Duplexsonographie - Supraaortaler Arterien

Grundkurs 07.02.2019Basel

N. PetersNeurologische Klinik / Stroke Center -Neurovaskuläre Sprechstunde

Neurosonographie: Überblick

•Extrakranielle, supraaortale Duplexsonographie

•Transkranielle Duplexsonographie

•Doppler

•Monitoring

-Emboliedetektion

-Funktionstest

•Pädiatrischer cerebraler Ultraschall

•Cerebrales Parenchym (Tumoren/Hämatome, etc)

Wichtige Arterien und Venen I (carotideal)

A. temporalis sup.

A. supratrochlearis

A. angularis

A. carotis externa

A. thyroidea sup.

A. carotis interna

V. jugularis interna

Karotisbifurkation

A. carotis communis

A. vertebralis

A. Subclavia

Supraaortale Arterien: Normale Anatomie - vorderer K reislauf

A. carotis communis entspringt:

• rechts aus dem Truncus brachio-cephalicus

• links direkt aus dem Aortenbogen

• Zieht kranialwärts und verzweigt sich in variabler Höhe (meist Niveau Schildknorpeloberrand oder 4. HWK) zu:

A. carotis interna und A. carotis externa

• A. carotis interna kaliberstärker und ohne Äste extrakraniell (1. Ast intrakraniell in der Regel A. ophthalmica) und mehr oder weniger geschlängeltem Verlauf

• in der Regel dorso-lateral der A. carotis externa nach cranial ziehend

• A. carotis externa gibt mehrere Äste (1. Ast A. thyreoidea superior) ab.

• Weitere wichtige Äste sind die A. facialis, A. occipitalisund die A. temporalis superficialis

Wichtige Arterien (vertebrobasilär)

A.basilaris

A.vertebralis V4

A.vertebralis V3

A.vertebralis V2

A.vertebralis V1/0

A. subclavia

Arterielle Versorgung des Gehirns, karotidealer Kreislauf, Aetiologie ischämischer Sch laganfälle

Arteriosklerose 15-20 %

zerebrale Makroangiopathie

Indikationen zur Duplex-/ Neurosonographie

Extrakranielle Duplexsonographie• Erfassen von Atheromatosen, • Stenosen,• Dissektionen,• Okklusionen .....

im Bereich der Karotisbifurkationen und der proximalenVertebralarterien bei Patienten mit:

• transitorisch ischämischen Attacken, • Schlaganfall, • Geräuschen,• nach Karotiseingriffen,• schmerzhaftem Horner Syndrom .....

Anatomie und Bedeutung: Häufigkeit von Stenosen/Verschlüssen

Hirnbasisarterien

Gefäßterritorium

- Anterior-Infarkt- Media -Infarkt

- Posterior-Infarkt- Hirnstamm-Infarkt- Kleinhirn-Infarkt

Vordere Strombahn

Hintere Strombahn

Gefässterritorien

A. cerebri anterior

A. cerebri media

A. cerebri posterior

Versorgungsgebiete

Carotideale Duplexsonographie

•UntersuchungsablaufB-BildFarbkodierungpw-Doppler

Wichtige Arterien (carotideal)

A. carotis interna

Karotisbifurkation

A. carotis communis

Technische Voraussetzungen und Vorbereitung

Technische Voraussetzungen:hochauflösendes B-BildFarbkodierungpw-DopplersignalLinearsonde 5-12 MHz

Voraussetzungen des Untersuchers:reproduzierbare UntersuchungLängs- und Querachse Qualitätskontrolle Berichterstattung, Bildspeicher

Voraussetzungen I:

Infrastrukturelle Voraussetzungen:Ruhige RäumlichkeitenKlimatisierungMöglichkeit der Abdunkelung, Raumgrösse (gross genug für Liege)

Voraussetzungen die PatientInnen betreffend:Kooperationsfähigkeit (Atem anhalten, Schlucken vermeiden)Kopfextension, freie Beweglichkeit der HWS

Voraussetzungen II:

Extrakranielle Duplexsonographie - Grundprinzip

B-BildFarbkodierung

B-Bild CCA

Sondenposition (Linear Array, 5-12 MHz)

Duplexsonographie der Aa. carotides

Untersuchungstechnik

B-Bild: Quer- und Längsschnitt

Glatte A.-Wandnormales Lumenkeine Wand-verdickungenKeine Verkalkungen

B-Bild („Brightness“)

