duplexsonographie der gefässe periphere venen
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Rolf Engelberger
Periphere Venen: Vorbereitung, Lagerung,
Untersuchungsablauf SGUM Sektion Gefässe Abschlusskurs Periphere Arterien und Venen
Basel 1./2. März 2018
Duplexsonographie der Gefässe
I
• Anamnese • Klinische Untersuchung • Duplexsonographie ? ⇒ Indikation zur Duplexsonographie der Venen? ⇒ Ausdehnung der Duplexsonographie?
Untersuchungsablauf
I
• Bei klinischem Verdacht auf • Tiefe Beinvenenthrombose • +/- Lungenembolie (abhängig von der klinischen
Situation) • Oberflächlicher Venenthrombose («Phlebitis») • Angiodysplasie/Malformation
• Zur Abklärung und Therapieplanung der chronisch venösen Erkrankung • Kontrolle nach Venenintervention
• Beinoedeme unklarer Aetiologie • Venenmapping vor Bypassanlage
Klinische Indikation für Duplex
I
Vorbereitung allgemein - Untersuchungsraum 20-25 Grad abdunkelbar - Liege höhenverstellbar +/- kippbar Vorbereitung Patient - Beckenvenen: vorzugsweise nüchtern - Beinvenen: vorzugsweise ödemfrei störende Verbände weg
Vorbereitung und Lagerung
I
Lagerung Patient
Tiefe Venen - Beckenvenen: Rückenlage, Kopf leicht erhöht - Femoralvenen: Rückenlage, Bein leicht aussenrotiert - Poplitealvene: Rückenlage mit Bein leicht angewinkelt / Bauchlage / Sitzend - Unterschenkelvenen: Sitzend
I
Tiefe Venen
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
Lagerung Patient
Oberflächliche Venen - Magnastammgebiet: stehend, Bein leicht aussenrotiert, Knie gebeugt - Parvastammgebiet: stehend von hinten, Knie leicht gebeugt Für die Suche von oberflächlichen Venenthrombosen kann auch liegen untersucht werden
I
Oberflächliche Venen
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
• Geräteeinstellung • Sondenwahl • Befunderhebung
• B – Bild • PW – Doppler • Farbdoppler
Untersuchungsablauf
I
• B-Bild • Kleinstmögliche Verstärkung • Gefässlumen frei von Binnenechos • Gleichmässige Grauwerte
• Doppler •Geschwindigkeitsbereich so, dass
•Signaldarstellung mit ausreichender Amplitude •Provokationsmanöver eindeutig beurteilbar
•Lage der Nulllinie in der Mitte bei Refluxmanövern •Wandfilter höchstens 50 Hz •Gain: Frequenzspektrum gut abgrenzbar, Hintergrund strömungsfrei •Messvolumen: zentral im Gefässlumen, Ausdehnung auf das ganze Gefässlumen
Geräteeinstellung I
I
• Farbdoppler •Geschwindigkeit ± 7-15 cm/s •Wandfilter höchstens 50 Hz •Gain : Gefässlumen vollständig mit Farbe, Umgebung farbfrei •Farbsektorgrösse möglichst klein wählen
Geräteeinstellung II
I
1) Tieffrequentige Konvexsonde (z.B. 2-5 MHz
• Vena cava und Beckenvenen • Tiefe Beinvenen bei adipösen Patiente
oder mit ausgeprägtem Ödem 2) Mittel-(Hoch)frequentige Linearsonde (z.B. 8-12 MHz)
• Tiefe Beinvenen • Oberflächliche Beinvenen (evtl sogar
Hochfrequentige Sonde z.B. 19 MHz)
Sondenwahl
I
Befunderhebung
Tiefes Venensystem
I
Was ist mit der Duplexsonographie zu suchen? - Akute TVT ? - Post-thrombotische Veränderungen?
- Zugangsmöglichkeit für endovaskulärer Eingriff? - Reflux?
- Jeweils distal der VSM/VSP-Krosse - Direkte und indirekte Zeichen für eine proximale
Venenobstruktion? - Malformation? - Perivenöse Strukturen/Kompression?
