Dugotrajnost peritoneumske dijalize i kako je postići

Prof.dr Đoko MaksićVojnomedicinska akademija

Klinika za nefrologiju

Model integracije lečenja bolesnika sa Model integracije lečenja bolesnika sa terminalnom HBIterminalnom HBI

Početak dijalize

0

5

10

15

20

Peritoneumska dijaliza

Hemodijaliza

PD

PredijaliznaTx bubrega

Tx bubrega

RBF

Kli

ren

s kr

eati

nin

a m

l/m

in

Vreme dijalize

Bitni činioci koji utiču na uspešnost i dugotrajnost PD

1. Selekcija bolesnika2. Dobra personalna politika3. Dobra selekcija sistema i rastvora4. PD preskripcija i farmakoterapija5. Adekvatna ishrana bolesnika6. Podrška drugih službi (hirurgija, mikrobiologija)7. 24 h veza sa bolesnikom ( telefon, internet, telemedicina)8. Adekvatno vodjenje infektivnih i drugih komplikacija9. Očuvanje RRF10. Fizioterapija i rehabilitacija11. Kontinuirana edukacija kadra

Nayak S.K. PDI 2007;27(suppl 2):9-15.

Jednogodišnje i desetogodišnje preživljavanje bolesnika na HPD

• 1 godinu 86,8%

• 10 godina 11,3%

Kendrick J, Teitelbaum I. Clin J Am Soc Nephrol 2010:5 ; 1123-1131

Paradoks PD

• Prirodna biološka peritoneumska membrana (PM),

• Nebiološki bioinkopatibilni rastvori za PD,• Strukturno i funkcionalno oštećenje PM

tokom dugogodišnjeg lečenja, što dovodi do problema u ostvarivanju adekvatnosti PD i smanjuje njenu dugotrajnost.

Lessons from East (Korea)

Remarkable results for both patients and technique survival:

10 year technique survival was 48.6% and patient survival was 51.8%

Long-term PD in larger number of Long-term PD in larger number of patientspatients

Han SH, Lee SC, Ahn SV et al. PDI 2007;27:432-40.

Faktori vezani za pacijenta i PD Centar od kojih zavisi dugotrajnost PD i preživljavanje bolesnika

• Faktori vezani za bolesnika:

- Životna dob - Pol - DM - Etiologija HBI - Genetski faktori - RRF - Infekcije

• Faktori vezani za PD Centar

- Kvalitet edukacija lekara i sestara

- Kvalitet i dužina edukacije bolesnika

- Broj lečenih bolesnika - Stalna dostupnost

osoblja bolesnicima

Kendrick J, Teitelbaum I. Clin J Am Soc 2010:1127-1123.

Kako poboljšati dugotrajnost PD i preživljavanje bolesnika?

• Tradicionalni i netradicionalni faktori rizika KV bolesti,

• Sniženje KV komorbiditeta i mortaliteta,• Očuvanje RRF i integriteta peritoneumske

membrane, • Redukcija stope infektivnih komplikacija

HPD,• Bolja organizacija rada Centara za HPD.

Očuvanje RRF

• Doprinos RRF je važniji od ostvarene dnevne UF i klirensa malih molekula preko peritoneumske membrane za dugotrajnost PD i preživljavanje bolesnika

• NECOSAD-2, CANUSA• 1ml/min povećanje JGF dovodi do redukcije

relativnog rizika mortaliteta za 12 %.

Značaj očuvanja RRF

• Niže serumske koncentracije markera hronične inflamacije,

• Bolja kontrola arterijske hipertenzije,• Redukcija hipertrofije LK,• Veće vrednosti Hb,• Manji rizik peritonitisa.

Dijalizni rastvori i RRF

• Euro-Balnce studija• BALNET studija• Physioneal or Balance

Efekti ACEi i ARBs na očuvanje RRF

• Epidemiološka studija na 1032 PD bolesnika potvrdila je nezavisnu udruženost primene ACEi i smanjenja rizika za gubitak preostale RRF.

Moist LM, Port FK, Orzol SM et al. J Am Soc Nephrol 2000.