B-Bild + Farbkodierung

B-Bild + Farbe + Doppler qualitativ

B-Bild + Farbe + Doppler quantitativ

Karotisbifurkation rechts - Doppler

B-Bild + Farbe + Doppler auch distale ICA

Normalwerte - Stenosekriterien

Knickbildungen

„Kinking“ „Coiling“

Vertebrobasiläre Duplexsonographie

•Besonderheiten der PhysiologieUntersuchungsablaufB-Bild / Farbkodierungpw-Doppler

Wichtige Arterien

A.basilaris

A.vertebralis V4

A.vertebralis V3

A.vertebralis V2

A.vertebralis V1/0

A. subclavia

Vertebrobasiläre Anatomie und Physiologie

(Ch.Arning, A.Delcker, Neurosonographie, CD-ROM,Thieme-Verl.)

Besonderheit: Paarige Aa.vertebrales ⇒ unpaarige A. basilaris

Grundlagen des vertebrobasilären Blutflusses

1. relativ geringe Durchmesser (↓) VA ⇒ Durchblutung ↓ ↓ (z.B. Hypoplasie)2. Bei 70% VA-Stenose und symmetrischen VA-Kalibern:

⇒ Residualfluss minimal⇒ kontralaterale Kompensation ⇒ Thrombosierung, Verschluss ipsilateral⇒ einseitige hochgradige VA-Stenosen seltener als Verschlüsse

2 Vertebralarterien ⇒ 1 Basilararterie

Parallelschaltung von Widerständen:2. Kirschoff Gesetz: I1/I2= R2/R1

I1/I2= (d1/d2)4 d=Durchmesser

Widder & Görtler 2004

Duplexsonographie vertebrobasilär prox – Atlas, Sondenposition (Linear Array, 5-12 MHz, 38mm)

Dupplexsonographie: Untersuchungstechnik

Normale Vertebralarterie V2

WE 15.05.58

Duplexsonographie V2 und V3 (Atlas), jeweils mit pw-Doppler

Normale Vertebralarterie V2/ V3

Untersuchungstechnik

Duplexsonographie vertebrobasilär prox – distal(Curved Array 5-8 MHz, 90°)

Untersuchungstechnik

Duplexsonographie vertebrobasilär prox - distal

Transforaminale Duplexsonographie

Knickbildungen

„Kinking“ einer

Vertebral-arterie

AV rtCW, V3

AV lt

CW, V3

Hypoplasie der A. vertebralis

Kaliberunterschiede A.vertebralis

Kaliber rechts < links3.0-3.2 vs 3.5 mmBestimmung im V2 SegmentSchwarzweisses Schnittbild

Schleyer 2003 Delcker & Diener 1992; Widder & Görtler 2004, Jeng 2004 (R>L), Kizilkilic 2004, Seidel 1999

Durchmesser Bewertung>4 mm Hyperplasie 3-4 mm normales Kaliber2.5 grenzwertige Hypoplasie<2.5 mm Hypoplasie

Hypoplasie A.vertebralis - Kriterien

<2.5 (-3mm, arbiträr) diastolische Strömungskomponente verminderterhöhte Pulsatilität (Widerstandsprofil)Kontralaterale Arterie kaliberstark, hohe

Strömungsgeschwindigkeiten

DD distale Okklusion: keine diastolische Strömungskomponente

Krayenbühl,Yasargil 1957, Touboul et al. Stroke 1986, Bartels US Med. 1992, Delcker & Diener 1992; Widder & Görtler 2004

A. vertebralis-Hypoplasie - Häufigkeit & Bedeutung

Häufigkeit: 193/2140 9% Verhältnis re: li 3:2bilateral 2%

Widder & Görtler 2004, Chaturvedi 1999, Schleyer 2003, Puca 2000

Bedeutung:Beitrag an vertebrobasilärer Durchblutung <10% (wg. Parallelschaltung der

Vertebralarterien)

Voraussetzung für intermitt. Kompressionssyndrom: ⇒ Hypoplasie + Kompression der nicht-hypoplastischen VA bei Kopfrotation

Risiko für Vertebrobas. Infarkte ↑?(Schleyer 2003, Perren 2005, Chuang 2006)

VA Ø Re+Li <5 mm: „vertebrobasiläre Hypoplasie“ ⇒ Aa cerebri post. mit carotidealer Versorgung

Zusammenfassung

A.basilaris

A.vertebralis V4

A.vertebralis V3

A.vertebralis V2

A.vertebralis V1/0

A. subclavia

A. carotis interna

Karotisbifurkation

A. carotis communis