Tiefes Venensystem
I
Anatomie: Tiefes Venensystem
Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), 1-12
I
Anatomie: Tiefes Venensystem
I
Anatomie: Tiefes Venensystem
I
Vena cava B-Bild
V. cava
Aorta
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
Vena cava
Bilder: Dr Stefan Küpfer
Farbdoppler Aorta
V. cava
I
Vena cava
Bilder: Dr Stefan Küpfer
PW-Doppler Längsschnitt: Flusssignal respiratorisch und (stark) kardial moduliert
I
Beckenvenen: V. iliaca communis Durchmesser 16 - 18 mm
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
Beckenvenen: V. iliaca interna Durchmesser 13 mm
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
Beckenvenen: V. iliaca externa Durchmesser 12-14 mm
Bilder: Dr Stefan Küpfer
sichtbare Atemmodulation
I
Femoralvenen B-Bild
Querschnitt / Längschnitt - Wand zart - Lumen ohne Binnenechos - Vene gut kompressibel - Durchmesser: V. femoralis communis 12-13 mm V. femoralis profunda 8- 9 mm V. femoralis superficialis 7.5- 11 mm
I
A. femoralis superficialis
V. femoralis communis
A. profunda femoris
Vena femoralis communis: Querschnitt
Bilder: Dr Stefan Küpfer
Mit Kompression
I
V. femoralis communis
Femurkopf
Vena femoralis communis: Längsschnitt
Bilder: Dr Stefan Küpfer
sichtbare Atemmodulation
I
Femoralbifurkation
Bilder: Dr Stefan Küpfer
V. femoralis
V. Femoralis profunda
V. Femoralis communis
I
Kompression
mit Kompression
ohne Kompression
V. femoralis
A. femoralis superficialis
Vena femoralis: Mitte Oberschenkel
Bilder: Dr Stefan Küpfer
Proximale Kompression
Vene komprimierbar? Reflux ?
I
Kompression
A V
Vena femoralis: Distaler Oberschenkel
Kompression
Gegendruck mit 2. Hand
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
Vena poplitea
In Rückenlage In Bauchlage Sitzend
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
Vena poplitea
In Bauchlage
Bilder: Dr Stefan Küpfer
CAVE:VV poplitea meist doppelt angelegt!!
I
Vena poplitea
Sitzend
Kompression
Bilder: Dr Stefan Küpfer und Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), 1-12
I
Unterschenkelvenen
Bilder: Dr Stefan Küpfer
VV tibiales posterior VV fibulares
I
Arterie
Arterie
Tibia
Fibula
Kompression
Unterschenkelvenen Farbdoppler
Mit distaler Kompression
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
Vv. tibiales posteriores
Unterschenkelvenen-Thrombose: Kompression +/- Farbdoppler
Vv. fibulares
Vv. fibulares
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
Muskelvenen: Gastrocnemiusvenen
Mediale und laterale Gastrocnemiusvenen
V saphena parva
Gn. med Gn. lat
Soleus
Bilder: Dr Stefan Küpfer und Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), 1-12
I
Muskelvenen-Thrombose: Kompression + Farbdoppler
Bilder: Dr Stefan Küpfer
I
Befunderhebung
Oberflächliches Venensystem
I
Was ist mit der Duplexsonographie zu suchen? - Varikose
- Rezidivvarikose nach Intervention (PREVAIT) - Komplikationen nach Varizen-Interventionen
- Z.B. EHIT (endovenous heat induced thrombosis)
- Oberflächliche Venenthrombose - Post-thrombotische Veränderungen
- Indirekte Zeichen für Obstruktion des tiefen Venensystems?
- Perivenöse Strukturen? - Malformation?