Sastav komercijalnih rastvora za PD

F. Boen Standardni i biokompatibilni rastvori

Natrijum (mmol/L) 135 132-134Kalijum 0-2Kalcijum 1,5 1,0-1,75Magnezijum 0,75 0,25-0,75Hloridi 107,5 95-106Acetat 35 - Laktat - 35-40Bikarbonat - 34-38Bikarbonat/laktat - 25/15 Glukoza (g/dl) 2,0 i više 1,36-4,25 Icodextrin - 75g/LAminokiseline - 1,1%

Glukoza i mezotelne ćelijeGlukoza i mezotelne ćelije

Direktna citotoksičnost (inhibicija Direktna citotoksičnost (inhibicija proliferacije MC, “karbonilni stres”)proliferacije MC, “karbonilni stres”)

DPGDPG AGEsAGEs NeoangiogenezaNeoangiogeneza Fibroza peritoneumaFibroza peritoneuma

Delovanje DPGDelovanje DPG

MC ( smanjena proliferacija i vijabilnost, MC ( smanjena proliferacija i vijabilnost, povišena ekspresija VCAM-1, IL-6,IL-8, povišena ekspresija VCAM-1, IL-6,IL-8, stanje inflamacije, neoangiogeneza)stanje inflamacije, neoangiogeneza)

Makrofage ( smanjene odbrambene Makrofage ( smanjene odbrambene sposobnosti)sposobnosti)

Le ( proinflamacija)Le ( proinflamacija)

PH promene u peritoneumskoj PH promene u peritoneumskoj membrani nakon akumulacije AGEmembrani nakon akumulacije AGE

Integritet peritoneumske membrane

• Rastvori sa glukozom, DPG, AGE• Neoangiogeneza• UF slabost• Peritonealna fibroza• Skleroza peritoneumske membrane• Sklerozirajući peritonitis

Strategija smanjenja toksičnosti Strategija smanjenja toksičnosti glukozeglukoze

Kese sa dva ili više odeljakaKese sa dva ili više odeljaka Filter sterilizacija rastvora za PDFilter sterilizacija rastvora za PD Rastvori sa aminokiselinamaRastvori sa aminokiselinama Rastvori sa icodextrinomRastvori sa icodextrinom CFPDCFPD

Rastvori sa alternativnim Rastvori sa alternativnim osmotskim sredstvimaosmotskim sredstvima

Polimeri glukozePolimeri glukoze AminokiselineAminokiseline GlicerolGlicerol Kombinacije rastvora sa glukozom i Kombinacije rastvora sa glukozom i

ovim alternativnim osmotskim ovim alternativnim osmotskim sredstvimasredstvima

Zašto kombinacije osmotskih Zašto kombinacije osmotskih sredstava?sredstava?

• Bolja dnevna UF• Duže očuvanje struktura i funkcije

peritoneumske membrane• Manja absorbcija glukoze• Veća eliminacija natrijuma

Klinički znaci i laboratorijski nalazi sistemske i intraperitoneumske inflamacije

Sistemska inflamacija Intraperitoneumska inflamacija

Klinički znaci

Hronična infekcijaMalnutricijaPotreba za velikom dozom eritropoetinaGroznica

Klinički znaci

Slaba ultrafiltracijaBolovi u stomakuPrekomerna upotreba hipertonih dijaliznih rastvoraSubklinički peritonitis

Laboratorijski nalazi

CRP, feritin, amiloid protein-A u serumu fibrinogen, IL-6, hijaluronan u plazmi leukociti i neutrofili/limfocitiSniženje albumina u serumu

Laboratorijski nalazi

Visok broj leukocita u dijaliznoj tečnostiVisoki transporteri na početku PDVisok sadržaj IL-6 i hijaluronana u dijaliznoj tečnostiVisok sadržaj albumina u dijaliznoj tečnosti ili gubitak proteina

Trajanje PD < 12 meseci Trajanje PD < 12 meseci > 12 meseci> 12 meseci0

20406080

100120140160

-IL-6 pg/mlIL-6 pg/ml*

Mann- -Whitney test (p< 0.05)

Koncentracije IL-6 u efluentu bolesnika ispod i preko 12 meseci lečenja HPD

Maksic Dj, Vasilijic S, Ćolić M et al. Adv in Perit Dial 2009.

Konc. IL-6 u serumu i efluentu bolesnika na HPD

***

Maksic Dj, Vasilijic S, Ćolić M et al. Adv in Perit Dial 2009.

