrale pot #

• 5nfecii (de exemplu, discita, a!cesul epidural, osteomielita)$• 6umori primare (ale coloanei sau verte!relor)$• 6umori verte!rale metastatice (cel mai frecvent de la neoplasm de

sân, plămâni au prostată).


3/26


4/26


5/26

15* | D u r e r e a d e g â t ș i s p a t e

Examenul general+ se ascultă plămânii, iar a!domenul esteexaminat pentru detectarea sensi!ilită8ii, maselor tumorale 9i, mai ales lapacien8ii C de ani, unei mase pulsatile (care sugerează anevrism deaortă). Doctorul percutează cu un deget ung&iul costoverte!ral pentru aevalua prezen8a sensi!ilită8ii, care sugerează o pielonefrită.

,ENE -E./A#AE

• Aorta a!dominală cm (în special dacă este dureroasă) sau de#cit deplus la mem!ru inferior

• Durere acută sfâ9ietore în zona mijlocie a spatelui• 3ancer, diagnosticat sau suspectat• Durere care persistă în timp de peste 9ase săptămâni• De#cit neurlogic• 1e!ră• +anifestări :5, cum ar # durere a!dominală localizată, peritonită,

melenă sau &ematoc&ezie• 1actori de risc pentru infec8ie (de exemplu, imunosupresie, utilizare de

droguri i.v., interven8ie c&irurgicală recentă, traumatism penetrant sau

infec8ie !acteriană)• +enigiom• Durere accentuată nocturnă• Durere neexplicată după vârsta de de ani• 2cădere în greutate nexeplicată

6re!uie efectuat examenul rectal, inclusiv examenul scaunului pentru&emoragie ocultă, și, la !ăr!ai , examenul prostatei.


6/26


#NE//EA/EA AN#FE,"/#34/Deși afeciunile extraspinale grave (de exemplu, neoplasm, anevrism

de aortă, a!ces epidural, osteomielită) sunt cauze neo!ișnuite, ele nu suntatât de rare, în special la grupele cu risc ridicat.

' cauză spinală este mult mai pro!a!ilă (dar nu de#nitivă) decât odurere refexă de cauză extraspinală când

• Durerea este agravată de mișcare sau de ridicatul de greutăi și esteameliorată de repaus și poziia sa orizontală$

• ;ste prezentă sensi!ilitatea verte!rală sau paraverte!rală.

2emenle de gravitate tre!uie să ridice suspiciuniea unei cauze extremde serioase (vezi 6a!elul E).

De asemenea, și manifestările pot # de ajutor. 7rezena unui eritem șisensi!ilităii la nivelul coloanei verte!rale sugerează o infecie, în specialla pacienii cu factorii de risc$ agravarea durerii la %exie este caracteristicăunei afectări distale, iar agravarea la extensie sugerează o stenozăspinală, artrita care afecteză faele articulare, in%amaia sau in#ltraiaretrospinală (de exemplu, tumoră sau in%amaia pancreatică sau renală).

2ensi!ilitatea în anumite puncte speci#ce de declanșare sugerează#!romialgia. Deformarea articulaiei proximale (757) și distale (D57)interfalangiene și rigiditatea timp de >? minute de la trezire sugereazăosteoartrită (artroză). Durerea de gât nelegată de deglutiie și care estedeclanșată de efort indică o angină pectorală.

E(AEN3 -E 3A64/A4/

De o!icei, dacă durata durerii este scurtă (C F*@ săptămâni) nu estenecesară nicio testare cu excepia cazului în care sunt prezente semnelede gravitate, pacientul a suferit un traumatism grav (de esemplu, accidentde automo!il, cădere de la înălime, traumatism percutant) sau evaluareasugerează o cauză speci#că nemecanică (de exemplu, pielonefrită).

abelul 1) #NE//EA/EA AN#FE,"/#34/

anifestare Cauza &e luat 7n consi&erare

Aorta a!dominală este cm (înspecial dacă este dureroasă) sau

Anevrism aortic a!dominal


7/26


există de#cit de plus la mem!releinferioare

Durere sfâșietoare, acută în zona

mijlocie a spatelui

Disecie de aorta toracică

3ancer, diagnosticat sau suspectat +etastaze

Durata durereii @ săptămâni 3ancer5nfecie su!cutanată

1e!ră 3ancer5nfecie

+anifestări gastrointestinale, cum ar# sensi!ilitate a!dominală localizată,peritonită (sensi!ilitate de re!oundsau rigiditate a!dominală), melenasau &ematoc&ezie