Oberflächliche und Perforans-Venen
I
Anatomie: Oberflächliches Venensystem
Gloviczki et al, J Vasc Surg 2011;53:2S48S
V. saphena magna V. saphena parva
I
Anatomie: Perforans-Venen
Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), 1-12; Caggiati, J Vasc Surg 2002;36:416-22
I
Untersuchungsposition: - Stehend für Varikosis - Liegend für oberflächliche
Venenthrombose
Oberflächliche und Perforans-Venen
Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), 1-12
I
Oberflächliche und Perforans-Venen
• Normalbefund
• Durchmesser V. saphena magna OS 3-8 mm V. saphena magna US 2-5 mm V. saphena parva 2-5 mm
• Wand zart, Klappen sichtbar beweglich
• Lumen vollständig komprimierbar
• Strömungssignal im Liegen respiratorisch moduliert oder fehlend, im Stehen fast immer fehlend
• kein Reflux bei Valsalva-Manöver oder distaler Kompression/Dekompression
I
1) VSM und VSP a) Im B-Modus quer (meist von proximal nach distal)
- Anatomie - Crosse: Anatomie (Zuflüsse), für die VSP Mündungshöhe und -Tiefe - Intra-extrafaszialer Verlauf (Tiefe), Doppelungen, Windungen,
Ektasien, wichtige Seitenäste/Perforansvenen (Abgangshöhe, DM) - Nota bene: VSM Duplikation selten (<2%) aber hypo/aplastische Segmente
häufig (ca 20%)
- Durchmesser - VSM z.B. 3cm unterhalb SFJ, Mitte Oberschenkel, Knie, Mitte Unterschenkel - VSP z.B. 3cm unterhalb SPJ, und Mitte Unterschenkel - Dort wo dilatiert ist
- Kompressibilität, Venenwand- und intraluminale Veränderungen
Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), 1-12
I
1) VSM und VSP b) Reflux-Testung (PW-Doppler +/- Farbdoppler)
- Proximaler und distale Insuffizienzpunkt - Ursprung des Reflux
Messungen jeweils in cm ab Boden (“ab planta pedis” APP)
Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), 1-12
I
«Minimal-untersuchung» (Hach-Stadien)
Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
I
II
I
II
III
IV
1) VSM und VSP: Reflux
I
Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung 1) VSM Crosse
I
Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
V. femoralis communis
Arterie
V. saphena magna
1) VSM Crosse quer
Bilder Dr Stefan Küpfer
I
Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
Bilder Dr Stefan Küpfer
V. femoralis communis
V. epigastrica superficialis
V. saphena magna
1) VSM Crosse längs
I
Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
Bilder Dr Stefan Küpfer
1) VSM Verlauf
I
Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung 1) VSP Crosse und Verlauf
Bilder Dr Stefan Küpfer
I
1) VSM und VSP: Reflux
Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), 1-12
I
1) VSM und VSP: Reflux
Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
Mendoza E, Phlebologie 2014; 43: 42-45
a) Terminale und präterminale Klappe insuffizient Krossen-und Stammveneninsuffizienz
quer längs
I
1) VSM und VSP: Reflux
Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
Video Dr. StefanKüpfer
a) Terminale und präterminale Klappe insuffizient Krossen-und Stammveneninsuffizienz
quer längs
I
1) VSM und VSP: Reflux
Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
b) Terminale Klappe insuffizient, präterminale Klappe suffizient z.B. Reflux in die VSAA
Mendoza E, Phlebologie 2014; 43: 42-45
I
1) VSM und VSP: Reflux
Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
c) Terminale Klappe suffizient, präterminale Klappe insuffizient z.B. Pudentalinsuffizienz
Mendoza E, Phlebologie 2014; 43: 42-45
I
Je nach Klinik und Fragstellung
Oberflächliche und Perforans-Venen: Ablauf und Befunderhebung
Spinedi et al,; VASA, in press; Caggiati, J Vasc Surg 2002;36:416-22
• Benannt nach anatomischer Position
• Unterscheidung zwischen exit-PV und reentry-PV wichtig
2) Saphena-Seitenäste 3) nicht-Saphena-Seitenäste 4) Perforansvenen
I
Preoperativer Venenduplex
UIP Consensus Document
De Maeseneer et al, EJVES 2011 ; 42 :89-102
1. Tiefes Venensystem 2./3. Hauptstämme 4./5. Saphena- und nicht-Saphena-Seitenäste
6. Perforansvenen
I
Bilddokumentation Schriftlicher Befund Skizze/Zeichnung
Dokumentation
15 cm
5 cm 64 cm
52 p 5 mm
z.B. oberflächliche Venenthrombose z.B. Varikosis z.B. TVT
I
Lagerung • Abhängig von der untersuchten Venenregion
und Gesundheitszustand des Patienten Untersuchungsablauf • Standardisiert • Abhängig von der klinischen Fragestellung • Skizze als Dokumentation für weitere
Behandlung hilfreich
ZUSAMMENFASSUNG