Adekvatnost peritoneumske dijalize

√ Adekvatni klirensi malih molekula izraženi kroz nedeljni ili dnevni Kt/V i CrCl

• Adekvatna kontrola volumnog statusa i prevencija KV događaja

• Dobra kontrola acidobaznog i elektrolitskog statusa • Adekvatna nutricija• Prevencija ateroskleroze i renalne osteodistrofije• Korekcija anemije• Preživljavanje bolesnika i same tehnike• Kvalitet života bolesnika

Jorres A et al. PDI 2007; 27(suppl 2):16-20.

Korelacija klirensa ureje i protoka dijalizata Korelacija klirensa ureje i protoka dijalizata kod peritoneumske dijalize kod peritoneumske dijalize

00 5050 100100 150150 200200 250250 30030000

1010

2020

3030

4040

5050

MTC oMTC ogranigraniččena oblastena oblast

Protokom ograniProtokom ograniččena oblast (CAPD)ena oblast (CAPD)

APDAPD

"High flows" APD"High flows" APD

Protok dijalizata (ml/min)Protok dijalizata (ml/min)

Kli

ren

s ur

eje,

K

lire

ns

urej

e,

ml/

min

ml/

min

Karakteristike PD bolesnika na dugotrajnoj PD

• Žene• <BSA• Odsustvo DM• Nizak komorbiditet• Start PD u dobi mlađoj od 55 godina• Niska incidenca peritonitisa

Uzroci i terapijske mogućnosti kontrole intraperitoneumske i sistemske inflamacije kod PD

bolesnikaSistemska inflamacija

Uremija per seOksidativni stresSrčana slabost, hipervolemijaHipertenzijaAGE akumulacijaSmanjen klirens citokinaHronične infekcije

Intraperitoneumska inflamacija

PeritonitisVisoke koncentracije glukozeNizak pHGDPsAGEHiperosmolarnostLaktat

Adekvatna dijalizaVitamin E, N-acetil-cisteinACEi, očuvanje RRFKontrola TA, restrikcija unosa soli, optimizacija UFRestrikcija AGE u hraniAnti-citokinska terapijaPraćenje, antibiotici, vakcinacija

Antibiotici, biokompatibilni rastvori?Alternativni osmotski agensiFiziološki pHRastvori sa niskim GDPRastvori sa nižim sadržajem glukoze i GDPKoloidni osmotski agensiRastvori sa niskim koncentracijama laktata

Malnutricija- terapijski pristup

Dijetetske preporuke - 1,2 g/kg/tt proteina, 30 Kcal/kg/dnevno

Adekvatna doza PD Prevencija peritonitisa Korekcija metaboličke acidoze Biokompatibilni rastvori Dobra kontrola volumnog statusa

Procena nutritivnog statusa

TT, TV, BMI antropometrijska merenja SGA lab.analize (albumin, prealbumin,

holesterol, 1 kiseli glikoprotein, nPNA, serumski bikarbonat)

Kako poboljšati preživljavanje bolesnika sa MIA Kako poboljšati preživljavanje bolesnika sa MIA sindromom na hroničnoj PD?sindromom na hroničnoj PD?

Pravovremeno dijagnostikovanje i lečenje perzistentnih infekcija

Lečenje srčane slabosti i bolesti srčanih arterija ACEi Blokatori AT1 receptora Biokompatibilni rastvori Aspirin, statini, vitamin E

Zašto je bitan gubitak natrijuma PD-om?

• Na svakih 10 mmol/L gubitka natrijuma dnevno, smanjuje se RR smrtnosti za 12%.

* Redukcija unosa kuhinjske soli na 4 g dnevno kod PD bolesnika sa hipertenzijom dovodi do normalizacije krvnog pritiska kod 74% bolesnika.

Mere opreza

• Brzo povećanje dnevne UF i eliminacije natrijuma može imati negativne efekte na RRF .

Pokazatelji preživljavanja bolesnika na hroničnoj PD

• 24h klirens proteina preko peritoneumske membrane odličan,

• D/P Cr u PET testu slab pokazatelj.

*Povećan gubitak proteina preko velikih pora odražava težinu prisutnih KV bolesti i ukazuje na lošu prognozu.

Perl J, Huckvale K, Davies J.S et al. CJASN 4: 1201-206; 2009.

Redukcija stope infektivnih komplikacija na PD

• Catheter Guidelines 2010• Peritonitis recommendation 2010• Patient training and peritonitis

Lee et al. Perit Dial Int 2010:30(4);393-440

LESSONS FROM THE EAST

• Long-term survival on peritoneal dialysis is not

a dream anymore.

Oreopoulos DG, Yang X. PDI 2007,27:410-12.