7osi!il urgenă :5 (de exemplu,peritonită, a!ces, &emoragie :5)

1actori de risc pentru infecie 5nfecie

+eningism +eningită

De#cit neurologic 3ompresie pe măduva spinăriisau pe rădăcinile nervoase

Durere nocturnă severă saudiza!ilitantă

3ancer5nfecie

Durere neexplicată după vârsta de de ani

Anevrism aortic a!dominal

2căderea în greutate neexplicată 3ancer5nfecie su!acută

Gadiogra#a simplă poate identi#ca majoritaea fracturilor osteoporticeși osteoartită. 6otuși, ea nu poate identi#ca anomaliile de esut moale (ceamai comună cauză a durerii de spate și gât) sau de esut nervos (așa cumse întâmplă în cele mai grave !oli).

De aceea, radiogra#a este de o!icei inutilă și nu modi#că a!ordareaterapeutică. neori, examenul radiologic, se face pentru a identi#ca


8/26


anomaliile osoase evidente (de exemplu, cele datorate infeciilor sautumorilor) și pentru a evita G+H sau 36, care sunt mai di#cil de efectuat,dar corecte și de o!icei necesare.

6estarea este g&idată de manifestări și de cauză suspicionantă

• De#citul neurologic, în special cele rezultate din compreisamăduvei sinării mielograi#e cu G+H sau 36, efecuată cât maicurând posi!il$

• 5nfecii posi!ile &emoleucogramă, I20, teste imagistice (deo!icei G+H sau 36) și culturi din esutul infectat$

• 2uspiciune de cancer 36 sau G+H cu !iopsie$• 2uspiciune de anevrism 36, angiogra#e sau, uneori, ecogra#e$• 2uspiciune de disecie de aortă angiogra#e, 36 sau G+H$• 2imptome diza!ilitante sau care persistă @ săptămâni teste

imagistice (de o!icei G+H sau 36) și dacă există suspiciuni deinfecie, leucogramă și I20$

• Alte afeciuni extraspinale examen de la!orator după caz (deexemplu, radioga#e toracică pentru !oli pulmonare, sumar deurină pentru infecii de tract urinar).

ratament

2e tratează de o!icei !oala su!iacentă.Durerea musculosc&eletică acută (cu sau fără radiculopatie) se

tratează cu

• Analgezice$• Aplicaii calde și reci$• +o!ilizarea timpurie urmată de exerciii de sta!ilizare.

Acetaminofenul sau A5H2 sunt analgezice de elecie, dar opioidele pot# necesare în cazul unei dureri mai severe (vezi Anexa -). Analgezia

adecvată este importantă imediat după leziunea acută pentru a ajuta lalimitarea ciclului durerii și spasmului.De asemenea, spasmul muscular acut poate # ameliorat prin aplicaii

calde sau reci. De o!icei, sunt preferate aplicaiile reci în primele două ziledupă traumatism. :&eaa sau pac&etele reci nu se aplică direct pe piele, cise înfășoară într*un prosop. :&eaa se îndepărtează după E? de minute, seface o pauză @?*B? de minute și se aplică pentru încă E? de minute.


9/26

15: | D u r e r e a d e g â t ș i s p a t e

2e poate repeta de câteva ori ăn decurs de EF de ore. 3ăldura, su!forma unui pac&et cald, poate # aplicată după aceași sc&emă. Deoarece

pielea de lanivelul spatelui poate# # mai puin sensi!ilă, pac&etele caldetre!uie utilizate cu grijă pentru a nu produce arsuri. 7acienii sunt sfătuiisa nu utilizeze aceste pac&ete calde înainte dde culcare pentru a eviataexpunerea prelungită în cazul în care acștia adorm. Diateria poate # deajutor pentru a reduce spasmul muscular și durerea după stadiul acut.

tilizarea relaxantelor musculare orale (de exemplu, ciclo!enzaprina,metocar!amol, metaxalone) este controversată. 4ene#ciile acestormedicamente tre!uie !ine comparate cu efectele lor secundare asupra2H3, în special la adulii vârstnici, care pot prezenta efecte adverseextrem de sevre.

Deși o scurtă perioadă iniială (de exemplu, -*E zile) de reducere aactivităii este uneori necesară pentru confort, repausul prelungit la pat,traciunea spinală și corsetele , nu sunt utile. 7acieni cu torticolis severpot prezenta ameliorări cu ajutorul unui guler cervival sau pernă decontur, apoi pot participa la un program de sta!ilizare.

+anipularea spinală poate # utilă în ameliorarea durerii cauzate despasmul muscular sau de un traumatism acut de gât sau spate$ tutuși,unele forme de maipulare pot # riscante pentru pacienii cu afeciuni disclesau osteoporoză.

3ând durerea acută scade pentru a permite mișcarea, se poate începeun program de sta!ilizare lom!ară, care include exerciii pentru forti#carea

musculaturii a!dominale și lom!are plus instruciuni pentru îm!unătăireaposturii$ scopul acestora este de a întări structurile de susinere alespatelui și reduce posi!ilitatea ca !oala să se cronicizeze sau sărecidiveze.

Doctorul tre!uie să încurajeze pacientul cu durere lom!arămusculosc&eletică nespeci#că, asigurându*l că prognosticul este !un,exerciiile sunt sigure, c&iar dacă produc disconfort. 3linicianul tre!uie să#e ama!il și nu tre!uie să*l judece pe pacient. Dacă depresia persistă maimult de câteva luni, tre!uie luată în considerare o evaluare psi&ologică.

Noțiuni &e geriatrieDurerea lom!ară afectează aproximativ ?/ dintre adulii @? de ani.


10/26

15; | D u r e r e a d e g â t ș i s p a t e

;xamenele imagistice ale coloanei pot # adecvate vârsnicilor (deexemplu , pentru a exclude cancerul) c&iar când cauza pare a # o durerede spate musculosc&eletică necomplicată.

Administrarea de relaxante musculare orale (de exempu,ciclo!enzaprin, metacar!amol, metaxalon) este controversată$ efectelesecundare anticolinergice, 2+3 și altele pot !alansa !ene#ciile potenialela persoanele vârsnice.

/E


11/26


Durere în gât

Durerea în gât (faringita) este durera la nivelul faringelui posteriorcare apare în timpul deglutiiei și nu numai. Durerea poate # severă, mulipacieni refuză aportul alimentar pe cale orală.

Etiologi

Durerea în gât este rezultatul unei infecii, cea mai comună cauză#ind

• 1aringoamigdalita.

Gareori, este implicat un a!ces sau o epiglotită$ deși rare, acesteafeciuni sunt îngrijorătoare, deoarece pot compromite căile respiratorii.

Faringoamig&alita este predominat o infecie virală$ un numărredus de cazuri este cauzat de !acterii.

Iirusurile respiratorii (rinovirusul, adenovirusul, in%uenza,coronavirusul, virusul sinciial respirator) sun cel mai frecvent implicate,dar ocazional, cauza poate # virusul ;pstein*4arr (care producemononucleoză), virusul &erpes simplex, citomegalovirusul sau 05I.

4acteriile cele mai frecvente implicate sunt streptococii J*&emoliticigrupa A (240:A), care, deși estimările variază, cauzează posi!il -?/ dincazurile la aduli și puin mai mult la copii. 240:A reprezinată o pro!lemădin cauza posi!ilităii de sec&ele poststreptococice reumatism articularacut, glomerulonefrită și a!ces. 3auzele !acteriene mai rare includgonoreea, difteria, infecia cu Mycoplasma și Chlamydia.

Abcesul) n a!ces în zona faringiană (peritonsilar, parafaringian și, la

copii, retofaringian) este rar întâlnit, dar produce durere în gâtsemni#cativă. 3el mai frecvent implicai sunt 240:A.


12/26


Epiglotita= poate numită mai !ine spraglotită, apare de o!icei lacopii și este cauzată de Haemophilus infuenzaeI tip 4 (0i4). Astăzi, dincauza extinderii vacinării copiilor cu vaccin ant0i4, supraglotitaKepiglotitaa fost aproape eradicată la copii (cazuri mai multe apar la aduli).

+icroorganismele implicate la copii și aduli sunt streptococcus pneumoniae, Staphylococcis aureus, H. Infuenzae I netipat, I Haemophilus parainfuenzae, streptococi J, branhamella catrhalis și Klebsiella pneumoniae. 0i4 poate produce epiglotită la aduli și la copiii nevacinai.

Evaluare

ANAE!"#storicul bolii evideniază durata și severitatea durerii în gât.Anc$eta complementar% tre!uie să evalueze simptomele

importante asociate, cum ar # rinoree, tuse, di#cultăi de deglutiie,vor!ire sau respiraie. De asemenea, se notează orice episod de stare deslă!iciune și de rău anterior.

Antece&ente personale patologice tre!uie să evaluezemononucleoza anterioară documentată (recurena este imposi!ilă).5stpricul asociat tre!uie să evidenieze contactul strâns cu persoana cuinfecie documentată cu 240:A, factorii de risc pentru transmitereagonoreei (de exemplu, contact sexual neprotejat genital*oral) și pentruinfecia cu 05I (de exemplu , act sexual neprotejat, parteneri sexualimultipli, a!uz de droguri i.v).

E(AEN F#!#C;xamenul general tre!uie să noteze fe!ra și semnele de isu#cienă

respiratorie, cum ar # ta&ipneea, dispneea, stridorul și, la copii, poziia

trepiedului (aplecat, cu gâtul în &iper%exie și mandi!ula împinsă în faă).;xamenul faringelui nu se face la un copil cu suspiciune desupraglotităKepiglotită, deoarece poate produce o!strucia completă acăilor respiratorii. Aduli care nu prezintă insu#cienă respiratorie pot #examinai, dar cu mare grijă. 6re!uie o!servat dacă există eritem, exudatși orice semn de edem în jurul amigdalelor sau în zona retrofaringiană. Deasemenea, tre!uie notat dacă uvula este pe linia mediană sau paredeplastă spre lateral.

:âtul este examinat pentru a vedea ganglioni limfatici mării șisensi!ili. 2e palpează a!domenul pentru a evdenia prezenasplenomegaliei.

#NE//EA/EA AN#FE,"/#34/


13/26


2upraglotitaKepiglotita și a!cesul faringian reprezintă un pericolpentru căile aeriene și tre!uie difereniate de faringoamigdalita simplă,care este neplăcută, dar nu foarte periculoasă. 3aracteristicile clinice ajutădiagnosticul difereniat.

,ENE -E ./A#AE

• 2tridor sau alte semen de isu#cienă respiratorie.• 2alivaie excesivă.• Ioce răgușită.• 6umefacie vizi!ilă în faringe.

"n caz de supraglotităKepiglotită există o durere în gât, cu de!ut acutși disfagie, de o!icei fără a # precedată de simptome ale ueni infecii decăi respiratorii superioare. Adeseori, copii prezintă salivaie excesivă șisemne de toxicitate. neori (mai frecvent la copii), existămanifestărirespiratorii, ca ta&ipnee, dispnee, stridor și poziia trepiedului. Dacă esteexaminat, faringele aproape niciodată nu prezintă modi#cări remarca!ile.

Atât a!cesul faringian, cât și faringoamigdalita pot determina eritemfaringian sau exudat. 6otuși, aceste manifestări apar pro!a!il în una saualta dintre următoarele !oli

•Abces faringian voce răgușită (pacentul vor!ește ca șo cumar avea un o!iect #er!inte în gură)$ edem focal vizi!il în zona

posterioară a faringelui (adeseori cu devierea uvulei)$

Faringoamig&alit%+ însoită de simptome de infecie de căirespiratorie superioare (5A3G2)(de exemplu, rinoree, tuse).

Deși faringoamegdalita se recunoaște clinic ușor, etiologia este maidi#cil de evaluat. +anifestările de infecie virală și de infecia cu 240:A sesupra!un semni#cativ, deși simptomele 5A3G2 sunt mai comune îninfeciile virale.


14/26

18' | D u r e r e a d e g â t ș i s p a t e

•1e!ră (inclusiv din istoric)$•A!sena tusei.

7acienii cu L- criteriu rezona!il pot # suspeci de o infecie virală$dacă există ME criterii, posi!ilitatea de infecie cu 240:A este su#cient de

ridicată pentru a justi#ca anti!ioterapia, dar această decizie tre!uie luată în fucie de pacient (pragul pentru testare și tratament tre!uie să #escăzut la cei a%ai la risc din cauza dia!etului za&arat sau sistemului imuncompromis).


15/26


germeni patogeni, se recomandă culturi faringiene pentru mai mulipatogeni.

6estarea pentru mononucleoză infecioasă, gonoree sau infecie cu05I se face doar când există suspiciunea clinică.

ratament"n general, se tratează afeciunile speci#ce.


16/26


• "n articulaie (intraarticulară)• "n jurul ariculaiei (periarticulară).

Afeciunile periarticulare pot # in%amatorii (de exemplu, infecioasă,reumatoidă, artrita cu depunere de cristale) sau nein%amatorii (de

exemplu, osteoartrita, dereglare internă).Afeciunile periarticulare includ !ursita și tendinita.Artrita cu depunere de cristale este produsă, de o!icei, de cristalele

din urat monosodic (gută) sau din di&idrat pirofosfat de calciu(pseudogută).

Etiologie3auza cea mai frecventă a durerii monoarticulare acute este, la toate

vârstele, traumatismul$ istoricul de traumatism este, de o!icei, evdent.


17/26


&iagnosticului

Hecrozăavasculară

Durer articulară la un pacientcu istoric de siclemie sau

daministrare decorticosteroizi

;xamen radiologic plus36 sau G+H

Artrită cudepunere decristale (aciduric, pirofosfatde calciu,&idroxiapatiacalcică)

Durere severă cu de!ut acut, înroșire, tumefacie,localizate mai ales la &alucesau genunc&i2imptone communeautolimitante, episodice,recurente$ adeseori, istoric

de crize anterioare sauadministrarea de diureice&idroclortiazidă,pirazinamidă, niacin,levodopa sau ciclosporină

Artrocenteză cu numărde cellule, coloraie:ram, culture șiexamenul cristalelor

0emartroza De!ut acut spontan saudupă un traumatism$ deo!icei lic&id sPnovial încantitate semni#cativă

De o!icei, o afeciune&emoargică cunoscută,&emoglo!inopatie saucoagulopatie

Artocenteză plus 36sau G+H

'steoartrita(artroză)

Durere lent progresivă la unvârstnic, pacient o!ez saucare foosește frecventarticulaia afectată (deexemplu, muncă manual sau

sporturi cu impact)

;xamen radiologic

'steomielita 1e!ră și durere sla!localizată fără edem articularsau eritem

;xamen radiologic plusscanare osoasă, 36sau G+Hneori, !iopsie osoasă36*g&idată


18/26


2indroameperiarticulare(deexemplu,!ursită,epicondilită,fasciită,

tendinită,tenosinovită)

Dureri la anumite mi9cări înarticula8ie sau puncte desensi!ilitate 9i tumefac8iedeasupra !ursei sau locului deinser8ie a tendonului2imptome a!sente sau minime

în repaus

;vaQluare clinică G+Hpentru suspiciunea delezare a cofeirotatorilor

Artrită septică(de exemplu,!acteriană,fungică, virală,micro!iană cuspiroc&ete)

De!ut acut de durereaccentuate, înro9ire,tumefac8ie, 9i scădereanivelului de mi9care similarartropatiei cu cristale.7acien8ii cu risc crescut sunt ceicu imunosupresie, utilizatorii de

droguri i.v., dia!etic 9i cei cufactori de risc pentru !oli cutransmitere sexuală (deexemplu, sex neprotejat,parteneri sexuali multipli)

Artrocentoză cuevaluarea numărului decellule, colora8ie :ram,culture, examinareacristalelor

6raumatismsau modi#căriintr*articulare(de exemplu,

rupture demenisc,osteonecroză,fracturi)

De!ut după traumatism ;xamen radiologicneori 36 sau G+H

6umori Durere articulară lentprogresivă

;xamen radiologicneori 36 sau G+H

Evaluare


19/26

18: | D u r e r e a d e g â t ș i s p a t e

Ddurerea monoarticulrănecesită în mod special un diagnostic rapid,deoarece unele dintren cauzele sale, în mod particular artrita infec8ioasă(septică)9i cea indusă de cristale, tre!uie tratate rapid.

;valuarea tre!uie să determine dacă articula8ia sau structurileperiarticulare sunt cauPa simptomelor 9i dacă există in%ama8ie. Dacă este

prezentă in%ama8ia sau diagnosticul este neclar, ar tre!ui căutatesimptome 9i semne ale !olilor sistematice sau poliarticulare 9i toatearticula8iile examinate.

ANANE!"#storicul boliin tre!uie să se concentreze pe acuitatea de!utului (de

exemplu, !rusc, gradat), dacă pro!lema este nouă sau a recidivat 9ui dacăalte articula8ii au fost dureroase în trecut. De asemenea, patternuriletemporale (de exemplu, varia8ia diurnă, persistentă vs. in%ama8ie), factoriideclan9atori 9i care accentuează durerea (de exemplu, vremea rece, efort)9i orice traumatism recent tre!uie notate.

7acien8ii tre!uie între!a8i speci#c despre contactrele sexualeneprotejate (infec8ie gonocidică posi!ilă), despre mu9căturile de căpu9ăsau călătorii în zone epidemice pentru !oala


20/26

18; | D u r e r e a d e g â t ș i s p a t e

periaticulara$ această manevră nu este dureroasă la cei cu tendinită sau !ursită,dar destul de durerosă la cei cu artrită). Dacă pacientul poate tolera durerea,articula8ia este supusă la diferite manevre pentru a identi#ca ruperea carilajuluisau a ligamentelor (de exRemplu, la genunc&i, testele varus 9i valgus, testulsertarului anterior 9i posterior, testul


21/26


Acuitaea &ebutului este o caracteristică foarte imporatantă. Durereaarticulară severă care se dezvoltă în curs de câteva ore sugerează o artrităindusă de cristale sau, mai rar, o artrită infec8ioasă. ' criză anterioară de artrităindusă de cristale cu dezvoltare de simptome similare sugerează recidivă.

De!utul gradat al durerii este atipic pentru poliartrita reumatoidă sau pentruo artrită neinfec8ioasă dar poate # rezultatul unei artrite infec8ioase (de exemplu,micro!acterii, fungii).

/epaus versus activitae >zic%) Durerea apărută în repaus sau peini8ierea mi9cării sugerează o artrită in%amatorie, în timp ce durerea agravată demi9care 9i ameliorată în repaus sugerează tul!urări mecanice (de exemplu,osteoartrita).

i?carea activ% versus pasiv%) Durerea articulară care se agraveazămai ales la mi9carea activă în articula8ie fa8ă de cea pasivă indică otendinită sau o !ursită$ în general, in%ama8ia intra*articularărestric8ionează sever atât mi9cările pasive, cât 9i pe cele active la nivelul

articula8iei respective.

Alte manifest%ri) "nro9irea 9i căldura locală sugerează in%amatia,dar eritemul este adeseori a!sent în timpul in%ama8iei.

2ensi!ilitatea sau tume#erea doar pe o parte a articula8iei saudeparte de linia articulară sugerează o origine extra*articulară (deexemplu, în ligamente, tendoane sau !urse).

De9i guta poate implica în mod de#nit o singură articula8ie sau maimulte, artrita monoarticulară acută dureroasă a articula8ieimetatarsofalangiane a &alucelzui (podagra) este în mod special sugestivă.

7rezen8a manifestărilor sistemice poate ajuta la reducerea posi!ilelordiagnostice. retrita sugerează o infec8ie gonococică (de9i artrita

gonocociă se dezvoltă frecvent fără ca pacientul să prezinte vreunsimptom de uretrită). 1e!ra poate indica o articula8ie septică, artopatiaindusă de cristale sau osteomielita. 2imptomele care indică afectareadermatologică pulmonară sau cardiacă sugerează o !oală mai frecventasociată cu durerea articulară poliartriculară.

E(AENE -E 3A64/A4/Aspira@ia articular% artrocentezaB tre!uie efectuată la pacien8ii

cu lic&id intraarticular sau cu alte semne de in%ama8ie (de exemplu,eritem, căldură, fe!ră). ;xamenul %uidului inraarticular tre!uie să includănumărul de leucocitesau leucogramă (pentrun a determina dacă lic&iduleste &emoragic sau in%amator), coloratia :ram 9i culturi, precum 9iexaminarea microscopică a cristalelor. ;viden8ierea de cristale în lic&id


22/26


con#rmă artrita indusă de cristale, dar nu exclude o infec8ie asociată. nlic&id sinovial nein%amator (de exemplu, leucocite CE??? sau neutro#leCS/) apare în osteoartrită, leziuni ale 8esuturilor moi sau infec8ie virală

De o!icei, se face un examen ra&iologic, cu excep8ia acutizărilorunor !oli cunoscute (de exemplu, gută) sau când este evidentă o !ursită

sau o tendinită, care poate # adesea diagnosticată fără alte testărisuplimentare.Alte teste imagistice (de exemplu, 36, G+H, scanare osoasă) sunt

complementare 9i se fac în func8ie de diagnosticul luat în considerare.estele &e snge (de exemplu, I20, anticorpii antinucleari, factorul

reumatoid, anticorpul peptidic citrulinat anticiclic T337U, 0


23/26


cauză mai rară (de exemplu, fractură ocultă, necroză avasculară,sinovită vilonodulară pigmentată).

-urerea ocular%

Durerea oculară poate # descrisă ca #ind ascuită, intensă saupulsatilă și tre!uie deose!ită de o iritaie super#cială sau de senzaia decorp străin. "n unele afeciuni, durerea este agravată de luminastralucitoare. 3auzele pot # variate, unele #ind afeciuni grave, carenecesită evaluare promptă. +ulte dintre cazurile de durere oculară produc,de asemenea, și conjunctivită.

Fiziopatologie3orneea este foarte !ine inervată și foarte sensi!ilă la durere.

+ajoritatea afeciunilor corneei și ale camerei arterelor (de exempluuveita) produc durere prin spasmul mușc&iului ciliar, când este prezent


24/26

19' | D u r e r e a d e g â t ș i s p a t e

spasmul, lumina strălucitoare produce contracie musculară, agravânddurerea.

Etiologie4olile care cauzează durere pot # divizate în !oli care afectează

primar corneea, alte !oli oculare și !oli care cauzează durere oculoarăre%exă (vezi 6a!elul -).

3ele mai comune cauze sunt

• eroziune corneeană$• corp străin$

abelul 1) CA!E3E -/E/## 4C3A/E

Cauz% anifest%ri sugestive Abor&area&iagnosticului

4'


25/26


lentilelor de contact în timpulsomnului

Yeratoconjunctivit

ă epidemică(Zeratitaadenovirală)severă

'c&i roșu !ilateral, edem al

pleoapei, limfadenopatie,preauriculară c&emozis ( edem conjunctival)

;valuare clinică

Vona zosteroftalmică

;rupie cutanată unilaterală lanivelul frunii (clasic, veziculegrupate pe o !ază eritematoasă)uneori afectând și piramidanazală

;dem palpe!ral, oc&i roșu,durere severă

;valuare clinică3ulturi virale dacădiagnosticul nueste clar

Yeratita &epatică De!ut după o conjunctivităIezicule pe pleoapă, classic,leziuni corneene dendritice laexamenul cu lampa cu fantănilateralAdesea asociată cu uvenita

;valuare clinică3ulturi virale dacădiagnosticul nueste clar

Yeratita [eldersau la I De!ut la cateva ore dupăexpunere excesivă la lumina I(de exemplu, la zapadă , soarestrălucitor sau sudură4ilaterală5njectare marcată și punctacolorate tipice la examenul cu%uoresceină al corneei

;valuare clinică

A


26/26


3elule și roșeaă evidente lalampă cu fantă, rareori &ipopion

;ndoftalmită 0iperemie conjunctivală intensă.

1otofo!ie, scăderea acuităiivizuale, factori de risc ( deo!icei, după o interveniec&irurgicală intraoculară sautraumatism)nilaterală3elule, roșeaă și &opopion laexamenul cu lampa cu fantă

;valuare clinică și

culturi dinumoarea apoasă șivitroasă (efectuatede un oftalmolog)

durere in gat.docx

Documents